Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực tim mạch viện tim mạch quốc gia việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HUY KHIÊM

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY TẠI KHOA
CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC TIM MẠCH
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HUY KHIÊM

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY TẠI KHOA
CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC TIM MẠCH
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: Ts. Phạm Thị Thúy Vân
Pgs.Ts. Tạ Mạnh Cường

HÀ NỘI 2016


MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Thông khí nhân tạo .............................................................................. 3
1.1.1. Khái niệm thông khí nhân tạo ....................................................... 3
1.1.2. Phân loại thông khí nhân tạo ........................................................ 4
1.1.3. Các biến cố bất lợi của thông khí nhân tạo .................................... 5
1.1.4. Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy .......... 6
1.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM)......................................... 9
1.2.1. Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy ............................... 9
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................... 9
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy ........... 10
1.2.4. Dịch tễ học ................................................................................. 11
1.2.5. Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh .................................................... 13
1.2.6. Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy ............................... 14

1.3. Điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy ........................................... 19
1.3.1. Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm ............................ 20
1.3.2. Tối ưu hóa điều trị kháng sinh .................................................... 23


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ..................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 26
2.2.2. Quy trình nghiên cứu .................................................................. 26
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................... 28
2.2.4. Một số quy ước được sử dụng trong nghiên cứu .......................... 31
2.3. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 32
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 33
3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy ................... 33
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................ 33
3.1.2. Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy ....... 34
3.1.3. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở
máy ...................................................................................................... 41
3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM ....................... 42
3.2.1. Đặc điểm khởi phát - vi khuẩn học gây VPTM ........................... 42
3.2.2. Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM ......... 49
3.2.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
VPTM .................................................................................................. 53
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ................................................................................. 59
4.1. Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy . 59
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................. 59

4.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trước thở máy .............................. 60
4.1.3. Tình hình sử dụng kháng sinh sau thở máy ................................. 61
4.1.4. Mức độ tiêu thụ kháng sinh trên bệnh nhân thở máy ................... 63
4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM ... 64
4.2.1. Đặc điểm khởi phát - vi khuẩn học gây VPTM ........................... 64
4.2.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy ............... 68
4.3. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 72
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân
thành tới TS.DS. Phạm Thị Thúy Vân và PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường, những
người thầy đã luôn quan tâm, tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS.DS. Đồng Xuân Phương, cùng
các thầy cô giáo trong Bộ môn Dược lâm sàng – Đại học Dược Hà Nội, những
người đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của tập thể y bác sĩ và nhân
viên y tế khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch (C1) – Viện Tim mạch Quốc
gia Việt Nam trong thời gian nghiên cứu và thu thập số liệu tại khoa.
Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ủng hộ, khích lệ và hết lòng
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội,ngày 31 tháng 3 năm 2016

Học viên

Nguyễn Huy Khiêm


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Mục tiêu của thông khí nhân tạo ........................................................... 4
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM .............................................. 11
Bảng 1.3. Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị kháng sinh ban đầu ........................ 20
Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ........................................... 33
Bảng 3.2. Việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy ở mỗi giai đoạn ........ 35
Bảng 3.3. Số kháng sinh sử dụng trong một lượt phác đồ theo mỗi giai đoạn ....... 37
Bảng 3.4. Tỉ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng đầu tiên trong giai đoạn T 0 ........ 38
Bảng 3.5. Tỉ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng đầu tiên trong giai đoạn T1 ......... 39
Bảng 3.6. Tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh trên bệnh nhân thở máy ................ 41
Bảng 3.7. Việc lựa chọn kháng sinh nhóm carbapenem trên bệnh nhân
thở máy ................................................................................................ 42
Bảng 3.8. Đặc điểm khởi phát VPTM trong nghiên cứu........................................ 43
Bảng 3.9. Các loại xét nghiệm vi sinh ................................................................... 44
Bảng 3.10. Các tác nhân gây VPTM ..................................................................... 45
Bảng 3.11. Phân bố vi khuẩn theo kiểu khởi phát VPTM ...................................... 46
Bảng 3.12. Số lượt phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân VPTM ở mỗi
giai đoạn ............................................................................................. 50
Bảng 3.13. So sánh phác đồ kháng sinh ban đầu và phác đồ kháng sinh ngay
trước VPTM........................................................................................ 53
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa điểm CPIS rút gọn theo thời gian và
kết quả điều trị .................................................................................... 56
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa điểm CPIS rút gọn < 6 và kết quả điều trị ............. 57
Bảng 4.1. Tỉ lệ VPTM tại một số bệnh viện ở Việt Nam ....................................... 65

Bảng 4.2. Tỉ lệ các tác nhân gây VPTM trong một số nghiên cứu ......................... 67


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu ............................................................. 27
Hình 2.2. Lưu đồ đối tượng nghiên cứu sử dụng phác đồ kháng sinh theo
giai đoạn ............................................................................................... 30
Hình 3.1. Tỉ lệ số lượt phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu .... 36
Hình 3.2. Mức độ tiêu thụ kháng sinh trên bệnh nhân thở máy qua chỉ số
DDD/1000 bệnh nhân – ngày ............................................................... 40
Hình 3.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii .............. 47
Hình 3.4. Tình hình đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa ............. 48
Hình 3.5. Tình hình đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae .................. 49
Hình 3.6. Tỉ lệ các loại phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân VPTM ở
mỗi giai đoạn ........................................................................................ 51
Hình 3.7. Tỉ lệ các loại phác đồ 2 kháng sinh theo từng giai đoạn VPTM ............. 52
Hình 3.8. Tính phù hợp của KSBĐ theo kết quả vi sinh và kết quả điều trị ........... 54
Hình 3.9. Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh theo kết quả vi sinh và
kết quả điều trị...................................................................................... 55
Hình 3.10. Mối liên quan giữa điểm CPIS rút gọn và kết quả điều trị .................. 56
Hình 3.11. Điểm CPIS rút gọn của bệnh nhân VPTM theo kết quả điều trị .......... 57


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APACHE II

(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II)
Hệ thống phân loại mức độ nặng của bệnh

ARDS

(Acute Respiratory Distress Syndrome)
Hội chứng trụy hô hấp cấp tính

ATS

(American Thoracic Society) Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BAL

(Bronchoalveolar lavage) Dịch rửa phế quản - phế nang

BN

Bệnh nhân

CFU

(Colony forming unit) Đơn vị khuẩn lạc

CI

(Confidence Interval) Khoảng tin cậy

COPD

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CPIS

(Clinical Pulmonary Infection Score)
Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi

CRP

C-reactive protein

cs

cộng sự

DDD

(Defined Daily Dose) Liều xác định trong ngày

EA

(Endotracheal aspirate) Dịch hút nội khí quản

ESBL

(Extended spectrum beta-lactamase)
Men beta-lactamase phổ rộng

FQ

Fluoroquinolon

ICU

(Intensive Care Unit) Điều trị tích cực

IDSA

(Infectious Diseases Society of America)
Hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

KNK

Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn khi nhập khoa


KSBĐ

Kháng sinh ban đầu

MRSA

(Methicillin - resistant Staphylococcus aureus)
Tụ cầu vàng kháng methicillin

NK

Có chẩn đoán nhiễm khuẩn khi nhập khoa

PCT

Procalcitonin

PSB

(Protected specimen brush) Chải có bảo vệ

SDD

(Selective Decontamination of the Digestive tract)
Biện pháp chống lây nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa

SOD

(Selective Oropharyngeal Decontamination)
Biện pháp chống lây nhiễm chọn lọc vùng hầu – họng

TLTK

Tài liệu tham khảo

TƯQĐ 108

Trung Ương Quân đội 108

VPBV

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện

VPTM

Viêm phổi liên quan đến thở máy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở máy – thông khí nhân tạo là một kĩ thuật hồi sức cấp cứu thiết yếu để
hỗ trợ điều trị những bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng chức năng hô hấp, bao gồm
những trường hợp có bệnh lý nền nghiêm trọng (như tai biến mạch máu não, nhồi
máu cơ tim,..). Theo thời gian, nhiều tiến bộ đã được nghiên cứu phát triển trong kĩ
thuật thông khí nhân tạo cũng như quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy, tuy nhiên
do quá trình thở máy xâm nhập yêu cầu các thủ thuật xâm lấn (như đặt nội khí quản,
mở khí quản) nên nguy cơ nhiễm khuẩn mới trên nhóm đối tượng này có thể xảy ra,
trong đó một biến chứng vẫn khiến các thầy thuốc đặc biệt quan tâm chính là viêm
phổi liên quan đến thở máy.
Với những đặc điểm trên, nhu cầu sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở
máy là rất lớn: để điều trị nhiễm khuẩn sẵn có trên bệnh nhân cần thở máy, để điều
trị các biến chứng nhiễm khuẩn mới liên quan đến thở máy (chủ yếu là viêm phổi
liên quan đến thở máy), cũng như sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng
nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, việc sử dụng quá mức và bất hợp lý kháng sinh trong điều
trị các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung hiện nay đang dẫn đến một nguy cơ thường
trực và hiện hữu cho con người: đề kháng kháng sinh. Hiện tại, trên 90% các chủng
vi khuẩn Staphylococcus aureus đã kháng với penicillin tại các bệnh viện tại Anh
và Mỹ, tỉ lệ lưu hành của tụ cầu vàng kháng methicillin ở Mỹ năm 2010 là trên
50%. Cùng với đó là sự xuất hiện và lan truyền nhanh chóng của các vi khuẩn đa
kháng thuốc như vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng, và đặc biệt là các chủng vi
khuẩn Gram (-) tiết carbapenemase như Acinetobacter spp., Klebsiella
pneumoniae,… với tỉ lệ tử vong của các nhiễm khuẩn xâm lấn có thể lên tới 40 50%. Tháng 3/2013, giám đốc Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa
Kỳ (CDC) đã phải tổ chức họp báo về mức độ gia tăng quá mức của các “vi khuẩn
ác mộng” này, gấp 4 lần so với thập kỉ trước đó [47]. Trên bệnh nhân thở máy, cụ
thể là những trường hợp nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thở máy, các chủng vi
khuẩn đa kháng chính là một trong những nguyên nhân làm tỉ lệ điều trị kháng sinh
không thích hợp lên tới 22 - 73% [80], khiến viêm phổi liên quan đến thở máy trở

1


thành bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện có tỉ lệ tử vong cao nhất [25]. Thực tế này
dẫn đến yêu cầu cần lựa chọn và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý trên các bệnh
nhân thở máy nói chung và viêm phổi liên quan đến thở máy nói riêng nhằm vừa
đảm bảo hiệu quả điều trị tốt, đồng thời hạn chế xuất hiện các chủng vi khuẩn
kháng thuốc mới.
Khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch (C1) - Viện Tim mạch Quốc
gia Việt Nam là nơi điều trị nhiều bệnh nhân nặng phải thở máy kèm theo các bệnh
lý nền nghiêm trọng. Đây là những yếu tố nguy cơ thuận lợi cho các biến chứng liên
quan đến thở máy xuất hiện, trong đó có nhiễm khuẩn phổi. Vì vậy, nhằm góp phần
nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi liên
quan đến thở máy nói riêng, cũng như góp phần giúp việc lựa chọn và sử dụng
kháng sinh trên bệnh nhân thở máy tại khoa điều trị hợp lý hơn, chúng tôi tiến hành
đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy tại khoa
Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam” với
các mục tiêu sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy điều trị
tại khoa.
2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên
quan đến thở máy điều trị tại khoa.

2


CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. Thông khí nhân tạo
1.1.1. Khái niệm thông khí nhân tạo

Thông khí nhân tạo là một kĩ thuật được sử dụng để thay thế một phần hay
hoàn toàn hô hấp tự nhiên của người bệnh [6]. Được nhắc đến đầu tiên bởi Claudius
Galen (129 – 210) – thầy thuốc người Hy Lạp cổ đại, tuy nhiên thông khí nhân tạo
chỉ thực sự trở thành một phương thức can thiệp được sử dụng rộng rãi khi dịch bại
liệt bùng phát tại châu Âu và Hoa Kỳ vào những năm 1940 - 1950. Kể từ đó, hàng
loạt kĩ thuật thông khí nhân tạo (hay thông khí áp lực dương) đã được nghiên cứu
phát triển nhằm hỗ trợ điều trị cho các bệnh nhân suy hô hấp [45].
Hô hấp bao gồm 2 quá trình riêng biệt: quá trình thông khí (thể hiện qua
thông khí phế nang - tỉ lệ với áp suất riêng phần của CO2 trong máu động mạch –
PaCO2); và quá trình oxy hóa máu (đánh giá qua áp suất riêng phần của O2 trong
máu động mạch – PaO2 cùng độ bão hòa oxy trong máu – SpO2). Trên những bệnh
nhân suy hô hấp, mục tiêu cơ bản của thông khí nhân tạo là giảm công thở và đảo
ngược tình trạng hạ oxy huyết hay tăng CO2 huyết gây nguy hiểm đến tính mạng
người bệnh. Trong trường hợp tăng CO2 huyết, thông khí nhân tạo giúp cải thiện
tình trạng thông khí kém bằng cách làm tăng tần số thở và thể tích khí lưu thông
(VT) của bệnh nhân. Với bệnh nhân hạ oxy huyết, thông khí nhân tạo cũng giải
quyết tình trạng giảm thông khí, đồng thời gia tăng phân số oxy thở vào (FiO 2) và
áp lực dương cuối kì thở ra (PEEP). Ngoài ra, thông khí nhân tạo còn giúp hỗ trợ
quá trình oxy hóa máu và thông khí phổi trên những bệnh nhân không duy trì được
đường thở (như bệnh nhân hôn mê, bệnh nhân sử dụng thuốc liệt thần,…) [24]. Dù
vậy, thông khí nhân tạo không phải là một liệu pháp điều trị thực sự vấn đề suy hô
hấp hay tổn thương phổi cấp, thay vào đó, nó chỉ có tác dụng hỗ trợ, giảm nhẹ tình
trạng bệnh cho đến khi chức năng hô hấp của bệnh nhân được phục hồi [45].

3


Bảng 1.1. Mục tiêu của thông khí nhân tạo [45]
-

Giải quyết được tình trạng giảm oxy hóa máu nghiêm trọng

-

Giải quyết được tình trạng nhiễm toan hô hấp cấp nghiêm trọng

-

Giảm nhẹ tình trạng suy hô hấp

-

Phòng và điều trị xẹp phổi

-

Giải quyết được vấn đề mệt cơ hô hấp

-

Tạo điều kiện sử dụng thuốc an thần hoặc thuốc ức chế thần kinh – cơ

-

Giảm mức tiêu thụ oxy của cơ thể hoặc của cơ tim

-

Làm giảm áp lực nội sọ bằng cách tăng thông khí phổi

-

Cố định thành ngực

1.1.2. Phân loại thông khí nhân tạo
Thông khí áp lực dương, còn gọi là thở máy được chia thành thở máy xâm
nhập và thở máy không xâm nhập [24].
Thở máy xâm nhập nghĩa là thông khí được thực hiện thông qua một ống
nội khí quản hoặc thông qua một canuyn mở khí quản. Tiếp theo, thông số cần quan
tâm đầu tiên là chế độ máy thở. Hiện có 3 chế độ máy thở thường được sử dụng
nhất là: AC (chế độ hỗ trợ kiểm soát), SIMV (chế độ ngắt quãng đồng thì) và PSV
(chế độ hỗ trợ áp lực). Một chế độ khác là PCV (chế độ kiểm soát áp lực) được sử
dụng chủ yếu trong các trường hợp suy giảm chức năng phổi nặng, như các bệnh
nhân có hội chứng trụy hô hấp cấp tính (ARDS) [41]. Các chế độ máy thở khác
nhau này được phân biệt dựa trên 3 yếu tố chính: (1) trigger: cách thức khởi động
thì thở vào, dựa trên tín hiệu phụ thuộc thời gian, hoặc nỗ lực hít vào của bệnh nhân
được cảm nhận bằng sensor trong máy; (2) limit: giới hạn cho mỗi nhịp thở, gồm
giới hạn về thể tích khí lưu thông hoặc giới hạn về áp lực đường thở và (3) cycle:
tác nhân kết thúc một nhịp thở [24], [41], [73].
Thở máy không xâm nhập là một kĩ thuật thông khí nhân tạo thay thế cho
thông khí nhân tạo truyền thống (thở máy xâm nhập). Áp lực dương trong thở máy
không xâm nhập được đưa vào phổi bệnh nhân qua mặt nạ mũi hoặc mặt kín thay vì
qua ống nội khí quản [41]. Máy thở không xâm nhập thường là kiểu máy giới hạn
4


áp lực, trigger dòng hoặc trigger thời gian, cycle dòng hoặc cycle thời gian. Máy thở
sẽ cho phép cài đặt mức áp lực dương thì thở vào (IPAP) và mức áp lực dương thì
thở ra (EPAP). Các kiểu thông khí nhân tạo không xâm nhập bao gồm CPAP (thông
khí áp lực đường thở dương liên tục) và BPAP (thông khí áp lực đường thở dương

hai mức) [24].
1.1.3. Các biến cố bất lợi của thông khí nhân tạo
Thông khí nhân tạo là kĩ thuật hỗ trợ điều trị giúp cứu sống bệnh nhân, tuy
nhiên phương thức can thiệp này cũng gây nguy cơ dẫn đến một vài biến cố bất lợi
liên quan đến máy thở, ống nội khí quản, ngộ độc oxy,… [24]. Đặt ống nội khí quản
có thể gây ra một số biến cố bất lợi cho bệnh nhân như tổn thương vùng hầu – họng,
hẹp khí quản, viêm xoang. Các chấn thương khí áp như tràn khí màng phổi, tràn khí
dưới da, tràn khí trung thất cũng xuất hiện trên khoảng 10 – 20% bệnh nhân thở
máy xâm nhập [45]. Các biến cố bất lợi liên quan đến thở máy không xâm nhập hầu
hết đều không nghiêm trọng, bao gồm sung huyết mũi, kích ứng mắt, hoặc viêm
loét do áp lực [41].
Một trong những biến cố bất lợi đáng chú ý nhất của kĩ thuật thông khí nhân
tạo là nguy cơ gây nhiễm khuẩn hô hấp, chủ yếu là viêm phổi. Tuy nhiên nguy cơ
này không giống nhau giữa 2 nhóm thở máy xâm nhập và thở máy không xâm nhập.
Nghiên cứu tiến cứu thực hiện bởi Carlucci và cs được tiến hành trong 3 tuần tại 42
khoa ICU trên 689 bệnh nhân (trong đó 108 bệnh nhân thở máy không xâm nhập)
cho thấy nguy cơ mắc viêm phổi ở nhóm thở máy không xâm nhập thấp hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm thở máy xâm nhập (OR: 0,06; 95% CI: 0,01 – 0,45).
Một nghiên cứu quan sát tiến cứu khác trên quần thể 320 bệnh nhân nằm tại khoa
ICU và có thở máy ≥ 1 ngày cho kết quả về tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan đến thở
máy ở các nhóm bệnh nhân như sau: 22% ở nhóm đặt nội khí quản, sau đó chuyển
thở máy không xâm nhập; 18% ở nhóm thở máy không xâm nhập, sau đó chuyển
đặt nội khí quản; 8% ở nhóm chỉ đặt nội khí quản; 0% ở nhóm chỉ thở máy không
xâm nhập (p < 0,001) [42]. Như vậy, có thể thấy so với bệnh nhân thở máy không
xâm nhập, bệnh nhân thở máy xâm nhập có nguy cơ nhiễm khuẩn phổi cao hơn

5


nhiều, đặc biệt là viêm phổi liên quan đến thở máy – một biến cố bất lợi nghiêm

trọng và được quan tâm hàng đầu tại các khoa Điều trị tích cực.
Để thuận tiện và giới hạn mục tiêu nghiên cứu của luận văn, kể từ đây, thuật
ngữ “thở máy” sẽ được hiểu với ý nghĩa là “thở máy xâm nhập”.
1.1.4. Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi liên quan đến thở máy là một bệnh lý nhiễm khuẩn nặng và nguy
hiểm có liên quan đến kĩ thuật thông khí nhân tạo. Do đó, năm 2012, Bộ Y tế Việt
Nam đã ban hành 2 hướng dẫn điều trị gồm: “Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi
bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” và “Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh hô hấp”, trong đó đề cập đến các biện pháp phòng ngừa viêm phổi
bệnh viện nói chung và viêm phổi liên quan đến thở máy nói riêng.
1.1.4.1. Các biện pháp dự phòng không sử dụng kháng sinh [3], [4]
- Vệ sinh tay trước và sau lúc làm thủ thuật, khi tiếp xúc người bệnh, hay bất
kỳ dụng cụ hô hấp đang sử dụng cho người bệnh để tránh lây nhiễm chéo. Tuân thủ
tuyệt đối nguyên tắc vô trùng khi làm các thủ thuật.
- Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2 lần hoặc bằng gạc mỗi 2-4 giờ
lần bằng dung dịch khử khuẩn cho những bệnh nhân rối loạn ý thức, hôn mê, thở
máy kéo dài.
- Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn/ khử
khuẩn mức độ cao các dụng cụ sử dụng lại.
- Thường xuyên theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm trùng trong khoa, trong
bệnh viện nhằm nhanh chóng phát hiện ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc để đưa
ra hướng dẫn điều trị kháng sinh hợp lý cho các trường hợp nghi ngờ có viêm phổi
mắc phải tại bệnh viện. Cách ly sớm các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.
- Nên chỉ định thông khí nhân tạo không thâm nhập sớm nhằm hạn chế các
trường hợp phải đặt nội khí quản.
- Nên đặt nội khí quản, ống thông dạ dày theo đường miệng hơn là đường
mũi, nhằm tránh nguy cơ viêm xoang.
- Nên hút liên tục dịch ở hạ họng, trên thanh quản. Nên bơm bóng ống nội
khí quản khoảng 20cm H2O để ngăn dịch hầu họng xuống đường hô hấp dưới.
6

- Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên. Đảm bảo
dụng cụ, nguyên tắc vô trùng khi hút đờm qua ống nội khí quản hoặc ống mở khí
quản.
- Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.
- Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng
sớm càng tốt khi có chỉ định.
- Bệnh nhân nên được nằm ở tư thế đầu cao 30 o - 45o nếu không có chống chỉ
định để tránh nguy cơ sặc phải dịch ở đường tiêu hóa, đặc biệt ở bệnh nhân ăn qua
ống thông dạ dày.
- Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua
ống.
- Vỗ rung hàng ngày đối với các bệnh nhân phải nằm lâu.
1.1.4.2. Kháng sinh dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy
Như vậy, một số chiến lược dự phòng hiệu quả viêm phổi liên quan đến thở
máy đã được đồng thuận bao gồm: kiểm soát nhiễm khuẩn chặt chẽ bằng các biện
pháp vệ sinh, tiệt khuẩn tay của nhân viên y tế, chăm sóc vệ sinh răng miệng, tư thế
bệnh nhân, thường xuyên hút đờm dưới thanh môn cho người bệnh; theo sát tình
hình vi khuẩn học và kháng thuốc tại đơn vị điều trị; theo dõi và thực hiện cai thở
máy sớm nếu có thể với những bệnh nhân thở máy xâm nhập, ưu tiên sử dụng thở
máy không xâm nhập nếu phù hợp; và thực hiện các chương trình hạn chế sử dụng
kháng sinh không hợp lý [33], [78], [51]. Tuy nhiên, trong các khuyến cáo quản lý
viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy hiện hành trên thế giới cũng
như các ý kiến của chuyên gia, sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng viêm
phổi liên quan đến thở máy hiện vẫn là một biện pháp còn nhiều bàn cãi.
Bệnh nhân phải nhập viện hoặc nhập khoa ICU, kết hợp cùng vi khuẩn cư
trú vùng miệng – hầu đã là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến viêm phổi liên quan
đến thở máy. Bởi vậy, ngăn ngừa vi khuẩn cư trú phát triển ở đường hô hấp trên và
đường tiêu hóa được coi là một biện pháp giúp giảm thiểu tỉ lệ xuất hiện viêm phổi

liên quan đến thở máy cho bệnh nhân. Một cách để thực hiện mục tiêu này đó là sử
dụng kháng sinh đường uống đơn độc hoặc kết hợp với phác đồ đường toàn thân,
7


hoặc biện pháp chống lây nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa (SDD) [78], [51]. Biện
pháp SDD sử dụng các kháng sinh tại chỗ không hấp thu (như polymyxin B,
tobramycin và amphotericin B) để tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh tại khoang miệng,
đồng thời chống lây nhiễm đường tiêu hóa dưới bằng cách đưa các kháng sinh kể
trên theo một ống mũi – dạ dày. Bên cạnh đó, có thể kết hợp thêm kháng sinh dự
phòng đường toàn thân (như cefotaxim) ngắn ngày để phòng ngừa nhiễm khuẩn hô
hấp gây ra bởi các vi khuẩn như S. pneumoniae và H. influenzae [70]. 7 phân tích
meta thực hiện trên hơn 40 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (chủ yếu
trên bệnh nhân ngoại khoa) cho thấy sử dụng SDD làm giảm có ý nghĩa thống kê
nguy cơ xuất hiện viêm phổi liên quan đến thở máy [78]. Theo kết quả của một
nghiên cứu tổng quan Cochrane thực hiện năm 2004, sử dụng kết hợp kháng sinh
dự phòng tại chỗ và toàn thân giúp làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp và tỉ
lệ tử vong của bệnh nhân được điều trị tích cực, trong khi sử dụng kháng sinh dự
phòng tại chỗ đơn độc chỉ có tác dụng giảm nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp [26]. Tuy
vậy, hiệu quả dự phòng viêm phổi bệnh viện này của SDD lại giảm xuống khá thấp
ở những khoa ICU có tần suất lưu hành vi khuẩn đa kháng cao [22]. Việc sử dụng
phác đồ kháng sinh đường toàn thân ngắn ngày ngay sau khi đặt ống nội khí quản
cũng đem lại hiệu quả giảm tỉ lệ xuất hiện viêm phổi liên quan đến thở máy khởi
phát sớm trên bệnh nhân hôn mê. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại cho thấy biện
pháp dự phòng này làm gia tăng nguy cơ xuất hiện vi khuẩn cư trú gây bệnh khó
điều trị gây nên viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát muộn [78].
Với những bằng chứng hiện có về hiệu quả của chiến lược kháng sinh dự
phòng viêm phổi liên quan đến thở máy cùng những quan ngại về tình hình đề
kháng kháng sinh phức tạp hiện nay, các hiệp hội, tổ chức trên thế giới đã đưa ra
những khuyến cáo trái chiều nhau về vấn đề này. Hội Hóa trị liệu kháng khuẩn Anh

(BSAC) năm 2008 khuyến cáo nên sử dụng SDD cho những bệnh nhân tại khoa
ICU có nguy cơ thở máy ≥ 2 ngày (mức độ A), và không sử dụng kháng sinh dự
phòng toàn thân đơn độc, mà chỉ sử dụng như một phần trong biện pháp SDD (mức
độ B) [26]. Hướng dẫn của Hội lồng ngực Hoa Kì (ATS) và Hội bệnh lý nhiễm
trùng Hoa Kì (IDSA) năm 2005 khuyến cáo không nên sử dụng thường quy SDD,
8


kết hợp hoặc không với kháng sinh toàn thân để dự phòng viêm phổi bệnh viện
(mức độ II), và không sử dụng thường quy kháng sinh dự phòng toàn thân 24 giờ
vào thời điểm đặt nội khí quản cấp cứu (mức độ I) [22]. Tại Việt Nam, “Hướng dẫn
phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” do Bộ Y
tế ban hành năm 2012 khuyến cáo không dùng thường quy kháng sinh toàn thân với
mục đích dự phòng viêm phổi bệnh viện [4].
1.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy
1.2.1. Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ
nhập viện mà không có biểu hiện ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [22].
Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) là một thể của viêm phổi bệnh
viện, xuất hiện sau 48 - 72 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và
thông khí nhân tạo [2], [7].
VPTM có thể được phân loại theo thời gian khởi phát [26]. VPTM khởi
phát sớm xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu nằm viện, thường có tiên lượng tốt, với
tác nhân gây bệnh chủ yếu là các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh. VPTM khởi
phát muộn (xuất hiện sau 5 ngày hoặc hơn) thường do các vi khuẩn đa kháng thuốc
(MDR) gây ra, có bệnh suất và tử suất cao hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân VPTM khởi
phát sớm nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng cũng nên được điều trị
tương tự bệnh nhân VPTM khởi phát muộn [22].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Viêm phổi xảy ra nếu có sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ của cơ thể

với sự tấn công của vi khuẩn gây bệnh khi chúng xâm nhập được vào đường hô hấp
dưới và nhu mô phổi (bình thường vốn vô khuẩn) [22], [28].
Bình thường, cơ thể người có nhiều cơ chế để bảo vệ đường hô hấp dưới
không bị nhiễm khuẩn, bao gồm cơ chế bảo vệ cơ học (hệ thống lông, dịch nhầy ở
đường hô hấp trên) [11], [59], và cơ chế bảo vệ miễn dịch thể dịch và tế bào (được
đảm trách bởi các đại thực bào phế nang, bạch cầu, các globulin miễn dịch và bổ
thể) [59].

9


Để gây ra VPTM cho bệnh nhân, các vi khuẩn đầu tiên phải xâm nhập được
vào đường hô hấp dưới, bám dính với niêm mạc và gây nên tình trạng nhiễm khuẩn.
Các vi khuẩn có thể thâm nhập vào đường hô hấp dưới theo một trong 4 con đường:
(1) hít phải dịch tiết chứa vi khuẩn từ hầu - họng, hoặc trào ngược từ dạ dày lên
họng ; (2) bắt nguồn từ nhiễm khuẩn bên cạnh, như nhiễm trùng khoang màng phổi;
(3) xông hít phải không khí hoặc các hạt khí dung nhiễm khuẩn; và (4) theo dòng
máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi [59]. Con đường thứ nhất chính là cơ chế chủ
yếu mà theo đó các tác nhân gây bệnh vào đến khí quản của bệnh nhân [22]. Nguồn
vi khuẩn gây VPBV có thể từ các thiết bị y tế, từ môi trường (không khí, nguồn
nước, các trang thiết bị, đồ dùng), hoặc lây truyền giữa nhân viên y tế và bệnh nhân
[22].
Trên bệnh nhân thở máy, bản thân việc đặt nội khí quản cũng khiến cho
hàng rào bảo vệ tự nhiên giữa hầu - họng và khí quản bị tổn thương, đồng thời giúp
các vi khuẩn đi vào phổi dễ dàng hơn nhờ sự ứ đọng và rò rỉ các chất tiết nhiễm
khuẩn quanh bóng nội khí quản. Bên cạnh đó, màng sinh học hình thành ở mặt
trong và mặt ngoài ống nội khí quản cũng có liên quan đến VPTM, do nó tạo thành
môi trường bảo vệ các tác nhân gây bệnh [49]. Màng sinh học bao ngoài các vi
khuẩn gây bệnh, giúp các vi khuẩn này kháng lại tác dụng của kháng sinh cũng như
các cơ chế bảo vệ miễn dịch của cơ thể [28]. Một nghiên cứu tiến cứu trên 40 bệnh

nhân VPTM của Adair và cs cho thấy có tới 70% bệnh nhân có cùng tác nhân gây
bệnh được phân lập từ màng sinh học trên ống nội khí quản và từ chất tiết khí quản
[19]. Mặt khác, những bệnh nhân đặt nội khí quản, mở khí quản thường có bất
thường về nuốt và có chế độ ăn qua ống thông mũi, làm xấu đi chức năng của cơ
thắt thực quản dưới, gây nguy cơ hít phải thức ăn, tạo điều kiện cho sự nhân lên của
vi khuẩn trong cây phế quản [15].
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy
Các yếu tố nguy cơ sẽ cung cấp thông tin liên quan đến khả năng xuất hiện
nhiễm khuẩn phổi của từng cá thể hoặc một quần thể dân số. Do đó, chúng hỗ trợ
việc đưa ra các chiến lược phòng bệnh hữu hiệu bằng cách xác định đối tượng bệnh

10


nhân cần điều trị dự phòng viêm phổi [28]. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến
VPBV, VPTM được trình bày trong bảng 1.2.
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM [5], [28]
Yếu tố liên quan đến

Yếu tố liên quan đến các biện

Yếu tố

người bệnh

pháp can thiệp

khác

- Albumin máu < 2,2 g/dl

- Dùng thuốc kháng H2, thuốc Mùa

- Tuổi ≥ 60

kháng acid

- ARDS

- Dùng thuốc an thần, giãn cơ

- COPD, bệnh phổi mạn tính

- Truyền > 4 đơn vị máu

- Bệnh lý thần kinh cơ

- Theo dõi áp lực nội sọ

- Hôn mê

- Thở máy > 2 ngày

- Bỏng, chấn thương

- Thay đổi hệ thống dây thở

- Suy tạng

thường xuyên

- Sặc dịch đường tiêu hóa

- Đặt lại nội khí quản

- Tình trạng bệnh nặng

- Đặt ống thông dạ dày

thu,

mùa đông

- Có vi khuẩn quần cư dạ dày và độ pH - Tư thế nằm ngửa
dịch vị

- Vận chuyển ra khỏi khoa hồi

- Có vi khuẩn quần cư đường hô hấp trên

sức

- Viêm xoang

- Dùng kháng sinh trước đó

1.2.4. Dịch tễ học
1.2.4.1. Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy trên thế giới
VPTM xảy ra chủ yếu tại khoa điều trị tích cực (ICU), chiếm tới khoảng
86% bệnh nhân VPBV tại đây [65]. Đây là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thứ

hai tại khoa ICU, và là nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên bệnh nhân thở máy [20],
[46]. Nguy cơ VPTM cao nhất trong những ngày đầu, ước tính 3%/ngày trong 5
ngày đầu thở máy, 2%/ngày trong ngày thứ 5 đến ngày thứ 10, và 1%/ngày trong
những ngày sau đó [32].
Tỉ lệ VPTM cũng rất khác nhau giữa các quốc gia, bệnh viện. Tại Mỹ, tỉ lệ
VPTM chiếm 9 - 27% số bệnh nhân thở máy nằm tại khoa ICU [22]. Tỉ lệ VPTM
dao động từ 1,2 - 8,5/1000 ngày thở máy [75]. Một nghiên cứu tại Canada khảo sát
11


1014 bệnh nhân thở máy ≥ 48 giờ cho thấy có 177 trường hợp (17,4%) xuất hiện
VPTM [44]. Theo báo cáo của Chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc
tế (INICC), có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ VPTM giữa các khoa ICU tại các quốc
gia phát triển và mặt bằng chung của thế giới, với tỉ lệ VPTM trên thế giới cao hơn
từ 3 - 5 lần [76]. Tổng quan hệ thống của Arabi và cộng sự (cs) trên người lớn từ
1966 đến 2007 cho thấy tỉ lệ VPTM trên thế giới dao động từ 10 - 41,7/1000 ngày
thở máy [23].
VPTM là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất, làm tăng tỉ lệ tử vong,
kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [2], [5]. Nếu
như các nhiễm trùng thường gặp khác (như nhiễm khuẩn tiết niệu hay nhiễm khuẩn
da) có tỉ lệ tử vong thấp từ 1 - 4% thì tỉ lệ tử vong của VPTM nằm trong khoảng 24
- 50%, và có thể lên đến 76% ở một số trường hợp đặc biệt hoặc khi nhiễm vi khuẩn
đa kháng thuốc. Bệnh nhân thở máy tại khoa ICU nếu mắc VPTM có nguy cơ tử
vong cao gấp từ 2 - 10 lần so với bệnh nhân không mắc viêm phổi [28]. Về mặt
kinh tế, VPTM làm gia tăng chi phí điều trị, do kéo dài thời gian nằm viện của bệnh
nhân [33]. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy xuất hiện VPTM làm tăng chi phí điều
trị cho mỗi bệnh nhân thêm $41.294 [32]. Tại Achentina, theo báo cáo của
Rosenthal và cs, VPMT làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân thêm 8,95
ngày, chi phí điều trị kháng sinh tăng $996, và tổng chi phí điều trị tăng thêm
$2.255 [67].

1.2.4.2. Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy tại Việt Nam
Ở Việt Nam, các đề tài nghiên cứu về VPTM cho thấy tỉ lệ VPTM thay đổi
khác nhau giữa các bệnh viện, các khoa điều trị và thay đổi theo thời gian.
Theo nghiên cứu của Lê Bảo Huy tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện
Thống Nhất (2004 – 2013), tỉ lệ VPTM là 40,4%, hay 45/1000 ngày thở máy, tỉ lệ
tử vong là 42,3% [9]. Tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện TƯQĐ 108 (2012), tỉ
lệ VPTM chiếm 28,32% số bệnh nhân thở máy [13].
Tại bệnh viện Bạch Mai, khoa Điều trị tích cực, nghiên cứu của Giang Thục
Anh (2004) ghi nhận tần suất VPTM là 41,5/1000 ngày thở máy [1]. Theo kết quả
nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang (2011) trên 208 bệnh nhân thở máy xâm nhập,
12


có 115 bệnh nhân mắc VPTM, chiếm tỉ lệ 55,3%, trong đó 76% là VPTM khởi phát
muộn [14]. Nghiên cứu của Trương Anh Thư và cs (2009) cho thấy nhóm bệnh
nhân nhiễm khuẩn phổi bệnh viện có tỉ lệ tử vong cao gấp 2,9 lần (95%CI:1,8-4,7)
so với nhóm không nhiễm khuẩn phổi bệnh viện, chênh lệch chi phí điều trị giữa 2
nhóm là 53,4 triệu đồng [16].
1.2.5. Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh
1.2.5.1. Các tác nhân gây bệnh nói chung
Các vi sinh vật gây VPTM rất thay đổi, phụ thuộc vào đặc điểm người bệnh
trong từng khoa ICU, phương tiện chẩn đoán, thời gian nằm viện cũng như thời gian
nằm điều trị tại khoa hồi sức, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và các chính sách sử
dụng kháng sinh tại đơn vị đó [5], [49]. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là trực
khuẩn Gram (-): P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Proteus spp., E. coli, Klebsiella
spp., và H. influenzae [28]. Cầu khuẩn Gram (+) S. aureus, đặc biệt là tụ cầu vàng
kháng methicilin (MRSA) cũng là một tác nhân quan trọng gần đây [22]. VPTM
gây ra do virus và nấm rất ít gặp trên người có hệ miễn dịch bình thường [25].
Thời gian khởi phát VPTM, điều trị bằng kháng sinh trước đó cũng là các
yếu tố gợi ý giúp xác định loại vi khuẩn gây bệnh [5], [46]:

- Trong VPTM khởi phát sớm (<5 ngày): Tụ cầu vàng nhạy methicilin, S.
pneumoniae, H. influenzae, các trực khuẩn ruột Gram (-) nhạy với kháng sinh,
Enterobacter spp., E. coli, Proteus spp., K. pneumoniae.
- Trong VPTM khởi phát muộn (≥ 5 ngày): MRSA, P. aeruginosa, A.
baumannii, S. maltophilia, các vi khuẩn sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL).
- Với người bệnh đã dùng kháng sinh trước đó: MRSA, P. aeruginosa,
Acinetobacter baumannii và các vi khuẩn Gram (-) đa kháng khác.
Tần suất các tác nhân gây bệnh được tổng hợp từ 24 nghiên cứu, và cơ chế
đa kháng thuốc (nếu có) [25], [28] được trình bày trong bảng ở phụ lục 1.
1.2.5.2. Đặc điểm tác nhân gây bệnh tại Việt Nam
Kết quả nghiên cứu của Lê Bảo Huy tại bệnh viện Thống Nhất (2013) cho
thấy phần lớn tác nhân gây VPTM là vi khuẩn Gram (-), chủ yếu là A. baumannii
(40%), P. aeruginosa (35%), và Klebsiella spp. (31%). Vi khuẩn Gram (+) gây
13


bệnh phần lớn là S. aureus (21%). Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng là
64,8%. Về tình hình kháng thuốc, Acinetobacter spp. và P. aeruginosa đã kháng
trên 90% với tất cả các kháng sinh. Vancomycin có thể là một lựa chọn tốt để điểu
trị tụ cầu vàng khi 100% chủng S. aureus còn nhạy cảm với kháng sinh này [9].
Tại bệnh viện TƯQĐ 108, khoa Hồi sức tích cực (2011 - 2012), tỉ lệ vi
khuẩn Gram (-) gây VPTM chiếm 84,2%, trong đó chủ yếu là K. pneumoniae
(33,33%), P. aeruginosa (26,31%), A. baumannii (14,03%). Vi khuẩn Gram (+),
phần lớn là S. aureus, chiếm 15,79%. Mức độ kháng kháng sinh của các loại vi
khuẩn này tương đối cao. K. pneumoniae kháng trên 40% với các cephalosporin thế
hệ 3 và các quinolon, mặt khác, có một tỉ lệ nhỏ ghi nhận kháng với các
carbapenem. A. baumannii có tỉ lệ kháng hơn 75% với các kháng sinh như
cefotaxim, amoxicillin/acid clavunic, ciprofloxacin [13].
Theo kết quả nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai
(2011), A. baumannii là tác nhân chính gây VPTM, với tỉ lệ 59%. Một tác nhân gây

bệnh đáng chú ý khác là nấm C. albicans (nhiễm cùng các vi khuẩn khác), chiếm tỉ
lệ 13%. Vi khuẩn P. aeruginosa và Staphylococcus spp. chỉ chiếm tỉ lệ thấp, lần
lượt là 7% và 3%. Nhìn chung, các vi khuẩn gây bệnh đã kháng với nhiều loại
kháng sinh. Các chủng A. baumannii đã đề kháng với hầu hết các kháng sinh với tỉ
lệ trên 95%, hiện tại chỉ còn nhạy cảm với một số kháng sinh gồm colistin,
minocyclin và doxycyclin. Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn K. pneumoniae
cũng khá cao, với tỉ lệ kháng từ 60-80%, ngoại trừ các carbapenem. P. aeruginosa
nhạy cảm nhất với colistin (trên 90%), còn với các kháng sinh khác cũng có tỉ lệ
kháng cao, từ 40-70% [14].
1.2.6. Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy
Bệnh nhân VPTM thường được xác định dựa trên 2 hướng tiếp cận: chẩn
đoán lâm sàng và chẩn đoán vi sinh. Trên những bệnh nhân nghi ngờ VPBV, mục
tiêu của các hướng tiếp cận chẩn đoán này là giúp xác định chính xác các bệnh nhân
có nhiễm khuẩn phổi, đảm bảo lấy mẫu xét nghiệm phù hợp, hỗ trợ lựa chọn phác
đồ kháng sinh sớm và hiệu quả, loại trừ được những bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoài
phổi [22].
14


Năm 2012, Bộ Y Tế Việt Nam đã đưa ra hướng dẫn cụ thể về chẩn đoán
VPTM trong tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp”. Theo đó, bệnh
nhân VPTM được chẩn đoán với các tiêu chuẩn sau [3]:
Bệnh nhân đang thở máy xuất hiện các dấu hiệu:
Tiêu chuẩn lâm sàng
- Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X-quang phổi.
- Kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:
+ Sốt.
+ Đờm mủ.
+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10 G/l hoặc giảm < 3,5 G/l.
+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm.

Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh
Cấy định lượng đờm đường hô hấp dưới :
- Chất tiết nội khí quản : > 1 x 106 CFU/ml.
- Chải có bảo vệ : > 1 x 103 CFU/ml.
- Dịch rửa phế quản - phế nang : > 1 x 104 CFU/ml.
- Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi.
1.2.6.1. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán VPTM ban đầu được dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh
X-quang bất thường [33]. Khuyến cáo của nhiều hiệp hội trên thế giới đều đồng
thuận tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng VPTM bao gồm hình ảnh đám thâm nhiễm
mới hoặc tiến triển trên X-quang phổi, kèm theo ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu: sốt, bạch
cầu tăng, dịch tiết khí quản có mủ [22], [26], [33].
Độ chính xác của tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng được đánh giá trong một
nghiên cứu của Fabregas và cs, theo đó chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy 69%, độ đặc
hiệu 75% khi so sánh với chẩn đoán xác định VPTM dựa vào xét nghiệm mô học và
cấy vi khuẩn dương tính trên mô phổi của tử thi. Cũng trong nghiên cứu đó, chẩn
đoán VPTM dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng có tỉ lệ dương tính giả 20-25%, tỉ lệ âm
tính giả 30-35% [38]. Sai sót trong chẩn đoán VPTM dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng
là do những dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng của VPBV và VPTM là
15