Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện đồng hỷ, tỉnh thái nguyên

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN SƠN TÙNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI –
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỒNG HỶ
TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN SƠN TÙNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI –
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỒNG HỶ
TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK………….

Người hướng dẫn: TS. Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2016


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Thị Thúy
Vân - Bộ môn Dược lâm sàng - Trường đại học Dược Hà Nội. Người đã hướng
dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này. Bằng những chỉ bảo và hướng dẫn
cô đã giúp tôi định hướng để có được một cái nhìn tổng thể rõ ràng để hoàn
thành luận văn của mình. Cô không chỉ là người giáo viên đơn thuần mà còn là
người luôn đem lại cho tôi sự đam mê trong học tập, cũng như giúp cho tôi có
một định hướng rõ ràng hơn rất nhiều ở tương lai phía trước của mình.
Thứ hai, tôi xin cảm ơn tới Thạc sĩ Đồng Thị Xuân Phương, một người
bạn và cũng là người đã hướng dẫn tôi trong suốt quá trình xử lý số liệu bằng
phần mềm SPSS 16.0, một phầm mềm mà từ trước đến giờ tôi chưa từng biết
đến. Bằng sự nhiệt tình của mình, bạn không ngại những hôm ngày nghỉ lễ hay
những buổi tối muộn sau những lần đi giảng ở tỉnh xa về vẫn tận tình xem giúp
tôi hoàn thành số liệu.
Tiếp theo tôi xin cảm ơn toàn thể các cô, các chị phòng kế hoạch của bệnh
viện đa khoa huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên đã luôn tận tình giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình thu thập số liệu. Các cô, chú, bạn bè, đồng nghiệp trong
bệnh viện luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn cũng
như quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ, em gái những người luôn động viên, tạo
những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, mặc dù đôi khi mọi
người cũng chưa hiểu rõ những điều tôi đang làm nhưng luôn là chỗ dựa vững
chắc trong cuộc sống của tôi.

Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 29 tháng 02 năm 2016
NGUYỄN SƠN TÙNG


MỤC LỤC
DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG
............................................................................................................................... 3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu của phổi: ......................................................................... 3
1.1.2. Định nghĩa ................................................................................................... 3
1.1.3. Dịch tễ: ........................................................................................................ 4
1.1.4. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ...................................... 5
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh ......................................................................................... 7
1.1.6. Triệu chứng và chẩn đoán ........................................................................... 7
1.1.7. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh ............................................. 11
1.2. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN MẮC
PHẢI CỘNG ĐỒNG. ........................................................................................ 13
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới. ........................................... 13
1.2.2. Tình hình đề kháng kháng sinh ở Việt Nam. ............................................ 13
1.3. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
CỘNG ĐỒNG .................................................................................................... 14
1.3.1. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ........ 14
1.3.2. Một vài nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
mắc phải cộng đồng tại Việt Nam ....................................................................... 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 19

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................. 19
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................... 19
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 19


2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................. 20
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu......................................................................... 20
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 20
2.3.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ............. 20
2.3.2. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm
phổi mắc phải cộng đồng .................................................................................... 21
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ................................. 21
2.4.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65 ........... 21
2.4.2. Các bệnh lý mắc kèm ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc .............................. 22
2.4.3. Hiệu quả điều trị chung ............................................................................. 22
2.4.4. Các tiêu chuẩn phân loại chức năng thận của bệnh nhân ......................... 22
2.4.5. Tương tác thuốc trong điều trị................................................................... 23
2.4.6. Các tiêu chuẩn trong phân tích lựa chọn kháng sinh ................................ 23
2.4.7. Liều dùng và nhịp đưa thuốc ..................................................................... 25
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 26
3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ............................................... 26
3.3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ....................................... 26
3.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ................................................................... 28
3.1.3. Độ an toàn trong điều trị ........................................................................... 36
3.2. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC
PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG ..................................................................................... 38
3.2.1. Phân tích lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị khởi đầu theo kinh

nghiệm ...................................................................................................................... 38
3.2.2. Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc .......................................................... 39
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 41
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU. ........ 41
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học. .......................................................................... 41
4.1.2. Hiệu quả điều trị. ....................................................................................... 41
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng. ................................................................................... 42


4.1.4. Đặc điểm mức độ nặng của bệnh. ............................................................. 43
4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH. .................................................. 43
4.2.1. Tiền sử sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trước khi nhập viện. ............. 43
4.2.2. Đặc điểm các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu. .............. 44
4.2.3. Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ đơn độc. ............................ 46
4.2.4. Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ 2 kháng sinh. .................... 46
4.2.5. Sự thay đổi phác đồ trong điều trị. ............................................................ 47
4.2.6. Độ an toàn trong điều trị. .......................................................................... 49
4.2.7. Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu trong nghiên cứu
với hướng dẫn điều trị ......................................................................................... 49
4.2.8. Bàn luận về liều dùng và nhịp đưa thuốc .................................................. 50
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................................. 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Phiếu tóm tắt bệnh án nội trú
Phụ lục 2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015)
Phụ lục 3. Liều thuốc điều chỉnh theo mức độ suy thận
Phụ lục 4. Danh sách bệnh án nghiên cứu


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

ATS

Chú thích
Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ
(American Thoracic Society)
Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc châu Á

ANSORP

(The Asian Network for Surveillance of Resistant
Pathogens)

BTS

Hội lồng ngực Anh
(British Thoracic Society)

BYT

Bộ Y tế

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

HDSDKS

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

IDSA

Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ
(Infectious Diseases Society of American)

KS

Kháng sinh

VPMPCĐ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng


DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN CÁC VI KHUẨN
Tên viết tắt
C. burnetii

Tên đầy đủ

Coxiella burnetii

C. pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

C. psittaci

Chlamydophila psittaci

H. influenzae

Haemophillus influenzae

K. pneumonia

Klebsiella pneumoniae

L. pneumonia

Legionllena pneumonia

M. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

S. aureus

Staphylococcus aureus

S. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ................................ 5
Bảng 1.2. Thang điểm CURB65 .............................................................................. 11
Bảng 1.3. Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng tử vong và điều trị ................... 12
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65................................21
Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy thân dựa vào hệ số thanh thải creatinin hoặc nồng độ
creatinin máu .................................................................................................................23
Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cao điều trị theo kinh nghiệm ...... 24
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. .......................... 26
Bảng 3.2 Phân loại mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ ............................................. 27
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và các yếu tố nguy cơ ................................. 28
Bảng 3.4. Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu ..................... 29
Bảng 3.5. Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân.......................................... 29
Bảng 3.6. Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng ............................. 30
Bảng 3.7. Kiểu phối hợp kháng sinh ........................................................................ 31
Bảng 3.8. Phân bố các kháng sinh sử dụng trong phác đồ đơn độc ........................ 32
Bảng 3.9. Phân bố các kiểu phối hợp trong phác đồ 2 kháng sinh .......................... 33
Bảng 3.10. Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu .................................. 34
Bảng 3.11. Đổi phác đồ ở bệnh nhân dùng phác đồ đơn độc ................................... 35
Bảng 3.12. Đổi phác đồ ở bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh ............ 35
Bảng 3.13. Nguyên nhân thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPMPCĐ .................... 36

Bảng 3.14. Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị............................... 36
Bảng 3.15. Mức độ nghiêm trọng của các tương tác thuốc ..................................... 37
Bảng 3.16. Các tương tác thuốc trong nghiên cứu ................................................... 37
Bảng 3.17. Lựa chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đâu 38
Bảng 3.18. Các phác đồ kháng sinh không nằm trong HDĐT ....................................39
Bảng 3.19. Sự phù hợp của lựa chọn liều dùng kháng sinh theo mức độ suy thận của
bênh nhân ......................................................................................................................39
Bảng 3.20. Hiệu chỉnh liều kháng sinh độc với thận trên bệnh nhân suy thận ...........40
Bảng 3.21. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc. ......................................... 40


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ............... 31
Hình 3.2. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh trong phác đồ đơn độc ............................ 33
Hình 3.3. Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh phù hợp trong phác đồ .............................. 38


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community Acquired Pneumoniae –
CAP ) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ tử vong cao trên thế
giới và ở Việt Nam. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn, bệnh có thể do các
chủng virus gây ra với nguy cơ gây bội nhiễm vi khuẩn cao. Do đó việc sử dụng
kháng sinh trong điều trị đóng vai trò hết sức quan trọng.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được định nghĩa là “các khuyến cáo
được xây dựng một cách hệ thống để hỗ trợ cho các thầy thuốc thực hành và
bệnh nhân ra quyết định trong một hoàn cảnh cụ thể” [32] Hướng dẫn điều trị
còn là căn cứ quan trọng cho việc đánh giá sử dụng thuốc - công cụ để kiểm soát
và nâng cao chất lượng sử dụng thuốc.
Kháng sinh (antibiotics) được định nghĩa là các chất kháng khuẩn
(antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm,

Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện
nay từ kháng sinh được mở rộng đến tất cả những chất có nguồn gốc tổng hợp
như sulfonamide và quinolon[4]. Hầu hết các bệnh nhân nhiễm khuẩn phổi tại
cộng đồng có thể được điều trị khỏi khi không biết chủng vi khuẩn gây bệnh. Do
vây việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đóng vai trò hết sức quan trọng
trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
Thái Nguyên là một trung tâm kinh tế - xã hội lớn của khu vực đông
bắc hay cả vùng trung du và miền núi phía bắc, là một trung tâm y tế của vùng
Đông Bắc với 01 Bệnh viên Đa khoa TW, 9 Bệnh viện cấp tỉnh và 14 bệnh viện Trung tâm y tế cấp huyện. Trong đó hầu hết các bệnh viện tuyến huyện đều chưa
làm được chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh theo căn nguyên vi sinh và bệnh viện
đa khoa huyện Đồng Hỷ cũng là một trong số đó. Do vậy việc tuân thủ điều trị
kháng sinh theo kinh nghiệm và tuân thủ hướng dẫn điều trị trong điều trị viêm
phổi mắc phải tại cộng đồng đóng vai trò thực sự quan trọng. Một câu hỏi được
đặt ra là hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế để điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng tại bệnh viện có thực sự phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân, phù hợp với
tình hình vi khuẩn không ?
1


Trên cơ sở đó đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị
viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ
tỉnh Thái Nguyên” được thực hiện với mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải
cộng đồng tại khoa nội - Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ - Tỉnh Thái Nguyên
trong thời gian nghiên cứu.
2. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm
phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nội - Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ - Tỉnh
Thái Nguyên.

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG

ĐỒNG.
1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của phổi.
Phổi nằm trong lồng ngực, phía ngoài tiếp giáp với thành ngực qua lớp
màng phổi, phía dưới tiếp giáp với cơ hoành. Có 2 phổi, phổi trái và phổi phải.
Phổi phải gồm 3 thùy (thùy trên, thùy giữa và thùy dưới), phổi trái gồm 2 thùy
(thùy trên và thùy dưới). Các thùy phổi được chia thành nhiều phân thùy, tiểu
thùy. Mỗi tiểu thùy gồm các tiểu phế quản và các đơn vị hô hấp chức năng như
tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang, túi phế nang [17].

1.1.2. Định nghĩa:
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô
phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang,
tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể
là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao [6].
3


1.1.3. Dịch tễ:
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới (bao gồm các nước
phát triển và các nước đang phát triển). VPMPCĐ đang là một vấn đề sức khỏe
toàn cầu. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình
trạng kinh tế. VPMPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi, gặp

nhiều trong mùa đông và trong mùa dịch cúm. Tuy nhiên những năm gần đây
dịch tễ học VPMPCĐ đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố sau sự thay đổi dân số,
điều kiện kinh tế, môi trường sống, ô nhiễm khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết,
bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy
tim sung huyết, suy thận mạn…)[2].
Theo tổ chức y tế thế giới, VPMPCĐ là nguyên nhân gây tử vong xếp
hàng thứ 6 và là hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn. VPMPCĐ khác nhau tùy
từng quốc gia, ở Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 4 - 5 triệu trường hợp VPMPCĐ,
khoảng 500.000 - 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 - 20%), và khoảng
45.000 ca tử vong. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 - 3 triệu
trường hợp VPMPCĐ, trong đó khoảng 22 - 51% ca cần nhập viện điều trị. Tỷ
lệ tử vong do VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia như Canada là 6%, Thụy
điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20%. Nói chung, tần suất mắc bệnh
VPMPCĐ thay đổi từ 2,6 - 16,8 trường hợp/1000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong
từ 2 - 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập
viện [2].
Tại Việt Nam viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi, một số nghiên cứu ghi
nhận như sau:
Nghiên cứu của Nguyễn Mai Hoa (2010) tại một số bệnh viện tuyến trung
ương ở Việt Nam thì VPMPCĐ chiếm 96% trong khi viêm phổi bệnh viện chỉ
chiếm 4% [18].
Tại bệnh viện Bạch Mai trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp
bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi đứng
thứ 4 trong số các bệnh lý điều trị tại khoa [15].
4


Báo cáo thống kê bệnh viện năm 2013 của các bệnh viện huyện trong tỉnh
Thái Nguyên thì bệnh viêm phổi luôn đứng hàng đầu trong các nhóm bệnh hô
hấp [16].

1.1.4. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
 Đặc điểm:[17]
- Có khoảng 50% các trường hợp không tìm được căn nguyên gây bệnh.
Bảng 1.1. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
Vi khuẩn
S. pneumonia

Một số đặc điểm
Là nguyên nhân kinh điển gây viêm phổi thùy và là vi khuẩn
hay gặp nhất gây VPMPCĐ ở người lớn khỏe mạnh (chiếm
khoảng 75% các trường hợp). Đặc biệt hay gặp và gây viêm
phổi nặng cho các bệnh nhân suy giảm chức năng lách, bệnh
nhân đái tháo đường, người mắc bệnh tim - phổi mạn tính,
bệnh thận hoặc bệnh nhân HIV.

H. influenzae

Gây viêm phế quản phổi thường do chủng H.influenzae
không có vỏ nang

S. aureus

Có thể gây viêm phổi nặng kèm áp xe, thường hay gặp nhất
ở trẻ vị thành niên, bệnh nhân xơ nang giai đoạn đầu và
thường xuất hiện ở bệnh nhân bị nhiễm trùng phổi do virus.

K. pneumonia

Thường không phổ biến nhưng có thể gây viêm phổi hoại tử
nặng.

L. pneumonia là nguyên nhân của bệnh legionnaire, ít gặp
trên thực tế. Bệnh nhân có thể nhiễm L. pneumonia do hít

L. pneumonia

phải các hạt có chứa vi khuẩn này từ nguồn nước hoặc từ
đất. Sự bùng phát nhiễm Legionnarie thường đi kèm với ô
nhiễm nguồn nước và không khí. Bệnh có thể tiến triển rất
nhanh, hậu quả gây suy giảm chức năng phổi.
Gây viêm phổi cấp ở người trẻ, triệu chứng trên hô hấp

M. pneumoniae

thường bị che mờ bởi các rối loạn hệ thống.

5


Nhẹ nhưng kéo dài, thường gặp ở người cao tuổi, triệu

C. pneumoniae

chứng trên hô hấp thường bị che mờ bởi các rối loạn hệ
thống.
Gây bệnh virus vẹt, bệnh nghiêm trọng, gây sốt và viêm

C. psittaci

phổi ở người; lây bệnh từ vẹt và các chim khác.
Gây sốt Q, một bệnh trên hô hấp và hệ thống. Có nguồn gốc

C. burnetii
Virus

lây lan từ các loài động vật như cừu.
Viêm phổi do virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10%
các trường hợp viêm phổi mắc tại cộng đồng. Virus có thể
gây nhiễm phổi sơ cấp cũng như biến chứng thành viêm
phổi thứ cấp do vi khuẩn.

 Điều kiện thuận lợi: [17]
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hay xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi sau:
- Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh.
- Tuổi cao (>65 tuổi).
- Mắc đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, bệnh tim mạch, phổi, bệnh gan
hoặc bệnh thận mạn tính.
- Tắc nghẽn đường hô hấp, ứ đọng phổi do nằm lâu, biến dạng lồng ngực…
- Hút thuốc lá và/hoặc nghiện rượu.
Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống, bệnh tai mũi họng
như viêm xoang, viêm amidan, tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị
nhiễm vi khuẩn kị khí.
Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ
viêm phổi do phế cầu.
Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, trước đó đã
nằm viện, có dùng kháng sinh trước khi bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế
quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm, kể cả trực
khuẩn mủ xanh.
6

1.1.5. Cơ chế bệnh sinh
VPMPCĐ là một bệnh nhiễm khuẩn phổ biến có khả năng ảnh hưởng đến
cuộc sống, đặc biệt là ở người già và những người có bệnh lý mắc kèm. Vi
khuẩn thường xâm nhập vào phổi qua các đường sau:
Đường hô hấp: Đây là đường phổ biến nhất của hầu hết các tác nhân gây
bệnh [2], [5], [34].
Tại niêm mạc vùng hầu họng của người khỏe mạnh vẫn có thế mang một
số tác nhân gây bệnh như S. pneumonia, H. influenzea, S. ogense…Các vi khuẩn
này gặp điều kiện thuận lợi sẽ vào phổi và gây bệnh [2].
Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt chứa vi khuẩn bắn vào trong không khí,
nước nhanh chóng bị bốc hơi và tạo thành các hạt có kích thước rất nhỏ, có khả
năng vượt qua hàng rào bảo vệ ở đường hô hấp trên. Khi người khỏe mạnh hít
phải những hạt này, vi khuẩn, virus có thể xâm nhập sâu vào các phế quản tận,
phế nang [34]. Vi khuẩn, virus sau khi xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận
lợi như tuổi cao, suy giảm chức năng đề kháng, có các bệnh mạn tính như tiểu
đường, nghiện rượu… chúng sẽ dễ dàng vượt qua hàng rào bảo vệ cơ thể, từ đó
phát triển nhân lên và gây bệnh.
Đường máu: Thường gặp ở bệnh nhân nhiễm S. aureus, viêm nội tâm
mạc, chích ma túy hoặc nhiễm khuẩn các ống thông tĩnh mạch hoặc động mạch
[2].
Đường bạch huyết: K. pneumonia, S. aureus là những vi khuẩn có khả
năng xâm nhập vào phổi thông qua đường bạch huyết. Chúng là nguyên nhân
gây ra viêm phổi hoại tử và áp xe phổi.
Ngoài ra, vi khuẩn còn có khả năng xâm nhập vào phổi thông qua ống đặt
nội khí quản và các vết thương thấu ngực [2],[5].
1.1.6. Triệu chứng và chẩn đoán
 Triệu chứng
Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:
• Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân:
7


+ Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không.
Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 41ºC, hoặc chỉ sốt nhẹ 38 - 38,5ºC [6], [7], những
trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều
như: Suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo.
+ Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao. Khó thở nặng gây tím
môi, đầu chi [8]. Ở bệnh nhân viêm phổi do phế cầu thường xuất hiện mụn
herpes ở mép, môi, cánh mũi [6], [10].
+ Môi khô, lưỡi bẩn thở hôi là đặc điểm của hội chứng nhiễm trùng [6], [8].
+ Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể lú lẫn, trẻ con có co giật,
người cao tuổi triệu chứng không rầm rộ [6], [8]. Ở người cao tuổi, triệu chứng
hô hấp không rõ rệt như ở người trẻ. Sự thiếu vắng quan trọng này và tình trạng
bệnh không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ do suy giảm miễn dịch là những yếu tố tiên
lượng tử vong ở người cao tuổi mắc viêm phổi.
+ Giai đoạn bệnh nặng có thể rối loạn ý thức [3].
Triệu chứng cơ năng:
+ Ho: Là triệu chứng xuất hiện sớm và tăng dần, lúc đầu ho khan về sau ho có
đờm đặc. Trường hợp điển hình có đờm màu rỉ sắt, các trường hợp khác đờm có
màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc đờm như mủ. Đờm có thể có mùi hôi thối[6],
[8], [10], [36].
+ Đau ngực kiểu màng phổi: Đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều có
trường hợp đau dữ dội [27].
+ Khó thở: Viêm phổi nhẹ không có khó thở, ở những trường hợp tổn thương
phổi lan, thể nặng hoặc xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh mãn tính kèm theo:
Thở nhanh, tím môi tím đầu chi [3], [6].
Triệu chứng thực thể:
+ Hô hấp: Tần số thở tăng, khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng,

rì rào phế nang giảm, gõ đục), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương ở trường hợp
viêm phổi thùy. Ở trường hợp viêm phổi không điển hình, khám phổi không
thấy rõ hội chứng đông đặc mà chỉ thấy rải rác ran ẩm, ran nổ.
8


+ Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường. Trường hợp nặng có sốc, huyết
áp thấp, mạch nhỏ nhanh.
+ Tiêu hóa: Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng.
• Triệu chứng cận lâm sàng
- X-quang phổi thường quy: Là chỉ tiêu cận lâm sàng quan trọng nhất trong
các bệnh lý viêm phổi. Tuy X-quang phổi không phân biệt được giữa viêm phổi
do vi khuẩn hay không do vi khuẩn, nhưng lại rất quan trọng để đánh giá mức
độ nghiêm trọng của bệnh, xác định sự cần thiết của các phương pháp chẩn đoán
và lựa chọn kháng sinh ban đầu hợp lý. Tùy thuộc vào hình ảnh tổn thương trên
X-quang phổi mà ta có thể xác định được vị trí tổn thương của phổi [30].
- Hình ảnh tổn thương phế nang: Hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một
thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản ở bên trong.
- Hình ảnh tổn thương mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt cả hai
phổi, đôi khi tiến triển thành hình mờ lốm đốm, thường ở thùy dưới.
- Thâm nhiễm dạng nốt: Hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn
1 cm trên X-quang phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính: Có độ tin cậy hơn so với chụp X-quang để phát hiện
các tổn thương phổi, đặc biệt là trong các trường hợp bệnh viêm phổi kẽ, bệnh
đa ổ…[30].
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/l, bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu <4,5 Giga/l thì hướng tới viêm
phổi do virus.
- Khí máu: Giá trị khí máu là chỉ số tiên lượng quan trọng. Thường không
thay đổi hoặc chỉ có biến đổi nhẹ. Trường hợp nặng có SaO2 giảm dưới 90% có

kèm theo PaCO2 tăng hoặc không.
 Chẩn đoán theo căn nguyên vi sinh.
Viêm phổi được chẩn đoán xác định dựa trên các biểu hiện lâm sàng và
trên hình ảnh X-quang phổi. Với các bệnh nhân nhập viện, nhất là các trường
hợp viêm phổi nặng cần tiến hành nuôi cấy tìm vi khuẩn với các bệnh phẩm như
đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi (nếu có), máu. Với các bệnh nhân được
9


điều trị tại cộng đồng, không khuyến cáo làm xét nghiệm vi sinh, chỉ nên cân
nhắc làm các xét nghiệm này đối với các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị
bằng kháng sinh theo kinh nghiệm [17].
- Soi nhuộm Gram đờm: Mẫu đờm có thể có chứa các vi khuẩn thường trú
ở vùng hầu họng của đường hô hấp trên. Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện
nhuộm Gram sẽ cho chẩn đoán với độ nhạy từ 60-85% và có giá trị chẩn đoán
ban đầu đối với bệnh nhân VPMPCĐ.
- Cấy đờm tìm vi khuẩn thường quy: Có thể xác định tác nhân gây bệnh
nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu kém. Nếu vi khuẩn mọc trong môi trường nuôi
cây tương ứng với vi khuẩn nhuộm Gram thì có thể kết luận tác nhân gây viêm
phổi.
- Nhuộm Gram và nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn có ưu điểm có thể phát hiện
chủng S. pneumoniae đề kháng penicillin (có ý nghĩa quan trọng trong dịch tễ và
điều trị). Tuy nhiên , mẫu bệnh phẩm phải thu được một cách cẩn thận, không bị
lẫn các tế bào của đường hô hấp và mẫu bệnh phẩm phải được thu trước khi
bệnh nhân sử dụng kháng sinh. Theo tạp chí y học New England, 15-30% số
bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước khi nhập viện, và kết quả âm tính
được báo cáo cho 30-65% các xét nghiệm đờm. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng
nếu mẫu thử thu từ đường hô hấp sau khi bệnh nhân điều trị bằng kháng sinh, thì
kết quả âm tính đối với các vi khuẩn như S. pneumoniae và H. influenzea được
báo cáo với hầu hết các mẫu thử [30].

- Cấy máu: Xác định được vi khuẩn gây bệnh khi xét nghiệm dương tính.
- Cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới (cấy dịch màng phổi,
cấy dịch phế quản) nhất là trong trường hợp nặng [11].
- Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh
[11].
- Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu [11].
- PRC (phản ứng khuyếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn gây bệnh [11].

10


1.1.7. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh.
VPMPCĐ là một trong những bệnh lý có phổ mức độ nghiêm trọng rất
rộng. Bệnh có thể chỉ ở mức độ nhẹ, không tự diễn biến đến mức độ nặng đe dọa
tính mạng thậm chí gây tử vong. Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh là hết sức
quan trọng để đưa ra cách thức chăm sóc, xét nghiệm và điều trị phù hợp (bao
gồm điều trị ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực)
Các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội trên thế giới hiện chưa hoàn toàn
thống nhất nên áp dụng thang điểm nào để đánh giá mức độ nặng VPMPCĐ, do
mỗi phương pháp đánh giá có những ưu nhược điểm riêng về giá trị dự đoán và
tính ứng dụng trong thực hành. Trong đó thang điểm CURB65 do hội lồng ngực
Anh (BTS: British Thoracic Society) đưa ra được xem là đơn giản và dễ áp dụng
do vậy đã được lựa chọn là căn cứ chẩn đoán mức độ nặng và vị trí điều trị cho
VPMPCĐ trong hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế Việt Nam năm 2012.
Thang điểm này sử dụng điểm số nặng của viêm phổi dựa trên tiêu chí
CURB-65 [39]. Thang đánh giá CURB-65 bao gồm các yếu tố nguy cơ với cách
đánh giá như sau:
Bảng 1.2. Thang điểm CURB65
Ký hiệu
C = Confusion

U = BUN-nitro ure
huyết
R = Respiratory
rate

Tiêu chuẩn
Rối loạn ý thức: Lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời
gian, không nhận ra người thân
Ure >7 mmol/L (20 mg/dl)

Tần số thở ≥ 30 lần/phút
Huyết áp

B = Blood pressure

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
Huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg

65

Tuổi ≥ 65

11


(Đánh giá ý thức bằng thang điểm Abbreviated Metal Test, mỗi câu hỏi trả lời
đúng cho 1 điểm, tổng là 10 điểm, bệnh nhân có điểm ≤ 8 điểm được coi là rối
loạn ý thức)
Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi
như sau

Bảng 1.3. Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng tử vong và điều trị
Số yêu tố nguy cơ

Tỷ lệ tử vong ( %)

Khuyến cáo nơi điều trị

0

0,7

1

2,1

2

9,2

Nội trú ( Ngắn hạn )

3

14,5

Nội trú (Khoa hô hấp)

4

40

5

57

Ngoại trú

ICU

Nếu điều kiện cơ sở không làm được xét nghiệm Ure máu
0

1,2

1

5,3

2

12,2

Ngoại trú
Nội trú
Nhập viện khẩn cấp, có

3
33

4

thể nhập ICU

Trong điều kiện y tế cơ sở Việt Nam còn nhiều khó khăn tại tuyến huyện, áp
dụng thang điểm CURB có ý nghĩa thực tiễn vì tính đơn giản và dễ áp dụng.
Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 1 điểm, khi tổng điểm CURB là 2 thì nên chuyển
bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú [39].
 Nhận xét về bảng điểm CURB 65 và bảng điểm CRB-65 là:
Ưu điểm: Là một thang điểm đơn giản gồm 6 mức điểm với CURB-65 và 5 mức
điểm với CRB-65, rất dễ sử dụng để phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ vào các
nhóm xử lý khác nhau.
Hạn chế: Là không đánh giá các bệnh kèm theo có thể làm tăng nguy cơ mắc
VPMPCĐ (Ví dụ như: Nghiện rượu, suy tim, suy gan và bệnh lý thận)

12


1.2. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG.
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới.
Trên thế giới, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên kháng thuốc
kháng sinh. Các kháng sinh "thế hệ một" gần như không được lựa chọn trong
nhiều trường hợp. Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một kháng
sinh lựa chọn cuối cùng cũng đang dần mất hiệu lực. Bằng chứng mới đây nhất
là sự lây lan của vi khuẩn kháng carbapenem (ndm-1) ở một số quốc gia châu
Âu và châu Á [22].
Theo báo cáo mới nhất của CDC ước tính rằng ở Hoa Kỳ, trong các ca
nhiễm bệnh liên quan đến P. aerugunosa có hơn 6000 (13%) là đa kháng thuốc,
với khoảng 400 ca tử vong do nhiễm trùng.
Ở Anh, theo kết quả nghiên cứu của TL. Pitt (2003), 50% số chủng P.

aeruginosa kháng gentamicin, 39% kháng ceftazidim, 32% kháng piperacillin
và 30% kháng ciprofloxacin [14].
Ở Canada tỷ lệ các chủng phế cầu đề kháng với nhóm macrolid tăng từ
10% năm 1997 lên 21,7% năm 2007, tỷ lệ đề kháng với clindamycin là 12,4%,
kháng cotrimoxazole là 7%, kháng penicillin G: 16,2%. Có sự đề kháng chéo
giữa penicillin G và các kháng sinh khác, đặc biệt macrolide, clindamycine và
co-trimoxazole.
Điều đó cho thấy vấn đề đề kháng kháng sinh là vấn đề không chỉ riêng một
quốc gia mà thực sự đã trở thành vần đề chung của toàn cầu.
1.2.2. Tình hình đề kháng kháng sinh ở Việt Nam.
Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật
do đó tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao.
Theo kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR)
2010 - 2011 [24] cho biết S. pneumoniae đề kháng cao với các kháng sinh
macrolid (>95%); cotrimoxazol (91%), tetracycline (78,6%), chloramphenicol
(67,9%), cefuroxim (71,4%) và cefaclor (87,6%); chỉ có 1% kháng penicillin
theo chuẩn mực biện luận mới. Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin
13


(100%) và ofloxacin (95,2%) và amoxicillin/acidclavulanic (99,7%). H.
influeanzae cũng đề kháng cao với co-trimoxazol (82,5%), tetracyclin (92,5%)
và cloramphenicol (78%). Các kháng sinh mà vi khuẩn này vẫn nhạy cảm gồm
azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%) và clarithromycin
(89%), đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và
amoxicilin/acid clavulanic (99,5%).
Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng và cộng sự thực hiện tại bệnh viện đa
khoa thành phố Cần Thơ công bố vào năm 2012 [20] cho biết tỷ lệ kháng kháng
sinh của S. pnemoniae và H. influenzae lần lượt theo các tỷ lệ: 33,3% và 95,8%
với ampicillin, 8,3% và 45,7% với amoxicillin và acid clavunalic, ceftriaxon

4,2% và 68,6%, cefuroxim 12,0% và 75%, ceftazidim 38,8% và 67,6%,
cefotaxim 6,7% và 51,5%, co-trimoxazol 86,4% và 59,4%, cefoperazon 7,1% và
66,7%, norfloxacin 82,1% và 70,6%, ciprofloxacin 57,1% và 62,9%, levofloxacin
51,1%, gentamicin 39,6% và 68,6%, imipenem 1,9% và 0,0%.
Ở 1 nghiên cứu trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc
châu Á (ANSORP) với 11 nước tham gia đánh giá từ năm 2008 đến 2009 thì tại
Việt Nam chủng S. pneumoniae đã kháng cefuroxim là 70% và kháng các
macrolid là 80,7 % được ghi nhận là cao nhất [35].
Theo báo cáo nghiên cứu khác năm 2009 tại Nha Trang cho thấy, 42%
các chủng vi khuẩn gram âm kháng ceftazidime, 63% kháng với gentamicin và
74% kháng với acidnalidixic tại cả bệnh viện và trong cộng đồng [21]
Theo nghiên cứu của Võ Thị Chi Mai - bộ môn vi sinh khoa Y - Đại học
Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh. S. aureus thì kháng oxacilin kháng 38,1%,
vancomycin là 1,2%, gentamicin là 48,7%, ciprofloxacin là 32,9%.
1.3. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
CỘNG ĐỒNG.
1.3.1. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ.
Hầu hết các bệnh nhân nhiễm khuẩn phổi mắc phải cộng đồng có thể
được điều trị khỏi khi không biết chủng vi khuẩn gây bệnh [17]. Đối với các
bệnh viện tuyến huyện chưa có chẩn đoán theo căn nguyên vi sinh thì việc sử
dụng kháng sinh theo kinh nghiệm đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả điều
trị.

14


Tính đến thời điểm hiện nay điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ngoài
tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp của BYT ban hành năm
2012 thì còn tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT ban hành năm
2015. Hai tài liệu này đều có những điểm tương đồng nhưng có thể thấy những

điểm bổ sung đáng kể của tài liệu năm 2015 so với hướng dẫn của BYT 2012.
 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ.
Bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ nhẹ khi có điểm CURB65 từ 0 đến 1
điểm. Đối với đối tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trú bằng
các kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm trong trường hợp bệnh nhân có thể
tuân thủ việc sử dụng thuốc đường uống thỏa mãn các yêu cầu và hoàn cảnh
sống của bệnh nhân.
Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong ba tháng gần
đây. Các vi khuẩn gây VPMPCĐ ban đầu thường chưa sinh ra β-lactamase, do
đó cả HDĐT của BYT năm 2012 và HDSDKS năm 2015 đều khuyến cáo
amoxicilin là kháng sinh lựa chọn đầu tay [4], [6]. Lựa chọn thay thế của cả hai
HDĐT đều chọn clarithromycin, trong đó HDSDKS của BYT năm 2015 có
thêm cả erythromycin. Kháng sinh nhóm macrolid có phổ tác dụng không chỉ
trên S. pneumoniae mà còn bao gồm cả các vi khuẩn không điển hình. Ưu điểm
chính của clarithromycin so với erythromycin là dung nạp trên đường tiêu hóa
tốt hơn và sử dụng thuận tiện hơn.
Doxycyclin được HDSDKS của BYT năm 2015 khuyến cáo như là một
kháng sinh thay thế macrolid, trong khi kháng sinh này không được đề cập đến
trong HDĐT của BYT năm 2012.
Nếu như trong HDĐT của BYT năm 2012 chỉ nêu việc sử dụng β-lactam
hoặc β-lactam/ức chế β-lactamase kết hợp với macrolid khi có nghi do vi khuẩn
không điển hình gây ra thì trong HDSDKS của BYT năm 2015 chỉ rõ phác đồ
này được dùng cho người bệnh có bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy
thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch
hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3
15