Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




ĐỒNG THỊ XUÂN PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC





HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




ĐỒNG THỊ XUÂN PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405


Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hương


HÀ NỘI 2013

Lời cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy là TS. Nguyễn Thị Liên Hương
– Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng - trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình
hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận
văn tốt nghiệp Thạc sĩ này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của các đồng nghiệp bộ môn
Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội – những người Thầy, người Anh,
người Chị đã chia sẻ, đưa ra những lời khuyên quý báu cũng như hỗ trợ tinh thần
cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các cán bộ, nhân viên khoa Dược và
phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị đã ủng hộ, tạo điều kiện và
giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại học
Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng
như luận văn tốt nghiệp này.

Cuối cùng, luận văn của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên,
giúp đỡ của gia đình, bạn bè tôi. Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc
đến mẹ tôi, người luôn ở bên động viên, chăm sóc và giúp tôi vượt qua những lúc
khó khăn nhất trong suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 29 tháng 08 năm 2013
Học viên




Đồng Thị Xuân Phương


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ 3
1.1.3. Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 3
1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán 6
1.1.5. Đánh giá mức độ nặng và khu vực điều trị đối với VPCĐ. 8
1.1.6. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 12
1.2. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 17

1.2.1. Các nghiên cứu trong nước 17
1.2.2. Các nghiên cứu trên thế giới 19
1.3. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VPCĐ 20
1.3.1. Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae 20
1.3.2. Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng Gram âm gây VPCĐ
23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2. Cỡ mẫu và cách lấy mẫu 27
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 27
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ 27
2.3.2. Đánh giá lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 28
2.4. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG
NGHIÊN CỨU 29
2.4.1. Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần khảo sát sử dụng kháng sinh 29
2.4.2. Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần đánh giá lựa chọn kháng sinh 29
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 31
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 32
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ VPCĐ 32
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32
3.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh 37
3.2. ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 48

3.2.1. Đánh giá lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh
nghiệm 48
3.2.2. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 50
3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ phù hợp trong lựa chọn kháng
sinh 51
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 53
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 53
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học 53
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 53

4.1.3. Mức độ nặng của bệnh VPCĐ 54
4.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC XÉT NGHIỆM VI SINH 55
4.2.1. Tỷ lệ xét nghiệm và thời điểm lấy mẫu 55
4.2.2. Đặc điểm bệnh phẩm 56
4.2.3. Phân bố vi khuẩn phân lập được 57
4.2.4. Đặc điểm đề kháng của một số vi khuẩn thường gặp 58
4.3. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ 59
4.3.1. Tiền sử sử dụng kháng sinh trước nhập viện 59
4.3.2. Lựa chọn đường dùng của kháng sinh 59
4.3.3. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 60
4.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn loại phác đồ đơn độc hoặc phối
hợp 62
4.3.5. Sự thay đổi phác đồ ban đầu 63
4.3.6. Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế . 63
4.4. BÀN LUẬN VỀ VIỆC ÁP DỤNG HDĐT CỦA BỘ Y TẾ CHO BỆNH
VIỆN HỮU NGHỊ 65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Phiếu tóm tắt bệnh án nội trú
Phụ lục 2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ của Bộ Y tế ban hành 10/2012

Phụ lục 3. Danh sách bệnh án nghiên cứu


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất 4
Bảng 1.2. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt 6
Bảng 1.3. Thang điểm PSI xác định nhóm nguy cơ 10
Bảng 1.4. Phân loại các nhóm nguy cơ theo FINE 11
Bảng 1.5. Các nhóm kháng sinh điều trị kinh nghiệm theo khuyến cáo của các
HDĐT 16
Bảng 1.6. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị
VPCĐ 19
Bảng 1.7. Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae trong
một số nghiên cứu 22
Bảng 1.8. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng Gram – gây VPCĐ trong
các nghiên cứu 24
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65 29
Bảng 2.2. Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm 30
Bảng 2.3. Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh 31
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32
Bảng 3.2. Phân bố mức độ nặng của bệnh VPCĐ 33
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ 34
Bảng 3.4. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh 35
Bảng 3.5. Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn Gram (-) 36
Bảng 3.6. Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 37
Bảng 3.7. Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng 39
Bảng 3.8. Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu 41
Bảng 3.9. Phân bố các kháng sinh trong phác đồ đơn độc 41
Bảng 3.10. Phân bố các kiểu phối hợp trong phác đồ 2 kháng sinh 43
Bảng 3.11. Phân bố các kiểu phối hợp trong phác đồ 3 kháng sinh 44

Bảng 3.12. Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 44

Bảng 3.13. Căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 45
Bảng 3.14. Mối liên quan của một số yếu tố với việc lựa chọn loại 46
Bảng 3.15. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố với việc thay đổi phác đồ
kháng sinh khởi đầu 47
Bảng 3.16. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu 48
Bảng 3.17. Lựa chọn nhóm phác đồ KS khởi đầu theo mức độ nặng 49
Bảng 3.18. Các phác đồ kháng sinh khác không nằm trong HDĐT 50
Bảng 3.19. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 51
Bảng 3.20. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố với tỷ lệ phù hợp 51


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1.Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 40
Hình 3.2. Phân bố các phân nhóm kháng sinh trong phác đồ đơn độc 42



DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Chú thích
ATS
Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
(American Thoracic Society)
ANSORP
Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á
(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)
BTS
Hiệp hội lồng ngực Anh

(British Thoracic Society)
BV
Bệnh viện
C1G
Cephalosporin thế hệ 1
C2G
Cephalosporin thế hệ 2
C3G
Cephalosporin thế hệ 3
HDĐT
Hướng dẫn điều trị
ICU
Khoa Hồi sức tích cực
(Intensive Care Unit)
IDSA
Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ
(Infectious Diseases Society of America)
KS
Kháng sinh
KSĐ
Kháng sinh đồ
NCVK
Nuôi cấy vi khuẩn
PĐ
Phác đồ
PSI
Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi
(Pneumonia Severity Index)
TLTK
Tài liệu tham khảo

VK
Vi khuẩn
VPCĐ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
WHO
Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN







Tên viết tắt
Tên đầy đủ
A.baumannii
Acinetobacter baumannii
B. cepacia
Burkholderia cepacia
B. fragilis
Bacteroides fragilis
C. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
E. coli
Escherichia coli
H. influenzae
Haemophillus influenzae

K.pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
M. catarrhalis
Moraxella catarhalis
M. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
M. tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
P. aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
P. carinii
Pneumocystis carnii
S.aureus
Staphylococcus aureus
S. pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes
Streptococcus pyogenes
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn
phổ biến, luôn chiếm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên thế giới và Việt Nam [15].
Lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý với hiệu lực cao đóng vai trò quyết định
trong việc điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị (gọi tắt là Hướng dẫn điều trị - HDĐT) được
định nghĩa là “các khuyến cáo được xây dựng một cách hệ thống để hỗ trợ cho các
thầy thuốc thực hành và bệnh nhân ra quyết định trong một hoàn cảnh cụ thể” [43].
Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn đã được chứng
minh giúp nâng cao tính hợp lý, an toàn trong thực hành lâm sàng nói chung và sử

dụng thuốc nói riêng. Hướng dẫn điều trị còn là một căn cứ quan trọng để xây dựng
tiêu chuẩn Đánh giá sử dụng thuốc (Drug Use Evaluation – DUE) – công cụ để
kiểm soát và nâng cao chất lượng sử dụng thuốc [35, 43]. Do đó, đối với nhiều nước
và tổ chức y tế trên thế giới, việc xây dựng, ban hành các HDĐT tại các cơ sở khám
chữa bệnh là một trong các hoạt động rất được chú trọng. Đối với bệnh lý VPCĐ,
tháng 10 năm 2012, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành HDĐT bệnh nhiễm khuẩn hô
hấp nói chung, trong đó có bệnh lý VPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa
chọn kháng sinh điều trị bệnh lý này.
Bệnh viện Hữu Nghị, một trong những bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà
Nội, hiện đang tiến hành xây dựng các hướng dẫn điều trị riêng cho đối tượng bệnh
nhân đặc trưng của bệnh viện là người cao tuổi. Với tỷ lệ mắc và tử vong cao, bệnh
lý VPCĐ là một trong những bệnh lý rất cần được quan tâm. Một câu hỏi đặt ra là
liệu HDĐT chuẩn của Bộ Y tế có hoàn toàn phù hợp để áp dụng cho đối tượng bệnh
nhân đặc trưng, phù hợp với tình hình vi khuẩn gây bệnh cũng như chính sách sử
dụng thuốc của bệnh viện Hữu Nghị hay không. Để trả lời câu hỏi này và từng bước
xây dựng được HDĐT phù hợp, trước hết bệnh viện cần có các thông tin về thực
trạng điều trị bệnh lý VPCĐ hiện nay và mức độ phù hợp với HDĐT của Bộ Y tế
hiện có.
2

Với những lý do trên, đề tài “Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện Hữu Nghị” được thực hiện với
hai mục tiêu tương ứng:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải
ở cộng đồng tại Bệnh viện Hữu Nghị.
2. Đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi
mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện Hữu Nghị với khuyến cáo trong
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2012.
từ đó đưa ra những đề xuất và giải pháp để xây dựng HDĐT riêng đối với bệnh
lý này tại bệnh viện.

3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu
mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang,
tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,
nhưng không do trực khuẩn lao [1], [13], [20].
1.1.2. Dịch tễ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn
đường hô hấp phổ biến khiến người bệnh nhập viện và tử vong trên toàn thế giới
[33], đặc biệt với đối tượng người cao tuổi [21], [26].
Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới năm 2004 (WHO), mỗi năm trên thế
giới có khoảng 429,2 triệu người mắc bệnh viêm phổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở dân số
trưởng thành là khoảng 5 -11/1.000 người, với tỷ lệ tử vong là 7,1%, xếp thứ 3
trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc VPCĐ
tăng đáng kể theo độ tuổi, trong đó số người bệnh > 60 tuổi chiếm đến 81,2% tất cả
các trường hợp mắc bệnh. Tỷ lệ nhập viện do viêm phổi cũng tăng dần theo mỗi
thập niên trong đời cho đến tuổi 80 [23], [42].
Tại Việt Nam, theo số liệu của Bộ Y tế năm 2008, viêm phổi mắc phải ở cộng
đồng là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn rất thường gặp, chiếm khoảng 12%
trong các bệnh lý về phổi, tỷ lệ mắc chung là 409,12/100 000 dân và tỷ lệ tử vong là
2,34/100.000 dân, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong [15].
1.1.3. Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Tác nhân gây bệnh
Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây VPCĐ thường gặp nhất, ước tính
là nguyên nhân của 27% các trường hợp VPCĐ trên toàn thế giới. Trên đối tượng
người cao tuổi, phế cầu cũng là nguyên nhân gây VPCĐ phổ biến nhất, đồng thời,

tỷ lệ mới mắc VPCĐ do phế cầu cũng tăng theo độ tuổi [23]. Các vi khuẩn không
điển hình như Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae là nhóm tác
4

nhân quan trọng tiếp theo gây VPCĐ, là nguyên nhân của 25 – 28% trường hợp
mắc bệnh trên toàn thế giới. Các vi khuẩn này được cho là có liên quan nhiều đến
các trường hợp viêm phổi nhẹ, trong khi các trường hợp viêm phổi trung bình và
nặng thường gây ra bởi phế cầu. Các tác nhân khác ít gặp hơn gồm có
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Legionela spp và các trực khuẩn
Gram (-) [17], [25]. Bảng 1.1 tóm tắt một số tác nhân gây bệnh thường gặp theo
phân loại mức độ nặng và khu vực điều trị của bệnh nhân [25].
Bảng 1.1. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất
theo phân loại bệnh nhân [25]
STT
Phân loại bệnh nhân
Tác nhân
1
Bệnh nhân ngoại trú (VPCĐ mức độ
nhẹ)
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Heamophilus influenza
Chlamydophila pneumoniae
Các virus gây bệnh đường hô hấp
2
Bệnh nhân nội trú không cần điều trị
tích cực (VPCĐ mức độ trung bình)
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Heamophilus influenza

Chlamydophila pneumoniae
Legionella sp.
Các virus gây bệnh đường hô hấp
3
Bệnh nhân điều trị tích cực
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Heamophilus influenzae
Trực khuẩn Gram âm
Legionella sp.

Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á (The Asian Network for
Surveillance of Resistant Pathogens-ANSORP) cũng đã chỉ ra trong nghiên cứu tiến
hành từ năm 2002 – 2004 tại 8 quốc gia Châu Á các vi khuẩn gây VPCĐ phổ biến
5

là S.pneumoniae (29,2%) K. Pneumonia (15,4%), H.influenzae (15,1%),
C.pneumoniae (13,4%), M.pneumoniae (11,0%), P.aeruginosa (6,7%) [39].
Ở Việt Nam, theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế [1], các tác nhân
gây viêm phổi điển hình có S. pneumoniae, H. influenzae; các vi khuẩn gây viêm
phổi không điển hình là L. pneumoniae, M. pneumoniae và C. pneumoniae; các tác
nhân gây viêm phổi nặng gồm có S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa và vi
khuẩn yếu khí; các trường hợp khác do virus, nấm và kí sinh trùng.
1.1.3.2. Yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố của bệnh nhân như các bệnh mắc kèm và lối sống làm tăng nguy
cơ mắc VPCĐ và có liên quan đến tác nhân gây bệnh đặc biệt. Các yếu tố quan
trọng bao gồm tuổi cao, hút thuốc lá hoặc nghiện rượu, các bệnh lý phổi mạn tính
(bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, xơ phổi và tiền sử viêm phổi) và một số
bệnh lý khác (suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận) [29]. Trong đó, các yếu tố
sau rất thường gặp ở người cao tuổi [23, 40].

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 – 4 lần,
đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân không bị
suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi. Nghiện rượu cũng là một trong
các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc VPCĐ ở đối tượng trung niên.
Các bệnh lý mắc kèm liên quan đến bệnh lý phổi như COPD, áp xe phổi, xơ
phổi, giãn phế quản…. làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ, đồng thời có liên quan đến
một số tác nhân gây bệnh cụ thể. Bảng 1.2 tổng hợp một số tác nhân gây bệnh
thường gặp đối với từng trường hợp bệnh lý này.

6

Bảng 1.2. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt
[17], [25]
STT
Bệnh lý mắc kèm
Tác nhân gây bệnh thường gặp
1
Nghiện rượu
S. pneumoniae
K. pneumoniae
Acinetobacter sp
M.tuberculosis
2
COPD và/hoặc hút thuốc lá
H. influenzae
M. catarrhalis
P.aeruginosa
Legionella sp
S. pneumoniae
C.pneumoniae

3
Áp xe phổi
S. aureus kháng methicilin
4
Giãn phế quản
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
5
Xơ phổi
P. aeruginosa
B. cepacia
S. aureus
1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng [1, 20, 41]
- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40
0
C, rét run.
- Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.
- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng,
xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng.
- Khó thở trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng hoặc xẩy ra ở những
bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím môi đầu chi.
7

- Khám:
 Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn,
 Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương
- Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi…
- Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không

rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X quang phổi tổn thương
không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ).
1.1.4.2. Cận lâm sàng [1, 20, 41]
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính
tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít: hướng tới viêm phổi
do vi rút.
- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
- X quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc
các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực : có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản
hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn
thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng
phổi.
Ngược lại với những bệnh nhân trẻ tuổi, bệnh nhân VPCĐ cao tuổi thường
không thể hiện các dấu hiệu kinh điển của VPCĐ. Các triệu chứng lâm sàng cũng
như các dấu hiệu thực thể đều có thể thiếu hụt. Ba dấu hiệu điển hình là ho, sốt và
khó thở chỉ được quan sát thấy ở khoảng 30% bệnh nhân người cao tuổi nhập viện
với chẩn đoán VPCĐ. Lú lẫn, không tỉnh táo đôi khi lại là dấu hiệu khởi đầu [1, 13].
Các dấu hiệu thực thể, như ran và rì rào phế nang đều không phải là các dấu hiệu
nhạy cũng như đặc hiệu để chẩn đoán viêm phổi. Trong khi đó, nhịp thở nhanh
8

dường như lại là một chỉ dấu tương đối nhạy đối với người cao tuổi mắc nhiễm
khuẩn hô hấp dưới [29].
1.1.4.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân được đưa ra dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh từ
đờm, máu hoặc dịch phế quản. Tuy nhiên, việc xác định chính xác nguyên nhân gây
VPCĐ vẫn là một vấn đề hết sức khó khăn. Trên thực tế, số ca viêm phổi xác định
được căn nguyên gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50% tổng số trường hợp VPCĐ. Điều

này càng rõ nét hơn trên đối tượng người cao tuổi, khi lượng đờm của bệnh nhân
không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn [31]. Mặt khác, trong
một số trường hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng
một bệnh nhân .
1.1.5. Đánh giá mức độ nặng và khu vực điều trị đối với VPCĐ.
VPCĐ là một trong những bệnh lý có phổ mức độ nghiêm trọng rất rộng.
Bệnh có thể chỉ ở mức độ nhẹ, không tự diễn biến đến mức độ nặng đe dọa tính
mạng và thậm chí gây tử vong. Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh là hết sức quan
trọng để đưa ra cách thức chăm sóc, xét nghiệm và điều trị phù hợp (bao gồm điều
trị ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực) [29].
Các Hướng dẫn điều trị của các Hiệp hội trên thế giới hiện chưa hoàn toàn
thống nhất trong việc nên áp dụng thang điểm nào để đánh giá mức độ nặng của
VPCĐ, do mỗi phương pháp đánh giá có những ưu nhược điểm riêng về giá trị dự
đoán và tính ứng dụng trong thực hành. Hai phương pháp đánh giá phổ biến nhất để
xác định mức độ nặng của bệnh là Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (Pneumonia
Severity Index – PSI) và Chỉ số nguy cơ của Hội lồng ngực Anh (Thang điểm
CURB65).
1.1.5.1. Thang điểm CURB65 và CRB65
Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society – BTS) đã đưa ra 1 mô hình
đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng theo thang điểm
CURB65, theo đó bệnh nhân được phân loại vào các nhóm có nguy cơ tử vong khác
9

nhau [32], [17]. Thang đánh giá CURB65 bao gồm các yếu tố với cách đánh giá
như sau:
 C (Confusion): rối loạn ý thức
 U (BUN – nitro ure huyết): > 7 mmol/L
 R (Respiratory rate): tần số thở: ≥ 30 lần/phút
 B (blood pressure): huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tâm trương ≤ 60
mmHg

 65: tuổi ≥65.
Cách tính điểm: bệnh nhân có mỗi một trong các yếu tố nêu trên được tính 1
điểm. Điểm CURB65 của mỗi bệnh nhân là tổng các điểm theo các yếu tố. Như
vậy, điểm thấp nhất là 0 và điểm cao nhất là 5.
Mức độ nặng của viêm phổi được đánh giá như sau:
 Viêm phổi nhẹ: CURB65= 0-1 (nguy cơ tử vong <3%), có thể điều trị ngoại
trú;
 Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 (nguy cơ tử vong 9%) cần nhập viện
điều trị;
 Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 (nguy cơ tử vong 15-40%) cần nhập viện
điều trị ngay [3].
Tuy nhiên việc phân ra điều trị nội trú hay ngoại trú còn phụ thuộc năng lực của bác
sỹ, trang thiết bị hiện có của bệnh viện, hoặc đôi khi còn phụ thuộc bản thân bệnh
nhân có khả năng tự chăm sóc bản thân hay không [17], [18].
Trong trường hợp xét nghiệm nitro ure huyết không được tiến hành thường
qui, có thể sử dụng thang điểm CRB65 hiệu chỉnh, theo đó mức độ nặng được đánh
giá: nguy cơ tử vong thấp: CRB65 = 0; nguy cơ tử vong trung bình: CRB65 = 1-2;
nguy cơ tử vong cao: CRB65 ≥ 3. Do đơn giản hơn, thang điểm này phù hợp để đưa
ra quyết định tại hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Nhược điểm của cả bảng điểm CURB65 và bảng điểm CRB65 là: (1) các giá
trị tính điểm đều là những giá trị ngưỡng, do vậy, đánh giá không hoàn toàn chính
xác; (2) không xem xét các bệnh lý kèm theo, hoặc mức độ nặng trên phim X quang
10

phổi (chẳng hạn suy thận, suy gan nặng, hoặc tổn thương trên Xquang rộng). Tuy
nhiên, với ưu điểm đơn giản ít tiêu chí, có thể áp dụng được cho mọi lứa tuổi, có thể
áp dụng được cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại bệnh viện,
CURB65 được lựa chọn là căn cứ chẩn đoán mức độ nặng và vị trí điều trị cho
VPCĐ trong nhiều HDĐT như HDĐT của BTS, IDSA/ATS cũng như HDĐT mới
ban hành của Bộ Y tế Việt Nam năm 2012.

1.1.5.2. Thang điểm Pneumonia Severity Index (PSI)
PSI là mô hình dự đoán mức độ nặng của VPCĐ được nghiên cứu rộng rãi
nhất cho đến nay. Bắt đầu từ nghiên cứu của Fine và cộng sự (1997) [22], thang
điểm PSI được xây dựng để đánh giá mức độ nặng của bệnh lý VPCĐ dựa trên các
đặc tính bệnh nhân (tuổi, giới, tình trạng chăm sóc và các bệnh mắc kèm), kết quả
khám bệnh (tình trạng thể chất, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ và nhịp tim), sự thay
đổi của các thông số xét nghiệm và hình ảnh Xquang (pH động mạch, phân áp oxy,
ure máu, nồng độ natri và đường huyết).
Bảng 1.3. Thang điểm PSI xác định nhóm nguy cơ
Các tiêu chí
Điểm
Tuổi
- Nam
- Nữ

Tuổi (tính theo năm)
Tuổi (tính theo năm) - 10
Sống ở nhà điều dưỡng
+10
Các bệnh mắc kèm
- Ung thư
- Bệnh gan
- Suy tim sung huyết
- Bệnh mạch máu não
- Bệnh thận

+30
+20
+10
+10

+10
Các dấu hiệu thực thể
- Thay đổi ý thức
- Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

+20
+20
11

Các tiêu chí
Điểm
- Huyết áp tâm thu < 90mmHg
- Nhiệt độ cơ thể <35
0
C hoặc > 40
0
C
- Mạch ≥ 125 nhịp/phút
+20
+15
+10
Xét nghiệm và X-quang
- pH máu động mạch < 7,35
- Nitro ure huyết ≥ 30 mg/dl
- Natri huyết < 130 mmol
- Glucose huyết ≥ 250 mg/dl
- Hematocrit < 30%
- PaO
2
< 60 mmHg

- Tràn dịch màng phổi

+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Theo thang điểm này, bệnh nhân được phân thành 5 nhóm nguy cơ dựa trên tỷ
kệ tử vong 30 ngày. Trong đó, nhóm I là nhóm có tỷ lệ tử vong thấp nhất (0,1% -
0,4%) và nhóm V là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất (27,0% - 31,1%). Tương tự như
thang điểm CURB65, kết quả phân nhóm này sau đó sẽ dùng để xác định mức độ
chăm sóc cần áp dụng cho bệnh nhân.
Bảng 1.4. Phân loại các nhóm nguy cơ theo FINE
Phân
loại
Điểm PSI
Tỷ lệ tử vong
dự đoán (%)
Khu vực điều trị
FINE I
Không có yếu tố dự báo nguy cơ
0,1 - 0,4
Ngoại trú
FINE II
≤ 70
0,6 – 0,7
Ngoại trú
FINE III

71 - 90
0,9 – 2,8
Ngoại trú/nội trú
FINE IV
91 -130
8,2 – 9,3
Nội trú
FINE V
> 130
27,0 – 31,1
Nội trú
Thang điểm PSI tương đối phức tạp và liên quan đến 20 thông số khác nhau,
nên việc áp dụng trên lâm sàng thực tế gây khó khăn và tốn thời gian.
12

1.1.5.3. Các tiêu chí bổ sung xác định nhóm bệnh nhân phải điều trị tích cực
Hiệp hội lồng ngực của Mỹ (American Thoracid Society - ATS) đã dùng thang
điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng của bệnh và cũng khuyến cáo bệnh nhân
có điểm CURB65 ≥2 cần phải nhập viện. Ngoài ra, hiệp hội này còn đưa ra các tiêu
chí chính và tiêu chí phụ để xếp loại VPCĐ nặng có cần điều trị tích cực hay không.
Theo đó bệnh nhân cần phải điều trị tích cực khi có 1 trong 2 tiêu chí chính là có
sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp cần đến thủ thuật xâm lấn; hoặc có 3 trong số các
tiêu chí phụ (gồm: nhịp thở ≥ 30 lần/phút, PaO
2
/FiO
2
≤ 250, viêm phổi thùy xâm
nhập, lú lẫn, ure huyết ≥ 20mg/dl, bạch cầu ưa acid < 4000/mm
3
, tiểu cầu <100

000/mm
3
, thân nhiệt < 36
o
C, huyết áp tụt cần truyền dịch) [25].
1.1.6. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Do những khó khăn và chậm trễ trong việc xác định chính xác căn nguyên gây
bệnh cũng như mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, cách tiếp cận trong
điều trị VPCĐ hiện nay là tập trung vào điều trị theo kinh nghiệm với các kháng
sinh phổ rộng [23] . Về nguyên tắc, phác đồ kháng sinh khởi đầu tối ưu là phác đồ
có thể bao phủ các vi khuẩn có khả năng là nguyên nhân gây bệnh, đồng thời xem
xét đến phân bố vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn tại từng địa
phương. Bên cạnh đó, những yếu tố cần xem xét để đưa ra phác đồ phù hợp còn bao
gồm tuổi tác, lối sống, các bệnh lý mắc kèm cũng như tình trạng cư trú của bệnh
nhân. Như vậy, để có được một phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đúng đắn là một
vấn đề khó khăn trong thực hành.
Hiện nay, khuyến cáo về phác đồ kháng sinh khởi đầu trong điều trị VPCĐ từ
các HDĐT phổ biến trên thế giới có những điểm tương đồng và khác biệt. Bảng 1.5
tóm tắt các nhóm kháng sinh được khuyến cáo từ các HDĐT được sử dụng phổ biến
trên thế giới gồm HDĐT của Hội lồng ngực Anh (BTS) [17], HDĐT đồng thuận
của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS)
[25] và HDĐT của Bộ Y tế Việt Nam [1].
13

Cả 3 HDĐT trên đều áp dụng thang điểm CURB65 là căn cứ để xác định khu
vực điều trị cho bệnh nhân mắc VPCĐ và lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm [1, 17,
25].
1.1.6.1. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng mức độ nhẹ
Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ khi có điểm CURB65 từ 0 đến 1 điểm. Đối
với đối tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trú bằng các kháng sinh

đường uống theo kinh nghiệm trong trường hợp bệnh nhân có thể tuân thủ việc sử
dụng thuốc đường uống và thỏa mãn các yêu cầu về hoàn cảnh sống của bệnh nhân.
HDĐT của Việt Nam và BTS cùng khuyến cáo amoxicilin là kháng sinh lựa
chọn đầu tay trong điều trị kinh nghiệm đối với VPCĐ mức độ nhẹ. Với tác dụng
tập trung trên S.pneumoniae, amoxicilin vẫn được coi là phác đồ tiêu chuẩn điều trị
VPCĐ mức độ nhẹ, khuyến cáo này không thay đổi so với khuyến cáo trong HDĐT
của BTS năm 2004 và Việt Nam năm 2005 [2]. Kháng sinh thay thế trong trường
hợp bệnh nhân dị ứng penicilin được khuyến cáo là clarithromycin[1, 25].
Trong khi đó, IDSA/ATS lại khuyến cáo một macrolid (erythromycin,
clarithromycin hoặc azithromycin) nên là lựa chọn đầu tay đối với đối tượng bệnh
nhân này [25]. Macrolid có phổ tác dụng không chỉ trên S.pneumoniae mà còn bao
trùm cả các vi khuẩn không điển hình như Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma
pneumoniae, một nhóm tác nhân quan trọng gây VPCĐ. Tuy nhiên, BTS không
khuyến cáo macrolid như một lựa chọn đầu tay do đã có những tổng quan hệ thống
cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị đối với nhóm VPCĐ mức độ
nhẹ giữa amoxicilin và macrolid.
Doxycyclin được IDSA/ATS và BTS khuyến cáo như là kháng sinh thay thế
cho macrolid, tuy nhiên mức độ bằng chứng không mạnh, trong khi kháng sinh này
không được đề cập đến ở HDĐT của Việt Nam [17, 25].
Quan điểm về lựa chọn kháng sinh trong trường hợp có mặt các bệnh mắc
kèm, các yếu tố nguy cơ giữa các khuyến cáo cũng có sự khác biệt. Trong khi BTS
cho rằng không cần thiết phải có những phác đồ thay thế đối với những bệnh nhân
có hoặc không có bệnh mắc kèm, thì ATS và HDĐT của Bộ Y tế coi những yếu tố
14

trên là những yếu tố phải được cân nhắc. Cụ thể, ATS khuyến cáo rõ trong trường
hợp bệnh nhân có bệnh mắc kèm như bệnh tim, phổi, gan, thận mạn tính; đái tháo
đường; nghiện rượu; các bệnh ác tính; suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các
thuốc ức chế miễn dịch; sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước đó hoặc có nguy cơ
nhiễm phế cầu khuẩn kháng thuốc, phác đồ nên thay thế bằng một kháng sinh

quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin và gemifloxacin) hoặc một macrolid
phối hợp với beta-lactam (amoxicilin, amoxicilin+ acid clavulanic, cefpodoxim,
cefuroxim). Tương tự như vậy, Bộ Y tế Việt Nam khuyến cáo có thể sử dụng phác
đồ macrolid phối hợp với beta-lactam trong những trường hợp phải cân nhắc. Tuy
nhiên, HDĐT Việt Nam không đề cập đến sử dụng một fluoroquinolon hô hấp trong
các trường hợp này .
1.1.6.2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình
Bệnh nhân mắc VPCĐ được xếp vào mức độ trung bình khi có điểm CURB65
là 2 điểm. Đối tượng bệnh nhân này cần phải được điều trị tại bệnh viện, tuy nhiên
chưa cần điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.
Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân VPCĐ
mức độ trung bình là S.pneumoniae, các vi khuẩn không điển hình và cả Legionella
spp. Do đó, các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là một kháng sinh beta-
lactam phối hợp với macrolid và tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có thể lựa chọn
đường uống hoặc đường tiêm cho cả hai nhóm kháng sinh. Tuy nhiên, các HDĐT
có sự khác biệt khi đưa ra các khuyến cáo loại kháng sinh beta-lactam được lựa
chọn. HDĐT của Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng amoxicilin phối hợp với acid
clavulanic và không đề cập đến các lựa chọn beta-lactam thay thế khác; trong khi
IDSA/ATS đưa ra một danh sách các beta-lactam có thể sử dụng bao gồm
cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin; BTS khuyến cáo cefotaxim, cefuroxim và
ceftriaxon có thể thay thế amoxicilin trong những trường hợp chống chỉ định.
Các fluoroquinolon hô hấp là nhóm kháng sinh tiếp theo có thể lựa chọn trong
điều trị VPCĐ mức độ trung bình và được đề cập đến trong cả 3 HDĐT, tuy nhiên,
vai trò của nhóm kháng sinh này khác nhau giữa các HDĐT. IDSA/ATS khuyến