Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.64 MB, 79 trang )
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
Hồ Hữu Hóa
CHẨN ĐOÁN SỚM BIẾN CHỨNG THẬN BẰNG
XÉT NGHIỆM MICROALBUMIN NIỆU Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội
Mã số: 60 72 20
TĨM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Th¸i Nguyên - Năm 2009
S húa bi Trung tõm Hc liu – Đại học Thái Nguyên
Cơng trình hồn thành tại:
Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Kim Lương
Phản biện 1: PGS-TS. Dương Hồng Thái.
Phản biện 2: TS. Nguyễn Mạnh Trường
Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn cấp nhà
nước họp tại: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
Vào hồi 13 giờ 30 ngày 03 tháng 12 năm 2009.
Có thể tìm hiểu luận văn tại:
Thư viện Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
HỒ HỮU HOÁ
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN - NĂM 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
HỒ HỮU HOÁ
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN KIM LƢƠ NG
THÁI NGUYÊN - NĂM 2009
LỜI CẢM ƠN
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
Hồn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin chân
thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo Sau Đại học và bộ
mơn Nội Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi
trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Kim Lƣơng người
thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và ln tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch hợp tổng,
tập thể các bác sĩ, y tá khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt q trình
nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Yên Bái, Trường trung cấp Y tế
Yên Bái đã tạo mọi điều kiền thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu.
Đặc biệt tơi xin tỏ lịng biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè
đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.
Thái Nguyên, tháng 12-2009
Tác giả
Hồ Hữu Hóa
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ..........................................................................
1.1 Đái tháo đường...........................................................................................
3
3
1.2. Cấu trúc và chức năng thận. ...................................................................... 5
1.3. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ....................................
8
1.4. Những rối loạn chức năng sớm của thận..................................................
9
1.5. Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ....................................
10
1.6. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ......................................................... 13
1.7. Các phương pháp định lượng microalbumin niệu và điều kiện thu 16
mẫu.....................................................................................................
1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ ...........
19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................
22
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 22
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu . ..........................................................................
23
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ........................................................................... 24
2.6. Xử lý số liệu .............................................................................................
28
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu. ........................................................................ 28
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
29
5
3.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.....................................................
29
3.2. Kết quả định tính MAU và một số mối liên quan. ...................................
33
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ..............................................................................
43
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 43
4.2. Nhận xét kết quả bán định lượng MAU. .................................................
44
4.3. MAU và một số mối liên quan ở bệnh nhân đái thái đường týp 2 ...........
46
4.4. MAU và kiểm soát đường máu. ................................................................ 51
4.5. Nhận xét kết quả xét nghiệm lipid máu và mối liên quan với MAU. ......
53
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 55
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
56
6
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA
: Hiệp hội đái đường Mỹ (American Diabetes Association)
BCT
: Biến chứng thận
BN
: Bệnh nhân
BMI
: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)
DCCT
: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và
biến chứng đái tháo đường (Diabetes Control and
Complications Trial)
ĐTĐ
: Đái tháo đường
IDF
: Hiệp hội đái đường quốc tế (International Diabetes
Federation)
HA
: Huyết áp
HDL-C
: Cholesterol tỷ trọng cao (High density lipoproteincholesterol)
LDL-C
: Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoproteinCholesterol)
MAU
: Microalbumin niệu
MLCT
: Mức lọc cầu thận
RLLM
: Rối loạn lipid máu
TC
: Cholesterol toàn phần
TG
: Triglycerid
THA
: Tăng huyết áp
B/M
: Chỉ số vịng bụng/vịng mơng
UKPDS
: Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh
( United Kingdom Prospective Diabetes Study).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
DANH MỤC BẢNG
29
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới . ....................................................
Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi.................................................................... 30
Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian phát hiện đái tháo đường. ........................... 31
Bảng 3.4: Tỉ lệ tăng huyết áp ..........................................................................
32
Bảng 3.5: Tỉ lệ MAU ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có macroalbumin niệu (-) 33
Bảng 3.6: So sánh tỉ lệ một số triệu chứng ở nhóm MAU .......................... .... 34
Bảng 3.8: Liên quan giữa BMI và MAU ........................................................
35
Bảng 3.9: Liên quan giữa vòng bụng và MAU ........................................ ..... . 35
Bảng 3.10: Liên quan giữa chỉ số B/M và MAU............................................
36
Bảng 3.11: Thời gian phát hiện bệnh xếp theo nhóm MAU ................................... 36
Bảng 3.12: Liên quan giữa MAU với giới ..................................................................... 37
Bảng 3.13: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo MAU. ...................................
38
Bảng 3.14: Liên quan giữa huyết áp với MAU. ..............................................
38
Bảng 3.15: Tỉ lệ tăng huyết áp giữa hai nhóm MAU.......................................
39
Bảng 3.16: Liên quan giữa MAU với tăng huyết áp .................................................... 39
Bảng 3.17: Liên quan giữa glucose máu lúc đói ở nhóm MAU....................... 40
Bảng 3.18: Liên quan giữa HbA1c với MAU ..... ...........................................
40
Bảng 3.19: Tỉ lệ rối loạn lipid máu và liên quan với nhóm MAU....................
41
Bảng 3.20: Liên quan giữa triglycerid với MAU. ...........................................
41
Bảng 3.21: Liên quan giữa HDL-C với nhóm MAU. .....................................
42
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
8
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới . ........................................................................ 29
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi ...............................................................
30
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo thời gian phát hiện bệnh ......................................... 31
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 .............................................
32
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ MAU ở bệnh nhân ĐTĐ có macroalbumin niệu (-) ............
33
Biểu đồ 3.6. Thời gian phát hiện bệnh sắp xếp theo nhóm MAU ..................
37
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa.
Trong số các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường
(ĐTĐ), nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết
của thời đại. Đái tháo đường là một trong bốn bệnh không lây nhiễm (đái tháo
đường, tăng huyết áp, ung thư, tâm thần) có tỉ lệ gia tăng và phát triển nhanh
nhất thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 1997, trên tồn
thế giới có khoảng 124 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 2000 có
151 triệu, năm 2006 có 246 triệu và con số này dự đoán sẽ tăng khoảng 300330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu năm
2025 [7], [8], [10].
Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm. Các
biến chứng này khơng chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà
cịn là một trong những ngun nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái
tháo đường, đặc biệt là do đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân (BN) đái tháo đường
týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [35], [39].
Biến chứng thận (BCT) là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh
nhân đái tháo đường. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ chiếm gần một nửa
trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại Singapore. Sự
gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do ĐTĐ là một vấn
đề có tính thời sự tồn cầu [68].
Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận
tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30%. Năm 1989, theo Thái Hồng Quang:
Trong số bệnh nhân ĐTĐ týp 1 điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận là
57,14%, týp 2 là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [35].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
10
Hiện đã có một số cơng trình nghiên cứu về biến chứng vi mạch do đái
tháo đường và đánh giá tổn thương thận ở người đái tháo đường qua sinh thiết
thận. Tuy nhiên phương pháp sinh thiết thận chỉ thực hiện ở những cơ sở có
trang thiết bị kỹ thuật cao. Kể từ năm 1982 từ “Microalbumin niệu” (MAU)
được chính thức sử dụng trong lâm sàng, nó đã trở thành mối quan tâm của y
học, đặc biệt trong các lĩnh vực bệnh tim mạch và nội tiết chuyển hoá. MAU
được coi là yếu tố dự đoán biến chứng thận và tim mạch ở bệnh nhân đái tháo
đường [35]. Để đánh giá vai trị của MAU trong chẩn đốn sớm biến chứng
thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Chẩn đốn sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm Microalbumin
niệu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh vin
a khoa Trung ng Thái Nguyên.
Mc tiờu nghiờn cu ca chúng tôi là:
1. Xác định tỉ lệ biến chứng thận sớm ở bệnh nhân đái tháo đường týp
2 bằng xét nghiệm Microalbumin niệu
2. Xác định một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
có Microalbumin niệu (+).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
11
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1.
Đái tháo đƣờng
1.1.1. Dịch tễ học
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hố glucid mạn tính, được đặc
trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid,
protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự tiết
insulin [10], [52].
Đái tháo đường có tỉ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia cơng nghiệp hố
và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ týp 2. Sự bùng
nổ của ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với
cộng động. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF),
năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151
triệu, năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Cịn theo Tổ chức Y tế
thế giới, năm 2025 sẽ có 300-330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm
5,4% dân số tồn cầu [trích từ 35].
- Năm 1991, tại Hà Nội, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho
thấy tỉ lệ ĐTĐ là 1,1% trong số dân trên 15 tuổi. Năm 1999 – 2000, kết quả
điều tra của Nguyễn Huy Cường cho thấy tỉ lệ ĐTĐ đã gia tăng đến 2,42%
trong số dân trên 15 tuổi [trích từ 23].
- Năm 1993, tại Thành phố Hồ Chí Minh, Mai Thế Trạch và Diệp
Thanh Bình thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,5% dân số [trích từ 23].
- Năm 1996 ở Huế, Trần Hữu Dàng điều tra thấy tỉ lệ mắc bệnh đái
tháo đường là 0,96% dân số [15].
- Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường
và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 – 2003, tỉ lệ đái tháo
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
12
đường tồn quốc là 2,7%. Tỉ lệ này có khác nhau giữa các khu vực, khu vực
thành thị tỉ lệ ĐTĐ là 4.4% [7], [10].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
- Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999, chẩn đoán xác định
đái tháo đường khi có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) ≥ 7,0 mmol/l.
- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của
đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều.
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1
mmol/l [7], [10], [33].
1.1.3. Phân loại đái tháo đường
- Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin
tuyệt đối.
- Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương
đối hoặc giảm tiết insulin.
- Các týp đái tháo đường đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào bêta,
giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác...
- Đái tháo đường ở phụ nữ có thai [10], [38].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của đái tháo đường týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin.
Ngồi ra cịn có vai trị của yếu tố gen và môi trường.
- Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng
sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose
máu. Đối với người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu
chậm hơn (khơng có pha sớm, xuất hiện pha muộn).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
13
- Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin khơng có khả năng
thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường. Khi tế bào
khơng cịn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose
máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường. Kháng insulin chủ yếu ở hai
cơ quan là gan và cơ.
- Sự đề kháng insulin: tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp
glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.
- Kháng insulin khơng chỉ đóng vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh của ĐTĐ týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở
bệnh nhân ĐTĐ. Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng
hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [10], [33], [35].
1.2. Cấu trúc và chức năng thận
Thận là cơ quan chủ chốt bảo đảm một số chức năng quan trọng của cơ
thể như kiểm soát chuyển hố nước và điện giải, điều hồ huyết áp và bài xuất
các chất độc nội sinh và ngoại sinh ra khỏi cơ thể. Đơn vị chức năng thận là
nephron. Mỗi thận có khoảng 1-2 triệu nephron. Mỗi nephron gồm có một
tiểu cầu thận và hệ thống ống thận (Hình 1). Cầu thận gồm một lưới mao
mạch nhận máu từ các tiểu động mạch đến (xuất phát từ động mạch thận) và
đưa máu ra khỏi cầu thận qua tiểu động mạch đi. Thành mao mạch cầu thận
đóng vai trị hàng rào hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác động của các áp
lực lọc, cầu thận lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn khỏi nước và các
phân tử nhỏ. Chức năng này được gọi là siêu lọc của cầu thận, được đánh giá
bằng mức lọc cầu thận (MLCT) trên lâm sàng. MLCT bình thường biến đổi
trong khoảng 80-120ml/phút [2], [6], [11].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
14
Hình 1. Sơ đồ đơn vị thận (Nephron) [45]
Hình 2 trình bày thiết đồ cắt ngang cấu trúc của mao mạch cầu thận và
hành rào mao mạch cầu thận. Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp
lát trong là các tế bào nội mô, màng đáy và lớp bên ngồi là các tế bào biểu
mơ. Tổ chức nâng đỡ hay cịn gọi là vùng gian mạch bình thường khơng tham
gia vào hàng rào mao mạch, song có thể tác động tới chức năng lọc khi thành
phần này tăng lên như trong bệnh cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau
trong đó có bệnh cầu thận do đái tháo đường. Các biến đổi bệnh lý trong cấu
trúc và chức năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi
trong thành phần sinh hoá của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành
phần quan trọng nhất trên lâm sàng là albumin. Khi thành mao mạch cầu thận
không bị tổn thương, các phân tử albumin không có mặt trong dịch siêu lọc và
nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích đánh giá
tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [6], [19].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
15
Hình 2. Hàng rào mao mạch cầu thận [45]
* Sinh lý bài xuất albumin trong nƣớc tiểu và microalbumin niệu
- Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin huyết
tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống thận nhờ
một hiện tượng tích cực. Albumin có đi được qua cầu thận hay không một phần
phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt
khác là bản thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích. Bình thường
lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10mg/ngày [45], [62].
- Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện
nhiều hơn trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ
đánh giá được khi có protein niệu ≥ 300mg/24h. Để phát hiện sớm hơn tổn
thương thận nhiều nha khoa học đã có những nghiên cứu để định lượng được
albumin với hàm lượng < 300mg/24h. Năm 1963 Keen và Chlouverakis là
người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ đầu tiên cho phép
phát hiện thấy các nồng độ nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ
micrroalbumin niệu (MAU) được sử dụng kể từ 1982. Xét nghiệm MAU cho
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
16
phép phát hiện được lượng bài xuất albumin trong nước tiểu trong khoảng 30300mg/24h. Nó coi là cơng cụ chẩn đoán sớm biến chứng thận [10], [39], [62].
1.3. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ
Hầu hết bệnh nhận ĐTĐ týp 1 microalbumin xuất hiện trước khi có
biến chứng lâm sàng về thận, như vậy MAU như là yếu tố dự đoán về tổn
thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên
quan này cũng đúng với ĐTĐ týp 2, nhưng tiến triển của bệnh nhân nhóm
này diễn ra từ từ, MAU có giá trị dự đoán về tử vong hơn là dự đoán về tiến
triển của bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh nhân týp 2 [10], [35].
Biến chứng thận do ĐTĐ (mà đặc trưng là prrotein niệu, tăng HA và
suy giảm chức năng thận) gặp khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ týp 1, xảy ra
khoảng 10-20 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ, 25% bệnh nhân ĐTĐ týp 2
biến chứng thận sảy ra khoảng 5-10 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ [35],
[38], [64].
Tuy nhiên đối với ĐTĐ týp 2 khơng hồn tồn chính xác vì thời gian
bắt đầu bị bệnh khơng được xác định chắc chắn, hơn thế nữa ĐTĐ týp 2
thường có tăng HA đi trước, cũng chính vì vậy đã gặp rất nhiều khó khăn
trong nghiên cứu, đánh giá sự xuất hiện tiến triển của biến chứng này trên
lâm sàng.
Về tốc độ giảm hàng năm mức lọc cầu thận, các tác giả cho thấy mức
lọc cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 tốc độ giảm nhanh gấp 2 lần so với ĐTĐ
týp 2 (1,1ml/phút ở týp 2 so với 2,4ml/phút/năm ở týp 1). Mức lọc cầu thận
khi mới bắt đầu bị bệnh ĐTĐ đều tăng ở cả hai týp 1 và týp 2 ĐTĐ.
Đối với ĐTĐ týp 1, mức lọc cầu thận bắt đầu giảm khi MAU khoảng
70microgam/phút [64]. điều này khơng chắc chắn đối với ĐTĐ týp 2, có thể
do bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cùng tồn tại bệnh thận khơng do ĐTĐ, đặc biệt do
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
17
bệnh nhân tăng HA, diễn biến biến chứng thận do tăng HA thường chậm so
với biến chứng thận do ĐTĐ [37], [39].
Để đơn giản có thể chia ra các giai đoạn diễn biến tự nhiên biến chứng
thận ở bệnh nhân ĐTĐ theo 3 giai đoạn sau đây cho cả týp 1 và týp 2.
- Giai đoạn sớm: giai đoạn rối loạn sinh học chức năng thận.
- Giai đoạn microalbumin niệu.
- Giai đoạn lâm sàng các triệu chứng protein niệu thường xuyên, dần
dần đưa đến các giai đoạn suy thận.
Người ta cho rằng, về tổ chức học biến chứng thận do ĐTĐ gặp khoảng
96% ĐTĐ týp 1 có protein niệu, khoảng 85% ĐTĐ týp 2 vừa có protein niệu
và bệnh lý võng mạc mắt đồng thời. Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân
nghiên cứu giá trị của MAU trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ cho
thấy: có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU với mức độ tổn thương cầu thận
qua sinh thiết [17], [45].
1.4. Những rối loạn chức năng sớm của thận
Khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ có tăng dịng máu qua thận và tăng
MLCT, MLCT > 135ml/phút/1,75m2. Tăng mức lọc cầu thận xảy ra khi mới
bắt đầu và trong q trình phát triển của biến chứng này. Mơ hình thực
nghiệm trên súc vật về bệnh ĐTĐ cho thấy rằng, những yếu tố huyết động,
đặc biệt trong tiểu cầu thận đóng vai trị quan trọng trong sự phát triển bệnh
lý cầu thận. Những ý nghĩa tiên lượng của hiện tượng tăng mức lọc cầu thận
trên người đang được bàn cãi. Một số cơng trình nghiên cứu cho thấy kết luận
khơng thấy sự liên quan giữa tình trạng tăng lọc với sự tiến triển của protein
niệu, với tăng HA, những công trình khác lại cho thấy sự liên qua rõ rệt. Tuy
nhiên cả 2 nhóm nghiên cứu có những kết luận ngược nhau này đều ghi nhận
hiện tượng suy giảm với tốc độ nhanh MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ có hiện
tượng tăng lọc [10], [35], [63].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
18
Một số rối loạn chuyển hoá xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng lọc cầu
thận như: tăng glucose máu, tăng thể ceton, tăng peptide đào thải Na+, rối
loạn tổng hợp NO, rối loạn cơ chế ngược ống thận cầu thận đưa vào cơ thể
khơng lượng protein cao [trích từ 35].
1.5. Vai trò của MAU ở bệnh nhân ĐTĐ
Năm 1963 Keen và Chlouverakis lần đầu tiên đưa ra kỹ thuật đồng vị
phóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm
1982 danh từ MAU được chính thức sử dụng trong lâm sàng. MAU được xác
định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu giữa 20 và 200
microgam/phút hoặc khoảng 30-300mg/24 giờ [trích từ 35].
Mức bài tiết albumin ở người khoẻ mạnh giao động từ 1,5-2
nanogam/phút trung bình 6,5ng/phút, giao động giữa các ngày vào khoảng
40-45%, do vậy để giảm mức tối thiểu của giao động này nên tiến hành đo
nhiều lần và nhiều thời điểm khác nhau (có thể đo 3 mẫu nước tiểu trong thời
gian và tuần) [32].
MAU thường xuyên, thường phát hiện sau 1 năm chẩn đốn ĐTĐ týp 1
và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2. Ý
nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ, nhưng ở một số
bệnh nhân, thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có albumin niệu, được xem là
đã có tổn thương thận. Một khi MAU được xác nhận, thì bài xuất albumin
theo nước tiểu có chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng
25% hàng năm [10], [68].
MAU có liên quan tới tăng huyết áp, những bệnh nhân ĐTĐ có MAU
HA thường cao hơn những bệnh nhân có albumin niệu bình thường, con số
huyết áp thường vượt quá xấp xỉ 10-15% mức huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ
albumin niệu bình thường [59].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
19
Tuy nhiên, mức độ tăng huyết áp có thể là một yếu tố tham gia tổn
thương thận hoặc THA và tăng bài xuất albumin niệu là quá trình đồng thời
xảy ra đưa đến tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ [10], [47].
Năm 1999, Hồ Sỹ Thống nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ
được theo dõi liên tục, hệ thống từ 1996-1999 thấy rằng, trong số bệnh nhân
ĐTĐ có protein niệu (137) bệnh nhân, trong 5 năm đầu có 40%, trên 5 năm
46,2%, trên 10 năm 78,8% và trên 15 năm có 100% bệnh nhân có tăng huyết
áp. Sau 15 năm có 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn III-IV. So
sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có và khơng có MAU, tác giả cho thấy THA
gặp 12,5% ở nhóm khơng có MAU, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm có MAU
[40].
Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 bệnh nhân
ĐTĐ týp 1 và týp 2 điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai thấy rằng
tần suất xuất hiện MAU là 33,1% đối với ĐTĐ týp 1 và 31,6% với ĐTĐ týp 2
và có mối liên quan chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn thương cầu thận qua
sinh thiết [45].
Năm 2002, Nguyễn Văn Công nghiên cứu trên 72 bệnh nhân ĐTĐ týp
2 thấy rằng, trong số bệnh nhân ĐTĐ có 43,06% có MAU (+). So sánh mối
liên quan giữa microalbumin niệu và tổn thương mạch máu lớn giữa hai nhóm
có và khơng có MAU có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn
thương mạch máu lớn trên siêu âm [13].
Năm 2008, Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng và Pham Sỹ An
nghiên cứu trên 68 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấy tỉ lệ MAU(+) là 33,8% [43].
Các cơng trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương
về cấu trúc như tăng thể tích gian bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỉ
lệ cao khi albumin niệu vượt quá 45mg/24h, chứng tỏ microalbumin niệu là
dấu ấn rất sớm của tổn thương thận [54], [56].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
20
Khi MAU ở bệnh nhân ĐTĐ cùng xảy ra với những tình trạng sau đây
sẽ làm tăng mối nguy cơ với biến chứng thận và tim mạch, đó là:
- Kiểm soát kém glucose máu.
- Tăng huyết áp.
- Tăng các thành phần lipid gây VXĐM.
- Giảm kháng Insulin.
- Tăng tỉ lệ biến chứng: bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại vi, phì
đại thất trái, thiếu máu cơ tim thầm lặng.
Những bệnh nhân ĐTĐ có MAU có tỉ lệ kháng Insulin cao hơn cho
thấy khuynh hướng kiểm soát chuyển hoá kém hơn và huyết áp động mạch
cao hơn khi so sánh với bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu bình thường. Từ lâu
người ta đã biết kháng Insulin là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh động
mạch vành không bị ĐTĐ. Như vậy, khi có MAU làm tăng mối nguy cơ cho
cả bệnh thận và tim mạch sẵn có ở bệnh nhân ĐTĐ [34], [35], [39].
Nguyên nhân làm tăng bài xuất albumin niệu: tư thế, tập thể dục, nhiễm
khuẩn đường tiết niệu, suy tim ứ huyết. Kiểm sốt glucose máu có ảnh hưởng
đến tốc độ bài xuất albumin theo nước tiểu, nếu kiểm soát glucose máu tốt,
chặt chẽ và sớm sẽ làm giảm bài xuất albumin niệu.
Chế độ ăn cũng ảnh hưởng đến bài xuất albumin niệu, ví dụ chế độ ăn
hạn chế protein ở bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm chứng. Trên lâm sàng cũng
như thực nghiệm đều thấy loại protein cũng như tổng số năng lượng đưa vào
có ảnh hưởng đến tốc độ bài xuất albumin và có thể tham gia làm cho quá
trình bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ nặng lên. Hạn chế Na+ trong chế độ ăn làm
hạ HA. Nghiên cứu trong thời gian dài của nhiều tác giả đã khẳng định vai
trò của chế độ ăn hạn chế Na+ đối với tiến triển của MAU hoặc biến chứng
thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Na+ có ảnh hưởng tới tác dụng điều trị của
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
21
thuốc ức chế men chuyển trên thực nghiệm ĐTĐ bằng Streptozocin, và ở
bệnh nhân bị bệnh cầu thận không do ĐTĐ [27].
Rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, người ta thấy
rằng: lipoprotein quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả bệnh nhân ĐTĐ
týp 1 và týp 2 có MAU. Một số nghiên cứu về điều trị cho thấy: điều trị các
thuốc hạ lipid huyết cải thiện được các thành phần lipid ở bệnh nhân ĐTĐ
týp 1 và không rõ đối với ĐTĐ týp 2, như vậy lipid có vai trị về bẩm sinh dễ
mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Mặc dù vậy vai trò của các
lipoprotein và các liporotein khác tham gia như thế nào trong cơ chế bệnh
sinh biến chứng thận ĐTĐ còn đang được nghiên cứu sâu hơn nữa [12], [35].
1.6. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ
Glucose máu cao là yếu tố rất quan trọng đối với tổn thương cầu thận,
những cơng trình hồi cứu cũng như tiến cứu đều xác nhận liên quan giữa
nồng độ glucose máu và nguy cơ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ: nhóm
nghiên cứu thử nghiệm điều trị ĐTĐ và biến chứng (DCCT) đã khuyến cáo:
tốc độ phát triển và tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ liên quan rất chặt chẽ
với kiểm tra glucose máu [57].
Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân kiểm soát glucose máu rất kém trong
thời gian dài nhưng không thấy biến chứng thận xảy ra (đánh giá bằng định
lượng albumin nước tiểu).
1.6.1. Vai trò của di truyền
Biến chứng này thường gặp trong các gia đình bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và
týp 2 người ta cho rằng, các yếu tố di truyền có vai trị quan trọng đối với tính
mẫn cảm, đối với bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ.
Điều tra yếu tố gia đình về huyết áp cho thấy: HA động mạch ở bố mẹ
bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu cao hơn ở những bố mẹ bệnh nhân không có
protein niệu. Nguy cơ tương đối của phát triển bệnh thận trên lâm sàng vào
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
22
khoảng 3,3 nếu có một trong hai bố hoặc mẹ có THA. Như vậy THA khơng
chỉ là biến chứng bệnh thận do ĐTĐ mà đã có bẩm tố sẵn, tiềm ẩn, nó có thể
xuất hiện rất sớm ở cả bệnh nhân týp 1 và týp 2 khi albumin niệu còn bình
thường.
Gia đình có tiền sử mắc bệnh tim mạch, sẽ tăng mối nguy cơ về biến
chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ, ngược lại cũng làm khả năng bị bệnh tim
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có BCT [trích từ 35].
1.6.2. Rối loạn huyết động
Trên mơ hình thực nghiệm hay ĐTĐ tự nhiên đều thấy tăng lưu lượng
huyết tương qua thận, giảm kháng mạch máu trong thận, áp lực hệ thống
chuyển tới mao mạch tiểu cấu thận được thuận lợi hơn nhờ giảm kháng mạch
đến so với mạch đi mạch thận, tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch tiểu cầu thận.
Tăng áp lực trong tiểu cầu thận có thể gây tổn thương bề mặt nội mơ, phá vỡ
cấu trúc bình thường của hàng rào chắn tiểu cầu thận, cuối cùng đưa đến tăng
sinh mạch tăng tổng hợp các matrix ngoài tế bào và kết quả làm giầy màng
nền cầu thận.
Rối loạn huyết động thường kết hợp với phì đại tiểu cầu thận. Một số
tác giả cịn cho rằng: tăng sản và phì đại tiểu cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ có
thể xảy ra trước khi sảy ra rối loạn huyết động.
Vai trò chính xác của các yếu tố phát triển trong quá trình phát triển
bệnh thận do ĐTĐ cho đến nay vẫn chưa được biết một cách đầy đủ. Người
ta thấy hormon tăng trưởng (GH), yếu tố phát triển giống insulin, yếu tố phát
triển nguồn gốc của tiểu cầu, yếu tố phát triển biến đổi nội mạc mạch máu, và
những chất kích thích phát triểu khác tác động đối với những biến đổi ở thận
trong thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ. Các yếu tố này có thể hoạt hố hiện
tượng tăng sinh tế bào gian mạch, tăng tổng hợp các matrix ở gian mạch hoặc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
23
làm giảm q trình thối hố matrix, do đó làm tăng những biến đổi về tổ
chức học đặc trưng đối với bệnh thận do ĐTĐ [66], [67].
1.6.3. Vận chuyển ngược Natri lithium
Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na+-Li của tế bào hồng cầu, hệ thống
vận chuyển cation màng tế bào có liện quan chặt chẽ với bệnh THA và biến
chứng của nó, có tới 80% biến chứng này trong từng cá thể được giải thích
do ảnh hưởng của di truyền.
Tốc độ vận chuyển ngược Na+-Li đã được nhận ở tác giả ghi nhận có ở
cả ĐTĐ týp 1 và týp 2 có MAU [63].
Mối liên quan đặc biệt giữa tính hoạt động của hệ thống vận chuyển
này ở những đầu hệ ĐTĐ có biến chứng thận với bố mẹ của họ chứng tỏ rằng
tính di truyền về tăng hoạt tính của hệ thống vận chuyển này trong bệnh thận
do ĐTĐ. Nhưng ta cũng thấy sự kết hợp chặt chẽ hoạt tính vận chuyển ngược
Na+ - Li ở những đứa trẻ sinh đơi cùng trứng bị ĐTĐ.
Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na+ có thể làm tăng nguy cơ đối với
bệnh thận và các biến chứng mạch máu ở những bệnh nhận ĐTĐ.
1.6.4. Chất vận chuyển ngược chiều Sodium-hydrogen.
Những điểm giống nhau giữa vận chuyển ngược Na+-Li và hoạt tính
của chất trao đổi màng tế bào sinh học, chất vận chuyển ngược Na+/H+đã
thúc dục những nhà khoa học nghiên cứu khám phá những rối loạn trong
bệnh thận do ĐTĐ.
Vận chuyển ngược chiều 2 chất Na+ và H+ đảm nhiệm 3 chức năng
quan trọng của tế bào:
+ Điều chỉnh pH tế bào.
+ Kiểm sốt thể tích tế bào.
+ Điều chỉnh cặp ghép kích thích-đáp ứng và tăng sinh tế bào.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
