vai trò của siêu âm doppler tim trong phẫu thuật tim

Vai trò của siêu âm Doppler tim
trong phẫu thuật tim
Nguyễn Hữu Ước
1. Đại cơng
Cùng với sự phát triển nhanh chóng của khoa học - kỹ thuật, siêu
âm Doppler tim đã ra đời và liên tục đợc cải tiến, nâng cao chất lợng
trong vài chục năm gần đây, để trở thành một trong những thăm dò
hình ảnh quan trọng nhất, mang tính chất quyết định, đặc biệt đối với
phẫu thuật tim.
Nhờ sự tăng trởng kinh tế vợt bậc, nên trong khoảng 10 năm trở
lại đây, phẫu thuật tim - một phơng pháp điều trị bệnh tim rất đắt tiền,
đã đợc phát triển nhanh chóng ở Việt Nam, tới nay đã phần nào đuổi
kịp đợc trình độ phẫu thuật tim của khu vực và trên thế giới, góp phần
quan trọng vào công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Đối với phẫu thuật tim, siêu âm Doppler tim là một bộ phận không
thể tách rời, có vai trò quyết định liên quan đến chỉ định phẫu thuật, kỹ
thuật mổ, và công tác đánh giá - theo dõi sau phẫu thuật. Chính vì vậy,
kết quả của siêu âm Doppler tim có ảnh hởng lớn đến kết quả của phẫu
thuật tim.
Bệnh lý van tim do thấp vẫn còn là loại bệnh lý rất phổ biến ở
những nớc đang phát triển, trong đó có Việt Nam [5], [6]. Do vậy,
việc nâng cao chất lợng chẩn đoán (chủ yếu là siêu âm Doppler), và
chất lợng phẫu thuật các bệnh van tim do thấp, có một ý nghĩa cực kỳ
quan trọng, trong đó cần lu ý đến việc tăng cờng sự gắn kết giữa các
bộ phận đó, để có thể tạo ra một tiếng nói chung giữa các nhà siêu âm
tim và các nhà ngoại khoa.
2. Đặc điểm giải phẫu bệnh các bệnh van tim do thấp
So với bệnh van tim do các nguyên nhân khác, tuy hậu quả cũng
là bệnh hở hay hẹp van, song bệnh van tim do thấp lại có những thơng
tổn giải phẫu bệnh ngoại khoa rất đặc thù. Việc tìm hiểu và nắm
vững những đặc điểm giải phẫu bệnh này có ý nghĩa rất quan trọng,

không chỉ đối với các nhà ngoại khoa, mà còn đối với cả các nhà siêu
âm tim, vì điều đó giúp họ nhận định các thơng tổn một cách nhanh
chính xác - đầy đủ hơn, nên sẽ đa lại một kết quả siêu âm mang
27
tính ngoại khoa hơn, giúp cho phẫu thuật tim trở nên chủ động và dễ
dàng hơn.
Phần dới đây sẽ giới thiệu một số đặc điểm giải phẫu bệnh
ngoại khoa cơ bản nhất trong bệnh van tim do thấp:
2.1. Thơng tổn các van tim:
Thấp tim có đặc điểm là hay gây tổn thơng đến van 2 lá nhất, sau
đó là van động mạch chủ (ĐMC), ít gặp trên van 3 lá, và rất hiếm ở
van động mạch phổi (ĐMP) [6]. Tuy nhiên, hở cơ năng của van 3 lá
và van ĐMP do dãn vòng van, lại là hậu quả thờng gặp trong các bệnh
van tim do thấp, đặc biệt là bệnh của van 2 lá.
2.1.1. Thơng tổn van 2 lá:
Trong các nghiên cứu về van 2 lá, ngời ta thờng gọi là bộ máy
van 2 lá vì cấu trúc của van rất phức tạp, gồm lá van - mép van -
vòng van - các dây chằng - cột cơ nhú, đợc xắp xếp và gắn kết với
nhau rất tinh tế [2], [5]. Bệnh thấp tim có thể gây tổn thơng cho mọi
cấu trúc của van, với nhiều cấp độ khác nhau.
Lá van :
- Dầy lá van: toàn bộ thân lá van bị dầy lên và cứng lại, nặng nhất
ở phía bờ tự do, làm hạn chế độ di động của các lá van khi mở - đóng
van, gây hẹp lỗ van. Chỗ dày nhất có thể lên tới 6 - 10 mm (bình th-
ờng chỉ dày khoảng 1 - 3 mm và rất mềm mại).
- Co rút lá van: lá van bị co ngắn lại làm giảm diện tích của lá van
so với diện tích vòng van, gây ra hở van. Trong đó co rút lá van trớc
(còn gọi là lá chức năng của van 2 lá) quan trọng hơn lá van sau, vì
bình thờng diện tích lá van trớc chiếm tới 2 /3 diện tích lỗ van [1],
[2].

- Vôi hóa lá van: thờng xuất hiện ở các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh
đã tiến triển nhiều năm. Vôi hóa thờng không khu trú ở lá van mà lan
tới cả các dây chằng, có khi vào tận vòng van.
- Sa lá van: thơng tổn này ít gặp trong thấp tim, thờng do một đợt
viêm cấp tính gây đứt một vài dây chằng, làm sa vùng lá van tơng
ứng, từ đó gây hở van. Tuy nhiên, cần phân biệt rõ một vài khái niệm
để tránh sự nhầm lẫn đáng tiếc trong việc phân loại thơng tổn trên
siêu âm:
+ Gọi là sa lá van khi nào mặt phẳng lá van vợt lên trên mặt
phẳng vòng van ở thì đóng van, có thể bị sa một phần của lá van, đôi
28
khi sa cả một lá, thậm chí cả hai lá van (bệnh Barlow). Nguyên nhân
có thể là không có dây chằng (do đứt hoặc thiếu), hoặc dây chằng quá
dài (bẩm sinh, dãn bệnh lý) (xem H.1-type 2).
+ Trong thấp tim thờng có một thơng tổn hoàn toàn ngợc lại, nh-
ng rất hay bị nhầm lẫn với khái niệm sa lá van, đó là một lá van bị
kéo tụt vào thất trái do co rút dây chằng (thờng là lá sau), làm lá kia
có vẻ bị sa lên, nhng mặt phẳng lá van vẫn nằm dới mặt phẳng vòng
van, do vậy đây không phải là sa lá van (xem H.1-type3). Cách điều
trị loại thơng tổn này hoàn toàn khác với sa lá van thực sự trong phẫu
thuật tạo hình van.
- Ngoài ra, để định vị mức độ khu trú của các thơng tổn lá van,
Carpentier [5] đã phân chia mỗi lá van thành 3 vùng: A1 - A2 - A3
cho lá trớc, tơng ứng P1 - P2 - P3 của lá sau (xem H.2).

29
Hình 1:
Phân loại hở van 2 lá
(theo Carpentier)
Type 1 : hở do dãn vòng van

hay thủng lá van (hở
cơ năng hoặc Osler).
Type 2 : hở do sa lá van lên
trên mặt phẳng vòng
van (đứt - thiếu - dãn
dây chằng).
Type 3 : hở do lá van - dây
chằng bị dầy + co rút
(thấp tim).
Mép van:
- Dính mép van: có thể dính nhiều hay ít, nhng hầu nh bao giờ
cũng có và dính đều cả 2 mép, làm lá van không mở ra đợc và thu hẹp
diện tích lỗ van gây hẹp van.
- Dầy, co rút, vôi hóa mép van: giống thơng tổn lá van.
Vòng van
- Dãn vòng van: đây có thể là thơng tổn cấp tính trong thấp tim
tiến triển (sau đó có thể phục hồi), tuy nhiên trong bệnh van 2 lá do
thấp, dãn vòng van thờng là hậu quả của hở van do dãn thất trái. Bình
thờng vòng van 2 lá có hình êlíp, với đờng kính ngang - tức đờng
kính theo trục mép van luôn lớn hơn đờng kính trớc - sau [1], [4].
Trong hở van 2 lá, dù do nguyên nhân nào, đều gây ra dãn vòng van
lá sau, làm cho đờng kính trớc sau của vòng van lớn hơn đờng kính
ngang (xem H.3).
30
Hình 2 :
Phân vùng trên lá
van 2 lá (nhìn từ
phía nhĩ trái).
Hình 3: Dãn vòng van và kỹ thuật nắn chỉnh bằng vòng nhân tạo
a: bình thờng (ap < tt); c: đo kích thớc vòng van theo lá trớc

b: dãn vòng van (ap> tt); d: đặt vòng van nhân tạo
- Méo vòng van: đây là thơng tổn đặc trng của hẹp - hở van do
thấp. Vòng van không những bị dãn mà còn méo do dãn không đều,
và vị trí dãn nhiều nhất thờng nằm ở diện tơng ứng với vùng P3 của lá
van sau.
- Vôi hóa vòng van: khi thơng tổn vôi hóa nặng của lá van hoặc
dây chằng, thì có thể lan vào cả vòng van, thờng ở vòng lá van sau.
Dây chằng
- Dầy dây chằng: bình thờng có rất nhiều dây chằng cho mỗi lá
van, cấu trúc rất thanh mảnh và mềm mại, bề dầy hầu hết đều nhỏ
hơn 0,5 mm (xem H.4). Trong thấp tim, các dây chằng bị viêm dầy
lên, có khi tới 3 - 5 mm, làm hạn chế rất nhiều hoạt động của lá van
gây hẹp - hở van. Các dây chằng bám vào vùng thô (bờ lá van) và
vùng mép van hay bị tổn thơng nhất (xem H.5).
31
Lá van trớc Lá van sau
32
H×nh 4 : Ph©n bè c¸c d©y ch»ng cña van hai l¸


- Dính dây chằng: cùng với dầy, các dây chằng cạnh nhau thờng
bị dính lại với nhau thành 1 khối dây chằng rất cứng, làm hạn chế rất
nhiều hoạt động của lá van.
33
Hình 5
Một số hình minh họa thơng tổn van 2 lá do thấp tim
Dầy - Co rút - Vôi lá van Dính
mép van.
Dầy - Dính - Co rút dây
chằng

- Co rút dây chằng: dầy - dính - và co rút dây chằng là 3 thơng
tổn đặc trng và thờng phối hợp với nhau trong thấp tim. Bình thờng
các dây chằng có độ dài từ 15 - 17 mm [1], [2]. Khi bị bệnh, chúng co
rút ngắn lại, có khi làm lá van dính liền vào cột cơ, tạo cảm giác
không còn dây chằng nữa. Co rút dây chằng sẽ kéo lá van tụt sâu vào
thất trái, gây hở van.
- Vôi hóa dây chằng: ít gặp, thờng ở những bệnh nhân bị bệnh lâu
ngày và dây chằng bị dầy - dính - co rút nặng.
Cột cơ: thờng không biểu hiện rõ thơng tổn về mặt đại thể,
đôi khi bị dính vào nhau hoặc co rút nhẹ hoặc vôi hóa.
2.1.2.Thơng tổn van ĐMC:
Do cấu trúc khác van 2 lá, nên hình thái thơng tổn van ĐMC có
nét đặc thù riêng, song bản chất vẫn rất đặc trng của thấp tim - đó là
dầy, dính, co rút, vôi hóa (xem H.6).
Dầy lá van: làm hạn chế độ mở van gây hẹp van, thờng là dầy
đều cả 3 lá van.
Co rút lá van: làm diện tích lá van không đủ bịt kín lỗ van,
gây hở van. Phần co rút nhiều nhất là bờ tự do của các lá van.
Dính mép van: thờng kèm dầy, vôi hóa lá van, gây hẹp van.
Vôi hóa lá - vòng van: vôi thờng xuất hiện ở quanh các mép
van, rồi lan sang cả lá van, vòng van.

34

Bình thờng Thấp tim
Hình 6: Van ĐMC
2.1.3.Thơng tổn van 3 lá:
Do các bệnh lý van tim bên trái, nhất là van 2 lá, thờng gây dãn -
suy tim phải, nên rất thờng gặp hở van 3 lá cơ năng do dãn vòng van
trên các bệnh nhân bị bệnh van 2 lá do thấp. Tuy nhiên, có một tỷ lệ

nhất định (khoảng 20 - 30 %) có tổn thơng van 3 lá thực thể do thấp,
khi đó hở van 3 lá do cả hai cơ chế - thấp tim và dãn vòng van, và th-
ờng kèm hẹp van nhẹ.
Thơng tổn do thấp: hình thái giống nh thơng tổn của van 2 lá,
nhng mức độ nhẹ hơn. Thờng chỉ bị dầy - co rút - dính mép
van, dầy dây chằng ở mức độ nhẹ hoặc vừa.
Thơng tổn cơ năng: các lá van và dây chằng vẫn thanh mảnh
bình thờng, nhng vòng van bị dãn to, làm cho diện tích lá van
không đủ đóng kín lỗ van, gây hở van.
2.1.4.Thơng tổn van ĐMP:
Trên thực tế, chúng tôi cha gặp trờng hợp nào bị tổn thơng van
ĐMP do thấp, nên có thể nói đây là thơng tổn rất hiếm gặp. Nhng
cũng tơng tự nh đối với van 3 lá, bệnh lý van tim bên trái thờng gây
tăng áp lực và dãn ĐMP, nên thờng gây hở van ĐMP cơ năng do dãn
vòng van. Thờng chỉ hở van ở mức độ nhẹ - vừa, nhng phục hồi rất
35
chậm sau mổ, do dãn ĐMP là một thơng tổn rất ít phục hồi về bình
thờng sau phẫu thuật [5].
2.2.Các thơng tổn phối hợp:
2.2.1. Dãn nhĩ trái:
Kích thớc nhĩ trái bình thờng theo chiều trớc sau - đo bằng siêu
âm tim (xem H.7) chỉ < 35 mm [5], [6]. Trong bệnh van 2 lá, nhĩ trái
bị dãn rộng ra, dãn nhẹ thì từ 35 - 45 mm, dãn vừa thì từ 45 - 55 mm,
dãn nhiều khi > 55 mm, có khi dãn khổng lồ tới > 70 mm (giai đoạn
muộn của thơng tổn hẹp khít - hở nặng van do thấp). Sau mổ, nhĩ trái
sẽ phần nào co hồi lại, nhng với tốc độ rất chậm.
2.2.2.Huyết khối nhĩ tiểu nhĩ trái:
Đây là thơng tổn chỉ hay gặp trong bệnh van 2 lá do thấp. Vị trí
của huyết khối có thể ở mọi nơi trong nhĩ trái, nhng thờng gặp nhất là
ở tiểu nhĩ, chân tiểu nhĩ, trần nhĩ, thành sau nhĩ, chân các tĩnh mạch

phổi, có khi lấp gần kín hoàn toàn nhĩ trái và chít tắc bán phần các lỗ
tĩnh mạch phổi. Huyết khối lâu ngày sẽ thoái hóa thành một tổ chức
xơ chắc phủ mặt trong thành nhĩ, rất khó lấy bỏ khi phẫu thuật, đồng
thời làm cho nội mạc nhĩ mất trơn nhẵn dẫn đến nguy cơ hình thành
huyết khối tái phát sau mổ.
2.2.3. Dãn thất trái:
Thơng tổn này chỉ gặp trong các dạng hở van, nh hở van 2 lá, hở -
hẹp van 2 lá, hở van ĐMC, hở - hẹp van ĐMC. Gọi là dãn thất trái khi
đờng kính thất trái tâm trơng, đo trên siêu âm tim (xem H.7), dãn >
50 mm ở ngời trởng thành [6]. Đối với bệnh hẹp van ĐMC đơn thuần,
thờng không có dãn thất nhng lại có thơng tổn dầy thành thất trái, tới
khi nào dầy kèm theo dãn thất là bệnh ở giai đoạn rất muộn.
36


2.2.4. Dãn tĩnh mạch phổi:
Khi nhĩ trái dãn quá to thì có thể dãn lan sang cả chân các tĩnh
mạch phổi, tạo hình ảnh giống nh u ở vùng rốn phổi trên phim X
quang ngực thẳng. Khi đo kích thớc nhĩ trái trên siêu âm dễ đo lẫn cả
sang chân tĩnh mạch phổi trái, tạo hình ảnh nhĩ dãn khổng lồ - có khi
tới > 100 mm.
2.2.5. Dãn ĐMP:
Đây cũng là thơng tổn thờng gặp trong các bệnh van tim bên trái,
đặc biệt là bệnh van 2 lá. ĐMP dãn rất to khi bệnh ở giai đoạn muộn,
có tăng áp lực ĐMP nhiều.
2.2.6. Dãn thất nhĩ phải:
Thơng tổn này thờng gặp trong bệnh van 2 lá, ít gặp trong bệnh
van ĐMC. Gọi là thất phải dãn nhiều khi đờng kính thất phải > 2/3 đ-
ờng kính thất trái bình thờng (khoảng > 30 mm /ngời trởng thành),
đây là một yếu tố tiên lợng rất nặng của phẫu thuật.

37
TT
ĐMC
NT
Hình 7
Đo kích thớc nhĩ thất trái / siêu âm
tim
(a) Tim bình thờng,
(b) Nhĩ trái dãn / bệnh van 2 lá.
a
b
2.2.7. Dãn tĩnh mạch trên gan: thờng kèm theo hở van 3 lá và dãn -
suy tim phải nhiều.
2.2.8. Thơng tổn ít gặp:
Osler trên nền thấp tim: giống nh một số bệnh tim bẩm sinh (ống
động mạch, thông liên thất), thơng tổn van do thấp cũng là một
yếu tố thuận lợi gây Osler. Khi đó đặc điểm thơng tổn trên các
van tim, ngoài dạng thấp tim, còn có các thơng tổn của Osler
(sùi, rách-thủng lá van, đứt dây chằng).
Còn ống động mạch: tuy rất hiếm nhng thực tế đã gặp.
Thông liên nhĩ: cũng là một thơng tổn hiếm gặp, có thể coi là một
thơng tổn thấp tim xuất hiện trên một ngời bệnh có thông liên
nhĩ lỗ nhỏ.
Bệnh động mạch vành: thơng tổn dạng này bắt đầu xuất hiện từ
vài năm gần đây, do sự phát triển của gây mê - hồi sức cho phép
mổ đợc cả những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh van tim do thấp.
Khi đó, phải kiểm tra thơng tổn động mạch vành một cách hệ
thống trớc mổ (chụp động mạch vành).
3. Các phơng pháp phẫu thuật bệnh van tim do thấp
Phẫu thuật tim nói chung, cũng nh phẫu thuật bệnh van tim do

thấp, đều gồm 2 loại là phẫu thuật tim kín và tim hở.
3.1. Phẫu thuật tim kín:
Phẫu thuật tim kín chỉ áp dụng đợc cho bệnh hẹp van 2 lá - đó
chính là phẫu thuật tách hẹp van. Ưu điểm của phơng pháp là đơn
giản và chi phí thấp, nhng lại phức tạp hơn so với nong van bằng bóng
qua da, hoặc cho kết quả hạn chế hơn so với phẫu thuật tạo hình van
tim hở, nên hiện nay ít đợc sử dụng.
Tóm tắt qui trình phẫu thuật tách hẹp van 2 lá tim kín: mở
ngực đờng trớc - bên. Mở màng tim, bộc lộ tiểu nhĩ trái (mở ngực
trái) hoặc rãnh liên nhĩ (mở ngực phải). Đa ngón tay vào nhĩ trái qua
tiểu nhĩ trái hoặc rãnh liên nhĩ, sờ tìm van 2 lá, đánh giá độ hẹp van
và tách mở mép van bằng tay hoặc phối hợp với dụng cụ nong van.
3.2. Phẫu thuật tim hở:
38
Phẫu thuật tim hở là phơng pháp chủ yếu để điều trị ngoại khoa
hầu hết các bệnh tim, trong đó có bệnh van tim do thấp. Đặc điểm
chính của phẫu thuật này là: tim và phổi đợc ngừng hoạt động với sự
trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, quả tim đợc tách khỏi
hệ tuần hoàn và đợc bảo vệ bằng một dung dịch làm liệt tim; sau đó
mở vào các buồng tim để nhìn thấy rõ và xử lý các thơng tổn (ví dụ
tạo hình van hoặc thay van ); khâu lại chỗ mở tim, tái lập sự kết nối
giữa tim với hệ tuần hoàn và quả tim đợc kích thích để đập trở lại. Do
vậy, phẫu thuật loại này có u điểm rất lớn là cho phép điều trị mọi thể
loại bệnh van tim do thấp, kết quả điều trị mang tính triệt để hơn nhờ
thấy rõ và xử lý đợc mọi thơng tổn của van cũng nh các tổn thơng
phối hợp khác. Tuy nhiên, nó cũng rất phức tạp về mặt kĩ thuật, đòi
hỏi chi phí lớn, và kèm theo một số nguy cơ - biến chứng nhất định.
Dới đây là những loại phẫu thuật chính.
3.2.1 Phẫu thuật thay van:
Đây là loại phẫu thuật rất phổ biến, van tim bị bệnh sẽ đợc thay

thế bằng một van nhân tạo (van cơ học hay sinh học tùy theo tuổi, thể
bệnh). Trong bệnh van tim do thấp, chủ yếu bao gồm phẫu thuật thay
van 2 lá và thay van ĐMC, rất ít khi cần thay van 3 lá (chủ yếu là tạo
hình van do thơng tổn nhẹ và chức năng ít quan trọng), và hầu nh
không có thay van ĐMP [3], [6].
Nhờ u điểm nổi bật là có thể áp dụng cho hầu hết mọi mức độ và
thể loại của thơng tổn van, kĩ thuật không quá phức tạp và kết quả
sớm sau mổ thờng rất tốt, nên phẫu thuật thay van dễ đợc phát triển
và ứng dụng ở các trung tâm mổ tim nói chung. Tuy nhiên, so với
phẫu thuật tim kín và phẫu thuật tạo hình van tim hở, nó cũng có một
số nhợc điểm nhất định, ví dụ nh: chi phí thuộc loại lớn nhất trong
các phẫu thuật tim hở, tỉ lệ biến chứng huyết khối sau mổ cao - nhất
là với van cơ học, hầu hết phải dùng thuốc chống đông và theo dõi
đông máu suốt đời, chức năng thất trái giảm lâu dài sau mổ
Tóm tắt qui trình phẫu thuật thay van:
- Mở trung thất, bộc lộ tim theo đờng dọc giữa xơng ức.
39
- Lắp đặt hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, chủ yếu gồm đờng rút
máu ra khỏi tĩnh mạch chủ và đờng bơm máu vào quai ĐMC. Máu đ-
ợc chống đông hoàn toàn. Rồi cặp tĩnh mạch chủ và ĐMC để biệt lập
hoàn toàn tim ra khỏi hệ tuần hoàn. Bơm dung dịch bảo vệ cơ tim vào
hệ mạch vành để tim ngừng đập.
- Mở vào các buồng tim để bộc lộ van (nhĩ trái - van 2 lá, ĐMC
lên - van ĐMC, nhĩ phải - van 3 lá). Đánh giá mức độ thơng tổn van
và tiến hành cắt bỏ van. Đo kích thớc vòng van và lựa chọn loại van
nhân tạo tơng thích cho từng bệnh nhân. Khâu gắn van nhân tạo vào
vòng van tim. Thử độ kín và hoạt động của van nhân tạo (xem H.8).
Có thể thay một van hoặc thay cả van 2 lá và van ĐMC. Tạo hình van
3 lá nếu có chỉ định.
- Xử lý các thơng tổn phối hợp, ví dụ nh : lấy huyết khối nhĩ trái,

khâu bịt chân tiểu nhĩ trái, khâu hẹp nhĩ trái
- Khâu đóng các đờng mở tim. Thả cặp các tĩnh mạch chủ, phục
hồi thông khí phổi. Đuổi hơi khỏi các buồng tim. Thả cặp ĐMC để tái
tới máu động mạch vành nuôi tim. Tim đập trở lại.
- Tiếp tục duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể thêm vài chục phút, để
hỗ trợ cho tim, trớc khi ngừng hẳn. Rút các ống khỏi tĩnh mach chủ
và ĐMC. Trung hoà thuốc chống đông máu. Cầm máu, đặt các dẫn lu
- điện cực, đóng lại xơng ức và vết mổ.
40
3.2.2.Phẫu thuật tạo hình van:
Phơng pháp phẫu thuật này đã ra đời từ trớc cả phẫu thuật thay van
[5], và hiện nay vẫn vẫn tiếp tục đợc nghiên cứu và phát triển- đặc biệt
đối với bệnh van tim do thấp, chủ yếu là dành cho van 2 lá và van 3 lá,
còn van ĐMC có chỉ định rất hạn chế do có nhiều bàn bãi về kết quả lâu
dài. Theo các thống kê trong nớc và nớc ngoài [4], [5], phơng pháp tạo
hình van 2 lá mang lại kết quả tốt cho > 80 % số bệnh nhân.
So với phẫu thuật thay van, tạo hình van có một số hạn chế nh:
chỉ áp dụng đợc cho những trờng hợp thơng tổn van không quá nặng
(Wilkins 8 điểm / van 2 lá), kĩ thuật tạo hình van rất phức tạp, vẫn
còn khoảng 10 - 15 % cha đạt kết quả tốt về huyết động (hẹp hay hở
nhẹ hoặc vừa). Nhng do bảo tồn đợc van, nên phẫu thuật này lại có
khá nhiều u điểm, ví dụ nh : chi phí phẫu thuật thấp hơn đáng kể, tỷ lệ
biến chứng huyết khối rất thấp (1 /20 so với thay van), theo dõi sau
mổ đơn giản, chức năng thất trái tốt hơn, chất lợng sống cao hơn -
nhất là đối với phụ nữ, tỷ lệ sống lâu cao hơn và tỷ lệ phải mổ lại thấp
hơn.
41
Hình 8 : Minh họa phẫu
thuật thay
van 2 lá

Cắt bỏ van 2 lá.
Lỗ van sau cắt van.
Khâu van nhân tạo vào
vòng van 2 lá.

Qui trình cơ bản của phẫu thuật tạo hình van tơng tự nh thay
van. Điểm khác biệt chủ yếu là các kĩ thuật để tạo hình van (xem
H.9), ví dụ:
- Tạo hình van 2 lá và van 3 lá: mở mép van và khâu cuộn mép
van, cắt dây chằng, xẻ dây chằng - cột cơ, chuyển dây chằng, co ngắn
dây chằng, lấy vôi, gọt mỏng lá van, cắt mô van, mở rộng mô van,
khâu hẹp vòng van sau, đặt vòng van nhân tạo.
- Tạo hình van ĐMC: mở mép van, khâu hẹp mép van, khâu treo
mép van, gọt mỏng lá van, mở rộng mô van, khâu hẹp vòng van.
3. Vai trò của siêu âm doppler trong phẫu thuật
Ngày nay, để chẩn đoán bệnh van tim do thấp, bên cạnh việc
thăm khám lâm sàng, tuy vẫn cần các thăm dò cận lâm sàng kinh điển
nh X quang ngực, điện tâm đồ, nhng quan trọng nhất là siêu âm
doppler tim, vì đây là thăm dò mang tính quyết định trong chẩn đoán,
là cơ sở để đa ra chỉ định thích hợp, là dữ liệu chính để hớng dẫn cách
42
Hình 9: Minh họa phẫu thuật tạo hình van 2 lá
(a) Cắt mở mép van - cắt tứ giác lá sau.
(b) Cắt bỏ dây chằng dầy, co rút - mở cửa sổ dây chằng dầy, dính.
(c) Khâu co ngắn dây chằng dài.
(d) Mở rộng mô lá van.
(e) Đặt vòng van.
thức phẫu thuật và hồi sức sau mổ, và là phơng tiện chủ chốt để theo
dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
Tuy nhiên, cần lu ý là độ tin cậy và đặc hiệu của kết quả siêu âm

tim phụ thuộc rất nhiều vào chất lợng của máy siêu âm, vào kinh
nghiệm của thầy thuốc, và đặc biệt là những hiểu biết về giải phẫu -
sinh lý bệnh của các bệnh tim. Chính vì vậy, để làm siêu âm tim và
đánh giá một kết quả siêu âm có tốt hay không - theo cách nhìn nhận
của các nhà ngoại khoa, thì cần phải bám sát vào 3 mục đích của siêu
âm nh sau:
Siêu âm để chẩn đoán có bệnh tim hay không: số lợng ngời
bệnh ngày càng nhiều, tập trung chủ yếu ở các phòng khám - cơ
sở y tế đa khoa. Yêu cầu của siêu âm tơng đối đơn giản: có bệnh
tim không, sơ bộ là bệnh gì ( ví dụ: bệnh van 2 lá, thông liên nhĩ,
dầy thất trái), đánh giá kích thớc các buồng tim, chức năng tim
Siêu âm để chỉ định phẫu thuật: tập trung chủ yếu ở các cơ sở
khám chữa bệnh chuyên khoa tim. Yêu cầu của siêu âm khá cao:
chẩn đoán chính xác loại bệnh tim (hẹp hở van 2 lá), mức độ
bệnh (van 2 lá hẹp vừa, hở nặng), đánh giá các thơng tổn phối
hợp (huyết khối nhĩ trái, bệnh van ĐMC), lu ý các thông số cho
phép chỉ định và tiên lợng phẫu thuật (đờng kính thất trái, chức
năng tim, áp lực ĐMP ).
Siêu âm để hớng dẫn cho phẫu thuật: mục đích này đòi hỏi tính
chuyên khoa và tính đồng bộ nội - ngoại khoa rất cao, vì bên cạnh
các yêu cầu nh trên, kết quả siêu âm cần lu ý đến những thông số
cần thiết để giúp các nhà phẫu thuật lựa chọn đờng mổ, kĩ thuật
mổ (thay van hay tạo hình van ) cho phù hợp với từng bệnh
nhân.
Nh vậy, hai mục đích sau có vai trò rất lớn trong phẫu thuật.
Trong bệnh van tim do thấp, chúng đợc cụ thể hóa nh sau:
4.1. Siêu âm để chỉ định phẫu thuật:
4.1.1. Bệnh van 2 lá:
Chẩn đoán chính xác bệnh:
- Cần xác định là hẹp van, hở van hay là hẹp - hở van.

- Mô tả các thơng tổn đặc trng do thấp (xem mục 2.1.1).
43
- Cho biết mức độ hẹp van (vừa hay khít), qua các thông số nh
diện tích van (2D và PHT), độ chênh áp lực qua van.
- Cho biết mức độ hở van, qua các thông số nh diện tích, chiều
cao dòng hở so với nhĩ trái (lu ý đánh giá khác nhau giữa ngời lớn và
trẻ em). Xác định cơ chế của hở van (xem mục 2.1).
Xác định mức độ và tiên lợng bệnh: các thông số rất khác
nhau tùy theo mức độ hẹp - hở van, thời gian bị bệnh, cách thức
điều trị nội khoa. Các thông số cần thiết nhất là:
- Mức độ dãn thất trái: thất trái chỉ dãn to ra khi có hở van.
Thông số chính là đờng kính thất trái tâm trơng (Dd).
- Chức năng co bóp thất trái : thông số chủ yếu là phân suất tống
máu (FE), nhng việc đánh giá chức năng thực tế của thất trái phải dựa
trên loại bệnh van:
+ Trong bệnh hở van (hở đơn thuần hay hở nặng - hẹp nhẹ), th-
ờng có 3 giai đoạn tiến triển chức năng thất trái:
FE > thông số bình thờng : chức năng bình thờng.
FE = thông số bình thờng : chức năng giảm nhẹ.
FE < thông số bình thờng : chức năng giảm nặng.
+ Trong bệnh hẹp khít van (hẹp đơn thuần hay hẹp nặng - hở
nhẹ), việc đánh giá chức năng càng phải tế nhị hơn. Thực tế phẫu
thuật cho thấy:
FE > 50% <=> chức năng trong giới hạn bình thờng.
40% < FE < 50% <=> chức năng giảm nhẹ - vừa.
FE < 40% <=> chức năng giảm nặng.
+ Trong bệnh hẹp - hở van: cần cân nhắc kỹ lỡng khi đánh giá
chức năng. Thờng khi tổn thơng nghiêng về phía nào nhiều (hẹp nhiều
hay hở nhiều), thì cách đánh giá cũng nên nghiêng theo hớng đó.
- Mức độ dãn thất phải (đờng kính thất phải) và hở van 3 lá: thờng

thì 2 thông số này đi song hành với nhau, tuy nhiên có một số trờng
hợp không phải nh vậy, ví dụ nh:
+ Thấy thất phải dãn rất to không tơng xứng với hình ảnh hở van
không nhiều trên siêu âm Doppler mầu, nhng khi xem xét kỹ trên siêu
44
âm 2 bình diện lại thấy rõ hình ảnh lá van đóng không kín (có khi
cách nhau tới 5 - 10 mm). Đây là một dấu hiệu gián tiếp rất quan
trọng thể hiện sự suy giảm nặng chức năng thất phải - một yếu tố tiên
lợng rất nặng cho phẫu thuật.
+ Khi van 3 lá bị thơng tổn thực thể do thấp tim, có thể thấy thất
phải dãn cha nhiều nhng đã hở van rất nặng.
- áp lực ĐMP: đây là thông số rất quan trọng, thờng dựa vào áp
lực ĐMP tâm thu. Tăng áp lực ĐMP là biểu hiện thờng gặp trong
bệnh van 2 lá - đặc biệt ở thể hẹp khít van hay ở giai đoạn muộn, có
khi xấp xỉ với áp lực đại tuần hoàn. Tuy thuộc loại tăng áp lực ĐMP
hậu mao mạch (do ứ trệ máu), nhng ở những bệnh nhân có áp lực
ĐMP rất cao (hơn 90 mmHg) - mặc dù vẫn có chỉ định mổ, song tiên
lợng phẫu thuật rất nặng (đặc biệt ở ngời lớn tuổi, mắc bệnh lâu ngày
- do có một phần đã chuyển thành tăng áp lực cố định).
Đánh giá thơng tổn phối hợp: ví dụ nh bệnh van ĐMC, bệnh van
3 lá, huyết khối nhĩ - tiểu nhĩ trái, tràn dịch màng tim Cần
mô tả đầy đủ các thơng tổn theo yêu cầu giống nh các phần trên
(xem mục 2.2, mục 4.1.2, và mục 4.1.3).
4.1.2. Bệnh van ĐMC:
Chẩn đoán chính xác bệnh:
- Cần xác định là hẹp van, hở van hay là hẹp - hở van.
- Mô tả các thơng tổn đặc trng do thấp (xem mục 2.1.2).
- Mức độ hẹp van đợc thể hiện qua biên độ mở van, độ chênh áp
lực qua van thì tâm thu.
- Mức độ hở van thể hiện qua đờng kính dòng hở / đờng kính đ-

ờng ra thất trái, và chiều cao dòng hở / trục dọc của thất trái. Xác
định cơ chế của hở van.
Xác định mức độ và tiên lợng bệnh: tơng tự bệnh van 2 lá
45
- Mức độ dãn thất trái: thất trái bị dãn rất sớm trong trờng hợp hở
van. Thông số là đờng kính thất trái tâm trơng.
- Mức độ dầy thất trái: hẹp van ĐMC càng nặng, thời gian bị
bệnh càng dài, thì thất trái càng dầy. Khi dầy phối hợp với dãn thất
trái thì tiên lợng rất nặng nếu phẫu thuật.
- Chức năng co bóp thất trái : dựa vào phân suất tống máu (FE).
Trong bệnh hở van ĐMC, việc đánh giá chức năng thực tế của thất trái
cũng tơng tự nh bệnh hở van 2 lá.
- Dãn thất phải, hở van 3 lá, tăng áp lực ĐMP: các thông số này
thờng duy trì ở trong giới hạn bình thờng hoặc chỉ thay đổi ở mức độ
nhẹ trong bệnh van ĐMC. Do vậy, khi xuất hiện những thay đổi ở
mức độ vừa hay nặng thì chứng tỏ hoặc bệnh đã ở giai đoạn muộn, và
tiên lợng phẫu thuật rất nặng; hoặc có thơng tổn của van 2 lá - 3 lá
phối hợp.
Đánh giá thơng tổn phối hợp: lu ý nhất là bệnh van 2 lá, cần mô
tả đầy đủ giống nh phần trên (xem mục 4.1.1), cần phân biệt đó
là thơng tổn cơ năng (hở van 2 lá do dãn vòng van / bệnh hở
van ĐMC) hay thơng tổn thực thể do thấp.
4.1.3. Bệnh van 3 lá:
Chẩn đoán chính xác bệnh: cần xác định là hở van hay hở - hẹp
van. Thơng tổn cơ năng hay thực thể do thấp (xem mục 2.1.3).
Biểu hiện và mức độ hẹp van đợc thể hiện bằng độ chênh áp lực
qua van 3 lá. Mức độ hở van biểu hiện qua thông số chiều cao
dòng hở / trục dọc của nhĩ phải.
Xác định mức độ và tiên lợng bệnh: bên cạnh yếu tố dãn thất phải
và hở van 3 lá, sự tơng xứng về mức độ của 2 thơng tổn này (xem

46
mục 4.1.1) có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá chức năng
co bóp của thất phải.
4.2. Siêu âm để hớng dẫn cho phẫu thuật:
Dựa vào các thông số nêu trên (mục 4.1), cho phép đa ra các chẩn
đoán chính xác thể loại bệnh, chỉ định và tiên lợng phẫu thuật. Nhng
trên thực tế, đối với mỗi loại thơng tổn, có thể có nhiều kỹ thuật xử lí
khác nhau. Do vậy, siêu âm tim cần tập trung vào một vài thông số
đặc biệt để giúp các nhà phẫu thuật lựa chọn cách thức điều trị phù
hợp với từng ngời bệnh.
4.2.1. Phẫu thuật van 2 lá:
Kích thớc nhĩ trái: việc xác định chính xác kích thớc này
(xem mục 2.2.1) giúp lựa chọn đờng mở nhĩ trái để tiếp cận
van 2 lá, ví dụ khi nhĩ trái nhỏ < 45 mm thì rất khó bộc lộ van
bằng các đờng mở nhĩ kinh điển [5], hoặc khi nhĩ trái bị dãn
khổng lồ lại cần tạo hình làm nhỏ bớt nhĩ, giúp hạn chế các
rối loạn sau mổ (nhịp tim, huyết khối ).
Huyết khối nhĩ trái: không nên bỏ sót thơng tổn này vì nó sẽ
giúp kíp mổ dự tính đợc là thời gian mổ sẽ kéo dài và khó
hơn bình thờng, vì sẽ thêm một công đoạn lấy huyết khối nhĩ
một cách rất tỉ mẩn. Mặt khác, không đợc làm thủ thuật hút
nhĩ trái - một thủ thuật rất thông thờng của phẫu thuật, trớc
khi cho tim ngừng đập, vì có nguy cơ làm bong và di chuyển
huyết khối vào ĐMC.
Mô tả cụ thể và chính xác thơng tổn của cả bộ máy van 2 lá
(xem mục 2.1.1) để lựa chọn phơng pháp phẫu thuật - thay
van hay tạo hình van, nếu tạo hình thì nên chọn kỹ thuật nào,
chuẩn bị những phơng tiện nào. Nên sử dụng bảng điểm
Willkins để đánh giá thơng tổn van [5]. Cần cho biết vị trí cụ
thể của các thơng tổn trên lá trớc hay lá sau, ở vùng nào của

lá van (A1, A2, A3 - P1, P2, P3), tỉ lệ của chiều dài lá trớc/
47
vòng van (nếu < 0,75 thì cần làm thủ thuật mở rộng lá van
khi tạo hình van).
Độ hở van ĐMC: cần xác định rất chính xác khi có thơng tổn
van ĐMC phối hợp, nhất là trong bệnh hẹp khít van 2 lá, để
dự kiến xem có cần can thiệp trên van ĐMC hay không.
4.2.2. Phẫu thuật van ĐMC:
Kích thớc vòng van: rất cần thiết đối với trẻ em và bệnh nhân
có khổ ngời nhỏ bé nếu có chỉ định thay van. Vì dựa vào đó
có thể dự trù các van nhân tạo số nhỏ, hoặc dự tính kĩ thuật
mở rộng vòng van - một kĩ thuật khá phức tạp, để đặt đợc một
van nhân tạo số lớn hơn.
Độ dầy lá van: ở ngời bệnh có chỉ định tạo hình van, cần mô
tả chính xác độ dầy lá van và tính chất dầy đều ở cả 3 lá hay
khu trú ở một lá van, để tính toán kĩ thuật tạo hình van.
4.2.3. Phẫu thuật van 3 lá: cần xác định chính xác xem là hở van
chức năng hay thơng tổn van do thấp để lựa chọn cách thức sửa van.
Vì thơng tổn van 3 lá do thấp có đặc điểm: gây suy tim phải rất nặng,
kĩ thuật tạo hình van khó, kết quả sau mổ hạn chế.
Kết luận
Bệnh van tim do thấp vẫn rất phổ biến ở Việt nam, và phẫu thuật
điều trị bệnh van do thấp tim luôn là một loại phẫu thuật cơ bản tại tất
cả các trung tâm mổ tim. Cho đến nay, siêu âm doppler tim vẫn là
một thăm dò quan trọng nhất giúp chẩn đoán bệnh, chỉ định mổ, và
định hớng cho phẫu thuật. Do vậy, song song với việc nâng cao chất l-
ợng phẫu thuật tim, việc tăng cờng chất lợng siêu âm tim là rất cần
48
thiết, tạo ra những tác động tơng hỗ với nhau, để góp phần quan trọng
giúp nâng cao chất lợng điều trị bệnh van tim do thấp.

Tài liệu tham khảo
1. Acar J; Deloche A (1985), Anatomie et physiologie des valves
mitrale et tricuspide, Les cardiopathies valvulaires acquises,
Flammarion médecine-sciences, 1, pp. 3-20.
2. Đỗ Hoàng Dơng; Vũ Đức Mối; Lê Gia Vinh; Vũ Thị Thìn;
Nguyễn Hữu Ước; Nguyễn Khắc Tiến (2003), Giải phẫu lá van 2
lá ngời Việt trởng thành ứng dụng trong phẫu thuật tim, Tạp chí
Y học thực hành, 3 (446), tr. 66-68.
3. Kirklin J W; Barratt-Boyes B G (2003), Mitral valve disease
with or without tricuspid valve disease, Cardiac surgery,
Churchill Livingstone, 1 (11), pp. 483-553.
4. Nguyễn Hữu Ước (2001), Kết quả ban đầu của phẫu thuật tạo
hình van hai lá tại Bệnh viện Việt Đức, Tạp chí tim mạch học
Việt nam, 27, tr. 60-65.
5. Nguyễn Hữu Ước (2005), Nghiên cứu ứng dụng đờng mở nhĩ
trái dọc qua hai nhĩ - vách liên nhĩ, mở rộng lên trần nhĩ trái trong
phẫu thuật van 2 lá, Luận án Tiến sĩ Y học, ĐHY Hà Nội.
6. Nguyễn Hữu Ước; Đặng Hanh Đệ (2002), Điều trị ngoại khoa
trong bệnh van tim do thấp, Thấp tim và bệnh tim do thấp, NXB
Y học, tr. 288-314.
49