Y học tuổi già và bệnh ung thư (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Y học tuổi già

3

BS. Neil M. Resnick - GS. Phạm Khuê

H ai phần ba người ở độ tuổi 65 trong dân cư hiện vẫn đang sống. Ý nghĩa
thống kê này thường được sử dụng trong nghiên cứu dân số học và kinh tế học
nhưng cũng rấ t có ý nghĩa khi bàn về hậu quả của tuổi tác đối với cơ th ể già.

NGUYÊN LÝ CHUNG TRONG Y HỌC TUỔI GIÀ
Đặc điểm nổi bật nhất trong quá trình lão hóa của cơ th ể là sự thu hẹp tuần
tiến dự trữ ổn định nội môi của mọi hệ thống trong cơ thể. Sự giảm sú t này là tình
trạ n g thu hẹp nội môi từ tuổi 30 trở đi và tiến triển dần theo tuyến tính. Tuy
nhiên cũng có đôi chút khác biệt giữa từng cá thể. Mỗi cơ quan của một hệ thống
suy giâm m ột cách độc lập với các cơ quan của hệ thống khác và chịu ảnh hưởng
của dinh dưỡng, môi trường và lối sống.
N hận xét chung là những cá thể ngày càng khác biệt nhau khi tuổi càng cao,
nhưng cũng không theo một mô hình cô' định nào. Tuy nhiên nếu có sự suy sụp đột
ngột ở bất cứ m ột hệ thống nào trong cơ th ể thì thường là do bệnh tậ t chứ không
phải là "sự lão hđa bình thường". Lão hóa bình thường ctí th ể bị đảo lộn do các yếu
tố nguy hại (như tăn g huyết áp, nghiện thuốc lá, lối sống tỉnh tại). Tuổi già hoàn
toàn khỏe m ạnh như lúc còn trẻ là hiện tại ít thấy ở người già không ctí bệnh tật,
sự suy giảm dự trữ đảm bảo hằng định nội môi thường không có biểu lộ bằng triệu
chứng lâm sàng gì và thường cũng không đòi hỏi chế độ sinh hoạt kiêng khem gì
quá chặt chẽ. Nói ngắn ngọn người ta thường ndi "người già bị ốm là vì họ có bệnh
chứ không phải do họ già”.
Hy vọng sống hiện nay tru n g bình là 17 năm ở tuổi 65; 11 năm ở tuổi 75; 6
năm ở tuổi 85; 4 năm ở tuổi 90 và 2 năm ở tuổi 100. giai đoạn đầu của tuổi già,
không có sự suy yếu đáng kể; chỉ có 30% người trên 85 tuổi có sự giảm sú t trong
sinh hoạt hàng ngày và chỉ có 20% phải nằm tại các trại dưỡng lão. Như vậy nhìn

bề ngoài những ngưòi già phần đông có vẻ bình thường khi không ốm đau nhưng
họ vẫn có suy giảm dự trữ đảm bảo ổn định nội môi.

ở

Cùng với tuổi tác gia tăng, m ột số cá th ể dễ m ắc một sô' bệnh, dễ bị tác dụng
phụ khi dùng thuốc. N hững yếu tố bất thường đó cộng với sự suy giảm dự trữ ổn
định nội môi họ dễ bị thương tổn bệnh lý ở m ột số cơ quan trong cơ thể. Sự hiểu
biết về những yếu tố nguy hại là rấ t cân thiết để bảo vệ sức khỏe người cao tuổi
một cách cố hiệu quả hơn, chú ý thích đáng đến người ở lứa tuổi 70-80.
46


N hững nguyên lý sau đây cần được nắm vững.
1. Thứ nhát:
Bệnh ở người cao tuổi thường gây tổn thương ở những cơ quan xung yếu nhất
của cơ th ể vì các cơ quan xung yếu thường khác nhau giữa các cá th ể nên bệnh
cảnh lâm sàng thường không luôn luôn điển hỉnh. Ví dụ không đầy một phần tư
người già bị cường giáp trạ n g có đầy đủ tam chứng cổ điển (bướu cổ, run tay, lồi
m ắt) nhưng trái lại có rấ t nhiều cụ chắc chắn là cđ cường giáp trạn g nhưng chỉ có
biểu hiện rung nhĩ, lú lẫn, trầ m cảm, ngất hoặc suy nhược, v ì vậy nếu chỉ dựa vào
tam chứng cổ điển sẽ chẩn đoán bệnh sai. ỏ tuổi già cơ quan xung yếu, m ắt xích
yếu n h ất thường là não, đường tiết niệu, hệ tim mạch, cơ xương khớp; m ặt khác
một số biểu hiện lâm sàng lại có nhiều nguyên nhân khác nhau (như lú lẫn, trầm
cảm, ngã, đại tiểu tiện không tự chủ, ngất...) cho nên khi xác định bệnh phải ctí
diện chẩn đoán phân biệt tương đối rộng, đề phòng bỏ sót bệnh. Một nguyên nhân,
một tổn thương tại m ột cơ quan lại có thể có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Từ
triệu chứng suy ra nguyên nhân hoặc tổn thương ở một cơ quan nhất định, không
rõ rệt và dễ dàng như ở người trẻ. v í dụ, khác với người trẻ, lú lẫn cấp tính ở bệnh
nhân già ít khi do m ột tổn thương mới ở não, rối loạn tiểu tiện ít khi do tổn

thương ở bàng quang, ngã ít khi là do bệnh thần kinh, ngất do một bệnh ở tim.
2. Thứ nlìi:
Do các cơ chế bù trừ bị suy giảm, bệnh của người già thường bộc lộ ngay từ giai
đoạn sớm. v í dụ, suy tim có th ể nhanh chóng xuất hiện khi chỉ mới có cường giáp
trạn g ở mức độ nhẹ; rối loạn về nhận thức sớm xuất hiện khi Alzheimer mới ở
mức độ nhẹ; rối loạn tiểu tiện đã có ngay khi u tuyến tiền liệt mới ở giai đoạn đầu;
hôn mê tăn g thẩm thấu không toan xeton đã có th ể gặp khi mới có rối loạn dung
tạp glucose mức độ nhẹ. v ì vậy, mới nghe có vẻ nghịch lý là việc điều trị bệnh ở
người cao tuổi trong m ột số trường hợp có th ể dễ hơn ở người trẻ tuổi vì bệnh mới
ở giai đoạn đầu m ặc dầu biểu lộ có th ể nặng hoặc rầm rộ. Một khía cạnh khác
cũng cần lưu ý là các tác dụng phụ của thuốc ctí th ể xẩy ra ngay với liều thấp,
trong lúc bình thường không gặp ở người trẻ hơn. v í dụ như diphenhydramin (một
chất kháng cholin nhẹ) có th ể gây lú lẫn; thuốc lợi niệu nhẹ có th ể gây tiểu tiện
không tự chủ; digoxin có th ể gây trầm cảm trong khi nồng độ trong huyết thanh
vẫn ở mức bình thường cho phép; m ột chất tác dụng giống th ần kinh giao cảm có
thể gây bí tiểu tiện ở người già có bệnh u tuyến tiền liệt.
3. Thứ ba:
Do có nhiều cơ chế đảm bảo ổn định nội môi cũng đồng thời bị rối loạn nên có
một số biểu hiện đáp ứng với điều trị và những kết quả điều trị đó lại tác động tốt
đến toàn thân. Ví như suy giảm nhận thức trong bệnh Alzheimer có th ể nặng lên
do nghe và nhìn không rõ, do trầm cảm, suy tim, rối loạn điện giải, thiếu máu.
Điều trị các yếu tố này có th ể cải thiện được khả năng nhận thức, làm nhẹ bớt
47


bệnh Alzheimer trong lúc hiện nay chưa có cách điều trị đặc hiệu căn bệnh này.
Cũng như vậy, tiểu tiện không tự chủ thường nặng lên khi có rối loạn về phân
hoặc do thuốc dùng, do đái nhiều, do viêm khớp. Điều trị các yếu tố đó có th ể cải
thiện được tiểu tiện không tự chủ.
4. Thứ tư:

Nhiều dấu hiệu cố th ể ỉà bất thường (bệnh lý) ở người trẻ lại tương đối phổ
biến ở người già và không nên coi là triệu chứng của m ột bệnh thực thể. Ví dụ
phát hiện có vi khuẩn trong nước tiểu, ngoại tâm thu, tỷ trọng chất khoáng trong
xương thấp, giảm dung nạp glucose, tăng tầ n suất co bóp bàng quang... những
biểu hiện đó chưa hẳn đã là do bệnh gây nên. N hận định sai sẽ dẫn đến xử trí sai.
Ví dụ, khi phát hiện vi khuẩn trong nước tiểu có thể nghĩ là do nhiễm khuẩn
đường tiết niệu và vì th ế không tìm kiêm thêm nguyên nhân của sốt của m ột bệnh
nhân già, bỏ sót m ột bệnh cấp tính nguy hiểm. Lú lẫn ở người già có th ể gán cho
một bệnh tinh th ần kinh và do đó không tìm thêm nguyên nhân khác, ví dụ đường
huyết cao, thiếu m áu cũng có thể cd những biểu hiện tương tự.
5. Thứ năm:
Vì các triệu chứng gặp ở người già thường do nhiều nguyên nhân nên chẩn
đoán không nên quá giản đơn. Ví dụ m ột bệnh nhân có tập hợp triệu chứng "sốt,
thiếu máu, tắc m ạch võng mạc, tiếng thổi ở tim", thầy thuốc dễ cố phản xạ chẩn
đoán ngay là viêm nội tâm mạc. Điều đó có thể đúng ở người trẻ. N hưng ở người
già lại có th ể do m ất m áu khi dùng aspirin, tắc mạch do cholesterol, xơ cứng động
m ạch chủ hay m ột bệnh do virus ở người già. v ì vậy không nên chỉ hướng độc nhất
về m ột chẩn đoán m à phải nghĩ đến có nhiều khả năng khác. Điều này đòi hỏi
phải thăm khám tỷ mỷ, có kiến thức khá rộng, có kinh nghiệm.
Hơn nữa ngay khi đã chẩn đoán đúng, việc điều trị một bệnh duy n h ấ t ở người
già không chắc đã có kết quả. Ví dụ m ột người trẻ có tiểu tiện không tự chủ do
tăn g co bóp bàng quang có th ể điều trị kết quả bằng thuốc thư giãn bàng quang.
Nhưng ở người già, hiện tượng đó có th ể liên quan đến táo bón do dùng nhiều
thuốc ức chế tru n g tâm th ần kinh; cũng có thể do ít vận động vì cd viêm khớp...
Nếu không đồng thời giải quyết các yếu tố đd, việc điều trị đơn th u ần tiểu tiện
không tự chủ sẽ không cđ kết quả; Trái lại cũng có trường hợp chỉ loại trừ táo bốn,
hạn chế sử dụng các thuốc dễ có tác dụng phụ, chữa viêm khớp, lại phục hồi được
tiểu tiện bình thường không cần phải dùng thuốc thư giãn bàng quang. Chính vì
không lưu ý đến đặc điểm này m à nhiều người đã sử dụng nhiều thuốc chẳng
những không có hiệu quả m à còn gây nhiều tác dụng không mong muốn, có hại.

6. Thứ sáu:
H ậu quả của bệnh tậ t dễ thấy hơn ở người già so với người trẻ. Cũng vì vậy tác
dụng điều trị và phòng bệnh cũng đáng kể ở người già, có khi còn hơn ở người trẻ.
Ví dụ luyện tập, dùng thuốc tiêu huyết khối, thuốc chẹn beta sau khi bị nhồi m áu
48


cơ tim, cũng có kết quả tốt như đối với người trẻ. Nhiều trường hợp điều trị tăng
huyết áp, tiêm chủng chống cúm còn cho kết quả rõ rệt hơn so với người trẻ. Việc
phòng bệnh cần được coi trọng và có chỉ định rấ t rộng rãi. v í dụ, ai cũng biết
trong loãng xương việc làm tăng tỷ trọng xương rấ t khó thực hiện nhưng đề
phòng gẫy xương lại cđ th ể làm được bằng cách hạn chế đến mức tối đa các yếu tố
gây ngã, xử trí các rối loạn thăng bằng, luyện tập cho các cơ bắp được vững hơn,
dinh dưỡng hợp lý, loại trừ các thuốc có hại, cải thiện môi trường sống.
Tóm lại, phòng và chữa bệnh ở người già đòi hỏi phải có quan điểm toàn diện,
không chỉ co' quan tâm đơn thuần đến bộ phận bị bệnh. Những nguyên lý trên
xuyên suốt các phân trình bày sau cỉia chương này.
Bảng 3-1. Những biến đổi liên quan đến tuổi tác và hệ quả của chúng

Co q u a n / h ệ

B iế n đ ổ i s in h lý

Hậu quả lĩẽn q u a n

Hậu quả do b ệ n h

đế n tu ẩ i

k h ô n g do t u ổ i

theo tu ổ i

Toàn thân

Ư mđ cơ thể

Tăng phân

■Giảm nước toàn thân

bố thuốc

hòa tan trong m& Giả

- Béo phi
- Chán ăn

phân bố thuốc hòa tan
trong nước.
Mắt và tai

- Viễn thị - Đục íhủy
tinh thể - Giảm thinh lực
với tần số cao

- Giảm điêu tiết mắt Tăng nhạy cảm với ánh
sáng - Khó phân biệt

-Mù

- Điếc

các từ khi nghe
Nội tiết.

Hô hấp
Tim mạch

- Giảm
hằng
glucose, giảm
thải
và
sản
Thyroxin.
Tăng ADH, giảm
aldosíeron
testosteron

định
thanh
xuất

glucose

máu

- Đái tháo duờng. Rối

phản ứng cấp tính.
Giảm T4 do thiểu năng
giáp - Thua xiiơnq
(osteopenia)

loạn chức năng giáp Giảm Na+ tăng K+. Bất
lực liệt dương. Nhũn

Giàm độ đàn hồi và tăng
độ xơ cúng thành ngực

Giảm thông khí và tưới

Khó thỏ

máu, giảm PaŨ2

TÌnh trạng thiếu oxy

Giảm đần hồi thành mạch,

Giảm huyết áp khi có
mất nước hoặc không

- Ngất
- Suy tim

co bóp nhĩ. Giảm lưu
lượng tim khi có stress.

- Nghẽn tim.

ứng với beta adrenergic.
Giảm nhậy cùa thụ thê’

Giảm huyết áp tư thế

áp lực. Giảm tihh tự động

đứng khi mất nước mất

nứt xoang nhĩ

máu.

Giảm chức năng gan

Chuyển

số

- Xơ gan. Loãng xương.

Giảm độ toa»vdạ dày

thuốc bi chậm lại. Giảm

Giảm vận động đạ^ràng

hấp thụ calci khi dạ

Thiếu hụt B i2- ứ đọng
phân. Đại tiện không tự

Giảm chức năng ■»hậu

dày rỗng. Táo bón.

chù

rénin
giảm

tăng huyết áp tâm thu,
dầy thất trái. Giảm đáp

Dạ dày - Ruột

- Tăng

hóa

một

xương, gẫy xương

môn trực tràng

49

Hệ máu

và

Miễn

dịch

Giảm dự trữ tủy, giảm

Faise đáp ứng âm tính

Thiếu máu

chức năng tế bào T.
Tăng tự kháng ỉhê’

với PPD. Faise dương
tính vỏi yếu tố dạng

Bệnh tự miễn

thấp, tự kháng
kháng nhân
Thận

Sinh dục - tiết niệu

thể

Giảm mức lọc cầu thận.
Giảm cô đặc - pha

Giảm thải một số thuốc.
Đáp ứng chậm vói hạn

Tăng creatinin huyết
tương đương hoặc giảm

loãng (xem thêm phần
nội tiết)

chế hoặc quá tải muối
và dịch. Đái đêm

Na+

Teo niêm mạc âm đạo,

Giao hợp đau - vi khuẩn

UTI triệu chứng tiểu tiện

niệu đạo. Phì đại tuyến

niệu. Tăng dung
nước tiểu ú đọng

không tự chủ. BÍ tiểu

tiện. Ung thư tuyến tiền

tiền liệt. Giảm co bóp

tích

bàng quang
Cơ xương
Thần kinh

liệt.

Giảm khối nạc cơ thể.

Giảm sức lực

Suy giảm chức năng;

Giảm tỷ trọng xưởng

Giảm chất xương

gãy cổ xương đùi

Teo não bộ. Giảm tổng
hộp catechol não. Giàm
tổng hợp dopaminergic

Quên lành tinh tuổi già.
Dáng đi cứng đò. Tăng

Sa sút trí tuệ. Hoang
tường. Trầm cảm -

đung

Parkinson. Ngã. Ngừng

não.

Dậy sóm, mất ngủ.

Giảm

phản

xạ

đưa

toàn

thân.

thỏ khi ngủ

thăng bằng. Giảm giấc
ngủ, pha 4.

TÌM HIẾU TIỀN Sử CỦA BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Người già khi được hỏi kỹ về tiền sử bệnh tật, sức khỏe của họ, có th ể cung cấp
cho thầy thuốc những thông tin cần thiết. Tuy nhiên việc khai thác tiền sử đòi hỏi
nhiều thời gian hơn so với bệnh nhân trẻ. Họ cũng có th ể kể lể than phiền miên
m an m à không đi vào những điều đáng quan tâm hơn. Trong buổi tiếp xúc đầu
tiên thầy thuốc cần kiểm tra xem bệnh nhân có nghe rõ không, có khó khăn trong
nói và diễn đạt không, tỉnh trạn g tâm th ần ra sao, những yếu tố đó ít nhiều đều có
ảnh hưởng đến việc hỏi tiền sử bệnh cũng như đánh giá các thông tin thu được.
Nếu bệnh nhân có khó khăn trong tiếp xúc và đối thoại, có th ể hỏi thêm người
nhà hoặc người xung quanh quen biết bệnh nhân. Điều quan trọng là phải lưu ý
đến sự khác nhau giữa lời bệnh nhân và nhận xét của người xung quanh.

Tiền sù về dùng thuốc
Phải cô' gáng nám được tấ t cả các thuốc m à bệnh nhân đã dùng vì 75% người
già đã dùng nhiều thuốc quá mức, dẫn đến các biểu hiện bất thường. N hiều thuốc
dùng đồng thời cũng cố th ể có tác động qua lại bất lợi cho sức khỏe. Nhiều người
già coi những thuốc đã dùng là bình thưòng không đáng báo cáo với thầy thuốc.
Bệnh nhân hoặc gia đình có th ể đưa ra những thuốc đã được kê theo đơn và cả
những thuốc không có trong đơn.
Nhiều người chưa đánh giá đúng mức tình hình và hiệu quả của việc dùng quá

50


nhiều thuốc cũng như vai trò của nghiện rượu đối với bệnh tậ t của người già, đặc
biệt với người trà m cảm. Cần thấy rõ sự chuyển hóa của các thuốc ở cơ th ể già
không hoàn toàn giống như ở người trẻ.

Tiền sủ về ăn uống
Nhiều người già có m ột chế độ dinh dưỡng không đảm bảo về protein năng

lượng, sắt, calci và vitam in D. Dinh dưỡng không đủ và không hợp lý, ngoài những
nguyên nhân bệnh tậ t còn có vai trò của kinh tế, thu nhập thấp, khó khăn về m ua
bán, nấu ăn, tập quán, rối loạn vị giác và khứu giác, hàm răn g hỏng, rối loạn trí
thức, trầm cảm. Ngược lại, ở một số người già cd sự lạm dụng vitam in (ví dụ
vitam in A và D) dẫn đến tích lũy các chất đó trong có th ể ảnh hưởng không tốt
đến sức khỏe, v ì vậy, đặc biệt với người già gầy, giảm cân, phải có nhiều chẩn
đoán phân biệt, chú ý đến yếu tố dinh dưỡng bên cạnh các nguyên nhân do bệnh
tật.

Tiền sủ bị ngã
Một phần ba người già sống ở các trại dưỡng lão bị ngã hàng năm. Bên cạnh
những tổn thương nặng có thê’ xẩy ra, còn xuất hiện một trạ n g thái tâm lý rấ t có
hại, đo' là tâm lý ám ảnh "sợ ngã" làm cho nhiều người già giảm rấ t nhiều mọi hoạt
động của họ và khước từ tham gia đời sống cộng đồng. Những nguyên nhân gây
ngã có nhiều, thường là có th ể khắc phục được nếu có sự quan tâm thích đáng.
H ậu quả của ngã thường nghiêm trọng vì vậy trong hỏi bệnh cần tĩm hiểu tiền sử
ngã.

Tiền sử đại tiếu tiện không tự chủ
Mặc dầụ m ột phần ba người già có đại tiểu tiện không tự chủ nhưng đa số
trong họ không nêu hiện tượng này cho thầy thuốc. Rối loạn này ảnh hưởng đáng
kể đến tâm lý và mọi quan hệ với xã hội. Nhưng phần lớn có th ể chữa được. ’Vi
vậy trong hỏi bệnh phải tìm hiểu kỹ tiền sử này.

Tiền sủ bệnh tâm thần
Trầm cảm và lo âu thường gặp ở tuổi già. Ỏ Mỹ, tỷ lệ tự tử tăng sau 75 tuổi đối
với ngưòi da tráng. Nhiều rối loạn tâm thần ở người cao tuổi có th ể chữa được.
Khi đã loại trừ được nguyên nhân do thuốc hoặc do một bệnh thực thể, nếu trong
tiền sử thấy có những trạ n g thái bất thường về cảm xúc, tâm lý, cần đưa đi khám
chuyên khoa tâm th ần để có chẩn đoán. Cũng cần hỏi bệnh nhân về cảm giác tình

dục. Một số biểu hiện tâm th ần có th ể khác phục được bằng thuốc hay không
dùng thuốc, ví dụ tổ chức các cuộc trao đổi tâm tình, giúp tháo gỡ những vướng
mắc trong cuộc sống.
Việc hỏi bệnh đối với m ột người già mới bị lú lẫn phải hết sức thận trọng. Đ ể có

51


th ể kết luận, lú lẫn là m ột biểu hiện của sa sút trí tuệ, phải loại trừ các nguyên
nhân bệnh lý thực tổn. Cũng như vậy, hoang tưởng, mê sảng có th ể là do một
bệnh tâm th ần nhưng cũng có th ể do dùng thuốc không đúng, dùng quá liều.
Những thiếu sốt trong hỏi bệnh đó cd th ể dẫn đến xử trí sai, đưa đến hậu quả
nghiêm trọng, ví dụ như đưa vào trại giữ những người bị bệnh tâm th ần trong lúc
nhiều nguyên nhân cổ th ể loại trừ được giúp bệnh nhân khỏi bệnh

Hỏi về nguyện vọng của ngưòỉ bệnh già
Dầu sao thì m ắc bệnh ở tuổi già cũng là một điều hệ trọng, cố th ể có những
hậu quả không lường trước được. Vì vậy hỏi về nguyện vọng của họ trước cũng là
một điều cần thiết. Có th ể hỏi về những vấn đề sau đây.
1. Đối với những bệnh đòi hỏi phải sự chăm sóc lâu dài và tình trạ n g của bệnh
nhân không cho phép họ tự lực được, thị họ có ủy nhiệm cho m ột người nào chịu
trách nhiệm hoặc có thẩm quyền quyết định mọi vấn đề liên quan đến sức khỏe
của họ.
2. Đề phòng trường hợp bệnh của họ có diễn biến xấu và có th ể không còn tỉnh
táo để quyết định mọi việc, họ có nguyện vọng làm một chúc thư gì trong lúc họ
còn tỉnh táo không.
3. Những nguyện vọng đó có th ể được điều chỉnh hoặc bổ sung và để có giá trị
pháp lý, có th ể viết ra với sự có m ặt của người làm chứng, không càn có luật sư
hay cố vấn pháp luật trong mỗi lần bổ sung, điều chỉnh.
Khuyến khích bệnh nhân trao đổi với thầy thuốc cũng như người được chỉ định

chăm sóc họ khi ốm đau về mọi biện pháp pháp xử lý chuyên môn m à họ còn bân
khoăn: hôi sức cấp cứu, đặt xông, đặt ống nuôi dưỡng, việc điều trị tại bệnh viện
hay tại nhà, kể cả thắc mắc của họ về bệnh tật. Những cuộc trao đổi như vậy rất
bổ ích cả cho thày thuốc lẫn người bệnh và có thể thực hiện bất cứ lúc nào.
KHÁM THỰC THỂ

Đối với những bệnh nhân đến kiểm tra sức khỏe hoặc khám bệnh, cần chú ý
đến các hoàn cảnh hoặc điều kiện có thể tác động bất lợi đến các chức năng của cơ
thể. Những rối loạn chức năng đó hay gặp và có th ể chữa được trong nhiều trường
hợp. Tiếc rằng chúng thường không được phát hiện kịp thời. Xem tham khảo bảng
tổng hợp sơ bộ (Bảng 3-2) về việc kiểm tra ban đầu. Nội dung kiểm tra có th ể
thực hiện qua nhiều lần thăm khám liên tiếp. Những bộ phận cần lưu ý khám là
khung chậu, âm đạo, trực tràng. Mỗi lần khám cần cân bệnh nhân, đo huyết áp
động mạch, đo thị lực và thính lực. Trường hợp giảm thính lực cần kiểm tra xem
có ráy tai ở ống tai ngoài không, cần khám kỹ bộ răng. Khám m iệng và họng sau
khi đã bỏ hàm răng giả, có lưu ý là tổn thương ác tính ở m iệng thường có m àu đỏ
hơn là tráng. Bệnh tuyến giáp ngày càng phổ biến, tăng theo tuổi, nhưng ít khi

52


thấy phù hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng do có giảm độ nhậy đối với các thăm
dò cận lâm sàng ở tuổi cao. Quan sát bộ ngực ít được thây thuốc chú ý vì phụ nữ
già ít bị ung thư vú và họ cũng ít tự quan sát ngực của mình hơn phụ nữ trẻ.
Tiếng thổi tâm thu do xơ cứng động mạch chủ rấ t hay gặp và thường khó phân
biệt với hẹp động mạch chủ đặc biệt khi có tiếng tim thứ tư. Tai biến do động
mạch cảnh tăng theo tuổi do tình trạn g xơ cứng động mạch này.
Đối với bệnh nhân cđ suy giảm nhận thức cần xem có liên quan đến rối loạn tư
thế không. Nếu hiện tượng đđ xuất hiện đột ngột cũng cân phát hiện bệnh lý của
thùy thái dương không trội, trong đđ có lẫn lộn phải trái, m ất chú ý, m ất vận

động, õ những người bất động hoặc có đại tiểu tiện không tự chủ cần xác định
xem có táo bón không. Bệnh nhân nam có tiểu tiện không tự chủ cần xác định
xem có giãn bàng quang không vì hay gặp ở người đã có bí đái, có rối loạn cảm
giác vùng đáy chậu và phản xạ hành - hang không. Khám một bệnh nhân hay ngã
càn bảo bệnh nhân đứng dậy, đi khoảng 3 mét, quay đi quay lại và sau đd lại ngồi
xuống. Những bất thường về dáng đi, sự thăng bằng càn được ghi nhận và phân
tích. Cũng có th ể yêu cầu bệnh nhân mở m ắt, nhắm m ắt, khẽ đẩy nhẹ bệnh nhân
vào ngực phía trước, quan sát kỹ đôi chân của họ và kiểm tra xem giây đi có vừa
không nêu họ có rối loạn về dáng đi. Đổi với bệnh nhân dùng gậy chống cũng cần
xem chiều cao hoặc độ nặng của công' cụ đd có hợp không, cầm có được chặt
không. Nếu là môt bệnh nhân phải ìuôn ỉuôn ngồi trên ghế hoặc nằm trên giường
thì phải khám kỹ về da xem có vún<Ị; bị đỏ lên hoặc có chỗ bắt đầu bị loét, nhất là ở
những điểm tỳ. Cuối cùng phải kiểm tra một số phản xạ cả đối với những người
già bề ngoài không có bệnh lý gì về th ần kinh.
KHÁM TÂM THÀN

.

Nhằm mục đích đánh giá trạn g thái tâm thần và cảm xúc, cần thực hiện một
số test thăm dò nhận thức, thực hiện với tấ t cả các bệnh nhân già, cãn cứ vào kết
quả hỏi bệnh, hỏi tiền sử như đã trỉnh bầy ở trên. Lưu ý cả những hiện tượng có
vẻ nhỏ nhất nhưng không hợp lý. Ví dụ một bệnh nhân nói thích ăn cá nhưng
trong tờ kê các thức ân muốn được dùng thì lại không thấy cá. Bệnh nhân sa sút
trí tuệ ở mức độ nhẹ che dấu thiếu hụt trí tuệ của họ bằng cách biểu lộ sự vui vẻ
và nhiệt tình hợp tác. v ì vậy, thầy thuốc phải quan sát kỹ mọi hành vi và đánh giá
nội dung tư duy của họ. Đối với bệnh nhân có thói quen theo dõi tin tức, nên thử
hỏi xem họ quan tâm đến vấn đề gì nhất và tại sao để xem khả năng nhận thức
của họ. Cũng có th ể làm như vậy đối với các đối tượng ham đọc truyện, quan tâm
đến mọi hiện tượng trong xã hội, người hay xem truyền hình hoặc biểu diễn vãn
nghệ.

Nếu không có gì đáng nghi vấn về sự thiếu hụt nhận thức sau khi đã kiểm tra
bằng đối thoại như trên, thầy thuốc cân giải thích cho bệnh nhân là cuộc đối thoại

53


hoặc những câu hỏi vừa nêu như trên cũng nằm trong nội dung khám bệnh để
bệnh nhân khỏi lấy th ế làm lạ và có th ể cho là thầy thuốc riễu cợt họ. Nếu chỉ đơn
thuần bằng đối thoại, khó đánh giá được nhận thức không gian thời gian, hoạt
động trí tuệ. Có th ể nêu một yêu cầu, ví dụ đề nghị bệnh nhân vặn kim đồng hồ
theo đúng thời gian (ví dụ hai giờ kém 10) để đánh giá nhận thức về không gian,
thời gian, khả năng hiểu và thực hiện một yêu cầu. Để giảm nhẹ sự thăm khám
bằng đối thoại như trên cđ th ể sử dụng nhiều test tâm lý. Hay dùng là test MMSE
của Folstein (MMSE = Mini M ental Status Exam ination - khám tình trạ n g tâm
th ần sơ bộ) có thang điếm cụ thể, cd thể thực hiện trong vòng 5 - 10 phút. Điều
cần nhớ là toàn bộ thang điểm này không phản ánh được suy giảm trí tuệ thuộc
mọi lĩnh vực riêng biệt. Cần nhớ là phân biệt sa sút trí tuệ giai đoạn đầu mới chỉ
có rối loạn trí nhớ với giảm sút trí nhớ trong hội chứng trầ m cảm là tương đối
khó. Đối với bệnh nhân có sự giảm sút khả năng tập tru n g tư tưởng (được phát
hiện bằng m ắt khả năng đánh vần một chữ hoặc nêu lên những tháng trong một
năm) có th ể chỉ là do mê sảng và độ chính xác của bộ test giảm đi nhiều. Tuy
nhiên nếu sử dụng bộ test đồng thời, cũng căn cứ trên toàn bộ nội dung thăm
khám thì sự tiếp cận chẩn đoán cũng thuận lợi hơn cho phép nhận định có suy
giảm tâm th ần hay không. Một câu trả lời không chính xác co' th ể do vội vàng hấp
tấp. Ngược lại sự đáp ứng với test có th ể tốt, nhưng người bệnh mới cđ những
thiếu hụt trí tuệ gần đây cũng có th ể là đầu mối của chẩn đoán.
THĂM DÒ CHỨC NĂNG

Chỉ căn cứ vào hỏi bệnh, khám thực thể, có được m ột chẩn đoán bệnh cũng
chưa đủ để chăm sóc người bệnh được tốt. Cần phải đánh giá chức năng và trong

việc chăm sóc người bệnh cũng cần sự hợp tác của nhiều chuyên khoa, chuyên
ngành. Điều này càng đúng với bệnh nhân già quá yếu, ngưồi có nhiều nguy cơ
cao. Chú trọng đến các bệnh nhân già trong tiền sử đã có tai biến mạch m áu não,
có di căn ung thư tuyển tiền liệt loãng xương. Trong một số trường hợp liệt giường
cần có sự góp ý kiến của đại diện pháp luật. Cần sự tham gia trong từ ng trường
hợp cần thiết của các chuyên khoa như:
1. Chuyên khoa nội, tâm thần, ngoại
2. Tâm lý th ần kinh đặc biệt khi cần xác định mức độ tổn thương thực thể, vị
trí của các bộ phận suy yếu, tính chất các rối loạn tâm thần cám xúc. Các nghiệm
pháp thăm dò tâm lý thần kinh là cần thiết để xác định nguy ôn nhân thiếu hụt về
trí tuệ, đặc biệt chú ý đến trầ m cảm, bệnh Alzheimer, tai biến m ạch m áu não, mê
sảng, hội chứng Korsakoff. Các thăm dò còn ctí thể xác định các chức năng còn lại,
trên cơ sở đó có biện pháp phục hồi chức năng các bộ phận còn cđ th ể phục hồi
được.
3. Cần có sự hỗ trợ của m ột trợ lý xã hội. Người này luôn tiếp xúc với gia đình,

54


bạn bè, các tổ chức dịch vụ công cộng để giải quyết các nhu cầu về chăm sóc, được
biết trong trường hợp bệnh nhân điều trị tại nhà. Một số vấn đề về kinh tế, gia
đình, tình cảm có th ể được giải quyết thông qua ầoạt động của trợ lý xã hội này.
4.
Cần m ột nhân viên chuyên về lao động liệu pháp giúp cho bệnh nhân phục
hòi chức năng, m au chóng trở lại với mọi hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày
(ADLs), chủ yếu là các hoạt động cần thiết cho sự tự chăm sóc mình. Nhưng động
tác cần được luyện tập là trèo lên giường, bước xuống giường, đứng dậy, ngồi
xuống ghế, tự làm vệ sinh th ân thể, tắm rửa, đại tiểu tiện, tự mặc quần áo, tự
phục vụ ăn uống và đi lại trong nhà. Khi cần thiết có th ể sử dụng các dụng cụ
trong sinh hoạt (IADLs = Instrum ental activities of daily living). Nội dung có th ể

là tập m ua bán nấu nướng, quản lỷ bên trong, dọn dẹp trong nhà, giặt giũ quần
áo, sử dụng điện thoại, đi dạo khỏi nhà. Như vậy không phải chỉ có phục hồi chức
năng thân th ể m à cả tinh thần.
Việc thường xuyên thâm hỏi tại nhà, có một tác dụng rấ t lớn, rèn luyện cho
bệnh nhân cách sử dụng các chức năng của m ình trong môi trường sống hàng
ngày. Các lời khuyên thiết thực và đúng lúc có th ể được đưa ra cho bệnh nhân
cũng như cho gia đình họ. v í dụ làm th ế nào để giảm bớt tai nạn trong nhà (ngã,
điện giật, bỏng, nhầm thuốc) nên làm các lan can để bệnh nhân vịn khi đi lại, mác
đèn ở những chỗ tối khó đi, mắc chuông bấm khi cần gọi người đến hỗ trợ, loại bỏ
những bậc thềm trơ n dễ ngã. Cần luôn chú trọng tắ t bếp gaz khi thôi dùng, tháo
công tắc điện khi đã sử dụng xong bàn là, lò sưởi điện. Phải bố trí sản sao cho khi
có việc càn cấp cứu bệnh viện thì gọi xe nào.
Việc đánh giá đúng các chức năng và thực hiện các việc cần thiết như trên, có
một ý nghĩa rấ t lớn đến việc bảo đảm chất lượng sống cho người già, hạn chế đến
mức tối đa phải đưa họ vào các trạ i nuôi dưỡng tập trung.
XÉT NGHIỆM LABÔ VÀ GHI HÌNH ẢNH

Trừ m ột số ít ngoài lệ, còn các trị giá xét nghiệm labô cũng gần giống ở người
trẻ. PƠ 2 động mạch giảm, hậu quả của sự xẹp đường thông khí khi tuổi cao. Mối
cân bằng giữa thông khí và tưới m áu bị phá vỡ. PaƠ 2 có th ể được tính bằng cách
lấy 104 trừ đi tích của, tuổi bệnh nhân với 0,42 (tư th ế nằm) hoặc tuổi bệnh nhân
nhân với 0,27 (tư th ế ngồi)
Tốc độ lắng m áu tăn g theo tuổi nhưng giới hạn của các trị số rấ t rộng cho nên
lợi ích của xét nghiệm này không rõ rệt. Đường huyết lúc đói không thay đổi đáng
kể ở tuổi cao nhưng đường huyết 2,3 giờ sau khi ăn ở người già cao hơn ở người
trẻ. Xét nghiệm Hemoglobin A có th ể cần thiết khi điều trị đái tháo đường ở người
già. Tuy nhiên cũng có trường hợp nòng độ này tăng ở bệnh nhân không mắc đái
tháo đường. Mức lọc cầu thận ở người già có th ể giảm 40% nhưng cđ sự giao động
đáng kể theo từng cá thể. Khi không có suy thận, ở những bệnh nhân có giảm
mức lọc cầu th ận (GFR) do tuổi, cũng không có tăng créatinin huyết thanh vì có

sự giảm sản xuất créatinin do giảm khối cơ thể.
55


Bảng 3-2. Nội dung kiểm tra chức năng ồ bệnh nhân già

Lĩnh vục
kiểm tra

Ký thuật thăm đò

Kết quả
b ítth ư ừ n g

Thị giác

Kiểm tra từng mặt vói bảng
JAEGER khi bệnh nhân đeo
kính (nếu có)
Nói thầm một câu ngắn để
trả lời (vi dụ tên cụ là gi?)
vào mỗi tai, khi mắt nguòi
hòi quay về hướng khác
Gần: “SÒ gáy bằng cả hai
tay".
Xa: "nhặt cái thìa"
Quan sát bệnh nhân sau khi
đã nêu yêu cầu như: "Ngồi
xuống ghế, đúng dậy, đi 10
bước, quay lại, ngồi xuống"

Không
đọc
được chữ lỏn
hrtn 20/40
Không trả lòi
được câu hỏi

Tiểu tiện

Hòi "cụ có bị tiểu tiện không
tự chù? oó đái dâm?"

"Có"

Dinh dưỡng

Hỏi: "Trong vài tháng vừa
qua, có sút cân không". Đo
chiêu cao, cân nặng
Nếu: "Tôi sẽ chi’ 3 vật (bút
chi, sách, xe) yêu cầu nhắc
lại tên 3 vật đó ngay và vài
phút sau".

"Có". Cân thấp
so vói chiều
cao
Không nhắc lại
được sau 1 phút

Trầm cảm

Hỏi: "Cụ có hay có cảm
giác buồn, trâm càm" hoặc
"tính thần cụ ra sao?"

"Có"
hoặc
"không tốt lắm".

ADL
IADL

Hỏi: "Cụ có thể tự dậy ra
khỏi giường?" "cụ có thể íự
mặc lấy quân áo", "cụ cà
thế tự ăn uống?", "cụ có thể
tự đi mua bán?"
Hỏi ‘Cụ có thấy khó khăn vì
các bức thêm ỏ trong và ngoài
nhà?, vì tnh trạng ánh sáng?1
Hỏi: “ai là ngưòi có thể giúp
cụ lúc ốm đau, cấp cứu?".

"Không" đối với
mọi câu hòi

Thính giác

Tay

Chân

Tinh thần

Nhà ỏ môi
trường.
Hỗ trợ của
xã hội

Không
được

Hưóng giẻi quyết

làm

Không thực hiện
được một phần
hay toàn bộ.

M
CÓ"

Chuyển chuyên khoa mắt khám

Khám ống tai tim ráy tai và lấy ra
nếu có. Nhắc lạl câu hỏi nếu cũng
không nghe rõ. Đo thính lực. Khuyên

dùng máy trợ thính nếu cần.
Quan sát ta y toàn bộ (cơ khốp
thần kinh) chú ý xem có chỗ nào
đau, yếu, khó cù động.
Đánh giá toàn thể về phương diện
thần kinh, cổ xương khớp, chú ý đến
súc lực, triệu chứng đau, phạm vi
vận động, sự thăng bằng, dáng đi.
Giới thiệu sang khoa vật lý trị liệu.
Xác định sô lần và múc độ. Tim
các nguyên nhân có thể chữa được
kể cả những kích thích tại chỗ, tình
trạng đái nhiều do thuốc. Gứi
chuyên khoa tiết niệu
Đánh giá mức độ theo các tiêu
chuẩn dinh dưỡng.
Áp dụng thang điểm Folstein
(MMSE). Nếu điểm dưới 24, tim
nguyên nhân suy giảm tri tuệ. Xác
định thòi gian, độ giao động cúa
cáo triệu chứng. Hỏi xem có do
dùng thuốc gi. Đánh giá tri thức và
cảm xúc. Sừ dụng các test khác.
Sừ dụng thang điểm “geriatric dep
ression Scale". Nếu dương tính (dưới
5 điểm) thừ dùng thuốc chống tăng
huyết áp, thuốc hướng tâm thân.
Điều trị bệnh tâm thần nếu có
Kết hợp câu trả lòi với trạng thái
bệnh nhân. Hỏi thêm ngưòi trong gia

đinh xác định lý do không tự làm
được. Can thiệp xừ lý về mặt y học,
xã hội và môi trưòng.
Đánh giá sự an toàn và sữa chữa
những chỗ không thích hợp, gây
khó khăn cho bệnh nhân
Ghi tên nhũng người có thể giúp đỡ
về mặt y tế, xã hội. Gội ý sự giúp
dỡ cùa cộng đồng.

Chú thích: A Ũ L - Activities o f daily living ~Các hoạt động trong sình hoạt hòng ngày
IA Í)L -Instrum ental activities o f daily living -S ử dụng các thing cụ trong sinh hoạt

56


sự SUY YẾU CỦA Cơ THỂ GIÀ VÀ NĂM ĐẶC ĐIẾM SUY YẾU
N hững bệnh thường gặp nh ất ở người cao tuổi được liệt kẽ trong bảng 3-3.
Chúng thường xuất hiện ở 5 khu vực xung yếu nhất với nhưng biểu hiện tương đối
đặc trư ng của bệnh lý tuổi giả: 1. Giảm trí tuệ: 2. Rối loạn do bất đông; 3. Mất
thãng bảng, 4. Rối loạn cơ tròn, 5. Phản ứng do thuốc gây ra.
GIÁM SÚT TRÍ TUỆ

Bệnh sa sút trí tuệ được định nghĩa là một tình trạn g giảm thiểu chức phận
mác phải tồn tại và tu ân tiến, làm thương tổn đến hai trong các lĩnh vực của hoạt
động tinh th ần sau đây: ngôn ngữ, trí nhớ, độ nhạy cảm của thị giác, cảm xúc,
nhân cách, nhận thức (tính toán, tư duy trừu tượng, đánh giá...). Đó có th ể là một
trạng thái bệnh lý đáng sơ nh ất của tuổi già ngày nay, một ám ảnh của người cao
tuổi. Khi tiếp xúc với bênh nhân già, việc quan trọng là phải động viên làm cho họ
yên tâm . Ví dụ với một bệnh nhân giảm trỉ nhớ cd th ể giải thích là hiện tượng

quên lành tính của người già. Và nếu là sa sút trí tuệ thì cũng không Dhải là một
bệnh không chữa được mặc dù trên thực tế việc này còn gặp nhiều khó khàn. Suy
giảm trí tuệ tương đối rõ về m ặt lâm sàng có th ể gặp ở từ 5 đến 10% người từ 65
tuổi trở lên. Khoảng 20% người trên 80 tuổi và 47% người trên 85 tuổi có biểu
hiện này. Về phân loại bệnh thì trong số sa sút trí tuệ tuổi già, 60- 70% thuộc loại
Alzheimer, 15-20% thuộc loại nguyên nhân mạch m áu còn gọi là sa sút trí tuệ do
nhiều ổ nhồi m áu não. Trong loại này có: 1. các thể có nhiều ổ ở vỏ não; 2. bệnh
Binswanger (bệnh não do xơ cứng động mạch vùng dưới vỏ năo) và 3. nhồi m áu
hốc. Số còn lại từ 15 đến 20 % là những bệnh nhân vừa có bệnh Alzheimer, vừa có
nguyên nhân mạch máu.
Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng sớm nhất của sa sút trí tuệ thông thường là giảm trí nhớ khi giảm
trí nhớ không phải do nguyên nhân trầm cảm hoặc do kém tập trung sự chú ý.
Nhiều bệnh nhân sa sút trí tuệ bề ngoài vẫn có vẻ bình thường và bỏ sdt bệnh.
Những trường hợp nghi vấn phải làm các test tâm thân. Tuy nhiên cũng cần nêu
là ngay viêc làm test cũng cd khó khăn nhất định vì bệnh nhân không đủ minh
m ẫn để sử dụng bộ test điện tử, tìm từ thích hợp, khó khãn trong việc thực hiện
những yêu cầu như mặc áo, nấu ăn, tính toán. Những hạn chế hoạt động này cũng
trở ngại trong sinh hoạt hàng ngày và do vậy càng đẩy bệnh nhân vào th ế bị động,
lẩn tránh tiếp xúc, cuối cùng càng làm cho bệnh nhân nặng thêm. Sa sút trí tuệ
tuổi già typ Alzheimer lúc đầu tiến triển chậm âm ỷ nhưng nhìn chung vẫn tuần
tiến không đảb ngược được. Triệu chứng lúc đầu chủ yếu là giảm sút nhận thức.

57


Bảng 3-3. Những bệnh thưdng gặp ồ tuổi già

1- Bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não do vữa xơ động mạch với biểu hiện: nhồi máu cơ tim, tai biến

mạch máu não, sa sút trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu, phồng động mạch chủ bụng, bệnh mạch máu
ngoại biên.
2- Bệnh rối loạn dẫn truyền trong tim - Blốc dẫn truyền.
3- Sa sút trí tuệ tuổi già kiều Alzheimer
4- Bệnh đau đa cơ dạng thấp (Polymyalgia rheumatica)
5- Đái tháo đưòng typ II. Hôn mê tăng đưòng huyết không céton
6- Ung thư đặc biệt là đại tràng, tuyến tiền liệt, phổi, vú, da.
7- Loét hoại tử
8- Lao phổi
9- Thoái hóa võng mạc. Đục thủy tinh thể. Thiên đầu thống.
10- Điếc
11- Đa u tủy xương. Suy tùy xương - xơ tùy xương
12- Táo bón. Tắc ruột do phân. Đại tiện không tự chủ
13- Viêm xương khớp. Hẹp ống sống. Loãng xương - Gãy xương háng. Bệnh gút - giả gút - Bệnh Paget.
14- Bệnh Parkinson.
15-Trầm cảm. Tự tủ
16Bệnh phế quản - phổi tắc nghẽn.
17- Phì đại tuyến tiên liệt lành tính
18- Viêm túi thừa và ioạn sản mạch
19- Herpes zoster
20- Giảm thân nhiệt
,

Tiến triể n nhanh có th ể làm nghĩ đến các bệnh khác như hoang tưởng, trầ m
cảm, ngộ độc thuốc, tai biến mạch m áu não. Sa sút trí tuệ, do nhiều ổ nhồi m áu
thường hay gặp ở nam giới, có tăn g huyết áp động mạch, có hay không có cơn
thiếu m áu cục bộ nhất thời, tiền sử tai biến m ạch m áu não. Bảng điểm về thiếu
m áu cục bộ của Hachinski sửa đổi, rấ t hay được dùng trong chẩn đoán lâm sàng
(bảng 3-4). Nếu số điểm của bảng này từ 6 trở lên thì có khả năng là sa sú t trí tuệ
do nhiều ổ nhồi m áu. Mặc dầu có một tỷ lệ bệnh nhẩn bị cả bệnh Alzheimer lẫn

nhiều ổ nhồi m áu não, bệnh sa sút trí tuệ do nhiêu ổ nhồi m áu não vẫn cần hết
sức chú ý phát hiện vì cd th ể cải thiện được tình hình nhờ điều trị bằng các thuốc
chống cao huyết áp, aspirin, chống rung nhĩ, bỏ thuốc lá.
Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào bệnh sử, khám thực th ể tâm thần. Cần rà soát lại th ật kỹ
lưỡng các thuốc đã dùng vì cố th ể đó là nguyên nhân của biểu hiện trên. Cũng cần
xem co' nghiện rượu không. Khi cần thiết phải làm các xét nghiệm để loại trừ các
nguyên nhân có th ể làm sai lạc chẩn đoán. Điện giải, glucose, TSH, vitam in Bi 2
trong huyết thanh, thăm dò chức năng gan và thận, xác định nồng độ các thuốc
đang dùng - cần làm các xét nghiệm tổng phân tích nước giải. Định lượng oxy
trong m áu động m ạch nếu nghi có giảm oxy máu. Khi cần thiết thì dùng cộng
hưởng từ h ạt nhân, chụp cát lớp vi tính để chẩn đoán. N hững thăm dò trên càn
làm trong hâu hết các trường hợp để có chẩn đoán chính xác, ngay khi có những
dấu hiệu rấ t sớm của sa sút trí tuệ có th ể thực hiện 1 năm hay 2 năm m ột lần mỗi
58


đợt làm xét nghiệm và mọi thăm dò khác đều có th ể kéo dài khoảng m ột tháng.
Về sau chỉ cần làm khi có chỉ định đặc biệt.
Trong chẩn đoán bệnh Alzheimer cả cộng hưởng từ hạt nhân lẫn chụp cắt lớp
vi tính cũng không có tính chất quyết định. N hưng 2 phương pháp đều có ích để
loại trừ bọc m áu dưới m àng cứng, khối u ở thùy trán, trà n dịch não, tai biến mạch
m áu não, xuất huyết não, sa sút trí tuệ do nhiều ổ nhồi máu. Các bệnh kể trên đều
có một vài biểu hiện giống như sa sút trí tuệ typ Alzheimer. Tuy nhiên m ột hình
ảnh phù hợp với Alzheimer trên cộng hưởng từ h ạt nhân hoặc chụp cắt lớp vi tính
cũng không phải là m ột chẩn đoán vì có th ể gặp ở nhiều người cao tuổi bình
thường về m ặt tâm th ần trong những trường hợp phân vân này, thầy thuốc phải
làm thêm những thăm dò khác, kỹ hơn, trước khi tiến hành điều trị như là sa sút
trí tuệ.

Chẩn đoán bệnh Binswanger (bệnh não do xơ cứng vùng dưới vỏ não) bằng
chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ h ạt nhân cũng cần được phân tích kỹ hơn vì
sự phát triể n m ột vùng chất trắn g giảm tỷ trọng quanh não th ấ t có th ể gặp ở
người bình thường cũng như người sa sút trí tuệ.
Bệnh trà n dịch não áp lực bình thường có th ể có sa sút trí tuệ độ nhẹ, nhưng
hay có rối loạn về dáng đi và tiểu tiện không tự chủ. Thường phải dùng phương
pháp ngoại khoa để thực hiện dẫn lưu, thông thương giữa não và tủy nhưng kết
quả khó đánh giá về m ặt lâm sàng. Thông thường thì những rối loạn về dáng đi dễ
thấy hơn và như vậy cũng coi như phẫu th u ật đã thành công. Phẫu th u ật ít khi
giải quyết được tình trạ n g sa sút trí tuệ mức độ vừa và nặng.
Có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sa sút trí tuệ được điều trị có kết quả. Một số đáng
kể bệnh nhân được cải thiện về các chức năng tâm th ần nhờ phát hiện được các
nguyên nhân gây ra chúng và điều trị các nguyên nhân đó như suy tim, thiếu oxy,
bệnh tuyến giáp, thiếu máu, bệnh do thuốc, hội chứng trầm cảm.
Bảng 3-4 . Thang điểm thiếu máu cục bộ Hachinski
(N h ũ n g yếu tố n g /ú có sa sút Irí tuệ d o nhiều ổ nhồi máu não)

Đặc điểm

Số điểm
2

Xuất hiện đột ngột
Rối loạn bước đi

1

Than phiền về một bệnh thực tổn
Rối loạn cứ tròn do xúc cảm

1
1

Tiền sử tăng huyết áp

1

Tiền sữ tai biến mạch máu não

2

Triệu chứng thần kinh khu trú

2

Dấu hiệu thần kinh ổ

2

Tổng số điểm từ 6 trỏ lên, nghi có sa sút trí tuệ do nhiều ô’ nhôi máu

59


Chấn đoán phân biệt

Một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất của các thầy thuốc lão khoa là
phân biệt sa sút trí tuệ với trầ m cảm, hoang tưởng (xem bảng 3-5). H oang tưởng
là một tình trạ n g lú lẫn có đặc điểm là m ất sự chú ý, khởi phát nhanh, diễn biến
giao động, tồn tại vài tháng nếu không được chữa chạy. Khác với mê sảng cấp do

rượu, hoang tưởng ở người cao tuổi thường không có tăng hoạt động tự động. Vì
vậy những bệnh nhân già này, nằm điều trị tại các bệnh viện dễ bị bỏ sót bệnh
hoặc nhầm lẫn với sa sút trí tuệ. H oang tưởng phần lớn xuất hiện ở những người
trên 80 tuổi đã cd ít nhiều những biểu hiện giảm sút tâm thần. Cd nhiều nguyên
nhân gây nên trạn g thái này trong đó có nguyên nhân đang có một bệnh nặng,
nguyên nhân do dùng thuốc, nồng độ natri trong huyết thanh bất thường (tăng
hoặc giảm), m ất nước. Ngoài ra còn rấ t nhiều nguyên nhân khác gây lú lẫn dễ bị
bỏ quên, không được phát hiện.
Bảng 3-5. DSM-IIIR: Tiêu chuẩn chẩn đoán hoang tưísmg

I. Giảm khả năng tập trung sự chú ý đối với các kích thích từ bên ngoài (ví dụ: Phải nhắc lại câu hỏi vì
bệnh nhân không chú ý). Giảm khả năng chuyển sự chú ý theo kích thích mỏi từ bên ngoài (ví dụ: trả
lòi mãi về một câu hỏi),
II. Suy nghĩ lộn xộn, biểu hiện bằng hay đi lang thang, nói năng lung tung không thích hộp.
III. Có hai trong c á c biểu hiện sau đây:
1- Suy giảm ý thức, v í dụ: khó khăn trong việc duy trì được tình trạng tính táo trong quá trình
khám bệnh.
2- Rối loạn nhận thức: nhầm lẫn trong việc giải thích các ảo giác, ảo ảnh.
3- Rối loạn chu kỳ thức tỉnh, mất ngủ hoặc buồn ngủ ban ngày.
4- Tăng hoặc giảm hoạt động thần kinh vận động.
5- Mất phương hướng vê thòi gian, không gian, nguòi
6- Giảm sút trí nhớ (ví dụ: không có khả năng nhận biết các vật mỏi như tên nhiều đồ vật không
có mối liên quan sau 5 phút, hoặc nhó lại những sụ việc đã qua (ví dụ lịch sừ, các giai đoạn
bệnh)
IV. Các triệu chúng lâm sàng xuất hiện trong giai đoạn ngắn (vài giò, vài ngày). Xu hướng giao động
trong ngày.
V. Có thể có 1 trong 2 trạng thái sau
1, Biểu hiện rõ rệt qua tiền sừ, khám bệnh, xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng về rnộthoặc nhiều
yếu tố cùa bệnh thực tổn nghi là nguyên nhân cùa rối loạn.
2. Trong truòng hộp không rõ rệt, nhận thấy có thể có một nguyên nhân thực tổn nếu rối loạn

không do một yếu tố tâm thần, v í dụ, có đợt hưng cảm do kích động hoặc rối loạn giấc
ngũ.

60


Một số yếu tố sau đây cần chú ý:
A. Thuốc men
Dùng thuốc quá liều có th ể gây nên lú lẫn ở người già. Cần đặc biệt chú ý đến
rượu, thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc chẹn H 2, digoxin, thuốc làm dịu, thuốc
chống trầ m cảm, chống tiết cholin, chống tăng huyết áp, salicylat m ạnh dùng lâu
ngày, thuốc chống viêm không steroid, meperidin, propoxyphen. Các thuốc đó cđ
th ể được bệnh nhân dùng dứới nhiều dạng, nhiều tên gọi khác nhau, nhưng lần
nào dùng cũng có biểu hiện lú lẫn thì nhiều khả năng các thuốc đó là nguyên nhân
gây nên hiện tượng đó.
B. Tram cảm
T rầm cảm là nguyên nhân trong 5 đến 10% trường hợp giảm sút trí tuệ nhưng
thường bị bỏ quên không nghỉ đến. Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của m ột tâm
trạn g suy sụp kéo dài trong ít nhất hai tuần liền, cộng với ít nhất 2 trong 8 dấu
hiệu th ần kinh thực vật bao gồm: rối loạn giấc ngủ, m ất hứng thú trong công việc,
ý tưởng phạm tội, giảm sút nghị lực, giảm khả năng tập trung, chán ăn, kích thích
hoặc suy giảm th ần kinh vận động, ý tưởng tự vẫn. N hững biểu hiện đó thường
được gọi là SIGECAFS lấy 8 chữ cái của các từ tiếng Anh (Sleep, Interest, Guilt,
Energy, Concentration, Appetite, Psychomotor, Suicide). Những yếu tố sau đây cđ
th ể giúp cho chẩn đoán: tiền sử trầm cảm trong gia đình hoặc cá nhân, sự đáp
ứng với các thuốc chống trầ m cảm đã được dùng trước kia, m ất khoái cảm (ít đem
lại hoặc không đem lại hứng thú gì). Trầm cảm rấ t dễ lầm chẩn đoán với sa sút trí
tuệ nhẹ vì cố th ể gặp các biểu hiện sau: giảm sút sự tập trung, m ất khả năng khôi
hài, dễ bực bội, khả năng tư duy trí tuệ nghèo nàn qua các test tâm thần. Khi một
bệnh nhân có khó khăn trong việc trả lời nhưng câu hỏi của bộ test, có th ể là bị

trầm cảm vì bệnh nhân sa sút trí tuệ thông thường trả lời sai, trìí trường hợp
bệnh ở giai đoạn sớm. Nhiều khi phân biệt khá khó và phải dùng đến phương pháp
điều trị thử bằng các thuốc chống trầm cảm. Nhiều trường hợp phải hội chẩn với
chuyên khoa tâm thần.
C- Các hiểu hiện tâm than khác
Lú lẫn có th ể là hậu quả của trạn g thái lo âu và m ất phương hướng do nằm tại
bệnh viện hoặc ở m ột chỗ lạ. T rạng thái lo âu nặng, m ất trí nhớ nặng và những
cách xử sự bất thường có th ể dẫn đến chẩn đoán nhầm là sa sút trí tuệ. M ất ngủ
kéo dài bản thân nó cũng có th ể dẫn đến lú lẫn.
D. Suy giảm giác quan
Do không nghe được, bệnh nhân có th ể phải xa lánh mọi người và việc đó càng
làm tăn g thêm sự cô lập. Những bệnh nhân này có th ể trả lời sai các câu hỏi và
việc đó có th ể dẫn đến lầm tưởng là có sa sút trí tuệ. Cách xử sự do tiếp nhận cảm
giác ở những bệnh nhân ctí tổn thương ở thùy đỉnh (phần không trội) cũng có thể
có một số biểu hiện như sa sút trí tuệ làm chẩn đoán sai.
61


E. Các bệnh ve chuyền hóa nội tiết
Giảm n a tri m áu là nguyên nhân thường gặp của trạ n g thái lú lẫn tuổi già do có
tăng horm on lợi niệu ÍADH) theo tuổi. Nguyên nhân còn cđ th ể do stress, giảm
th ể tích m áu, morphin, chấn thương hoặc hội chứng tiết horm on lợi niệu không
thích hợp (SIADH - syndrome of inapropriate antidiuretic hormone), tăn g hay hạ
đường huyết, rối loạn chức năng giáp trạng, suy gan, suy thận, suy tim, giảm chức
năng phổi, tăn g chức năng cận giáp trạng, tấ t cả những nguyên nhân gây trạng
thái lú lẫn chuyển hđa. Lú lẫn do tăn g calci m áu dễ gây nên rối loạn về cấu tạo
xương và hiện tượng này rấ t phổ biến ở tuổi già (di căn carcinoma, bệnh Paget, đa
u tủy xương)
F. RÕi loạn băng quang và ruột
Bí đái và bí đại tiện cấp tính có th ể điều trị được dễ dàng. N hưng đối với bệnh

nhân già nằm điều trị tại viện, do không xử trí kịp thời, nó có th ể gây nên mê
sảng; H ai nguyên nhân này của lú lẫn (bí đái, bí đại tiện) cần được chú ý phát
hiện, không nên vội cho các thuốc an th ần kinh vì không những không cần thiết
m à còn có th ể làm trầ m trọng thêm bệnh.
G. Suy dinh dưỡng
Suy giảm tâm th ần có th ể do thiếu vitam in B 12, niacin, riboflavin và thiam in.
H. Chấn thương
Bọc m áu dưới m àng cứng bao giờ cũng phải chú ý phát hiện trên m ột bệnh
nhân có chấn thương vì nó rấ t hay gây lú lẫn. Do diện tích của não bị thu hẹp lại
khi tuổi càng cao, các xoang tĩnh mạch gắn chặt với m àng cũng tạo điều kiện cho
chúng dễ bị vỡ ngay cả khi với một chấn thương nhỏ. Vì vậy phải hết sức tránh
ngã là nguyên nhân chủ yếu của chấn thương ở người già. Ngưòi nhà cũng thường
xem nhẹ hiện tượng ngã và không đánh giá được hậu quả của nó, nh ất là khi bọc
m áu dưới m àng cứng thường không gây đau đầu nhiều.
I.KhÕ iu
Tổn thương di căn và u th ần kinh đệm có th ể gây giảm sút tâm thần, trong hội
chứng cận ung thư cũng ctí th ể cđ biểu hiện mặc dầu không có tổn thương ở hệ
th ần kinh.
J. Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn cấp ở người già cũng có th ể gây lú lẫn ngay cả khi không có sốt.
Nhiễm khuẩn m ạn tính ở phế quản phổi, xương, thận, da (phối hợp với loét ở
những điểm tì), ở hệ th ần kinh tru n g ương, AIDS cũng có th ể góp phần gây hội
chứng sa sút trí tuệ. Giang m ai hệ th ần kinh trước kia phổ biến, nay ít gặp hơn.
K. Tai biên tim mạch và tai biển mạch máu não
Lú lẫn có th ể gặp trong bệnh cảnh nhồi m áu cd tim, suy tim m ạn tính, tác
mạch phổi. Tai biến mạch m áu não gây tổn thương ở thùy đỉnh không trội hay gây
th ấ t ngôn làm tưởng là có sa sút trí tuệ.

62

Điều trị

A. Các biện pháp chung
Bước đầu quan trọng nh ất trong xử trí "sa sút trí tuệ", gặp ở người già là phải
tìm mọi cách phát hiện và sau đó là xử trí các yếu tố dẫn đến suy giảm tâm th ần
(xem phần trên).
Cho đến nay, việc điều trị bệnh Alzheimer vẫn chưa ctí biện pháp cơ bản kể cả
việc sử dụng các ergoboid mesylat. Gần đây các cuộc điều trị thử ngắn ngày đã cho
thấy việc sử dụng tacrin, được FDA thừa nhận, đã cđ đem lại chút ít hy vọng. Tuy
nhiên chỉ có khoảng 1/3 bệnh nhân đáp ứng với thuốc này. Biểu hiện lâm sàng
không thay đổi bao nhiêu. Thuốc lại đắt, đòi hỏi phải có sự theo rõi rấ t chặt chẽ,
kiểm tra chức năng gan hàng tuần. Hiệu quả lâu dài của tacrin chưa được biết,
cho đến nay tacrin mới cố chỉ định dùng trên các bệnh nhân khỏe m ạnh về m ặt
th ể chất, chỉ có giảm sút tâm th ần ở mức độ nhẹ và vừa, có th ể chấp hành những
yêu cầu nghiêm ngặt về điều trị và theo dõi.
Mặc dầu chưa ctí thuốc đặc trị, vẫn có th ể tác động m ột phần đối với bệnh
nhân và gia đình của họ. N hững điều cần làm cđ th ể tđm tắ t như sau:
1- Ngừng các thuốc không có chỉ định dùng, đặc biệt là các thuốc làm dịu,
thuốc ngủ.
2- Giải quyết các vấn về cùng song song tồn tại về bệnh nội khoa và bệnh tâm
th ần như trầ m cảm, suy dinh dưỡng, rối loạn giáp trạng, nhiễm khuẩn (cả
những biểu hiện nhẹ như áp xe dưới nđng chân). Cải thiện các điều kiện
sinh hoạt. Xử trí các rối loạn chức năng, v ì giải quyết triệ t để có khi phải
đòi hỏi có thời gian.
3- P h át hiện và xử ỉý các chướng ngại vật cđ th ể gây tai nạn ở trong nhà. Tổ
chức các dịch vụ cống cộng đối với các nhu cầu hàng ngày.
4- Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân về bệnh tậ t và xử lý các yếu tố về môi
trường, nơi ở, tác động đến tâm thần, cđ th ể dùng m ột số thuốc với liều
thấp

5- Giúp đỡ gia đình trong hoàn cảnh trong nhà có người sa sú t trí tuệ cần nuôi
dưỡng, trong m ột ctí trường hợp cần cố sự tư vấn pháp luật liên quan đến
việc chăm sóc đời sống, trách nhiệm với người bệnh, người trong gia đình,
tài sản. Gia đình càn liên hệ chặt chẽ với thầy thuốc, báo cáo những diễn
biến bệnh, nh ất là những diễn biến đột ngột. Các tổ chức xã hội như Hội
Alzheimer, có th ể giúp giải quyết một số vấn đề cho gia đình. Cảnh giác với
những hành động ngược đãi người bệnh.
6- Dự kiến các biện pháp xử lý khi bệnh chuyển biến xấu hoặc có hậu quả xấu
đến đời sống cộng đồng.
B. Điêu trị trầm cảm

63


Khi các cách xử trí như trên không có hiệu quả, khi bệnh nhân đã vào nàm
điều trị tại bệnh viện, nếu trong tiền sử hưng có cơn hưng cảm hoặc trầ m cảm
nặng, có th ể dùng M ethylphenidat 5 - lOmg vào lúc 8 giờ sáng và 12 giờ trư a (để
trán h m ất ngủ). Nhìn chung có hiệu quả trong vòng vài ngày.
Đối với bệnh nhân trầm cảm nặng, không có thuốc nào đặc hiệu, có kết quả
triệt để. Nhiều thuốc có tác dụng chữa bệnh như nhau nhưng tác dụng phụ lại rất
khác nhau. Đối với bệnh nhân trâm cảm có trì trệ tâm th ần yận động cđ th ể dùng
Deripramin, Sertralin. Đối với loại kích động có th ể dùng nortriptylin, trazodon.
Nên hạn chế dùng Amitriptylin cho người già do các tác dụng phụ kiểu chống tiết
cholin, hạ huyết áp tư th ế đứng. Nối chung liều bắt đầu nên thấp sau đó nâng dần
lên m ột cách từ từ. N hững liều thấp có th ể như sau: Với nortriptylin là 10-50mg
mỗi ngày, desipram in 25-75mg mỗi ngày. Cần theo dõi thận trọng quá trìn h điều
trị đặc biệt ngàn chặn kịp thời tác dụng phụ kiểu kháng tiết cholin, tụ t huyết áp
tư th ế đứng, lú lẫn, biểu hiện tâm th ần bất thường, biến chứng tim mạch, ý định
tự sát (thường là bằng cách dùng thuốc quá liều).
Kinh nghiệm sử dụng các chất 4 vòng và chất ức chế kết hợp đặc hiệu

sérotonin còn ít (SSRIs = Serotonin selective reuptake inhibitors). Chất ức chế
monoamin oxydase (IMAO = Inhibitor Monoamin Oxydase) đôi khi dùng cũng có
kết quả khi các thuốc chống trầm cảm khác không có hiệu quả. Tuy nhiên đây là
một thuốc hay gây tụ t huyết áp tư th ế đứng (nguy cơ cao n h ất sau 4-5 tuần) vì
vậy dùng thuốc này phải rấ t thận trọng ở người già. Không dùng đồng thời thuốc
này với các hợp chất vòng. Liệu pháp sốc điện đôi khi cũng có chỉ định dùng khi
các thuốc không có hiệu quả. Phương pháp này người cao tuổi cũng cđ th ể chịu
được. Tuy nhiên vẫn nên phối hợp sốc với thuốc.
TÌNH TRẠNG BẤT ĐỘNG

N hững nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạ n g bất động ở người già là sức
quá yếu, sa sút nghị lực, cứng khớp, đau nhiều nơi, trạn g thái m ất th ăn g bằng, rối
loạn tâm thần-vận động. Sức yếu thường do ít sử dụng các cơ bấp, suy dinh dưỡng
rối loạn điện giải, thiếu máu, bệnh ở hệ th ần kinh hoặc hệ vận động. Cũng hay gặp
các nguyên nhân khác như bệnh Parkison, viêm khớp dạng thấp biến dạng, bệnh
gút biến dạng. Một số thuốc gây hiện tượng cứng đờ các cơ như Haloperidol. Một
bệnh cũng phổ biến nhưng ít được chú ý là đau đa cơ thấp (Polymyacogia
rheum atica) tức bệnh giả viêm khớp gốc chi (Pseudoarthrite rhizomelique), gây
đau cứng vùng hông, vai và nhiều biểu hiện toàn thân.
Trong hệ vận động còn kể đến các bệnh gây đau xương (loãng xương, nhũn
xương, Paget), di căn ung thư tại xương, chấn thương) các bệnh gây đau khớp
(viêm xương khớp, viêm đa khớp dạng thấp, gut), viêm túi cơ, viêm cơ. Còn cơ th ể
có cơn đau cách hồi cũng làm bệnh nhân phải nằm. Bệnh ở chân cũng rấ t thường
gặp hột cơm gan bàn chân, loét, chai phồng bàn chân, m ăng chai, m óng chân mọc
quặp vào trong hoặc mọc quá mức. Đi giầy không vừa chân cũng là m ột nguyên
nhân thường gặp, gây đau bàn chân.
64


T rạng thái m ất th ăn g bằng và tâm lý sợ ngã là nguyên nhân chủ yếu của trạn g

thái bất động, m ất thăng bằng có th ể do suy yếu toàn thân, bệnh ở hệ th ần kinh
(ví dụ tai biến m ạch m áu não, m ất phản xạ tư thế, bệnh của dây th àn kinh ngoại
biên do đái tháo đường, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, rối loạn tiền đình trên não).
Lo âu, tụ t huyết áp tư th ế đứng hoặc sau khi ăn, tác dụng phụ của thuốc (ví dụ
thuốc lợi niệu, thuốc chống tăn g huyết áp, thuốc an th ần kinh, chống trầ m cảm)
đều có th ể là nguyên nhân của trạn g thái m ất thăng bằng.
Điều trị

A. Sự căn thiết phải xử trí tình trạng bất động
Nguy cơ của trạ n g thái nằm bất động lâu dài, liệt giường, đối với người già rấ t
nhiều nghiêm trọng. T rạng thái này xuất hiện nhanh nhưng lại phục hồi rấ t
chậm. Đối với tim mạch hậu quả của việc nằm bất động dài ngày là ứ huyết, giảm
lưu lượng tim, giảm hấp thu oxy, phù, trà n dịch, tàng nhịp tim lúc nghi. Các biểu
hiện ở cơ cđ nhiều: ở mức tế bào, có hiện tượng giảm nồng độ ATP và gìycogen,
tăng thoái giáng protein, m ất khả năng co bóp, cường độ giảm, lực cơ giảm. Cơ bị
thu teo ở tuổi già, suy yếu, ngắn lại. Khi nằm lâu dễ có loét ở những điểm tỳ. Sức
ép về cơ học, độ ẩm ướt ở các vùng đó, các cọ sát khi cử động cộng với sự xây xát
da đều tạo thuận lợi cho loét xuất hiện, o nhiều bệnh nhân già nằm liệt giường
hay có viêm tắc tĩnh m ạch và vì th ế tắc mạch phổi gây nhồi m áu phổi rấ t phổ biến
và nguy hiểm . Khi đã có những biểu hiện như vậy việc phục hồi rấ t khđ khăn và
đòi hỏi phải nhiều thời gian.
B. Công tác đieu dưỡng
Việc quan trọng nh ất trong chăm sóc bệnh nhân già là hết sức trá n h để nằm
bất động quá lâu. Khi không th ể trán h được thì phải ctí nhiều biện pháp để hạn
chế đến mức tối đa những hậu quả xấu, cố gắng đảm bảo dinh dưỡng thích hợp.
Đặc biệt chú ý đến những vùng của cơ thể phải chịu sức ép trọng lượng, cụ th ể là
những điểm tỳ. Để hạn chế những hậu quả xấu đối với hệ tim mạch nên để bệnh
nhân ở tư th ế nửa nằm nửa ngồi, đầu cao,, chú ý năng thay đổi tư th ế nhiều lần
trong ngày. Nên cho cử động sớm, thụ động rồi chủ động, áp dụng ngay từ khi còn
nằm trên giường. Khi đã có tiến bộ hơn, khuyến khích bệnh nhân (cđ sự hỗ trợ

ban đầu) tự thay đổi tư thế, tự di chuyển trong phòng, tự phục vụ lấy m ình trong
công việc vệ sinh, tự m ặc quần áo. Đối với những người phải sử dụng xe lăn,
không nên dùng các loại dây chằng dễ gây xây xát, loét. Chìíng nào bệnh nhân còn
phải nằm trê n giường hoặc ngòi trê n ghế dài ngày có th ể phải dùng m ột số thuốc
(như tiêm héparin liều thấp) hoặc không dùng thuốc (như đi bít tấ t ép, băng ép)
nhằm giảm nguy cơ huyết khối tắc mạch. Khi đã có th ể cử động được nên bắt đầu
ngay việc tập đi lại với liều lượng có cân nhắc, từ thấp đến cao. I
Đối với bệnh viêm khớp ở người già, việc dùng thuốc chống viêm không steroid
có th ể làm giảm đau tại khớp nhưng cũng có th ể gây nên những tổn thương nguy
hiểm ở dạ dày ruột (xuất huyết tiêu hóa khi dùng indomethcin. Biến chứng này
hay gặp ở người già hơn ở người trẻ. Các tác dụng phụ đối với hệ th ần kinh trung
ương cổ th ể xuất hiện khi dùng các thuốc này (lú lẫn, hoang tưởng). Aspirin cố vỏ
bọc có th ể đỡ hại cho niêm mạc dạ dầy, thuốc cũng rẻ. Tuy nhiên nếu dùng lâu dài
65


cd th ể dẫn đến nhiễm salicylic (Salicylisme). Đối với viêm xương khớp
acetaminophen, có hiệu quả như các thuốc chống viêm không steroid.
TRẠNG THÁI MẤT ỔN ĐỊNH
(Mất ổn định thể lực, ngả, đi chệnh choạng)

Ngã là m ột hiện tượng rấ t hệ trọng ở người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ. 30%
người từ 65 tuổi trở lên trong cộng đồng đều đã có ngã trong năm. Một phần tư
trong số họ bị thương tích nặng nề. Khoảng 5% trường hợp ngã co' gẫy xương. Ngã
là nguyên nhân đứng hàng thứ 6 về tử vong của người già và lý do phải đưa vào
các trạ i dưỡng lão của 40% trường hợp. Tình trạn g phải lệ thuộc của người già
phàn lớn là do tâm lý sợ ngã và do một bệnh ở khớp háng. Tuy nhiên ngã có th ể
trá n h được và hậu quả của ngã cũng có th ể khắc phục được trong m ột phần đáng
kể các trường hợp.
Nguyên nhân ngã

Giữ được cân bằng cơ thể, khả năng di chuyển được, đòi hỏi sự tham gia của
nhiều bộ phận, chức năng. Phải có sự nhận biết bình thường, hệ th ần kinh nguyên
vẹn, hệ cơ xương khớp hoạt động nhịp nhàng, hệ tim m ạch điều hòa đảm bảo tưới
m áu đáp ứng nhu cầu của cơ thể, khả năng thích ứng nhanh chóng với mọi tình
huống. Khi tuổi tăng, sự thăng bằng cũng giảm và tình trạ n g loạng choạng cũng
trở nên phổ biến. H ậu quả là hay ngã, nhất là khi có hư tổn ở các bộ phập nđi
trên. Ngã có th ể xẩy ra khi có m ột bệnh quan trọng trong cơ th ể (viêm phổi, nhồi
m áu cơ tim. Thông thường là do m ất khả năng ứng phố tức thì (bảng 3-6). Nền
nhà nếu có m ấp mô, chỉ là m ột trở ngại không đáng kể ở người trẻ thì lại có th ể
gây ngã ở người già với tấ t cả các hậu quả m à ngã đem lại, đặc biệt là gẫy xương,
chấn thương sọ não.
N hững giác quan suy yếu (m ắt kém, tai kém), sự lú lẫn m ất phương hướng,
huyết áp giao động... đều ctí th ể dẫn đến ngã. Một số tổn thương có th ể do sự lão
hóa có th ể khó chữa, nhưng đại đa số những yếu tố ngoại lai gây nên ngã cđ th ể
khắc phục được: đường xá m ấp mô, nhà kém ánh sáng, quá nhiều đồ đạc trong
phòng, sự xô đẩy... đều có th ể trá n h được nếu có ý thức. Say rượu gây ngã là một
điều dễ hiểu. N hưng tác động của m ột số thuốc gây ngã đã ít người biết đến (thuốc
hạ huyết áp m ạnh, thuốc an th ần quá liều...)
N hững chướng ngại gặp trong môi trường xung quanh được liệt kê trong bảng
3-7 (bảng này cũng nên cho bệnh nhân biết). Nhiều trường hợp ngã xẩy ra xung
quanh nhà ở nên việc kiểm tra nhà ở và quanh nhà ở do m ột điều dưỡng viên hoặc
m ột nhân viên vật lý trị liệu hoặc do thầy thuốc vẫn thường chăm sđc bệnh nhân
cần thực hiện m ột cách cắn thận. Kiểm tra rồi xử lý luôn, ví dụ san phẳng những
chỗ m ấp mô gồ ghề, vứt bỏ những vật chướng ngại: đá gạch, lấp những hố, thêm
đèn ở những chỗ tối, làm thêm lan can vịn tay ở những chỗ tối, làm thêm lan can
vịn tay ở những chỗ cần thiết; trong phòng ở, bỏ bớt bàn ghế và những thứ không
cần thiết để việc đi lại được dễ dàng...
66

Bảng 3-6. Yếu tô' nguy cơ nội tại gây ngã và khả năng can thiệp

Can thiệp

Yếu tố nguy hại

V Ỉ phục hồi chức n in g

v ề y tế

Giảm thị lực, khả năng thích

Đeo kính

nghi bóng tối, nhận thức

Mổ chữa đục thủy tinh thể

Giảm thính lực

Lấy ráy tai. Đo thính lực

Máy trộ thính, giảm

Rối loạn tiền đình

Thuốc tác động trên tiền đình,

Tập thích nghi

Kiểm tra sự an toàn của nữi ỏ

độ ồn

Khám thằn kinh, tai mũi họng
Rối loạn thần kinh cảm thụ bản

Kiểm tra sự thiếu hụt vitamin

Tập lập lại cân bằng. Tập đi có

thể. Thoái hóa đốt sống cổ -

B12 - Thoái hóa đột sống cổ

nguòi giúp. Dùng giày vừa chân.

Tốn

(chụp X quang)

Kiểm tra an toàn nhà ỏ.

thương

thần kinh ngoại

biên.
Sa sút trí tuệ

Phát hiện các nguyên nhân có

Luyện tập cừ động

thể

Tập đi lại.

chữa

được.

Ngừng

mọi

thuốc làm diu hoặc tác động
đến thần kinh trung ưdng.
Rối loạn cđ xương

Đánh giá vận động. Xác đinh

Luyện tập thăng bằng, dáng di

chẩn đoán

Tăng lực cơ. Tập đi có hỗ trợ.
Kiểm tra an toàn nơi ỏ.

Các thương tật ỏ chân. Phù.
Phồng
Hạ huyết áp tư thế

Cạo cắt bỏ vùng chai, cắt bỏ

Sủa, cắt móng chân, chọn giày

chỗ phồng. Điều trị phù.

vừa chân.

Kiêm tra lại thuốc dùng

Luyện tập cúi lưng. Dùng bít tất
băng ép. Dùng các bàn nghiêng

Tiếp nước. Điều chính các yếu
tố gây rối loạn
Thuốc (làm dju, benzodiazepin,

Các bước cần làm:

phenothiazin, chóng tăng huyết
áp, chống loạn nhịp, chống động
kinh. LỢi niệu. Rượu

- Giảm số lượng thuốc
- Đánh giá lợi hại của thuốc
- Lựa chọn thuốc ít ảnh hưởng

đến TKTW, ít gây tụt huyết áp,
tác dụng ngắn
- Kê thuốc liêu thấp nhất
- Đánh giá nguy cơ của thuốc

Biến chứng của ngã

N hững vùng thường bị gẫy xuơng do ngã là cổ tay, cổ xương đùi, cột sống. Tỷ
lệ tử vong do ngã ở người già là cao (khoảng 20% trong m ột năm). 0 phụ nữ già cđ
gẫy xương vùng háng, nh ất là khi xương ở đây đã suy yếu thì khả năng liền xương
r ấ t khó.
Tâm lý sợ bị ngã cũng rấ t phổ biến nhưng có th ể khắc phục được. Tâm lý này
67


gặp ở những người tuổi cao, m ất tự tin, m ất tính độc lập đã lâu luôn phải sống dựa
vào người khác. Thường phải cần đến các nhà vật lý trị liệu huấn luyện m ột cách
riêng biệt, cd chú ý thích đáng đến tâm lý liệu pháp. Nên cđ điện thoại ở từng tần g
nhà hoặc điện thoại di động m ang theo người.
Bọc m áu dưới m àng cứng có th ể chữa được bàng ngoại khoa nhưng hay bị
quên không nghĩ đến mặc dù nó rấ t phổ biến ở người cao tuổi bị ngã va đầu xuống
đất. Rối loạn nước và điện giải, loét do đè ép, giảm th ân nhiệt dễ xẩy ra làm tình
trạn g của bệnh nhân ngã bị nặng thêm.
Đề phòng và xử trí

Nguy cơ bị ngã và biến chứng tổn thương, tàn tậ t cũng như phải nằm tại viện
dưỡng lão có th ể giảm đi nhờ tác động vào các yếu tố trình bày trong các bảng 3-6
và 3-7. Cần nhấn m ạnh về giải quyết mọi tình trạn g y tế gđp phần về việc làm
giảm các mối nguy hại về môi trường và nhiều thuốc, đặc biệt là loại thuốc giảm
chứng Parkinson, rối loạn tư th ế đứng, phù ngoại vi, lẫn lộn và đáp ứng chậm,

cuối cùng là về vấn đề huấn luyện giữ thăng bằng và đi chắc chắn.
Bảng 3-7. Những yếu tố môi tniring là nguy cơ gãy ngã tại nhà

Yếu tổ môi trưòng

Ánh sáng

Mục tiãu v ì khuyển cáo k h íc phục

Tránh sử dụng ánh sáng quá chói. Tránh đi chỗ tối, có công tắc điện dễ
thấy ờ cừa ra vào, có đèn đêm trong buông, phòng lớn, buông tắm.

Nên nhà

Dùng những thảm, đệm, không trơn trượt. Đê’ các vật có đầu đinh quay
xuống dưỏi, giảm bót đ'ô bầy trong nhà. Không đánh xi quá trơn sàn nhà.

Bậc thang

Có đủ ánh sáng, có công tắc điện ỏ đầu và cuối bậc thang. Có lan can vịn
tay chắc chắn. Bậc thang nên làm thấp. Không để vật gi trên bậc thang.

Bếp

Không để nhiêu đồ không cân thiết. Kiểm tra các ghế đầu cho thật chắc

Các lối đi cân có chỗ vịn. Không vứt các đô dễ gây ngã trên sàn.

chắn khi phải trèo lên. Dùng những bàn chắc chắn không trượt.
Buồng tắm

c ố định những chỗ vịn tay chắc chắn gân bê’ tắm, chỗ đi vệ sinh. Không đề
sàn trơn dễ trượt, có ghế ngồi dưới hưong sen hoặc dùng hương sen cầm
tay. Bậc lên xuống không để trơn, cửa phải không cài chốt khi cần cẩp cứu.

Sàn và cửa ra vào.

sứa chữa những chỗ gạch lát bi hư hỏng, hô trên bãi cỏ. Bỏ những cục đá,
các vật chướng ngại. Đưòng đi phải bằng phăng, không có lá ẩm ướt trốn.
Chú ý các bậc thang như trên.

Nhà nuôi dưỏng
trung ngưòi già

tập

Chú ý như trên. Giưòng nằm vừa phải, không cao không thấp. Những vật
cản vướng trên nền phải dọn ngay. Có những người diu khi bệnh nhân già
muốn đi lại hay dùng xe lăn

Giầy dép

Sừ dụng giầy dép có đế vững chắc, không trđn, không gây xây xát mạnh,
gót dép không cao, tránh đi dạo vối chân có bít tấ t lỏng lẻo, giầy vải dùng
trong nhà không chắc chắn.

68


TIỂU TIỆN KHÔNG Tự CHỦ

Tiểu tiện không tự chủ do m ất sự điều khiển đối với bàng quang, cơ tròn là
m ột vấn đề người già rấ t quan tâm vì nó ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày; nó
cũng là m ột trong những nguyên nhân dẫn đến việc phải gửi các cụ vào các trại
dưỡng ìão tập tru n g chính vì vậy nó cũng ảnh hưởng rấ t lớn đến tâm lý chung.
Không nên chỉ bằng lòng với chẩn đoán là tiểu tiện không tự chủ m à phải xem nó
thuộc về loại gì, n h ất thời hay kinh diễn, nguyên nhân của hiện tượng đó, từ đó có
biện pháp xử trí thích hợp.
Phân loại (bảng 3-8)
A. Những nguyên nhân nhát thời

Tiểu tiện tự chủ liên quan đến trạ n g thái tâm thần, hoạt động của th ần kinh
vận động, tình trạ n g các đường tiểu tiện dưới, sinh lý bàng quang. Tiểu tiện
không tự chủ thường là vấn đề của lão khoa. Mặc dù các nguyên nhân của tiểu
tiện không tự chủ đã được biết, các điều kiện sau đây có th ể làm cho sự m ất tự
chủ đó kéo dài, nếu không được phát hiện và xử lý; các điều kiện đó có mối quan
hệ khăng khít với các nguyên nhân nói trên.
Băng 3-8. Phân loại tiểu tiện không tụ chủ trong lão khoa

Rối lo«n n h ít thòi
Trạng thái mê sảng - lú lẫn.
Nhiễm khuẩn đưòng tiết niệu (triệu chứng)
Viêm niệu đạo - Viêm âm đạo teo.
Thuốc
Tâm lý, nhất là trầm cảm nặng
Đái nhiều (suy tim, tăng đưòng huyết)
Hạn chế vận động
Ảnh hường của ghế ngồi
Rối loạn cố định
Tăng hoạt động cố bàng quang.
Giảm hoạt động cơ bàng quang.

Tắc nghẽn niệu đạo.
Niệu đạo bất lực

/- Mê sảng
Trạng thái mê sảng làm cho không đánh giá được nhu càu tiểu tiện, không xác
định được có phải là nhà vệ sinh không. Mê sảng là nguyên nhân hay gặp n h ất của
69


tiểu tiện không tự chủ ở bệnh nhân nằm tại bệnh viện. H ết mê sảng, tiểu tiện lại
bình thường.
2- Nhiễm khuẫn
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là nguyên nhận rấ t thường gặp gây nên tiểu tiện
không tự chủ có tính chất triệu chứng.
3- Viêm niệu đạo - viêm ăm đạo teo
H ay có sự kết hợp giữa viêm teo âm đạo và viêm teo niệu đạo. o những chỗ đó,
niêm m ạc bị mòn, co giãn mao mạch, chấm xuất huyết, xung huyết, vết xước, ban
đỏ. Viêm niệu đạo thường lan đến tam giác bàng quang gây tiểu tiện không tự chủ
ở phụ nữ. N hững trường hợp này có th ể điều trị bằng Destrogen ngắn ngàv
(0,3-0,6mg tiêm phối hợp với oestrogen uống. Điều trị tại chỗ tốn kém hơn và
cũng bất tiện).
Bảng 3-9- Các thuốc có thể gây tiểu tiện không tự chủ

Loại thuốc

Ví dụ

Tác dộng đến tiểu tiện

Lội niệu

Furosemid

Đái nhiêu, cấp thiết

Kháng tiết cholin

Kháng histamin,

ứ nước giải. Đái quá mức không
tự chủ. Mê sảng. BÍ đại tiện

trihexyphenidyl,
berưtropin, dicyclomin,
disopyramid.
Thuốc hướng tâm thần.
Thuốc chống trầm cảm

Amitriptyliạ Desipramin

Kháng tiết cholin.
Tác dụng làm dịu

Thuổc chống loạn thần

Thioridazin
Haloperidol

Tác dụng kháng tiết cholin làm
dịu, cứng có, bất động

An thần gây ngủ

Diazepam, Flurazepam

An thần, mê sảng, bất động
BÍ đại, tiểu tiện. Làm dịu - Mê

Gây mê - Chống đau

sảng
Bloc anpha adrenergic

Prazosin, Terazosin

Thư giãn niệu đạo. Tiểu tiện

Chủ vận anpha adrenergic

Thuốc tản máu

Bi đái ờ nam

ức chế ACE (men chuyển đổi

Captopril, Enalopril

không tự chù do xúc cảm ỏ nữ

angiotensin)

Bloc dòng calci
Rượu

Stress gây m ất tự chủ ỏ nữ Thuốc gây ho

Tất cả các loại

ứ tiểu tiện
Đái nhiều cấp thiết. Làm dịu Mê sảng - Bất động

Vincristin

70

BÍ tiểu tiện