Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng người lớn tại khoa hồi sức cấp cứu

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI



NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
BỎNG NẶNG NGƢỜI LỚN TẠI KHOA
HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG
QUỐC GIA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ



HÀ NỘI – 2015


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
BỎNG NẶNG NGƢỜI LỚN TẠI KHOA
HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG

QUỐC GIA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

Ngƣời hƣớng dẫn:
1. TS. Chu Anh Tuấn
2. ThS. Phan Thị Tố Như
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Y học cơ sở
2. Viện Bỏng Quốc gia

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp này, ngoài sự nỗ
lực của bản thân, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của thầy cô,
gia đình và bạn bè.
Trước hết tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến hai thầy cô đã dành rất
nhiều thời gian và tâm huyết để tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành
khóa luận tốt nghiệp này:
 TS. Chu Anh Tuấn – Viện Bỏng Quốc gia
 ThS. Phan Thị Tố Như – Trường Đại học Dược Hà Nội
Tôi chân thành cảm ơn đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội,
đặc biệt là bộ môn Y học cơ sở đã giúp đỡ và chỉ dạy cho tôi trong suốt quá
trình học tập và thực hiện khóa luận.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể cán bộ Phòng hành chính
tổng hợp – Viện Bỏng Quốc gia đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành
đề tài.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè
đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2015
Sinh viên
Nguyễn Thị Hương Giang



MỤC LỤC
KÍ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHẤN THƢƠNG BỎNG VÀ BỆNH BỎNG 3
1.1.1. Dịch tễ học 3
1.1.2. Tác nhân gây bỏng 4
1.1.3. Chẩn đoán diện tích bỏng và phân loại độ sâu bỏng 4
1.1.4. Phân loại mức độ bỏng 6
1.1.5. Bệnh bỏng 7
1.2. NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG 8
1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn thường gặp 8
1.2.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong bỏng 9
1.3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG 11
1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng 11
1.3.2. Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân bỏng 12
1.3.3. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng 15
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 16
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 16
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 16


2.2.3. Phương pháp lấy mẫu 16
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 16
2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 17
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 18
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 18
3.1.2. Đặc điểm về tác nhân gây bỏng 18
3.1.3. Đặc điểm về tổn thương bỏng 19
3.1.4. Thời gian vào viện sau bỏng 20
3.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG
KHÁNG SINH 20
3.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn 20
3.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được 21
3.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 22
3.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN BỎNG NẶNG 26
3.3.1. Đặc điểm kháng sinh sử dụng 26
3.3.2. Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh 29
3.3.3. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả xét nghiệm vi sinh 30
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 33
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 33
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 33

4.1.2. Đặc điểm tác nhân gây bỏng 33
4.1.3. Đặc điểm tổn thương bỏng 34
4.1.4. Thời gian vào viện sau bỏng 34
4.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG
KHÁNG SINH 35


4.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn 35
4.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được 36
4.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 38
4.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN BỎNG NẶNG 43
4.3.1. Danh mục kháng sinh được sử dụng 43
4.3.2. Số lần thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị 44
4.3.3. Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh 45
4.3.4. Phác đồ thay thế khi có kết quả vi sinh 45
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47
I. KẾT LUẬN 47
1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 47
2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh 47
3. Tình hình sử dụng kháng sinh 48
II. ĐỀ XUẤT 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH ÁN

KÍ HIỆU VIẾT TẮT

BN: bệnh nhân
DTCT: diện tích cơ thể
KS: kháng sinh
MRSA: methicillin resistance Staphylococcus aureus
VRSA: vancomycin resistance Staphylococcus aureus
VK: vi khuẩn
UBS: unit burn standard




DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1. Tác nhân gây bỏng ……………………………………… 19
Hình 3.2. Thời gian vào viện sau bỏng ……………………………… 20
Hình 3.3. Tình hình đề kháng của P.aeruginosa (n=33)…………….23
Hình 3.4. Tình hình đề kháng của S.aureus (n=19) …………………24
Hình 3.5. Tình hình đề kháng của A.baumannii (n=17)…………… 24
Hình 3.6. Kết quả nhạy cảm kháng sinh của các chủng kết hợp… 25




DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn ………………… … 10
Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng …………… … 15
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ……………………………………… 18

Bảng 3.2. Đặc điểm tổn thương bỏng ……………………………………19
Bảng 3.3. Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính theo mẫu bệnh phẩm ………… 21
Bảng 3.4. Kết quả phân lập vi khuẩn trên các mẫu bệnh phẩm ………. 22
Bảng 3.5. Sự đồng nhiễm của các chủng vi khuẩn tại vết thương
bỏng……………………………………………………………………… 25
Bảng 3.6. Danh mục các thuốc kháng sinh được sử dụng…………… 26
Bảng 3.7. Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh…………………………. 29
Bảng 3.8. Phác đồ kháng sinh khởi đầu ………………………………. 30
Bảng 3.9. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn dương
tính………………………………………………………………………. 31
Bảng 3.10. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm
tính…………………………………………………………………… 32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi con ngƣời biết tạo ra lửa và dùng lửa (khoảng 500.000 năm
trƣớc Công nguyên) thì bỏng luôn là tai nạn song hành cùng với sự tồn tại và
phát triển của xã hội loài ngƣời. Bỏng là một chấn thƣơng thƣờng gặp trong
cả thời bình và thời chiến. Theo Lê Thế Trung, bỏng chiếm 5 - 10% chấn
thƣơng ngoại khoa trong thời bình, còn trong chiến tranh tỷ lệ bỏng khoảng 5
- 10% tổng số thƣơng binh, đặc biệt khi chiến tranh có sử dụng vũ khí hạt
nhân thì tỷ lệ bỏng lên tới 70 - 89% [13]. Mỗi năm, ở Hoa Kỳ có hơn hai triệu
trƣờng hợp bị bỏng, có khoảng 70.000 ngƣời phải nhập viện, trong đó khoảng
20.000 ngƣời bị bỏng nặng phải điều trị ở các đơn vị điều trị bỏng đặc biệt.
Ƣớc tính bệnh nhân bỏng chiếm khoảng 1% tổng dân số thế giới [10], [35].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc và điều trị, nhƣng tỷ lệ
tử vong do bỏng vẫn còn rất cao, chiếm 5,3% nguyên nhân tử vong trên thế
giới [30]. Điều này là do tính chất và diễn biến phức tạp của bệnh bỏng, suy

giảm miễn dịch, thiếu nguồn da che phủ vết bỏng và đặc biệt là nhiễm khuẩn
bỏng. Hàng năm, khoảng 75% trƣờng hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân bỏng
có liên quan đến nhiễm khuẩn [35], [21]. Có thể nói, nhiễm khuẩn bỏng là
biến chứng nặng nhất của bệnh bỏng và là một trong những nguyên nhân
chính gây tử vong ở bệnh nhân bỏng [13]. Do đó công tác dự phòng và điều
trị nhiễm khuẩn trong bỏng giữ một vị trí quan trọng trong thành công của
điều trị bỏng, đặc biệt là bỏng sâu diện lớn.
Là một bệnh viện thực hành của Học viện quân y, Viện Bỏng Quốc Gia
là viện đầu ngành bỏng của Việt Nam trong việc cấp cứu, thu dung và điều trị
bệnh nhân bỏng. Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị
nhiễm khuẩn bỏng, từ đó có cái nhìn tổng quan về điều trị nhiễm khuẩn bỏng
2

tại Viện Bỏng Quốc Gia, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình
hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng người lớn tại khoa hồi
sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định căn nguyên vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của các
chủng vi khuẩn phân lập đƣợc trên bệnh nhân bỏng nặng ngƣời lớn tại
khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng ngƣời
lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia.

3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHẤN THƢƠNG BỎNG VÀ BỆNH BỎNG
1.1.1. Dịch tễ học
Bỏng là tình trạng tổn thƣơng mô tế bào do tác dụng trực tiếp của sức
nóng, luồng điện, hóa chất và tia bức xạ [13]. Đây là một chấn thƣơng thƣờng
gặp trong cả thời bình và thời chiến. Theo ƣớc tính, số bệnh nhân bỏng hàng
năm chiếm khoảng 1% dân số thế giới, trong đó khoảng 10% phải nhập viện
điều trị tại các trung tâm bỏng nặng. Năm 2004, thế giới có gần 11 triệu ngƣời
bị bỏng lửa, trong đó nhiều nhất là tại Đông Nam Á (5.900.000) và châu Phi
(1.700.000). Tỷ lệ tử vong do bỏng thay đổi theo từng vùng, quốc gia, nhóm
tuổi và giới tính. Tại Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong liên quan đến bỏng lửa đặc
biệt cao: 11,6 ca tử vong/100.000 dân/năm, tại Đông Địa Trung Hải là
6,4/100.000 dân, tại châu Phi là 5,8/100.000 dân, trong khi tại các nƣớc có thu
nhập cao thì thấp hơn khoảng 1,0/100.000 dân. Về độ tuổi, tại các nƣớc thu
nhập thấp và trung bình, bỏng do lửa là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng
thứ sáu ở độ tuổi từ 5 - 14, đứng hàng thứ tám ở độ tuổi từ 15 - 29. Về giới
tính, phụ nữ thƣờng có nguy cơ cao hơn so với nam giới, đặc biệt là ở các
nhóm tuổi trẻ [23], [45].
Tại Việt Nam, trong một cuộc điều tra dịch tễ liên tục từ 2005 - 2009,
kết quả cho thấy hàng năm số bệnh nhân bỏng trung bình chiếm khoảng 1%
dân số cả nƣớc và chỉ có 50% số bệnh nhân đƣợc điều trị tại các cơ sở y tế

tuyến huyện trở lên, trong đó tỷ lệ nam giới bị bỏng cao hơn nữ giới (52% và
48%). Nguyên nhân gây bỏng chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt nhƣ nƣớc nóng,
thức ăn nóng (47 - 51%), tiếp đó là bỏng lửa và dòng điện [9]. Mặt khác, với
bỏng hàng loạt, nguyên nhân chính là do tai nạn lao động (66,27%), tác nhân
bỏng thƣờng gặp nhất là nhiệt khô (79,52%) và điện cao thế (13,25%), bệnh
4

nhân là ngƣời lớn và nam giới chiếm đa số (92,31% và 74,85%) với nghề
nghiệp chủ yếu là công nhân và nông dân [6].
1.1.2. Tác nhân gây bỏng
Tác nhân gây bỏng gồm 4 loại: sức nhiệt, luồng điện, hóa chất và bức
xạ các loại [12], [13], [23]. Trong các tác nhân này, bỏng do sức nhiệt là hay
gặp nhất, chiếm 84 - 95% tổng số bệnh nhân bị bỏng.
Bỏng do sức nhiệt: có hai nhóm bao gồm sức nhiệt khô và sức nhiệt
ƣớt.
 Bỏng do sức nhiệt khô: hay gặp nhất là bỏng lửa cháy với nhiệt độ cao
(củi gỗ cháy, ét xăng cháy), hoặc bỏng do tác dụng trực tiếp của vật
nóng nhƣ kim loại nóng chảy, do các chất nóng dính nhƣ nhựa đƣờng
nóng chảy.
 Bỏng do sức nhiệt ƣớt: do nƣớc nóng sôi, dầu mỡ nóng sôi, hơi nƣớc
nóng từ các nồi áp suất, vôi tôi…
Bỏng do điện: có thể do luồng điện có hiệu điện thế thông dụng (dƣới
1000V), do luồng điện có hiệu điện thế cao (trên 1000V) hoặc do sét đánh.
Bỏng do hóa chất: bao gồm các chất oxy hóa (acid, cromic, chloro,
KMnO
4
…), các chất khử, các chất kiềm mạnh (KOH, NaOH, vôi tôi…).
Bỏng do các tia bức xạ và hạt vật lý: bao gồm bỏng do tia hồng ngoại,
tử ngoại, tia rơnghen, tia laze, tia gamma, hạt cơ bản beta.
1.1.3. Chẩn đoán diện tích bỏng và phân loại độ sâu bỏng

1.1.3.1. Chẩn đoán diện tích bỏng
Khi bị bỏng việc đầu tiên là phải chẩn đoán diện tích vết bỏng, diện
tích bỏng sâu và vị trí của tổn thƣơng bỏng để đánh giá mức độ nặng nhẹ, tiên
lƣợng và xác định hƣớng điều trị kịp thời.
Diện tích bỏng đƣợc chẩn đoán theo phần trăm phần diện tích da bị
bỏng so với tổng số diện tích da của cơ thể hoặc tính theo diện tích thực da bị
5

bỏng nếu diện tích rải rác và ít. Ở ngƣời lớn thƣờng kết hợp ba phƣơng pháp
sau đây [12], [13], [21]:
Phương pháp Wallace A (Quy tắc con số 9):
 Đầu, mặt, cổ: 9%
 Một chi trên: 9%
 Thân trƣớc (ngực, bụng): 18% (9x2)
 Thân sau (lƣng, mông): 18% (9x2)
 Một chi dƣới: 18% (đùi 9%, cẳng chân và bàn chân 9%)
 Bộ phận sinh dục và tầng sinh môn: 1%
Phương pháp của Lê Thế Trung (dựa theo các con số 1, 3, 6, 9, 18):
 Diện tích khoảng 1%: tầng sinh môn - sinh dục, cổ hoặc gáy, gan hoặc
mu bàn tay (1 bên).
 Diện tích khoảng 3%: bàn chân (1 bên), da mặt, da đầu (phần có tóc),
cẳng tay (1 bên), cánh tay (1 bên).
 Diện tích khoảng 6%: cẳng chân (1 bên), hai mông.
 Diện tích khoảng 9%: đùi (1 bên), chi trên (1 bên).
 Diện tích khoảng 18%: lƣng (kể cả 2 mông), ngực bụng, chi dƣới (1
bên).
Phương pháp Blokhin: mỗi gan bàn tay hoặc mu tay của bệnh nhân
(khi khép các ngón) tƣơng ứng với 1% diện tích cơ thể ngƣời đó. Tính diện
tích các vùng tổn thƣơng dựa trên cơ sở so sánh với diện tích này. Áp dụng:
thƣờng sử dụng cho các trƣờng hợp bỏng nhỏ, rải rác ở nhiều vùng của cơ thể.

1.1.3.2. Phân loại độ sâu của tổn thương bỏng
Trên thế giới và trong nƣớc có nhiều cách phân loại mức độ tổn thƣơng
bỏng dựa vào các triệu chứng lâm sàng, tổn thƣơng giải phẫu bệnh, diễn biến
tại chỗ và quá trình tái tạo phục hồi. Tại Việt Nam, phân loại độ sâu của tổn
6

thƣơng bỏng đƣợc áp dụng theo cách phân loại 5 độ sâu của Lê Thế Trung:
[12], [13], [23].
 Độ I (viêm cấp đỏ da do bỏng): da khô đỏ, nề, đau rát. Sau 2 - 3 ngày
khỏi có thể thấy lớp nông của biểu bì khô và bong.
 Độ II (bỏng biểu bì, lớp đáy còn): trên nền da bị viêm cấp (đỏ, nề, đau
rát) có nốt phồng chứa dịch trong hoặc nhạt vàng. Sau 3 - 4 ngày hiện
tƣợng viêm (đỏ, phù, đau, sƣng) giảm, tại các nốt phồng dịch đông cô
lại.
 Độ III (bỏng trung bì): hoại tử toàn bộ lớp biểu bì, tổn thƣơng phần lớn
các thành phần lớp trung bì nhƣng các phần phụ của da (gốc lông,
tuyến mồ hôi, tuyến nhờn…) vẫn còn nguyên vẹn. Đƣợc chia làm hai
loại: bỏng trung bì nông (khi ống và gốc lông, các tuyến mồ hôi còn
nguyên vẹn) và bỏng trung bì sâu (chỉ còn lại phần sâu tuyến mồ hôi).
 Độ IV (bỏng toàn bộ lớp da): các lớp biểu bì, trung bì và hạ bì đều bị
tổn thƣơng. Tất cả các tổ chức biểu mô của da đều bị hủy hoại. Trên
lâm sàng biểu hiện dƣới hai hình thức: hoại tử ƣớt và hoại tử khô.
 Độ V (bỏng sâu qua lớp dƣới da): tổn thƣơng toàn bộ lớp da và các bộ
phận khác dƣới da nhƣ cân, gân, khớp, xƣơng, mạch máu, thần kinh
hoặc một số tạng cũng có thể bị bỏng.
1.1.4. Phân loại mức độ bỏng
Dựa theo phân loại của Bộ môn bỏng - Học viện Quân Y [10]:
 Bỏng nhẹ: bỏng <10% diện tích cơ thể (DTCT), không bỏng sâu.
 Bỏng vừa: bỏng 10 - 20% DTCT, bỏng sâu <10%.
 Bỏng nặng: bỏng 20 - 70% DTCT, bỏng sâu 10 - 50%.

 Bỏng rất nặng: bỏng >70% DTCT, bỏng sâu >50%.
7

Dựa theo Bull và Fischer [10]: Số điểm = tổng diện tích % bỏng + diện
bỏng sâu (% diện bỏng sâu  3 điểm). Số điểm gọi là đơn vị bỏng phổ biến
(UBS: Unit Burn Standard).
 Bỏng nhẹ: < 50 UBS.
 Bỏng vừa: 50 - 100 UBS.
 Bỏng nặng: > 100 UBS.
 Bỏng rất nặng: > 150 UBS.
1.1.5. Bệnh bỏng
Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi (hoặc tử vong) có thể phát sinh
ra những rối loạn chức phận toàn thân và các biến đổi tại vết bỏng, biểu hiện
bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính quy luật đƣợc gọi là “bệnh
bỏng”. Bệnh bỏng diễn biến theo bốn thời kỳ nhƣ sau [12], [13]:
Thời kỳ thứ nhất (2 - 3 ngày đầu tiên sau bỏng): còn đƣợc gọi là thời kỳ
của các đáp ứng và các biến đổi bệnh lý cấp và đầu tiên sau khi chấn thƣơng
bỏng. Đặc trƣng nhất trong thời kỳ này là trạng thái sốc bỏng, ngoài ra còn
gặp các rối loạn hô hấp cấp (trong bỏng đƣờng hô hấp), nhiễm độc oxyd
carbon (bỏng lửa), nhiễm độc toàn thân (bỏng hóa chất)
Thời kỳ thứ hai (từ ngày thứ 3 - 4 đến ngày thứ 45 - 60 sau bỏng):
 Đối với bỏng nông: đây là thời kỳ liền sẹo và khỏi bệnh.
 Đối với bỏng sâu: khi tổ chức hoại tử lớn thì đây là thời kỳ mà các chất
độc từ các mô tế bào bị tan rã (histamine, leucotoxin, các proteinase…),
các men tiêu hủy protein đƣợc giải phóng từ các nguyên sinh chất của
tế bào bị phân hủy (asparatransferase, alaminotransferase…) và của
lysosome (photphatase acid, catepsin…) đƣợc hấp thu vào máu và bạch
mạch trong giai đoạn tái hấp thu, gây ra hội chứng nhiễm độc bỏng cấp
(nhiễm khuẩn tại chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận và trạng
thái nhiễm khuẩn toàn thân).

8

Thời kỳ thứ ba: đây là thời kỳ suy mòn bỏng. Tại vết thƣơng bỏng xuất
hiện các biến đổi bệnh lý của mô hạt hoặc không thấy có mô hạt. Các vùng
loét ở điểm tỳ, vùng lấy da không liền sẹo đƣợc trở thành cửa ngõ nhiễm
khuẩn mới làm cho diễn biến bệnh bỏng nặng thêm. Thƣờng thấy ổ mủ di căn
tại các nội tạng và biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân, đặc biệt là nhiễm
khuẩn huyết. Nếu điều trị tốt tại chỗ và toàn thân, có thể dự phòng đƣợc các
biến chứng nêu trên và trạng thái suy mòn bỏng sẽ không phát triển rõ nét.
Thời kỳ thứ tư: đây là thời kỳ dƣỡng bệnh và di chứng. Khi vết thƣơng
bỏng đã đƣợc phủ kín liền sẹo, ổ nguyên phát gây bệnh đã bị loại trừ thì các
rối loạn về chức phận cơ thể, các biến đổi xuất hiện ở nội tạng bắt đầu đƣợc
phục hồi dần trở lại, các rối loạn về chuyển hóa, dinh dƣỡng thƣờng trở về
mức bình thƣờng trong thời gian từ một đến ba tháng.
1.2. NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG
1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn thƣờng gặp
1.2.1.1. Nhiễm khuẩn tại vết thương bỏng
Tại vết bỏng, đặc biệt là bỏng sâu diện lớn, có nhiều mô hoại tử (nhất là
hoại tử ƣớt), có ổ mủ ứ đọng trở thành môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát
triển. Vùng tổn thƣơng bỏng kém đƣợc nuôi dƣỡng do rối loạn tuần hoàn mao
mạch, dịch phù bỏng ứ đọng gây cản trở tuần hoàn, các chất gây viêm gây
ảnh hƣởng bất lợi đến vùng mô lành tiếp giáp vùng tổn thƣơng bỏng. Những
điều này tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào vết bỏng và di
chuyển sâu theo ống lông, tuyến mồ hôi xâm nhập vào mô lành xung quanh
vết bỏng, phần mềm dƣới da hay vi mạch và tuần hoàn.
Nếu số lƣợng vi khuẩn tại vết bỏng khoảng 10
4
- 10
6
vi khuẩn/gam mô

thì nguy cơ nhiễm khuẩn lan tràn là rất hiếm. Nếu số lƣợng lớn hơn 10
6
vi
khuẩn/gam mô thì nhất định xuất hiện nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn
thân, mảnh da ghép không sống đƣợc [13], [23].
9

1.2.1.2. Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân
Nhiễm khuẩn huyết là giai đoạn đầu tiên của nhiễm khuẩn toàn thân,
lúc này vi khuẩn gây bệnh lƣu hành trong máu nhƣng chƣa gây các ổ mủ di
bào tại các nội tạng. Nhiễm khuẩn mủ huyết là giai đoạn muộn của nhiễm
khuẩn toàn thân, đã hình thành các ổ mủ di bào tại thận, phổi, gan, tim, thành
ruột. Tại vết thƣơng bỏng có xuất hiện ổ hoại tử thứ phát, cấy khuẩn thấy số
lƣợng vi khuẩn lên tới 10
6
- 10
9
. Biểu hiện toàn thân là: sốt cao kéo dài hoặc
liên tục hoặc có dao động lớn về mức thân nhiệt trong ngày hoặc không điển
hình, da niêm mạc khô, xanh nhợt, thiếu máu phát triển sớm và nặng, bạch
cầu tăng cao hay hạ thấp, mức protein máu hạ thấp và biến đổi các thành phần
protein rõ rệt, có albumin niệu…[7], [22], [23].
1.2.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong bỏng
1.2.2.1. Nguồn gốc
Nội sinh: các vi sinh vật sống sót ở gốc lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất
nhờn hoặc từ vùng da lành lân cận, từ đƣờng tiêu hóa hay đƣờng hô hấp
trên…
Ngoại sinh: các vi sinh vật đƣợc chuyển giao từ môi trƣờng xung
quanh nhƣ nƣớc, không khí, thiết bị y tế, đồ dùng sinh hoạt hay tiếp xúc với
nhân viên chăm sóc và ngƣời thân….[13], [23]

10

1.2.2.2. Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bỏng
Bảng 1.1. Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn [13], [21], [23]
Nhóm
Loài
Gram (+)
Staphylococcus aureus (S.aureus), Staphylococcus
epidermidis (S.epidermidis), Streptococcus pyogenes
(S.pyogenes), Enterococcus spp., MRSA…
Gram (-)
Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli (E.coli), Acinetobacter
spp, Enterobacter spp., Proteus spp., Bacteroides spp.
Nấm
Candida spp., Aspergillus spp., Phycomycetes spp. …
Virus
Herpes simplex virus, Varicella zoster virus
Thông thƣờng trên bề mặt vết thƣơng bỏng ban đầu, chủ yếu nhiễm
khuẩn là do các vi khuẩn gram (+) nội sinh từ hệ da của bệnh nhân. Nhƣng
sau khoảng 5 - 7 ngày, các vết thƣơng bỏng sẽ bị nhiễm trùng bởi các vi
khuẩn gram (-) và các vi khuẩn khác bao gồm cả vi khuẩn gram (+), nấm….

Đến ngày thứ 21 sau bỏng, khoảng 57% vết thƣơng bỏng còn hở bị xâm
nhiễm bởi Pseudomonas. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày tại các
bệnh nhân bỏng nặng dẫn đến nguy cơ nhiễm nấm, vi khuẩn kỵ khí và là điều
kiện thuận lợi tạo đề kháng kháng sinh. Các trƣờng hợp nhiễm virus thƣờng
hiếm gặp trên bệnh nhân bỏng [13], [21], [23], [29].
Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn trong bỏng có thể thay đổi theo
thời gian, khu vực và phƣơng pháp điều trị (nhƣ việc sử dụng kháng sinh tại
chỗ hay toàn thân):
 Trƣớc thời kỳ kháng sinh, S.pyogenes là tác nhân chủ yếu gây nhiễm
khuẩn và là một nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bỏng
nặng.
11

 Sau khi kháng sinh đƣợc sử dụng (penicillin và sulfonamide), tỷ lệ
S.pyogenes giảm xuống và thay vào đó S.aureus trở thành nguyên nhân
chính gây nhiễm khuẩn bỏng.
 Trong các thập kỷ tiếp theo, mặc dù S.aureus vẫn là một nguyên nhân
phổ biến gây nhiễm khuẩn vết bỏng, nhƣng P.aeruginosa lại nổi lên
nhƣ là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân
bỏng ở nhiều trung tâm, bệnh viện điều trị bỏng. Tỷ lệ nhiễm trùng do
các vi khuẩn ít gặp phải bao gồm cả vi khuẩn gram (+), gram (-), nấm
và virus cũng có sự gia tăng.
 Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến sự xuất hiện các chủng
vi khuẩn kháng kháng sinh trên thế giới, đặc biệt là các chủng vi khuẩn
tại bệnh viện. Hiện nay các chủng tụ cầu kháng methicillin và
vancomycin, Enterococci kháng vancomycin, Pseudomonas đa
kháng… trở thành những tác nhân nhiễm khuẩn nghiêm trọng tại bệnh
viện [13], [21], [23], [31].
1.3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG
1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng

Đối với trƣờng hợp bỏng nông diện hẹp: sử dụng kháng sinh đƣờng
uống loại thông dụng tùy theo mức độ nhiễm khuẩn bỏng.
Đối với trƣờng hợp bỏng nông diện rộng, bỏng sâu diện hẹp: dùng
kháng sinh phổ rộng thông dụng đƣờng tĩnh mạch từ 10 - 21 ngày tùy theo
diễn biến tại chỗ và toàn thân.
Đối với trƣờng hợp bỏng sâu diện rộng: trong tuần đầu sử dụng các
kháng sinh phổ rộng, đồng thời cấy khuẩn mủ vết bỏng và căn cứ vào kết quả
để chọn loại kháng sinh nhạy cảm.
Kết hợp kháng sinh: việc kết hợp kháng sinh mang lại một số ƣu điểm
nhƣ phổ tác dụng rộng (có tác dụng tốt khi điều trị kinh nghiệm), tăng khả
12

năng diệt khuẩn (đặc biệt cho các trƣờng hợp vi khuẩn có độc lực mạnh và
nhanh) và dự phòng sinh ra các loài vi khuẩn kháng kháng sinh khi số lƣợng
vi khuẩn nhiều [13].
Chiến lƣợc xuống thang: việc trị liệu kháng sinh cần đƣợc tiến hành
ngay lập tức và thƣờng là trƣớc khi có kết quả vi sinh (điều trị theo kinh
nghiệm). Các kháng sinh lựa chọn ban đầu thƣờng có phổ rộng, nhƣng thực tế
vi khuẩn gây bệnh nhạy cảm với kháng sinh phổ hẹp hơn, do vậy nên đánh
giá lại hiệu quả kháng sinh sau 48 - 72h ngay khi có kết quả vi sinh. Sau đó
kháng sinh có nhạy cảm đƣợc sử dụng để thay thế phù hợp theo kháng sinh
đồ.
Thời gian sử dụng kháng sinh: chỉ nên kéo dài 7 - 8 ngày, tuy nhiên
nhiễm khuẩn do P.aeruginosa thì thời gian cần lâu hơn, nhƣng không quá 15
ngày.
Chế độ dùng thuốc: kháng sinh phụ thuộc nồng độ, dùng liều cách
quãng với thời gian giãn cách liều phụ thuộc vào thời gian bán hủy của thuốc
(không quá 3 lần thời gian bán hủy). Kháng sinh phụ thuộc thời gian, tiêm
truyền liên tục sau khi sử dụng liều khởi đầu cao đủ để đạt đƣợc nồng độ
thuốc trong huyết thanh cao hơn MIC trong một quãng thời gian nhất định

[38].
1.3.2. Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân bỏng
1.3.2.1. Nhóm β – lactam
 Penicillin tự nhiên (penicillin G, penicillin V…): có tác dụng phổ hẹp,
chủ yếu trên các vi khuẩn gram (+) nhƣ: Staphylococcus,
Streptococcus, Pneumococcus, trực khuẩn và trên một số vi khuẩn
gram (-) nhƣ: lậu cầu, màng não cầu.
 Penicillin kháng penicillinase (methicillin, oxacilin, nafcilin…): có tác
dụng tốt trên các vi khuẩn tiết penicilinase, tác dụng kém penicillin G
13

trên vi khuẩn không tiết penicilinase và cũng không có tác dụng với
hầu hết các vi khuẩn gram (-).
 Các penicillin phổ rộng (ampicillin, amoxicillin…): có tác dụng trên
các vi khuẩn gram (+) giống penicillin tự nhiên, nhƣng có thêm tác
dụng trên một số gram (-) nhƣ: E.coli, Enterococci, Salmonella,
Shigella, Proteus…
 Carboxypenicilin (ticarcillin, temocilin…): có phổ tác dụng giống
aminopenicilin nhƣng rộng hơn, thuốc có tác dụng trên cả
Enterobacter, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas kháng
aminopenicillin. Nhóm thuốc này chủ yếu dùng điều trị nhiễm khuẩn
nặng do P.aeruginosa gây ra.
 Ureidopenicilin (mezocilin, piperacilin): có phổ kháng khuẩn giống
carboxypenicilin cộng thêm Klebsiella và một số vi khuẩn gram (-)
khác.
 Cephalosporin: là kháng sinh phổ rộng, đƣợc chia thành 4 thế hệ dựa
theo phổ tác dụng. Cephalosporin thế hệ I (cefazolin, cefradin,
cefadroxil…) có phổ tác dụng trên vi khuẩn gram (+) nhƣ tụ cầu, liên
cầu, phế cầu (trừ MRSA), nhƣng tác dụng ít trên vi khuẩn gram (-).
Cephalosporin thế hệ II (cefuroxim, cefoxitin…) có tác dụng trên vi

khuẩn gram (+) yếu hơn nhƣng trên vi khuẩn gram (-) thì mạnh hơn thế
hệ I. Cephalosporin thế hệ III (cefotaxime, cefoperazon, ceftriaxon…)
tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (-) (nhƣ các trực khuẩn đƣờng ruột, vi
khuẩn kỵ khí và P.aeruginosa), bền vững với β-lactamase nhƣng kém
tác dụng đối với vi khuẩn gram (+). Cephalosporin thế hệ IV (cefepime,
cefpirome) có phổ tác dụng rộng tƣơng tự nhƣng mạnh hơn thế hệ III,
thuốc tác dụng tốt trên Enterobacteriaceae, Pseudomonas,
Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu.
14

 Carbapenem (imipenem, imipenem): là nhóm kháng sinh diệt khuẩn có
phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay. Có tác dụng trên nhiều loại vi
khuẩn gram (+) và gram (-), vi khuẩn ƣa khí và kỵ khí, các vi khuẩn tiết
ra β-lactamase kể cả chủng kháng methicillin.
1.3.2.2. Aminoglycosid (gentamycin, streptomycin, tobramycin…)
Là nhóm kháng sinh phổ rộng, tác dụng mạnh trên vi khuẩn gram (-),
còn trên vi khuẩn gram (+) thì tác dụng kém penicillin. Là nhóm thuốc đƣợc
chọn cho nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus và P.aeruginosa.
Thuốc thƣờng đƣợc dùng kết hợp với nhóm β-lactam để mở rộng phổ
tác dụng. Tuy nhiên nhƣợc điểm của nhóm này là độc với thận và thần kinh
thính giác, do đó cần phải chú ý tới liều dùng hợp lý và thời gian điều trị
không quá dài (không quá 7 ngày).
1.3.2.3. Quinolon
Quinolon thế hệ I (acid nalidixic, oxolinic…): có phổ tác dụng hẹp, chỉ
tác dụng trên vi khuẩn ƣa khí gram (-) nhƣ: E.coli, proteus, Klebsiella,
Enterobacter, trừ P.aeruginosa.
Quinolon thế hệ II (fluoroquinolon): có hoạt tính trên vi khuẩn gram (-)
mạnh hơn thế hệ I, đặc biệt là P.aeruginosa. Ngoài ra, chúng còn tác dụng lên
cả một số vi khuẩn gram (+), chủ yếu là Staphylococcus, Streptococcus, và vi
khuẩn nội bào, ít tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn

toàn thân (tác dụng ở mức độ tuần hoàn và mô).
1.3.2.4. Peptid
Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin): phổ tác dụng hẹp, chỉ tác dụng
trên vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí gram (+), đặc biệt là Streptococcus và
Staphylococcus (kể cả chủng kháng methicilin), không có tác dụng trên vi
khuẩn gram (-).
15

Polypeptid (polymyxin B, polymyxin E): có phổ tác dụng hẹp trên các
vi khuẩn gram (-) nhƣ: E.coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella và đặc biệt là
P.aeruginosa, không tác dụng trên vi khuẩn gram (+) [1], [2].
1.3.3. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng
Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng [13], [23], [34]
Chủng vi khuẩn
Kháng sinh
Gram (+)
Staphylococcus chƣa
kháng methicilin
Penicillin kháng penicilinase (oxacilin,
methicilin, cloxacilin, nafcillin…)
MRSA
Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin) đơn độc
hoặc phối hợp
Streptococcus pyogenes
Streptococcus agalactiae
Penicillin tự nhiên (G, V), Cephalosporin,
Aminoglycosid
Streptococcus pneumonia
Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin)
Enterococci

Penicilin + Aminoglycosid, Glycopeptid
Gram (-)
Pseudomonas aeroginosa
Aminoglycosid, Carbapenem (imipeneme,
meropenem), Quinolon (Ciprofloxacin)
Escherichia coli, Proteus,
Enterobacter, Klebsiella
Aminoglycosid, Cephalosporin III, Quinolon,
Carbapenem
Vi khuẩn kỵ khí
Clostridium perfringens
Penicillin, Aminoglycosid, Carboxypenicilllin
Bacteroides fragilis
Carboxypenicilin, Piperacillin + cefoxitin,
Imipenem, Rifampicin


16

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh án của bệnh nhân bỏng nặng ngƣời lớn điều trị tại khoa Hồi sức
cấp cứu - Viện Bỏng quốc gia từ tháng 01/2014 đến tháng 01/2015.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
 Bệnh nhân là ngƣời lớn: 16 - 65 tuổi.
 Thời gian vào viện: trong vòng 72 giờ đầu sau bỏng.
 Diện tích bỏng chung: 20 - 70% diện tích cơ thể.
 Diện tích bỏng sâu (độ IV, V): 10 - 50% diện tích cơ thể.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh án của bệnh nhân tử vong trong 72 giờ đầu sau bỏng.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phƣơng pháp mô tả hồi cứu cắt ngang.
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu
Thông tin thu thập từ bệnh án đƣợc điền vào phiếu thu thập bệnh án
(phụ lục 1).
2.2.3. Phƣơng pháp lấy mẫu
Lấy toàn bộ bệnh án của khoa Hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng quốc gia
trong thời gian từ tháng 01/ 2014 đến tháng 01/ 2015 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa
chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Tổng số bệnh án đƣợc lựa chọn: 117 bệnh án.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
 Đặc điểm về độ tuổi, giới tính.
 Thời gian vào viện sau bỏng.