Đề tài: Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú tại Khoa Ngoại bụng và Ngoại chấn thương của bệnh viện 354 Phạm Ngọc Bình

bộ Quốc phòng
Học viện quân y
******
Phạm Ngọc Bình
Khảo sát
tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú
tại khoa ngoại bụng và ngoại chấn thơng của bệnh viện 354
(
Khoá luận tốt nghiệp dợc sỹ đại học 1999 - 2005
)
Cán bộ hớng dẫn khoa học: Thạc sỹ Phan Công Thuần
Hà Nội, 8/2005
Đặt vấn đề
- Cùng với nhu cầu về thuốc phòng bệnh và chữa bệnh ngày càng
đa dạng, phong phú, hàng ngàn loại thuốc KS đợc nghiên cứu, sử dụng với
nhiều tên gọi khác nhau.
- Thuốc KS đợc biết đến nh một loại thần dợc, bởi tác dụng điều trị
bệnh nhiễm trùng. Nhiều căn bệnh nhiễm khuẩn đã đợc chữa khỏi bằng
thuốc KS.
- Việc sử dụng KS cho BN trớc, trong, sau khi phẫu thuật nhằm ngăn
chặn quá trình nhiễm khuẩn gi vai trũ ht sc quan trng. Tuy nhiờn, ti mi
BV vic s dng cũng cú s khỏc nhau; vỡ vy, chúng tôi tin hnh ti:
Khảo sát tình hình s dụng thuốc KS cho BN nội trú tại Khoa Ngoại bụng và
Ngoại Chấn thơng của BV354.
Mc tiờu:
1) Kho sỏt v phõn tớch thc trng s dng thuc KS cho
BN ni trỳ ti 2 Khoa Ngoại bụng v Ngoại Chấn thơng ca BV354.
2) xut c mt s gii phỏp v s dng KS an ton
phự hp vi điều kiện iu tr ti tuyn BV loi 2 hin nay.
PhÇn I
Tæng quan tµi liÖu

1.1. NhiÔm khuÈn ngo¹i khoa vµ dù phßng ®iÒu trÞ.
1.1.1. Nhiễm khuẩn ngo¹i khoa.
- Nhiễm khuẩn ngoại khoa là các trạng thái bệnh lý cục bộ hoặc toàn
thân do vi khuÈn gây ra khi gặp các điều kiện thuận lợi cho nhiÔm khuÈn
phát triển khi sức đề kháng miễn dịch đặc hiệu hoặc không đặc hiệu của cơ
thể bị giảm sút.
- Điều trị nhiễm khuẩn ngo¹i khoa gồm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, sử dụng
KS, nâng cao sức đề kháng của cơ thể.
1.1.2. Dự phòng và ®iÒu trÞ.
1.2. THUỐC KS.
1.2.1.Nguồn gốc KS.
1.2.2. Vai trò KS.
1.2.3. Định nghĩa thuốc KS.
1.2.4. Phân loại KS.
1.2.5. Nguyên tắc sử dụng KS trong ®iÒu trÞ.
1.2.6. Lạm dụng KS và kháng KS.
Phần II
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. I TNG, A IM Và tHI GIAN Nghiên cứu.
2.1.1. i tng nghiên cứu.
- i tng nghiên cứu: L cỏc BN điều trị ni trỳ, c phẫu thuật
ti hai Khoa: Ngoại bụng v Ngoại Chấn thơng ca BV354/Tổng cục Hậu
cần.
- S lng bnh ỏn nghiên cứu: Ly tt c cỏc bnh ỏn ca BN ó
điều trị ni trỳ ti hai khoa ngoi.
2.1.2. a im nghiên cứu: Ti Khoa Ngoại bụng v Ngoại Chấn
thơng/BV354/Tổng cục Hậu cần.
2.1.3.Thi gian nghiên cứu: T thỏng 12/2004 - 05/2005.
2.2. PHNG pháp Nghiên cứu.
2.2.1.Phng phỏp hi cu và thng kờ:

- Hi cu bnh ỏn ca BN.
- Thng kờ s liu, s lng KS s dng v khụng s dng.
2.2.2. K thut ly mu:
- Cỏc bnh ỏn ca BN iu tr ni trỳ ti 2 Khoa: Ngoại bụng và
Ngoại Chấn thơng.
- Tiờu chun la chn mu: l nhng BN cú nhiễm khuẩn phi s
dng KS trong quỏ trỡnh điều trị.
- Tiờu chun loi tr: Nhng BN ung th, BN iu tr ni khỏc
chuyn n, BN iu tr khụng theo quy nh ca phỏc .
2.2.3. Phng phỏp thu thp s liu:
Lp phiu thu thp thụng tin cỏc bnh ỏn ca BN điều trị ni trỳ
ti hai khoa ngoi.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiªn cøu:
2.2.4.1. Đặc điểm của tổn thương và các yếu tố liên quan.
- Tỷ lệ BN theo lứa tuổi, giới tính.
- Tỷ lệ BN theo các loại tổn thương: phần mềm, gãy xương, trong ổ
bụng, ngoài ổ bụng.
2.2.4.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc KS:
- Các nhóm KS được sử dụng: Tên thuốc, biệt dược, dạng dùng,
hàm lượng, nồng độ.
- Cách phối hợp KS
- Đường dùng KS
- Số ngày điều trị KS
2.2.4.3. Kết quả ®iÒu trÞ theo từng loại tổn thương.
2.2.5. Phương pháp phân tích kết quả:
Tất cả các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y
học với phần mềm Epi Info 6.0, Excel.
TT Tui
Ngoi bng Ngoi Chn thng
n % n %

1 15- 20 30 7,5 48 11,97
2 21-30 94 23,4 146 36,41
3 31-40 43 10,7 62 15,5
4 41-50 74 18,4 58 14,5
5 51-60 61 15,2 35 8,7
6 61-70 54 13,4 23 5,73
7 71-80 46 11,4 29 7,2
Cng 402 100,0 401 100,0
X = 43,02 X = 36,12
SD = 21,27 SD = 18,69
t = 6,67 t = 19,45
P < 0,001 P < 0,001
Phần III
Kết quả nghiên cứu, nhận xét và đề xuất bớc đầu
3.1. C IM CA TN THNG V CC YU T LIấN QUAN N TN
THNG.
3.1.1. Phõn b BN theo la tui.
Cỏc BN ti hai khoa ngoi cú tui t 15 - 80 tui. S phõn b BN
theo cỏc la tui nh sau.
Bng 3.1. T l cỏc tui cú trong mu kho sỏt
Độ tuổi
Độ tuổi
Hình 3.2. Biểu đồ tỷ lệ các độ tuổi
BN trong các mẫu khảo sát tại Khoa
Ngo¹i bông
Nhận xét: tỷ lệ BN vào hai khoa ngoại có độ tuổi từ
21-30 chiếm cao nhất, đặc biệt tỷ lệ đó khá cao tại Khoa Ngo¹i ChÊn
th¬ng (chiếm 36,41%). Đây là lứa tuổi thường gặp trong các tai nạn
do nhiều nguyên nhân phải vào điều trị tại BV.
Hình 3.1. Biểu đồ tỷ lệ các độ tuổi

BN trong các mẫu khảo sát tại Khoa
Ngo¹i ChÊn th¬ng
11.97%
36.41%
15.50%
14.50%
8.70%
5.73%
7.20%
< 20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
>70
7.50%
23.40%
10.70%
18.40%
15.20%
13.40%
11.40%
< 20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
> 70

TT Giới tính
Ngoại bụng Ngoại Chấn thương
n % n %
1 Nam 247 61,44 314 78,3
2 Nữ 155 38,56 87 21,7
Cộng 402 100 401 100
3.1.2. Phân bố BN theo giới tính.
Số lượng BN nam và nữ vào hai khoa ngoại điều trị trong 803 bệnh án
khảo sát được phân bố như sau:
Bảng 3.2. Số lượng, tỷ lệ BN vào điều trị phân theo giới tính
Hình 3.3. Biểu đồ tỷ lệ BN vào ®iÒu trÞ tại
Khoa Ngo¹i bông phân theo giới tính
Hình 3.4. Biểu đồ tỷ lệ BN vào ®iÒu trÞ
tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng phân theo
giới tính
Nhận xét: tỷ lệ BN nam phải vào điều trị tại hai khoa ngoại cao hơn nữ
, do đặc điểm hoạt động của nam giới có nhiều khả năng xảy ra tai nạn hơn
nữ giới.
61,44%
38,56%
Nam
N÷
78.30%
21.70%
Nam
N÷
TT Các loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%) P
1 Phần mềm 216 26,9
t = 2,20
P < 0,05

2 Gãy xương 185 23,0
3 Trong ổ bụng 221 27,5
t = 2,69
P < 0,01
4 Ngoài ổ bụng 181 22,5
Cộng 803 100,0
3.1.3. Ph©n bè BN theo c¸c lo¹i tæn th¬ng.
Ngoại khoa gồm nhiều chuyên khoa khác nhau. Tại 2 khoa: Ngo¹i
bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng nơi tiến hành khảo sát, chúng tôi phân chia các
loại tổn thương theo bảng sau:
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo các loại tổn thương
Hình 3.5. Biểu đồ tỷ lệ BN theo
các loại tổn thương ở 2 khoa ngoại
Nhận xét: trong 803 BN được khảo sát, tổn thương tại hai khoa là
tương đương nhau. Trong đó, tổn thương trong ổ bụng của Ngoại bụng chiếm
27,5% và tổn thương phần mềm của Ngoại Chấn thương chiếm 26,9%
và sự
phân bố bệnh nhân theo tổn thương có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
26,90%
23,00%
27,50%
22,50%
PhÇn mÒm
G·y x¬ng
Trong æ bông
Ngoµi æ bông
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KS.
3.2.1. Các nhóm KS được sử dụng tại 2 khoa ngoại.
Nhận xét: 2 nhóm KS ß-Lactam và nhóm Aminosid được sử dụng
nhiều nhất tại hai Khoa NB và NCT.

ß-lactam
Hình 3.6. Biểu đồ tỷ lệ sử dụng các nhóm KS tại hai khoa ngoại
43,70%
38,30%
2,40%
15,80%
30,90%
45,50%
0,30%
0,50%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
Lincomycin Aminosid Quinolon
Ngo¹i bông
Ngo¹i chÊn th¬ng
3.2.2. C¸c nhãm thuèc KS dïng cho Khoa Ngo¹i bông vµ Ngo¹i
ChÊn th¬ng cña BV354.
5 nhãm KS sử dụng phổ biến nhất:
1. Nhãm -lactam:
- Ph©n nhãm Penicilin: Ampicilin, Amoxycilin.
- Ph©n nhãm Cephalosporin: Cephalexin, Cefuroxim Cefotaxim,
Ceftriaxon, Ceftazidin.
2. Nhãm Aminosid: Gentamicin,Tobramycin,Amikacin.
3. Nhãm Lincosamid: Lincocin.
4. Nhãm Quinolon: Pefloxacin, Ciprofloxacin,Nofloxacin
5. Nhãm 5-Nitro-imidazol: Metronidazol

Lo¹i tæn th¬ng
Nhóm
Phần mềm Gãy xương Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng
n % n % n % n %
ß-lactam
14 6,7 6 3,5 0 0,0 20 23,5
Dùng phối hợp
195 93,3 167 96,5 221 100 65 76,5
Tổng số
209 100 173 100 221 100 85 100
3.2.3. Lùa chän KS theo lo¹i tæn th¬ng.
Bảng 3.6. Tình hình sử dụng nhóm ß-lactam và dùng KS phối hợp theo từng loại
tổn thương tại 2 khoa ngoại của BV
Nhận xét:
- Khi dùng đơn độc một loại KS, ở 2 khoa ngoại của BV354 đều lựa chọn
nhóm KS ß-lactam có hoạt phổ rộng. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng KS
ß-lactam cũng chỉ chiếm tỷ lệ 23,5% cho các tổn thương ngoài ổ bụng mức độ nhẹ
như cắt trĩ, thoát vị bẹn
- Đa số các loại tổn thương khác đều lựa chọn phối hợp KS: phần mềm
(93,3%); gãy xương (96,5%); trong ổ bụng (100%); ngoài ổ bụng (76,5%).
Các cách sử dụng kháng sinh
Phần mềm
n = 209
Gãy xương
n = 173
Trong ổ bụng
n =221
Ngoài ổ bụng
n = 85
n % n % n % n %

Tiêm + Tiêm 221
48,3
188 49,2 232 28,7 53 39,6
ß-lactam + Aminosid 139
30,3
141
36,9
222
27,4
46
34,3
Quinolon + Aminosid 2
0,4
1
0,3
Lincosomid + Aminosid 78
17,1
46
12
10
1,2
7
5,2
ß-lactam + Quinolon 1
0,2
ß-lactam + Lincomycin + Aminosid 1
0,2
Tiêm + Tiêm truyền 0 0 172
21,3
4

3
ß-lactam + Nitroimidazol 0 171
21,2
4
3
Tiêm + Uống 1
0,2
1
0,1
Lincosamid + Quinolon 1
0,1
ß-lactam + Aminosid 1
0,2
Điều trị đơn độc 14
3,1
6
1,6
0 20
14,9
Tổng số 458 100 382 100 809 100 134 100
3.2.4. Các cách sử dụng KS theo loại tổn thương tại 2 khoa ngoại.
3.2.4.1. Các cách sử dụng KS theo loại tổn thương.
Bảng 3.7. Các cách sử dụng kháng sinh theo loại tổn thương
Nhận xét:
- Các cặp phối hợp KS trong ĐT ngoại khoa chủ yếu là nhóm:
+
ß
-Lactam kết hợp với KS nhóm Aminosid: phần mềm 30,3%; gãy xương
36,9%; trong ổ bụng 27,4%; ngoài ổ bụng 34,3%.
+

ß
-Lactam với nhóm Nitroimidazol: trong ổ bụng 21,2%; ngoài ổ bụng 3%.
- Sự phối hợp này là hợp lý vì tăng cường hiệu quả diệt khuẩn.
3.2.4.2. Các cách sử dụng KS trong Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i
ChÊn th¬ng.
Bảng 3.8. Các cách sử dụng KS trong Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng
H
ình 3.7.
Biểu đồ tỷ lệ các kiểu
phối hợp KS tại Khoa NB
Nh
ận xét
:
Xu hướng phối hợp 2 KS ở 2 khoa tương đương nhau.
H
ình 3.8.
Biểu đồ tỷ lệ các kiểu
phối hợp KS tại Khoa NCT
Cách sử dụng
Ngoại bụng Ngoại chấn thương
n % n %
Dùng đơn thuần 1 KS 20 6,5 20 5,3
Kết hợp 2 KS 286 93,5 362
94,7
Cộng 306 100 382 100
5,30%
94,70%
Dïng ®¬n thuÇn
1 kh¸ng sinh
KÕt hîp 2 kh¸ng

sinh
6,50%
93,50%
Dïng ®¬n thuÇn
1 kh¸ng sinh
KÕt hîp 2 kh¸ng
sinh
Sử dụng kháng sinh
Phần mềm Gãy xương Trong ổ bụng Ngoại ổ bụng
n % n % n % n %
Đơn thuần 1 kháng sinh 14 6,7 6 3,5 20
23,5
Amoxycilin 6 2,8 3 1,7
13 15,3
Ampicilin 8 3,8 1
0,6
7
8,2
Cefalexin 1
0,6
Cefotaxim 1
0,6
Phối hợp 2 kháng sinh 195
93,3
167 96,5 221 100 65
76,5
ß-lactam + Aminosid 122
58,3
133
76,8

195
88,2
57
67
ß-lactam+Lincosamid 3 1,7
ß-lactam+5-nitro-imidazol 16 7,2 5
6
Lincosamid+Aminosid 73 35 31 18 9 4,1 3
3,5
Lincosamid+Quinolon 1 0,5
Tổng số 209 100 173 100 221 100 85 100
3.2.4.3. Cách sử dụng KS theo loại tổn thương.
Bảng 3.9. Cách sử dụng kháng sinh theo loại tổn thương
Nhận xét: Như vậy, đa số các bác sỹ tại 2 khoa đều lựa chọn
phương thức dùng KS phối hợp mà chủ yếu là phối hợp 2 KS theo các
loại tổn thương.
3.2.4.4.Tỷ lệ sử dụng và không sử dụng KS theo từng loại tổn
thương.
Bảng 3.10. Tỷ lệ sử dụng và không sử dụng KS theo từng loại tổn thương
Theo loại tổn thương Số bệnh án
Dùng kháng sinh Không dùng kháng sinh
n % n %
Phần mềm 216 209 30,4 7 6,1
Gãy xương 185 173 25,1 12 10,4
Trong ổ bụng 221 221 32,1 0 0
Ngoài ổ bụng 181 85 12,4 96 83,5
Cộng 803 688
(85,7%)
100 115
( 14,3%)

100
Hình 3.9. Biểu đồ tỷ lệ BN sử
dụng KS theo các loại tổn thương
Nhận xét: Tỷ lệ dùng KS ở loại tổn thương trong ổ bụng lớn nhất
(32,1%) so với các loại tổn thương khác.
30,40%
25,10%
32,10%
12,40%
PhÇn mÒm
G·y x¬ng
Trong æ bông
Ngoµi æ bông
Vị trí tổn thương
Loại kháng sinh
Phần mềm
(n = 209)
Gãy xương
( n = 173)
Trong ổ bụng
(n = 221)
Ngoài ổ bụng
(n = 85)
n % n % n % n %
ß-lactam+Aminosid 87 41,6 113 65,3 87 39,4 48 56,4
ß-lactam +Nitroimidazol 116 52,5 17 20
ß-lactam + Quinolon 1 0,5
ß-lactam + Lincosamid 1 0,6
Aminosid + Lincosamid 34 16,3 38 22 7 3,2 1 1,2
Aminosid + Quinolon 1 0,6

Amoxicilin (Uống) 1 0,5 2 1,2 6 2,7 7 8,2
Ampicilin (Tiêm) 2 1,2 4
1,8
2 2,3
Cefotaxim (Tiêm) 1 0,5 5 2,9
Cefotamax+Gentamicin
+Metronidazol
1 0,4
Cộng
124 59,3 162 93,6 221 100 75 88,2
3.2.4.5. Tỷ lệ BN có sử dụng KS dự phòng trước phÉu thuËt.
Bảng 3.11. Tỷ lệ BN có sử dụng KS dự phòng trước phẫu thuật
Nhận xét: Tỷ lệ BN sử dụng KS dự phòng là rất cao. Trong
đó
, có 2 nhóm
ß-lactam và Aminosid được sử dụng nhiều nhất ở 4 loại tổn thương để dự phòng
trước PT: Phần mềm (41,6%); gãy xương (65,3%); trong ổ bụng (39,4%); ngoài ổ
bụng(56,4%).
Đường dùng
Ngoại bụng Ngoại chấn thương
n % n %
Uống 16 5,23 17 4,8
Tiêm 120 39,22 351
91,8
Phối hợp 170 55,5 13
3,4
Cộng 306 100,0 382 100,0
3.2.4.6. Đường dùng KS tại hai khoa.
Bảng 3.12. Đường dùng KS theo hai chuyên khoa
Hình 3.10. Biểu đồ tỷ lệ đường dùng

KS tại Khoa Ngo¹i bông
Nhận xét: tỷ lệ dùng KS theo đường tiêm gặp nhiều nhất tại Khoa
Ngo¹i ChÊn th¬ng (91,8%), còn tại Khoa Ngo¹i bông chỉ chiếm 39,22%.
Hình 3.11. Biểu đồ tỷ lệ đường dùng
KS tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng
4,80%
3,40%
91,80%
Uèng
Tiªm
Phèi hîp
5,23%
39,22%
55,50%
Uèng
Tiªm
Phèi hîp
S ln chuyn KS
Phn mm Góy xng Trong bng Ngoi bng
n % n % n % n %
Khụngchuyn 179 85,6 152 87,9 63 28,51 79 92,94
1 ln 27 13,0 21 12,1 119 53,85 6 7,06
2 ln 3 1,4 0 0,0 31 14,03 0 0,0
3 ln 0 0 0 0,0 8 3,61 0 0,0
Tng s 209 100 173 100 221 100 85 100
3.2.5. Chuyển kháng sinh trong điều trị.
Bng 3.13. S ln chuyn KS trong iu tr
Hỡnh 3.12. Biu t l BN khụng chuyn KS trong quỏ trỡnh điều trị
85,60%
13%

1,40%
87,90%
12,10%
28,51%
53,85%
14,03%
3,61%
92,94%
7,06%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Phần mềm Gãy xơng Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng
Không chuyển
1 lần
2 lần
3 lần
3.2.6. Thời gian dùng KS theo các nhóm tổn thương.
Bảng 3.14. Thời gian dùng KS trung bình theo loại tổn thương
Nhận xét:
- Số BN có tổn thương trong ổ bụng thời gian dùng KS  5 ngày chiếm tỷ lệ cao
nhất (32,9%).

- Số BN có tổn thương phần mềm thời gian dùng KS < 5 ngày chiếm tỷ lệ
cao (43,7%).
- Số ngày sử dụng KS trung bình của nhóm BN gãy xương dài nhất
(7,1 ± 2,2) ngày.
Loại tổn thương
Thời gian
Ngày sử dụng kháng sinh trung bình< 5 ngày
 5 ngày
n % n %
Phần mềm 31 43,7 178 28,8 6,5 ± 2,4
Gãy xương 14 19,7 159 25,8 7,1 ± 2,2
Trong ổ bụng 18 25,3 203 32,9 6,9 ± 2,9
Ngoại ổ bụng 8 11,3 77 12,5 6,3 ± 2,5
Tổng số 71 100 617 100
3.2.7. Kết quả điều trị:
- Tỷ lệ BN chuyển viện tại hai khoa: 15 BN (1,87%). Đây là những BN
nặng có biến chứng phức tạp.
- Tỷ lệ BN khỏi hoàn toàn ra viện: 788 BN (98,13%).
- Không có BN nào tử vong.
- Số ngày BN nằm ®iÒu trÞ trung bình theo loại tổn thương:
Bảng 3.15. Số ngày BN nằm ®iÒu trÞ trung bình theo loại tổn thương
Nhận xét: Số ngày nằm ®iÒu trÞ trung bình của nhóm BN có tổn thương
trong ổ bụng là dài nhất (12,8 ± 6,3) ngày.
Loại tổn thương Ngày nằm điều trị trung bình
Phần mềm
10,8 ± 5,1
Gãy xương
11,5 ± 5,3
Trong ổ bụng
12,8 ± 6,3

Ngoại ổ bụng
9,0 ± 5,0