SỬ DỤNG TRANEXAMIC ACID TRONG PHẪU THUẬT TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TRÊN CÁC BỆNH NHI BỆNH LÝ TIM BẨM SINH CÓ TÍM

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
NĂM 2011

Tên đề tài: SỬ DỤNG TRANEXAMIC ACID TRONG PHẪU

THUẬT TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TRÊN
CÁC BỆNH NHI BỆNH LÝ TIM BẨM SINH CÓ TÍM

Chủ nhiệm đề tài: VŨ THỊ THỤC PHƯƠNG

Hà nội, tháng 12 năm 2011
1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐMC:

Động mạch chủ

Ht:

Hematocrite

TA:

Tranexamic acid

TC:

Tiểu cầu

THNCT:

Tuần hoàn ngoài cơ thể

2


MỤC LỤC

Trang
I. Đặt vấn đề ...........................................................................................1
II. Tổng quan tài liệu .............................................................................. 2
1. Cấu trúc của tranexamic acid ............................................................. 2
2. Quá trình đông cầm máu ....................................................................2
2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu ............................................................ 3
2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương ....................................................4
2.3. Giai đoạn tiêu fibrin ........................................................................7
3. Dược lý học của TA ........................................................................... 8
4. Chống chỉ định của TA ...................................................................... 8
III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ........................................... 10
1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 10
2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 10
3. Xử lý số liệu ....................................................................................... 13
IV. Kết quả nghiên cứu .......................................................................... 14
V. Bàn luận ............................................................................................ 20

VI. Kết luận ............................................................................................ 22
VII. Kiến nghị - Đề xuất ........................................................................23
Tài liệu tham khảo .................................................................................. 24

3


ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất máu lượng lớn là một vấn đề thường gặp sau phẫu thuật tim có sử dụng
tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Đây là nguy cơ làm tăng các biến chứng
sau mổ: mất ổn định huyết động, kéo dài thời gian phẫu thuật và hậu phẫu,
phải mổ lại để cầm máu, cần phải truyền máu và các chế phẩm máu đồng
loại, tăng nhiễm trùng sau mổ. Nguyên nhân chính là do việc hình thành
phản ứng viêm hệ thống, kết hợp với tổn thương hệ thống đông - cầm máu
do sự tiếp xúc trực tiếp của máu bệnh nhân với các bề mặt nhân tạo không
được phủ nội mạc của hệ thống THNCT. Hậu quả là làm tăng quá trình tiêu
fibrin và mất chức năng của tiểu cầu. Tình trạng này thường nặng nề hơn ở
trẻ em do thể tích máu trong cơ thể nhỏ, sự non yếu cả về số lượng và chất
lượng của các protein tham gia vào quá trình đông máu và đôi khi là cả
những rối loạn về đông máu liên quan đến bệnh lý tim bẩm sinh. Sử dụng
các thuốc chống tiêu fibrin (Aprotinin, EACA: epsilon amino caproic acid,
Tranexamic acid: TA) giúp làm giảm bớt quá trình tiêu huỷ fibrin. Trên các
bệnh nhân người lớn, TA giúp làm giảm bớt lượng máu mất sau mổ. Tuy
nhiên không có nhiều thông tin về việc sử dụng TA trên các bệnh nhân trẻ
em, đặc biệt là các bệnh nhi bệnh lý tim bẩm sinh có tím. Chúng tôi đưa ra
nghiên cứu:
“Sử dụng tranexamic acid trong phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể
trên các bệnh nhi bệnh lý tim bẩm sinh có tím”
nhằm mục đích so sánh:
- Lượng máu mất

- Nhu cầu truyền máu và các chế phẩm của máu
- Sự thay đổi về một số chỉ số sinh hóa và đông - cầm máu
sau phẫu thuật tim có sử dụng THNCT ở trẻ nhỏ mắc bệnh tim bẩm sinh có
tím.
4


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. Cấu trúc của tranexamic acid:
Tranexamic acid (Cyklokapron ở Mỹ; Transamin, Transcam ở châu Á;
Espercil ở Nam Mỹ): Công thức hóa học:

Tranexamic acid

Trans-4-[aminomethyl] cyclohexanecarboxylic

Là một dẫn xuất tổng hợp của amino acid lysin, là chất chống tiêu sợi huyết
có tác dụng ức chế hoạt hóa chuyển plasminogen thành plasmin, phân tử
chịu trách nhiệm cho việc phân hủy fibrin. Fibrin là thành phần cơ bản tạo
nên việc hình thành các cục máu đông trong quá trình cầm máu.
2. Quá trình đông cầm máu:
Cầm máu là một quá trình sinh lý phức tạp bao gồm toàn bộ những phản ứng
xảy ra sau khi có tổn thương mạch máu. Các phản ứng này nối tiếp nhau một
cách nhanh chóng nhằm tạo ra một nút cầm máu tại chỗ mạch máu bị tổn
thương nhằm ngăn ngừa chảy máu, hàn gắn vết thương, sau cùng là lập lại

5

sự lưu thông bình thường của mạch máu. Quá trình trên là sự tương tác rất
phức tạp của nhiều yếu tố: thành mạch, tiểu cầu, các yếu tố đông máu của
huyết tương.
Người ta chia quá trình cầm máu thành 3 giai đoạn:
2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu (giai đoạn một):
Giai đoạn này tạo ra nút TC tại nơi thành mạch bị tổn thương mà TC có vai
trò trung tâm, ngoài ra có sự tham gia của thành mạch và một số yếu tố của
huyết

tương.

Có

thể

khái

quát

theo

sơ

đồ

sau

đây:

6

Trong giai đoạn này:
+ Khi mạch máu bị tổn thương sẽ xảy ra hiện tượng co mạch cục bộ nhờ các
phản xạ thần kinh nhằm làm giảm tốc độ dòng chảy qua, ngăn ngừa mất
máu.
+ Tiểu cầu dính kết vào các sợi collagen của tổ chức liên kết dưới nội mạc
và kết dính vào nhau (ngưng tập TC) tạo ra nút cầm máu cơ học tại nơi mạch
máu bị tổn thương. Khi kết dính (ngưng kết), TC giải phóng ra nhiều yếu tố:
- Yếu tố TC 1: có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành thrombin.
- Yếu tố TC 2: có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành fibrin.
- Yếu tố TC 3: tham gia quá trình hình thành thromboplastin.
- Yếu tố TC 4: kháng heparine.
- Yếu tố TC 5: tác dụng làm ngưng kết TC.
- Yếu tố TC 6: hay serotonin làm co mạch máu.
- Yếu tố TC 7: tác dụng kháng fibrinolyzin.
- Yếu tố TC 8: hay retractozym làm co cục máu.
- Yếu tố TC 9: (còn gọi là S-protein) làm giảm khả năng thẩm thấu của mao
mạch.
Các yếu tố 1, 5, 7 thức chất là các yếu tố của huyết tương bám trên TC,
những yếu tố còn lại là có trong TC. Như vậy giai đoạn cầm máu ban đầu
gồm sự hình thành nhanh nút TC nơi thành mạch bị tổn thương. Giai đoạn
này TC giữ vai trò trung tâm và có sự tham gia của thành mạch máu và một
số yếu tố của huyết tương như: fibrinogen, fibronectin.
2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương (giai đoạn hai):
+ Các yếu tố đông máu: Tham gia vào giai đoạn đông máu này chủ yếu là
các yếu tố của huyết tương.

7

Có 13 yếu tố đông máu được ký hiệu bằng chữ số La Mã. Tuy nhiên hiện
nay ký hiệu chữ số La Mã của các yếu tố III, IV, VI cũ không sử dụng nữa
và phát hiện thêm một số yếu tố tham gia vào giai đoạn đông máu như:
prekallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao. Các yếu tố được hoạt hóa
trong quá trình đông máu được ký hiệu bằng chữ số La Mã có thêm tiếp vị a,
ví dụ như: Xa,…
Các yếu tố đông máu.
Yếu

Tên gọi

Nửa đời

Nơi tổng

tố

hợp

Dạng hoạt động

sống trong
huyết tương

I

Fibrinogen

Gan

3-5 ngày

Fibrin subunit

II

Prothrombin

Gan

2,5 ngày

Serine protease

V

Proaccelerin

Gan

0,5

Cofactor

0,25

Serine protease

VIII Antihaemophilic factor Gan, lách

0,3-0,5

Cofactor

IX

Chrismas factor

Gan

1

Serine protease

X

Stuart-Power factor

Gan

1,25

Serine protease

XI

Rosenthal factor

Gan

2,5-3,3

Serine protease

XII

Hageman factor

-

Mẫu tiểu cầu
VII

Proconvertin

XIII Fibrin stabilizing

Gan

Gan

Serine protease
9-10 ngày

Transglutaminase

factor
*

Prekallikrein

-

Serine protease

*

High Molecular

-

Cofactor

8


Weight Kininogen
(HMWK hoặc HK)
Ghi chú: Các yếu tố III cũ (thromboplastin), yếu tố IV (canxi), yếu tố VI
(accelerin).
Cơ chế đông máu: Quá trình đông máu xảy ra theo hai đường: nội sinh và
ngoại sinh. Hai con đường này chỉ khác nhau ở giai đoạn hình thành yếu tố
X hoạt hóa.

Sơ đồ đông máu
HMWK: Hight-Molecular-Weigth-Kininogen (Kininogen trọng lượng phân
tử cao).

9

PL: Phospholipid tiểu cầu.
TF: Tissue factor (yếu tố tổ chức).
a: Hoạt hóa.
2.3. Giai đoạn tiêu fibrin (giai đoạn ba):
Quá trình tiêu fibrin (tiêu sợi huyết) xảy ra ngay khi hình thành nút cầm
máu. Ở giai đoạn này, plasminogen (dạng không hoạt động) trong huyết
tương được hoạt hóa để trở thành dạng hoạt động (plasmin). Có ba chất hoạt
hóa plasminogen chính của hệ thống tiêu sợi huyết là:
- tPA: chất hoạt hóa plasminogen tổ chức.
- Urokinase.
- Yếu tố XIIa.
Plasmin hình thành có khả năng phân hủy fibrinogen, fibrin và một số yếu tố
đông máu khác như: VI, VII,…. Phản ứng tiêu sợi huyết sinh lý được khư
trú tại nơi có nút cầm máu và hệ quả là nút cầm máu tạo nên bởi mạng fibrin
của quá trình đông máu huyết tương được tiêu hủy để trả lại sự lưu thông
của mạch máu tại vị trí mạch máu bị tổn thương.
Quá trình tiêu sợi huyết được kiểm soát bởi những chất có tính ức chế các
yếu tố hoạt hóa plasminogen và những chất làm bất hoạt plasmin. Nhờ đó
mà ngăn ngừa được sự mất fibrinogen và những yếu tố đông máu khác.
Hoạt tính chống tiêu sợi huyết của TA (do cơ chế ức chế hoạt hóa chuyển
plasminogen thành plasmin) cho phép sử dụng trong dự phòng và điều trị
những tình trạng chảy máu do tiêu sợi huyết. TA gắn vào plasminogen làm
cho nó không thể phân hủy thành plasmin để tham gia vào quá trình phân
hủy fibrinogen và fibrin.

10

Plasminogen (không hoạt động) huyết tương
↓ tPA, Urokinase, Yếu tố XIIa
Plasmin
↓
Tan cục máu đông
(Phân hủy fibrinogen, fibrin, F VI, VII)
Ở Pháp, có hai loại thuốc chống tiêu fibrin được sử dụng trong phẫu thuật
nhi khoa:
- Aprotinine (Trasylol): tuy nhiên đã bị ngừng sử dụng từ 01/07/2008.
- Tranexamic acid: được sử dụng khá phổ biến hiện nay. Tuy nhiên liều
lượng trên trẻ em vẫn còn chưa được thống nhất.
Ở Đức, Aprotinin được sử dụng như là sản phẩm chống tiêu sợi huyết duy
nhất cho đến tháng 2 năm 2006 thì cũng bị ngừng. Hiện nay duy nhất TA
được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm mổ tim trẻ em.
3. Dược lực học của TA:
- Hấp thu: Sau khi sử dụng qua đường tĩnh mạch (500mg), nồng độ TA đạt
giá trị tối đa trong máu ngay lập tức, rồi giảm dần cho tới 6 giờ. Thời gian
bán hủy khoảng 3 giờ.
- Phân phối: TA được phân phối vào trong tế bào và trong dịch não tủy theo
cách muộn hơn. Thể tích phân phối là 33% khối lượng cơ thể.
- Thải trừ: TA được đào thải dưới dạng không thay đổi qua nước tiểu. 90%
liều dùng được bài tiết qua nước tiểu trong 12 giờ đầu sau khi tiêm (bài tiết ở
cầu thận và không tái hấp thu ở ống thận). Nồng độ trong tuần hoàn tăng
trong trường hợp suy thận (Fiechtner et al. 2001; Nutall et al. 2008).
4. Chống chỉ định của TA:
- Tiền sử bệnh lý huyết khối, tắc tĩnh mạch (viêm tắc tĩnh mạch sâu, tắc
mạch phổi).
11

- Tiền sử tai biến huyết khối, tắc động mạch (đau thắt ngực, nhồi máu cơ
tim, tai biến mạch máu não).
- Tình trạng tiêu sợi huyết phản ứng do bệnh lý đông máu tiêu thụ.
- Suy thận rất nặng (nguy cơ tích lũy thuốc).
- Tiền sử co giật.
- Tiêm vào các khoang, não thất và trong não (gây phù não và co giật).
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 12 tháng, lợi ích của việc sử dụng thuốc chống
tiêu sợi huyết còn đang tranh luận. Trong thực tế, vấn đề chảy máu sau
THNCT liên quan đến tình trạng non yếu của hệ thống đông máu hơn là tiêu
sợi huyết. Nhiều nghiên cứu so sánh về tính hiệu quả và sự an toàn khi sử
dụng đã được đưa ra và không thấy được sự khác biệt đặc hiệu khi dùng TA
trên các đối tượng bệnh nhân này. Vì thế cho đến nay không có khuyến cáo
về việc sử dụng TA trên các bệnh nhi từ sơ sinh đến dưới 12 tháng.

12


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu:
- Bệnh nhân trẻ em, tuổi từ 1 đến dưới 16 tuổi, được phẫu thuật bệnh tim
bẩm sinh có tím với THNCT tại phòng mổ, bệnh viện Tim Hà nội.
- Loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân trước mổ có:
+ Suy gan, suy thận
+ Bệnh lý rối loạn tinh, thần kinh
+ Rối loạn đông máu bẩm sinh
+ Tắc mạch phổi
+ Tổn thương mạch máu não
+ Phẫu thuật cấp cứu
2. Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứ được thực hiện tại phòng mổ bệnh viện Tim Hà nội.
- Tất cả các bệnh nhân đều được khám gây mê trước mổ, có chỉ định mổ sửa
chữa tổn thương tim với THNCT.
- Bệnh nhân lên phòng mổ được lắp các phương tiện theo dõi cơ bản: ECG
với 2 chuyển đạo theo dõi DII và V5, SpO2, huyết áp động mạch không xâm
lấn.
Các bệnh nhân được chia làm 4 nhóm bằng cách bốc thăm ngẫu nhiên, khác
nhau ở liều lượng và cách sử dụng tranexamic acid (TA):
+ NhómI: Bệnh nhân được nhận 20kg/kg/10phút TA sau khi mở xương ức.
+ Nhóm II: Bệnh nhân được nhận 20kg/kg/10phút TA sau khi mở xương ức,
10mg/kg TA sau khi trung hòa Protamine sulfat.
+ Nhóm III: Bệnh nhân được nhận 20mg/kg/10phút TA sau khi mở xương
ức, duy trì 2mg/kg/giờ qua bơm tiêm điện ngay sau liều đầu và ngừng khi
đóng xong xương ức.
13


+ Nhóm IV: Bệnh nhân được nhận 50mg/kg/10phút TA sau khi mở xương
ức, duy trì 2mg/kg/giờ qua bơm tiêm điện ngay sau liều đầu và ngừng khi
đóng xong xương ức.
Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê theo cùng một phác đồ:
- Tiền mê bằng Midazolam (Midazolam TEVA - Hungary) đường uống, liều
0,2mg/kg 30 phút trước khi lên phòng mổ.
- Khởi mê với Midazolam 0,2mg/kg + Fentanyl (Fentanyl Hameln Germany) 5mcg/kg. Giãn cơ với Vecuronium bromide (Norcuron Organon Holland) 0,1mg/kg.
Thông khí với O2 100% và đặt NKQ 4 phút sau khi tiêm thuốc giãn cơ. Các
thông số máy thở được đặt sao cho đạt giá trị EtCO2 = 25 - 35mmHg.
Theo dõi huyết áp động mạch liên tục bằng catheter đặt vào động mạch
quay. Các bệnh nhân đều được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm qua đường
tĩnh mạch cảnh trong bên phải hoặc bên trái để theo dõi áp lực tĩnh mạch
trung tâm (CVP) và sử dụng thuốc khi cần. Duy trì mê bằng Fentanyl

5mcg/kg/giờ và Midazolam 0,1mg/kg/giờ.
THNCT được thực hiện với hệ thống trao đổi Ôxy loại màng, không hạ nhiệt
độ. Dung dịch mồi (priming) được dùng để làm đầy THNCT gồm có: Khối
hồng cầu 10-30ml/kg, Plasma 10 - 20ml/kg, Albumine 5% 10 - 20ml/kg,
Natri bicarbonate 4,2% 15 - 25ml.

14


Tỉ lệ dung dịch mồi cho bệnh nhân THNCT cân nặng 5 - 15kg:
BN

Tổng

NaHCO3 Ht=Htbn*P*80/P*80+tổng Plasma

<9kg

350ml 4,2%:
15ml

BN

Tổng

9-

550ml 4,2%:

20kg

dd mồi (khoảng 150ml khoảng 5%
HCK cần bù)

100ml

NaHCO3 Ht=Htbn*P*80/P*80+tổng Plasma

25ml

Albumine

100ml
Albumine

dd mồi (khoảng 200ml khoảng 5%
HCK cần bù)

150ml

100ml

80%: tỷ lệ dịch trong cơ thể
Ht: % Ht cần đạt tới
Htbn: Ht bệnh nhân
P: trọng lượng cơ thể bệnh nhân
Albumine có thể được thay thế bằng các dung dịch cao phân tử khác.
Mannitol 20%: 1,5-2g/kg
Bảo vệ cơ tim trong giai đoạn cặp ĐMC bằng dung dịch máu pha dung dịch
làm liệt tim (cardioplegie). Bệnh nhân được nhận Heparin 300UI/kg tiêm

qua catheter tĩnh mạch trung tâm trước khi khởi phát THNCT để đạt được
giá trị ACT>400 giây và duy trì giá trị này trong suốt quá trình THNCT
(tiêm thêm Heparin nếu cần thiết).
Sau khi ngừng THNCT và kết thúc quá trình cầm máu ngoại khoa, Heparin
được trung hoà (hoá giải) bằng Protamin sulphát với liều 1mg Protamin
sulphát/100UI Heparin đã dùng.
Bệnh nhân được chuyển từ phòng mổ về phòng hồi sức ngay sau mổ. Dẫn
lưu trung thất được hút liên tục với áp lực -20cmH2O.
Ghi nhận lượng máu mất cũng như lượng máu và chế phẩm máu phải truyền
cho bệnh nhân tại thời điểm 6 giờ (là thời điểm hết tác dụng của Heparin
dùng trong THNCT) và 24 giờ sau mổ (là thời điểm trước khi rút dẫn lưu
ngực).
15


Các xét nghiệm cận lâm sàng cũng được thu thập tại các thời điểm: trước
mổ, ngay sau khi về phòng hồi sức, 6 giờ và 24 giờ sau phẫu thuật; gồm có:
giá trị Hematocrite, Hemoglobine, số lượng Tiểu cầu, Fibrinogen,
Prothrombin, GOT, GPT, Ure, Créatinine máu.
3. Xử lý số liệu:
Phân tích thống kê được thực hiện với phần mềm SPSS . Những giá trị về số
lượng được so sánh bằng Student test và những giá trị về chất lượng được so
sánh bằng χ2 test. Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

16


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng số dự kiến nghiên cứu 80 bệnh nhân, chia làm 4 nhóm, mỗi nhóm 20

bệnh nhân:

Các đặc điểm về hình thái của bệnh nhân trước mổ được tổng hợp tại bảng 1.
Bảng 1. Các đặc điểm hình thái của bệnh nhân trước mổ
Đặc điểm

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Nhóm IV

p

Tuổi

3,2 ± 0,8

2,4 ± 0,6

2,6 ± 0,7

5,2 ± 0,9

0,32

Cân nặng

11,5 ± 2,1

10,8 ± 1,6

9,8 ± 1,6

14,8 ± 1,6

0,20

0,46 ±0,02 0,49 ±0,04 0,45 ±0,05 0,65 ±0,05

0,11

BSA

BSA: Body surface area: diện tích cơ thể (m2 da).
Không thấy có sự khác nhau giữa các nhóm về tuổi, cân nặng, diện tích cơ
thể trước mổ.

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhi mắc bệnh tim bẩm sinh có tím,
được phẫu thuật với THNCT nên sự phân bố các loại bệnh theo nhóm
nghiên cứu được thể hiện tại bảng 2.
Bảng 2. Chẩn đoán trước mổ
Loại bệnh

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Nhóm IV

P

APSO

2

2

2

1

>0,05

Fallot

18

18

17

17

>0,05

VDDI

0

0

1

2

>0,05

APSO: Thiểu sản động mạch phổi có vách liên nhĩ mở
VDDI: Thất phải hai đường thoát

17


Loại bệnh thường gặp nhất là tại bệnh viện Tim Hà nội trong giai đoạn
nghiên cứu là sửa chữa tứ chứng Fallot. Tần suất phân bố các loại bệnh là
tương đương nhau giữa các nhóm nghiên cứu.

Các đặc điểm bệnh lý trước mổ được trình bày tại bảng 3.
Bảng 3. Các đặc điểm về bệnh lý của bệnh nhân trước mổ
Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Nhóm IV

p

EF

69,6 ± 8,2

66,2 ±8,9

67,6 ±7,4

68,7±11,3

0,655

Hemoglobine

15,15±3,8

15,6±3,4

14,3±3,1

15,3±1,8

0,609

Hematocrite

47,84±8,8

49,3±8,9

44,3±10,0

47,4±6,4

0,316

Tiểu cầu

227,8±66,0

221,1±106,9

281,3±93,9

Đặc điểm

294,9±102,6 0,209

Prothrombine(%) 65,47±10,92 60,30±13,34 63,32±23,78

66,22±8,99

0,619

APTT

0,97±0,11

1,03±0,26

0,87±0,11

0,10

GOT

39,26±15,28

39±11,46

GPT

18,51±8,96

Fibrinogen

2,64±0,67

2,34±0,46

Créatinine

40,12±8,53

45,34±8,78

1,09±0,15

43,09±17,42 39,17±13,31 0,775

21,62±17,06 24,17±10,02 25,98±13,61 0,287
2,60±0,53

2,39±0,64

0,27

33,15±11,04 48,40±11,33

EF: Phân xuất tống máu của tâm thất
Các giá trị về chức năng tim, xét nghiệm máu và sinh hóa trước mổ không
có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê trước mổ giữa các nhóm nghiên cứu.

Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi sử dụng THNCT đẳng nhiệt với bảo
vệ cơ tim bằng dung dịch cardioplegie bằng máu. Thời gian phẫu thuật, thời
gian THNCT và thời gian cặp ĐM chủ không có sự khác biệt giữa các nhóm
nghiên cứu. Các số liệu được trình bày tại bảng 4.

18

0,06


Bảng 4. Các đặc điểm về thời gian trong mổ
Nhóm II

Nhóm III

p

Đặc điểm

Nhóm I

THNCT

97,8±30,6

119,7±37,7 119,7±30,5 101,7±27,8 0,056

Cặp ĐMC

80,1±27,7

97,5±31,4

96,0±27,9

Nhóm IV

87,6±19,2

0,05

Phẫu thuật 190,0±35,1 225,0±55,1 214,5±76,8 201,6±46,1 0,219
Các đặc điểm về thời gian được tính theo đơn vị phút.

Tuy nhiên thời gian nằm tại phòng hồi sức và thời gian thở máy của nhóm I
và nhóm IV thấp hơn hai nhóm II và nhóm III có ý nghĩa thống kê. Kết quả
được trình bày ở bảng 5.
Bảng 5. Các đặc điểm sau mổ
Đặc điểm

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

NhómIV

p

Tg thở máy 32,08±34,6

65,7±83,3

49,1±63,7

14,55±9,7

0,043

Tg nằm HS 95,7±53,4

146,7±69,1

114,0±57,8

54,0±13,2

0,05

Thời gian được tính theo đơn vị giờ

So sánh về các xét nghiệm sau mổ, sau mổ 6 giờ và 24 giờ, kết quả được
trình bày tại bảng 6, 7 và 8.
Bảng 6. Xét nghiệm ngay sau mổ
Đặc điểm
Tiểu cầu

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Nhóm IV

102,5±42,3 152,8±64,7 165,5±52,5 151,6±45,1

p
0,075

Prothrombine

36,3±6,9

37,1±6,9

38,9±8,8

41,6±5,3

0,095

APTT

1,37±0,47

1,15±0,20

1,29±0,19

1,00±0,17

0,418

Fibrinogen

2,11±0,49

2,03±0,51

2,25±0,51

2,02±0,48

0,445

19


Bảng 7. Xét nghiệm sau mổ 6 giờ
Đặc điểm
Tiểu cầu

Nhóm I

Nhóm II

136,5±49,2 164±72,3

Nhóm III

Nhóm IV

168,3±80,7 173,9±40,3

p
0,023

Prothrombine 38,69±8,46 42,46±9,28 41,02±9,49 46,15±10,38 0,095
APTT

1,42±0,43

1,26±0,51

1,16±0,19

1,15±0,54

0,175

Fibrinogen

2,28±0,54

2,27±0,51

2,35±0,42

2,35±0,81

0,994

Bảng 8. Xét nghiệm sau mổ 24 giờ
Đặc điểm
Tiểu cầu

Nhóm I

Nhóm II

118,5±45,1 153,9±64,4

Nhóm III
173,9±32,7

Nhóm IV

p

198,3±54,7 0,004

Prothrombine 30,30±6,98 38,29±10,93 40,18±11,05 43,98±7,39 0,248
APTT

1,64±0,21

1,83±0,79

1,79±0,47

1,58±0,21

0,330

Fibrinogen

2,41±0,54

2,95±0,87

2,89±1,04

3,23±0,80

0,023

Về số lượng tiểu cầu, không có sự khác biệt giữa các nhóm ở thời điểm ngay
sau mổ và 6 giờ sau mổ. Tuy nhiên ở thời điểm 24 giờ sau mổ, nhóm III và
nhóm IV có số lượng tiểu cầu cao hơn nhóm I và II một cách có ý nghĩa
thống kê (p<0,05).
Tỷ lệ Prothrombin, APTT không nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê tại các nhóm nghiên cứu.
Định lượng Fibrinogen thấy có cao hơn tại nhóm IV so với 3 nhóm còn lại
tại thời điểm sau mổ 24 giờ có ý nghĩa thống kê (p=0,023).

20


Bảng 9. Lượng máu mất sau mổ
Nhóm I

Nhóm II

SM 6 giờ

9,27±6,72

6,62±4,50

4,91±5,67

4,73±2,71

0,022

13,17±8,40

10,99±9,09

10,96±5,96

0,042

SM

24 18,28±11,9

Nhóm III

P

Máu mất

Nhóm IV

giờ
Lượng máu mất sau mổ tính theo ml/kg cân nặng bệnh nhi.
SM: sau mổ.
Về lượng máu mất sau mổ, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các
nhóm nghiên cứu (p<0,05). Nhóm III và nhóm IV có lượng máu mất ít hơn
nhóm I và II tại cả 2 thời điểm 6 giờ và 24 giờ sau mổ.

So sánh về lượng máu và chế phẩm phải truyền sau mổ giữa các nhóm, số
liệu được thống kê tại bảng 10 và bảng 11.
Bảng 10. Lượng máu và chế phẩm truyền sau mổ 6 giờ
Lượng

P

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Nhóm IV

Khối HC

8,83±5,38

6,79±3,13

4,01±1,25

3,48±1,52

0,138

Plasma

7,55±7,33

5,24±4,56

4,60±2,65

2,65±2,4

0,273

Tiểu cầu

2,52±1,01

2,65±0,37

1,47±0,67

0

0,358

truyền

Bảng 11. Lượng máu và chế phẩm truyền sau mổ 24 giờ
Lượng

P

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Nhóm IV

Khối HC

9,14±8,28

6,79±3,13

4,01±1,25

2,30±1,52

0,005

Plasma

11,54±9,08 10,54±6,39 9,12±2,65

6,00±4,60

0,186

Tiểu cầu

7,01±2,52

0

0,358

truyền

6,79±1,37

3,7±0,67

21


Kết quả cho thấy nhóm IV là nhóm cần truyền máu và chế phẩm ít hơn cả 3
nhóm còn lại sau mổ. Nhóm I là nhóm cần truyền máu và chế phẩm nhiều
nhất.
Chúng tôi không lấy vào nghiên cứu các bệnh nhân chảy máu do nguyên
nhân ngoại khoa phải mổ lại cầm máu.

22


BÀN LUẬN

Mất chức năng tiểu cầu và tiêu sợi huyết (fibrinolysis) là nguyên nhân rất
quan trọng làm tăng mất máu hậu phẫu sau mổ tim hở với THNCT [13]. Ở
trẻ em với bệnh lý tim bẩm sinh có tím, hệ thống đông máu thường đã có rối
loạn từ trước, kết hợp với việc mất chức năng tiểu cầu và tăng nguy cơ tiêu
sợi huyết, là khuynh hướng làm tăng mất máu sau mổ, cũng như những thiếu
hụt có từ trước mổ cũng sẽ bị tăng nặng hơn sau THNCT. Bệnh nhi mắc

bệnh tim bẩm sinh có tím được phẫu thuật tim với THNCT thường được
dùng TA để giúp giảm bớt quá trình tiêu sợi huyết sau mổ cũng như giảm
bớt nguy cơ chảy máu. Zonis và CS [15] nghiên cứu trên 88 trẻ được phẫu
thuật tim với THNCT và thấy rằng khi dùng liều duy nhất 50mg/kg TA thấy
giảm lượng máu mất sau mổ một cách có ý nghĩa thống kê trên các trẻ có
tím. Tuy nhiên nghiên cứu này cũng thấy rằng liều này lại không thật sự hiệu
quả trên trẻ không tím hoặc mổ lại. Levin và CS [16] nghiên cứu về các
thông số đông cầm máu bao gồm cả hoạt hóa tiểu cầu trên các bệnh nhân trẻ
em nhưng không thấy TA có ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu. Một số tác
giả khác khi nghiên cứu vấn đề này lại chỉ ra rằng có sự liên quan giữa phẫu
thuật viên với lượng máu mất sau mổ. Tuy nhiên trong nghiên cứu của
chúng tôi, chúng tôi không định đi sâu vào phân tích ảnh hưởng của các
phẫu thuật viên khác nhau lên quá trình chảy máu và lượng máu mất sau mổ.
Chúng tôi chỉ lấy nghiên cứu các bệnh nhân có thời gian mổ, thời gian cặp
ĐM chủ và thời gian THNCT là tương đương nhau giữa các bệnh nhân
nghiên cứu để tránh sự sai lệch về yếu tố con người. Reid và CS nghiên cứu
việc sử dụng TA trên 41 bệnh nhi được mổ lại với THNCT và thấy rằng TA
sử dụng với liều 100mg/kg rồi truyền 10mg/kg/giờ có tác dụng giảm rõ rệt
lượng máu mất sau mổ trên các bệnh nhân này, nhưng nghiên cứu này lại chỉ
23


thực hiện trên 11 trẻ có tím. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 80
bệnh nhi đều có tím với các liều và cách sử dụng TA khác nhau. Kết quả cho
thấy trong nhóm bệnh nhi được dùng TA với liều cao 50mg/kg kết hợp
truyền lien tục 2mg/kg/giờ cho đến khi kết thúc cuộc mổ cho kết quả hậu
phẫu tốt nhất: số lượng tiểu cầu, fibrinogen sau mổ cao hơn các nhóm khác,
lượng máu mất sau mổ ở mọi thời điểm đều thấp hơn và lượng máu và chếm
phẩm phải truyền cũng ít hơn. Với liều 20mg/kg kết hợp với truyền liên tục
2mg/kg/giờ cho đến lúc kết thúc cuộc mổ cũng cho kết quả khả quan hơn về

lượng máu mất cũng như lượng máu và chế phẩm phải truyền sau mổ so với
các nhóm sử dụng TA theo cách kinh điển vẫn đang dùng (TA dùng liều duy
nhất 20mg/kg sau khi mở xương ức hoặc TA 20mg/kg sau khi mở xương ức
+ 10mg/kg sau khi trung hòa protamine). Horrow và CS [17] cũng đã nghiên
cứu so sánh việc sử dụng TA theo các phác đồ: nguyên liều (10mg/kg +
truyền liên tục 1mg/kg/giờ); nửa liều (5mg/kg + truyền liên tục
0,5mg/kg/giờ); một phần tư liều (2,5mg/kg + 0,25mg/kg/giờ) và gấp đôi liều
(20mg/kg + truyền liên tục 2mg/kg/giờ), thấy rằng trong nhóm gấp đôi liều
cho kết quả khả quan nhất.

24


KẾT LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi đưa ra các phác đồ sử dụng Tranexamic acid, một
loại thuốc chống tiêu fibrin được sử dụng thường quy trong phẫu thuật tim
với THNCT, khác nhau về liều và cách dùng, đã cho thấy rằng TA có tác
dụng làm giảm bớt lượng máu mất sau mổ. Đối tượng nghiên cứu là các
bệnh nhi có tím, một loại đối tượng khá đặc biệt về mặt bệnh lý, tuy nhiên
lại gặp số lượng không nhỏ trong phẫu thuật tim. Với các kết quả thu được
từ nghiên cứu, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
Khi sử dụng TA trên các bệnh nhi mắc bệnh tim bẩm sinh có tím được phẫu
thuật với THNCT:
1. TA có tác dụng giảm bớt lượng máu mất sau mổ trên các bệnh nhi
mắc bệnh tim bẩm sinh có tím được phẫu thuật với THNCT.
2. TA khi sử dụng liều đầu, sau đó kết hợp với truyền liên tục trong suốt
quá trình mổ sẽ hiệu quả hơn trên chảy máu cũng như lượng máu và
chế phẩm cần phải truyền sau mổ so với việc dùng một liều duy nhất
hay không truyền liên tục.

3. Liều cao TA (50mg/kg) sẽ có hiệu quả tốt hơn trên khả năng tiêu
fibrinogen sau mổ so với các liều thấp.

25