Giải phẫu học và sinh lý mắt

Giải phẫu sinh lý mắt

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN MẮT

Page 1

8/5/2016

BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT
MẮT
* HỌC VIÊN :CH& CKI
* THỜI GIAN : 12 TIẾT

TÊN CHƯƠNG HỌC: GIẢÕI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ MẮT
TÊN BÀI GIẢNG: GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ MẮT
( PHẦN CƠ BẢN)
NGƯỜI VIẾT: BS LÊ MINH THÔNG
A.- MỤC TIÊU :
1. Vẽ và chú thích sơ đồ nhãn cầu , mí mắt và hốc mắt cắt dọc.
2. Giải thích được tính chất trong suốt của giác mạc, sự lưu thông của
thủy dòch và sự
điều tiết.
3. Kể được cấu tạo và mối tương quan của các thành xương hốc mắt.
4. Diễn giải được mối liên quan giải phẫ học và hoạt trường của cơ
vận nhãn.
5. Vẽ được sơ đồ lệ bộ và giải thích cơ chế sự tiết và sự dẫn thoát
nước mắt.
6. Phân tích cấu tạo và vai trò của phim nước mắt.
7. Suy diễn được một số biểu hiện của bònh lý thò trường từ cấu tạo cơ

thể học của đường dẫn truyền thò giác.
8. Kể các ứng dụng lâm sàng dựa trên đường đi của các thần kinh vận
nhãn
9. Vẽ và kể tên các nhánh động mạch xuất phát từ động mạch mắt.
10. Giải thích một số bònh cảnh lâm sàng từ đặc điểm cơ thể học của
hệ thống tónh mạch
mắt
B.-TỪ KHÓA :
Rìa giác cũng mạc, khe trên hốc và dưới hốc, hoạt trường vận nhãn,
phim nước mắt, đường dẫn truyền thò giác, thần kinh vận nhãn, động và tónh mạch
mắt


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 2

8/5/2016

C.-TRẮC NGHIỆM TRƯỚC BÀI GIẢNG :
*. Chọn ý đúng/sai 5 câu dưới đây ( khoanh tròn Đ hoặc S)
1. Giác mạc chiếm phần lớn công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu
Đ /S
2. Thủy dòch do mống mắt tiết ra.
Đ /S
3. Gai thò nằm ngay cực sau nhãn cầu
Đ/S
4. Tuyến lệ nằm ở góc trong trên của hốc mắt
Đ/S
5.Cơ nâng mí, cơ trực trên , cơ chéo trên và cơ trực trong do thần kinh III điều

khiển
Đ/S
* Đ iền câu trả lời vào các khoảng trống sau mỗi ý
1. Mắt có thể nhìn vật ở mọi khoảng cách là nhờ .........................................
2. Cử động đồng tử do thần kinh nào điều khiển.............................
3. Kể tên các thần kinh tham gia vận nhãn ..........................................................
4.Tổn thương ở vò trí nào trên đường dẫn truyền thò giác gây bán manh hai bên
thái dương..........................................................................
5. Tónh mạch mắt trên và mắt dưới đều dẫn máu tụ về ....................................

D.- BÀI GIẢNG :
Nhãn cầu tương tự như máy thu của hệ thống quang học ( videocamera) ,
chuyển năng lượng ánh sáng thành xung thần kinh. Những xung thần kinh theo
đường dẫn truyền thò giác tới vỏ não chẩm và ở đây chuyển thành hình ảnh thò
giác . Máy thu quang học muốn hoạt động tốt cần phải có những bộ phận phụ
thuộc . Bộ phận che chở đó là xương hốc mắt bảo vệ phía sau và mí mắt cử động
bảo vệ phía trước. Bộ phận cơ ngoại nhãn giúp máy thu hoạt động mọi hướng. Bộ
lệ để gìn giữ giác mạc ( ống kính ) luôn được trong suốt ( hình 1)


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 3

8/5/2016

H1.Sơ đồ cắt dọc nhãn cầu và hốc mắt

A- NHÃN CẦU
Nhảøn cầu có thể tích 6,5 ml (khoảng 1/6 thể tích hốc mắt), nặng 7,5 gm ,

chu vi 75 mm , đường kính trước sau 24 mm. Nó được cấu tạo bởi 3 lớp vỏ bọc
chứa đựng các môi trường trong suốt bên trong đó là thủy dòch, thủy tinh thể và
pha lê thể lần lượt từ trước ra sau. Hai lớp ngoài của vỏ bọc tương tự như màng
não của hệ thống thần kinh trung ương, còn lớp trong cùng tương tự như mô não.
Màng xơ bọc ngoài (màng cứng) có nhiệm vụ che chở , gồm có giác mạc (1/6 chu
vi trước) và cũng mạc (5/6 còn lại). Nơi cũng mạc và giác mạc gặp nhau gọi là rìa
giác cũng mạc. Màng mạch máu giữa (màng nuôi và màng nhện) gồm có hắc
mạc, thể mi, và mống mắt gọi chung là màng bồ đào. Nó cung cấp dinh dưỡng
phần lớn cho những lớp khác. Lớp trong cùng là võng mạc. Đây là lớp cảm thụ
quang chuyên hóa cao tinh tế có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh và nghèo khả
năng tái sinh (hình 2) .


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 4

8/5/2016

H2. Sơ đồ cấu tạo các lớp màng bọc của thành nhãn cấu
1.- CÁC LỚP MÀNG BỌC
1.1 .- MÀNG BỌC NGOÀI:
1.1.1- GIÁC MẠC:
Gíác mạc là phần trước nhất của lớp bọc ngoài, trong suốt so với cũng mạc
màu trắng đục. Đó là mặt khúc xạ chính của mắt, chiếm 2/3 công suất khúc xạ của
toàn bộ nhãn cầu, khoảng 43 D ở mặt trước giác mạc. Bán kính độ cong mặt trước
là 7,8 mm , mặt sau là 6,6 mm. Vì mặt sau cong hơn mặt trước nên bề dày giác
mạc ở trung tâm (0,5 mm) mỏng hơn ở ngoại vi (0,74- 1 mm) . Gíc mạc có đường
kính ngang là 11,6 mm , dọc là 10,6 mm . Chỉ 1/3 giữa giác mạc là sử dụng cho
khúc xạ, vùng này suýt soát hình tròn. Gíác mạc tương đối lớn lúc mới sinh, đạt

kích thước trưởng thành 2 năm sau.
Cấu tạo: giác mạc có 5 lớp cơ bản đó là biểu mô, màng Bowmann,
chủ mô, màng Descemet và nội mô ( hình 3)


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 5

8/5/2016

H3: Thiết đồ giác mạc cắt ngang dưới kính hiển vi thường (trái) và dưới kính hiển
vi điện tử (phải)

BIỂU MÔ dầy 50- 100 ỉ, gồm 5 lớp tế bào gai không sừng hóa. Những tế
bào sâu nhất, lớp tế bào đáy , hình trụ chòu sự phân bào để tái sinh những lớp
nông hơn và tạo ra lớp màng đáy, Lớp này mất 8 tuần để phục hồi nếu bò tổn
thương. Lớp kế gồm những tế bào dẹt hơn , hình đa giác, chứa cầu nối gian bào và
tạo nên màng bán thấm của biểu mô. Ba lớp ngoài cùng chứa tế bào dẹt có nhân,


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 6

8/5/2016

không sừng hóa, có những vi mao để giữ lớp nhờn của phim nước mắt, chúng sẽ
được thay thế trong vòng một tuần.
MÀNG BOWMANN dầy 12 ỉ rất chắc, màng bảo vệ chính yếu giác mạc.

Màng này không phân cách rõ với lớp chủ mô, còn biểu mô tách khỏi nó dễ dàng.
Không có khả năng tái tạo nên khi màng này tổn thương sẽ để lại sẹo mỏng
(màng mây).
NHU MÔ chiếm 90 % bề dầy giác mạc, gồm có 60 phiến xếp chồng lên
nhau, cứ hai phiến có thớ sợi dọc song song xếp xen kẽ với một phiến có thớ sợi
ngang song song, giữa hai phiến là các tế bào giác mạc. Nhu mô khi bò tổn thương
sẽ để lại sẹo dầy.
MÀNG DESCEMET dầy 6 ỉ , tách khỏi chủ mô dễ dàng, có thể tái tạo bởi
lớp nội mô, nó rất đàn hồi nên một khi bò rách hai mép dễ thun lại tách rờùi nhau
khỏi chổ bò thương.
NỘI MÔ gồm một lớp tế bào hình lục giác dẹt, có thể có nguồn gốc từ
ngoại bì thần kinh vì không trải qua sự phân bào và sự tái sinh. Khi có sự tổn hại
nội ,vùng khuyết nội mô đường bù đắp bằng hiện tượng trợt của tế bào tiếp xúc
chổ khuyết và sự tăng kích thước của các tế bào xung quanh (H4). Có sự giảm tế
bào nội mô theo tuổi tác: từ 3.500-4.000 tế bào/ mm2 ở trẻ con còn 2.500 tế bào
mm2 ở người trưởng thành trên 65 tuổi. Có những mối nối chặc giữa các tế bào
nội mô tạo nên màng bán thấm. Nội mô cực kỳ quan trọng vì nó chứa bơm
Na/ATPase làm khô nước và nuôi giác mạc.
Dinh dưởng: dinh dưởng giác mạc thông qua bơm thủy dòch của nội mô.
Thủy dòch cung cấp glucose , muối khoáng, vitamine C và lấy đi những chất biến
dưởng. Máy bơm nội mô chòu trách nhiệm cho sự trong suốt của giác mạc thông
qua sự khử nước (94 %) , 6% còn lại thông qua sự bốc hơi ngang qua biểu mô.
Không có sự khô nướùc này giác mạc sẽ phù thành đục xám. Hệ thống mạch máu
rìa cũng góp phần nhỏ vào sự dinh dưởng giác mạc.
Thần kinh: giác mạc rất nhạy cảm để bảo vệ chính nó cũng như toàn thể
nhãn cầu. Các thần kinh mi ngắn và mi dài sautừ mặt trong cũng mạc ra ngoài
rìarồi vào giác mạc bằng 70-8- nhánh. Đi khoảng 2-3 mm những nhánh này mất
bao myeline và chia thành hai nhóm (1) nhóm trước đi dưới màng Bowmann,
xuyên qua màng này tạo thành mạng dưới biểu mô (2) nhóm sâu đi trong lớp sâu
của chủ mô nhưng không đến vùng trung tâm.

Giải phẫu sinh lý mắt

Page 7

8/5/2016

H4. Sơ đồ minh hoạ sự bù dắp của các tế bào nội mô lành vào vò trí bò khuyết nội
mô. Hình trái minh hoạ sự trợt của tế bào, hình phải sự tăng kích thước của các tế
bào lân cận.
1.1.2.- CŨNG MẠC :
Lớp sợi có vai trò chính bảo vệ nhãn cầu. Dầy nhất ở cực sau (1- 1,35 mm) ,
suýt soát 1 mm tại chổ nối với giác mạc, trở nên mõng hơn ở xích đạo 0,4-0,6 mm
và mỏng nhất tại chổ bám của cơ khoảng 0,3 mm . Nó có màu trắng đục do cấu
tạo của các sợi đan chéo nhau và có kích thước khác nhau, có độ ngậm nước cao
hơn so với giác mạc (68% là nước) .
Cấu tạo: cũng mạc có 3 lớp không rỏ ràng . Lớp thượng cũng mạc dưới bao
tenon gồm mô sợi lỏng lẻo liên kết với mạch máu. Lớp nhủ mô gồm những bó
collagen có cấu tạo hình dợn sóng (thẳng ra khi căng dản). Lớp trong cùng gồm
bó sợi nhỏ hơn, chứa tế bào sắc tố và sới đàn hồi. Cũng mạc được nuôi dưởng bởi
mạch máu thượng cũng mạc phía ngoài và hắc mạc ở bên trong, nhưng nhu mô
cũng mạc được xem như vô mạch.
Mốc đồ bề mặt nhãn cầu dựa trên các chổ bám của cơ ngoại nhãn , các lổ cũng
mạc và rìa. Nguyên tắc 2,4,8 cho phép nhớ các cấu trúc sau đây: mống, vùng
phẳng thể mi , vỏng mạc bắt đầu lần lượt cách rìa về phí sau 2mm, 4mm, 8mm.
Về các lổ , ở phía trước cũng mạc có các lổ cho các mạch
máu mi trước , ở giữa có các lổ cho tónh mạch mi sau ( tm trích trùng ) khoảng 4
mmsau xích đạo nhãn cầu , ở phía sau có các lổ cho động mạch và thần kinh mi
ngắn và mi dài sau. Cáchû cực sau 3 mm phía trong và 1mm phía dưới là lá sàng

nơi gắn của thần kinh thò vàùo nhãn cầu . Tónh mạch trích trùng trên và dưới lần


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 8

8/5/2016

lượt nằm hai bên cạnh trong chổ bám của cơ chéo trên và dưới. Điểm vàng cách
cạnh trong chổ bám cơ chéo bé 1 mm về phía trong và 1 mm về phía trên (H5)

H5. Chổ bám của cơ chéo là điểm mốc tốt để đònh vò trí tónh mạch mi sau, hoàng
điểm
1.1.3.- RÌA CŨNG GIÁC MẠC :
Rìa là vùng chuyển tiếp rộng 1 mm ở ngoại vi giác mạc. Đó là vùng nối kết
giữa biểu mô lát tầng có gai của giác mạc và biểu mô hình trụ của kết mạc nhãn
cầu (H6). Tương tự như những vùng chuyển tiếp biểu mô khác đây là một vùng
dể có xu hướng xảy ra ung thư tại chổ (carcinoma in situ). Nơi đây kết mạc và bao
tenon liên kết thành một , phủ khắp 1mm bề rộng của rìa . Kết mạc rìa cũng có
nhiệm vụ cho sự tái sinh của lớp biểu mô giác mạc bò mất đi. Ngoài ra nó còn
chứa nhiều tế bào của hệ thống miển nhiểm: bạch cầu đa nhân , lympho bào, đại
thực bào, sắc tố bào và tương bào.


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 9

8/5/2016

H6. Hình minh hoạ vùng tiếp nối giữa giác mạc và củng mạc
Những cấu trúc ở sâu hơn của rìa cũng rất quan trọng cho phẩu thuật viên.
Đối với nhà giải phẩu bònh, rìa trước là đường nối từ hai nơi tận cùng của
màng Bowmann và màng Descemet, còn rìa sau là đường kéo ra phía trước từ
chân mống tới ống Schlemm ra ngoài.
Đối với nhà giải phẩu , rìa trước là nơi chấm dứt bóc tách của kết mạc về
phía giác mạc, còn rìa sau là nơi có sự đổi màu từ màu xanh xám của giác mạc
đến màu trắng của cũng mạc tương ứng với rảnh cũng giác mạc. Đường mở thẳng
góc tại rìa phẩu thuật trước sẽ xuyên qua giác mạc trong suốt, màng Descemet, và
nội mô. Đường mở thẳng góc tại rìa phẩu thuật sau sẽ xuyên qua lớp mỏng cũng
mạc trước, giác mạc và phần trước của lưới bè ( hình 7)

H7: sơ đồ minh hoạ vùng rìa và các đường cắt thẳng góc tại các vò trí khác nhau
của rìa
ỐNG SCHLEMM đó là kênh chạy vòng quanh rìa, đặt ở đáy của máng
cũng mạc phía trước cựa cũng mạc, thông thường chỉ có một, đôi khi phân ra 2,3
ống nhỏ rồi hội tụ lại. Ống được trải bởi một lớp nội mô chuyên biệt trên một
màng đáy có lổ sàng, thông với tiền phòng qua mạng lưới bè. Khoảng 25 ống
thoát dẫn vào mạng tónh mạch cũng mạc sâu và nông, một số ống thoát thẳng trực
tiếp vào lớp thượng cũng mạc để tiếp nối với tónh mạch mi trước (có thể quan sát
được trên sinh hiển vi) được gọi là tónh mạch nước Asher ( thườùng khu trú ở góc
tư mủi dưới) .


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 10

8/5/2016

H8: ống schlemm và hế thống dẫn thoát nhìn thẳng (trái) và nhìn mặt cắt (hình
phải)
LƯỚI BÈ trài vòng quanh rìa giữa ống Schlemm và tiền phòng, căng rộng
ra từ cựa cũng mạc tới đường Schwalbe (nơi tận cùng của màng Descemet) (H9).


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 11

8/5/2016

H9: Vùng bè nhìn từ phía trong
Nó được cấu tạo bởi những sợi keo và đàn hồi, phủ bên ngoài bởi lớp nội mô.
Lưới bè coi như sự liên tục của lớp nội mô và màng Descemet. Ở mặt cắt kinh
tuyến, lưới bè có dạng hình tam giác: đỉnh ứng với đường Schwalbe, cạnh ngoài
ứng với cũng mạc và ống Schlemm (1/2 sau) , cạnh trong ứng với tiền phòng, đáy
ứng với cựa củng mạc và thể mi. Phần bè ứng với đáy cũng mạc gọi là cũng giác
mạc, ứng đáy thể mi là bè thể mi. Bè cũng giác mạc gồm hàng loạt phiến sàng
xếp chồng lên nhau cho phép thủy dòch thấm qua vào ống Schlemm. Bè thể mi
gồm những dải sắc tố hóa giống như dây cung, không có cấu tạo phiến màng như
bè cũng giác mạc (H10).

H10: Cấu tạo lưới bè

1.2.- MÀNG BỒ ĐÀO:
1.2.1.- MỐNG MẮT:
Mống mắt là màng chắn sáng điều chỉnh lượïng ánh sáng vào phần sau nhãn
cầu. Nó gắn vào mặt trước của thể mi bới chân mống mắt, đây là phần mỏng nhất

của mống mắt. Mống mắt có dạng chóp nón cụt dẹt, đáy là chân mống, đỉnh là bờ
đồng tử được nâng đở bởi thũy tinh thể. Khi thủy tinh thể bò lấy ra, mống trở nên
dẹt và rung. Màu sắc của mống tùy thuộc số lượïng sắc tố trong nhủ mô trước. Mặt
trước mống mống chia làm 2 vùng: vùng đồng tử trung tâm và vùng thể mi ở
ngoại vi. Đường phân cách giữa hai vùng là nan hoa, đây cũng là phần dầy nhất
của mống, nơi đây đánh dấu vò trí của cung động mạch mống mắt nhỏ. Trên vùng
đồng tử có nhiều hốc bầu dục, tại bờ đồng tử có viền sắc tố. TRên vùng thề mi
phía ngoại biên có nhiều hốc nhỏ nông hơn hốc vùng đồng tử. Phần lớn vùng


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 12

8/5/2016

ngoại biên mống không nhìn thấy trừ khi soi góc tiến phòng. Vùng này của mống
còn phát phát ra những chồi mống bắt ngang qua thể mi tới lưới bè ( hình 11)

H11: Mống mắt nhìn thẳng từ trước (trái)
Cơ mống mắt: mống mắt có 2 lớp cơ trơn. Lớp phía trướùc là cơ vòng chạy
vòng quanh đồng tử, được điều khiển bởi hệ giao cảm. Cơ tia được điều khiển bởi
hệ giao cảm, đó là mảng cơ khu trú phía sau nhu mô mống mắt , trải rộng xung
quanh lớp cơ vòng cho tới thể mi.

H12:Cấu tạo của mống mắt và vò trí cơ vòng và cơ tia
Cấu tạo: từ trước ra sau gồm có (1) nội mô liên tục với nội mô lưới bè (2) màng
ngăn trước do sự đậm đặc của nhủ mô (3) nhu mô gồm mô liên kết lỏng lẻo chứa
những cấu trúc như cơ vòng, thần kinh, và mạch máu, tếq bào sắc tố (4) màng
ngăn sau là màng phát triển ra trước của màng Bruch (5) biểu mô sau gồm 2 lớp

Giải phẫu sinh lý mắt

Page 13

8/5/2016

tế bào đều chứa sắc tố, có nguồn gốc từ phần trước nhất của chén thò. Lớp trước
gồm tế bào hình thoi dẹt ( cơ tia và cơ vòng có nguồn gốc phân hóa từ lớp tế bào
này) . Lớp sau gồm tế bào hình đa giác hay khối vuông, chứa nhiều sắc tố hơn lớp
trước. (H12)
1.2.2.- THỂ MI:
Bên cạnh cấu tạo mạch máu dồi dào ( cung động mạch mống mắt lớn và
nhánh nối động mạch mi trước và mi dài sau) , thể miù có ba chức năng : điều tiết,
sản xuất thủy dòch và đường thoát bồ đào cũng mạc . Thể mi rộng 6-7 mm, được
chia thành 2 phần: phần phẳng phía sau và phần phẳng phía trước rộng khoảng 2
mm. Phần có nếp là do cấu tạo của khoảng 70-80 chồi thể mi tạo thủy dòch. Phần
phẳng là phần ít mạch máu nhất trong màng bồ đào, rộng 4-5 mm, phía thái dương
rộng hơn phía mủi, có một ít khuynh hướng bong ra hay xuất huyết nhưng phục
hồi nhanh . Thể mi gắn chặt vào cựa cũng mạc ở phía trước, còn phía sau tiếp nối
vào 2 nơi: cơ mi thể với hắc mạc và lớp sắc tố thể mi với lớp biểu mô thần kinh
của võng mạc tại miệng thắt ( H13) . Những chức năng khác của thể mi là: nuôi
dưởng thủy tinh thể, sàn xuất dây chằng Zinn, tạo lập mặt pha lê thể và acide
hyaluronique.

H13: Thể mi nhìn từ phía sau
Cấu tạo: thể mi có thể chia làm 2 lớp phôi thai: lớp biểu mô thần kinh và trung bì.
Lớp biểu mô thần kinh gồm 2 lớp tế bào : lớp trong không sắc tố và lớp ngoài có
sắc tố. Lớp trong không sắc tố nằm ở mặt trong của thể mi mà giữa những tế bào

có những khớp nối kín tạo nên rào cảøn máu thủy dòch.Lớp sắc tố ngoài liên tục
với lớp biểu mô sắc tố cũa võng mạc gồm những tế bào hình khối vuông, nhân
lớn, võng nội bào phát triển ( chòu trách nhiệm cho sự sản sinh thủy dòch), gắn


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 14

8/5/2016

chặït vào lớp màng đáy(màng liên tục với màng Bruch) . Lớp trung bì hay lớp bồ
đào chứa nhiều mạch máu ( cung động mạch lớn), tế bào keo, tế bào sợi và thớ
cơ. Cơ gồm 3 phần : cơ vòng nằm trong nhất, cơ dọc phía ngoài và cơ chéo (hay
tia) ở giữa ( hình 6) . Cơ dọc dầy nhất gắn vào cũng mạc và trải ra sau tới vùø ûng
phẳng có lẽ tham gia vào sự thoát thủy dòch. Cơ vòng giử vai trò chính trong sự
điều tiết cùng với cơ chéo. Cả 3 cơ này đều do hệ đối giao cảm điều khiển, còn
vai trò hệ giao cảm chưa được biết rỏ.
1.2.3.- HẮC MẠC:
Hắc mạc là lớp mô mỏng chứa sắc tố và mạch máu cung cấp dinh dưởng
cho lớp ngoài võng mạc. Chiểu dầy thay đổi từ 0,1mm phía trước đến 0,22 mm ở
phía sau.

H14: Cấu tạo của hắc mạc

Cấu tạo: từ ngoài vào trong , hắc mạc được chia thành nhữõng lớp sau đây (1)
THƯNG HẮC MẠC gồm những phiến sợi đàn hồi và sợi keo có chứa tế bào
sợi, tế bào cơ trơn và tếq bào sắc tố (2) LỚP MẠCH gồm lớp mạch máu lớn, chủ
yếu là tónh mạch ( còn gọi là lớp Haller) và lớp mạch máu nhỏ hơn ở trong ( lớp
Sattler) (3) LỚP MAO MẠCH HẮC MẠC gồm những mao mạch lớn nuôi dưởng

lớp ngoài võng mạc suốt chiều rộng hắc mạc. Những ống nội mô ở đây lớn hơn
mao mạch các nơi khác trong cơ thểnên hồng cầu có thể xuyên qua chúng. Chủ
mô nâng đở gồm những sợi keo và đàn hồi mòn. Mạng mao mạch đặc biệt dầy
trong vùng điểm vàng, thưa hơn ở ngoại vi ,và tận cùng thành lọn nơi miệng thắt.


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 15

8/5/2016

Tónh mạch trích trùng là hệ thống thoát của hắc mạc, có số lượng 4 ghi trong
nhiều sách, thực ra, ở một số mắt số lượng có thể lên 5-8 được tìm thấy nhiều hơn
ở phía mủi.(4) MÀNG BRUCH hay màng đáy , thực ra gồm 2 lớp : lớp ngoài có
nguồn gốc trung bì thuộc hắc mạc, cấu tạo bằng sợi đàn hồi và lớp trong có nguồn
gốc ngoại bì do biểu mô sắc tố tiết ra, cấu tạo bởi một mạng đặc những sợi cực
mòn ( hình 14) .
1.3.- VÕNG MẠC:
Võng mạc là mô mỏng trong suốt trải từ miệng thắt tới gai thò và bám chắc
nhất tại 2 nơi này.
Nhà lâm sàng đặt tên (1) LỎM HOÀNG ĐIỂM (fovea) là một lỏm nhỏ cực
tâm , khoảng 0,35mm đườøng kính , trong vùng này cảm thụ quang toàn là tế bào
nón và đặc biệt ở đây có bao nhiêu tế bào cảm thụ có bấy nhiêu sợi thần kinh ,
điều này lý giải tại sao vùng này có khả năng phân tích cao cho thò lực cao nhất ,
gọi là thò lực trung tâm (2) HOÀNG ĐIỂM (macula) là một hỏm nhẹ bao quanh
lỏm hoàng điểm, có đường kính khoảng 1,5mm tương đng một đường kính gai
thò (3) CỰC SAU vùng rộng 6mm đường kính từ bờ thái dương gai thò tới 2,7mm
phía thái dương của tâm hoàng điểm.
Cấu tạo: võng mạc có thể chia thành 10 lớp rỏ rệt, đánh số từ 1-10 kể từ

ngoài vào trong
( hình 15).


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 16

8/5/2016

H15: Cấu tạo các lớp võng mạc (sơ đồ bên trái) và lát cắt mô học (phải)
+ Lớp biểu mô sắc tốá : xuất phát từ lớp ngoài chén thò nên có nguồn gốc
võng mạc, gồm một lớp tế bào độc nhất trải từ bờ gai tới miệng thắt. Tế bào có
dạng lục giác, mật độ sắc tố khác nhau tùy vò trí trong võng mạc, nhân khu trú ở
phần đáy tế bào, có nhiều chồi tế bào chất tựa như những tua, phát triển
vào bên trong lớp ngoài của tế bào nón và tế bào que. Tại miệng thắt , biểu mô
sắc tố võng mạc liên tục với lớp biểu mô sắc tố của vùng phẳng thể mi.
+ Lớp tế bào nón và que: tế bào que hình trụ thon, phần ngoài chứa quang
sắc tố rhodopsine. Tế bào nón thấp hơn, có dạng hình chóp nón với một vài thay
đổi trong kích thướcvà hình dạng tại những nơi khác nhau trong võng mạc.
+ màng ngăn trong: đó là cấu trúc tinh tế chứa những lổ nhỏ cho trụ giác tế
bào nón và que xuyên qua.
+ Lớp nhân ngoài: gồm 2 nhóm nhân, lớp ngoài là nhân tế bào nón, lùp
trong là nhân tế bào que . Lớp này dầy nhất tại mép vùng hoàng điểm.
+ Lớp rối ngoài: đó là nơi nối tiếp trụ giác tế bào nón và que với thụ trạng
của tế bào lưởng cực. Lớp này có một sự chọn sẳn cho sự tích tụ của xuất huyết
và xuất tiết.
+ Lớp nhân trong: chứa nhân tế bào lưởng cực , nhân tế bào ngang ,ø tế bào
amacrine, và nhân bầu dục của tế bào Muller.
+ Lớp rối trong: đó là nơi tiềp vận giữa các tế bào lưởng cực , tế bào

amacrine và tế bào hạch.
+ Lớp tế bào hạch: gồm tế bào hạch và tế bào nâng đở thần kinh.
+ Lớp sợi thần kinh: gồm trụ giác của các tế bào hạch, mỏng ở ngoại vi, dầy
nhất ở bờ gai thò.
+ Màng ngăn trong: màng mỏng thành lập ở mặt trong võng mạc .
Các tế bào cấu tạo võng mạc ngoài (1)tế bào tham gia dẫn truyền (tế bào
cảm thụ nón que,tế bào lưỡng cực,tế bào hạch) ,còn có (2) tế bào liên kết dẫn
truyền (tế bào amcrine và tế bào ngang) và (3) tế bào nâng đở Muller. Tế bào
Muller đi xuyên qua lớp tế bào hạch trở nên gắn chặt vào màng này. Pha lê thể
gắn vào màng này bằng những mối gắn sợi mòn.(H 16)


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 17

8/5/2016

H16: Hình trái minh hoạ các tế bào cấu tạo võng mạc ngoài (1)tế bào tham
gia dẫn truyền (tế bào cảm thụ nón que,tế bào lưỡng cực,tế bào hạch) ,còn có (2) tế
bào liên kết dẫn truyền (tế bào amcrine và tế bào ngang) và (3) tế bào nâng đở
Muller
Võng mạc chấm dứt tại vùng miệng thắt. đây 9 lớp trong của võng mạc (trừ lớp
biểu mô sắc tố) biến thành một lớp duy nhất là lớp biểu mô không sắc to (H17) .

H17: Vùng tiếp nối của võng mạc tại miệng thắt
Tại gai thò võng mạc được giới hạn bởi mô ngăn cách trung gian của Kuhnt (H18)

H18: Vùng tiếp nối của võng mạc tại gai thò

Giải phẫu sinh lý mắt

Page 18

8/5/2016

Dinh dưởng: Võng mạc tiêu thụ oxygen cao nhất trên một đơn vò cân nặng
so với bất kỳ mô nào trong cơ thể, nên có 2 hệ thống tuần hoàn phục vụ yêu cầu
này: 1/3 ngoài được cung cấp bới tuần hoàn hắc mạc, cònø 2/3 trong nhận nuôi
dưởng từ tuần hoàn võng mạc. Động mạch trung tâm võng mạc vào gai thò chia
thành 2 nhánh, động mạch gai trên và gai dưới. Mỗi nhánh lại cho ra nhánh thái
dương và nhánh mủi, lại tiếp tục phân đôi cho tới vùng miệng thắt , tạo thành
những quai mạch. Vùng sát biên võng mạc xem như vô mạch, động mạch có
khuynh hướng uốn vòng để trở thành tónh mạch. Những mạch máu này nằm ở
những lớp trong võng mạc, còn những mạch máu chính nằm nông trong lớp sợi
thần kinh ngay sau màng ngăn trong. Mao mạch tạo thành 2 lớp mạng: mạng nông
nằm trong phần nông của lớp sợi thần kinh. mạng sâu nằm giữa lớp nhân trong và
đám rối ngoài. (H19)

H19: Phân bố mạch máu nuôi võng mạc của động mạch trung tâm võng mạc

Khoảng 20-30 % số ngườùi có một động mạch mi võng mạc, xuất hiện từ
bờ thái dương của gai thò, tiến về phía hoàng điểm, tưới máu toàn bộ hoặc một
phần vùng này. Như vậy khu vực được tưới máu bởi động mạch này độc lập với
khu vực được tưới máu bởi động mạch trung tâm võng mạc
Hàng rào máu - võng mạc (HRMVM) : đó là hàng rào chọn lọc đóng vai trò
cơ bản trong sự trao đổi giữa mô võng mạc và các mạch máu võng mạc. Người ta
phân biệt HRMVM trong và HRMVM ngoài.

Giải phẫu sinh lý mắt

Page 19

8/5/2016

- HRMVM trong được tạo nên bởi nội mô của các mao mạch võng mạc. Các
tế bào nội mô nối với nhau rất kín (tight junction) tạo một hàng rào giữa khu vực
huyết tương và khu vực mô võng mạc bên ngoài .
- HRMVM ngoài chủ yếu được tạo nên bởi biểu mô sắc tố mà những tế bào
cũng nối kín với nhau. Màng Bruch có nhiều lổ và chỉ ngăn được những phân tử
lớn. Nội mô của mao mạch hắc mạc có nhiều lổ nhỏ làm cho các chất thấm qua
được dể dàng .
Thăm dòøù HRMVM chủ yếu bằng chụp mạch huỳnh quang . Fluorescein
không thấm được qua các mạch máu võng mạc và không vượt qua được biểu mô
sắc tố nếu chúng còn nguyên vẹn . Trong trường hợp vở HRMVM trong hoặc
ngoài , fluorescein sẽ khuếch tán ra ngoài mạch máu và gây ra hiện tượng tăng
huỳnh quang ( hyperfluorescence)
2. CÁC MÔI TRƯỜNG TRONG SUỐT:
2.1.- THỦY DỊCH :
Thủy dòch chứa trong khoảng không gian giới hạn bới mặt sau giác mạc và
mặt trước thểmi và thũy tinh thể . Khoảng này được mống mắt ngăn ra làm hai 2
phòng : hậu phòng phía sau mống có thể tích 0,06ml, tiền phòng phía trước mống
có thể tích o, 25ml. Thủy dòch có chiết xuất 1,336 nhỏ hơn giác mạc, tỷ trọng lớn
hơn nước, độ nhớt từ 1,025-1,040, áp xuất thẩm thấu 3-5mmosm lớn hơn huyết
thanh.
Thủy dòch do thể mi tiết ra , vào hậu phòng , ra tiền phòng bằng lổ đồng
tử ,rồi thoát ra ngoài theo góc tiền phòng. Trước khi vào ống Schlemm, thủy dòch
phải thấm qua vùng bè. Bè cũng giác mạc đảm bảo 90% lưu lượng thoát thủy dòch

, cònø bè thể mi đảm bảo ít hơn khoảng 10%. Bằng hiện tượng không bào hóa của
tế bào nội mô, thủy dòch vào kênh Schlemm , rồi thoát ra ngoài bằng các ống tụ
tập (hình 20) .


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 20

8/5/2016

H20: Sự lưu thông thủy dòch
2.2.- THỦY TINH THỂ (TTT):
TTT là thấu kính 2 mặt lồi, mặt sau có bán kính độ cong là 6mm, mặt trước
10mm, bờ tròn ở xích đạo. Nó có khoảng 1/3-1/4 công suất khúc xạ của giác mạc.
Các cực của TTT nằm trên trục quang học như suyt soát 4 độ phía ngoài trục thò
giác. TTT được nuôi dưởng chủ yếu nhờ thủy dòch.
TTT được bao quanh bởi một lớp bao đàn hồi chắc có độ dầy thay đổi. Bao
này được nâng đở bởi dây chằng Zinn và qua nó cơ thể mi truyền tải lực co thắt
đến bao làm thay đổi kích thước TTT.

H21:cấu tạo của thủy tinh thể
Cấu tạo: TTT trưởng thành được bọc bởi một lớp bao, đó là một màng đáy
thực sự được tiết ra bởi tế bào biểu mô. Bao dầy ở phía trước nhiều hơn ở phía
sau, dầy ở chổ bám dây chằng Zinn hơn ở cực. Tế bào biểu mô hình khối vuông
chòu sự phân bào trong vùng trước xích đạo. Những tế bào lớp võ dài ra và áp vào
những lớp bên dưới , khi những sợi TTT bò ép sâu vào trung tâm thì nhân bò mất
đi. Khi chuyển vào lớp nhân , các sợi TTT mất cấu trúc dạng phiến và hoàn toàn
không còn nhân (H21)

Giải phẫu sinh lý mắt

Page 21

8/5/2016

Cơ chế của sự điều tiết: ngày nay người ta chấp nhận lý thuyết của
Helmoltz . Sự điều tiết dẫn đến sự gia tăng độ cong TTT do độ đàn hồi của bao
tạo cho nó một hình dạng cong hơn bất cứ khi nào sức căng của dây chằng Zinn
được nới lỏng. Sự nới lỏng này theo sau sự co thắt của các cơ thể mi. Thực sự ra
chỉ có vùng mặt trước TTT trở nên lồi nhiều hơn so với phần biên, tạo nên một
chổ nhô hình chóp. Hiện tượng này có lẽ do độ dày của bao mỏng ở vùng trung
tâm , và chóp nón thấu kính phía trước với bán kính độ cong nhỏ có chiết xuấtï cao
cho phép những ảnh của vật gần hội tụ trên võng mạc. Thực sự không có một sự
thay đổi nào trong hình dạng mặt sau TTT trong khi điều tiết. Sự điều tiết được
thực hiện bởi cung phản xạ do hệ đối giao cảm điều khiển.

H18: Sự thay đổi hình dạng của thủy tinh thể khi điều tiết
người tuổi càng lớn kích thước thủy tinh thể cũng thay đổi theo, nhân trở nên
cứng hơn khiến hạn chế khả năng điều tiết và tiền phòng cũng hẹp đi dễ đưa đến
đóng góc ở người có cơ đòa glôcôm góc đóng


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 22

8/5/2016

H19: Sự thay đổi kích thước thủy tinh thể theo tuổi
2.3.- PHA LÊ THỂ (PLT)

H20: Khoang pha lê thể với ống Cloquet, khoảng Berger sau thủy tinh thể (giới hạn
bởi dây chằng Wiegger)
Đó là chất keo trong suốt chiếm 2/3 sau của thể tích nhãn cầu (H20). PLT
dính vào bao sau TTT theo một vòng tròn đường kính 8-9mm , chổ dính này được
gọi là dây chằng Wiegger. Bên trong vòng này , PLT bám ít chắc vào mặt sau
TTT , khoảng này có thể thấy trên lâm sàng khi có xuất tiết hoặc có máu tích tụ
mặt sau TTT.
Bình thường PLT dính vào gai thò võng mạc , và thể mi. Dính chắc nhất ở ngoại vi
võng mạc và vùng phẳng thể mi ( khoảng 1,5 mm phía trước miệng thắt) , ở đây
được coi như chân PLT. PLT tiếp tục bám nhẹ ra trước từ chân PLT dọc theo vùng
phẳng tới chồi thể mi. Về phía sau PLT , dính lỏng lẻo với gai thò, ngỏ ra của tónh
mạch mi sau, và vùng điểm vàng (H21)


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 23

8/5/2016

H21: Các vò trí dính của PLT vào võng mạc
Cấu tạo: PLT có thể chia làm 3 phần như màng bọc , lớp vỏ , và phần lỏi.
Màng bọc gọi là màng thấu minh được hình thành là do sự đậm đặc của các sợi
PLT, khoảng 2mm trước miệng thắt là màng thấu minh trước, phần đối diện phía
sau là màng thấu minh sau. Lớp vỏ ở phía ngoài là phần PLT dạng keo, cấu tạo
bởi những sợi keo sắp xếp bất kỳ thành mạng lưới gắn trên đó những phân tử
acide hyaluronique. (H22)

H22: Cấu tạo của pha lê thể

Phần lỏi ở trung tâm là PLT lỏng, chỉ chứa acide hyaluronique và tùy theo nồng
độ chất này nó có độ nhờn từ 2-4 lần so với nước hay thủy dòch. Phần lỏi chỉ xuất
hiện sau 5 tuổi và chiếm 1/2 khoang PLT ở tuổi 70. Vòng Zinn là những bó sợi
mòn có đường kính từ 8-9 nm , thuộc đạm dạng keo nhưng phần axit đạm và đường
của nó khác với cái của màng đáy và sợi keo. Nó trải từ 1,5 mm phía trước miệng
thắt tới bao TTT vùng xích đạo, có thể quan sát trên sinh hiển vi ở những mắt bò
khuyết mống hay bò bán lệch TTT. Những tế bào của PLT nằm trong phần vỏ keo
có 2 chức năng là thực bào và tổng hợp acide hyaluronique, với chức năng sau


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 24

8/5/2016

chúng được gọi là tế bào thấu minh. Một số lượng tế bào nhỏ hơn chiếm 10% số
tế bào PLT là tế bào sợi và tế bào nâng đở. Chúng cư trú trong phần vỏ keo PLT
cạnh gai thò và chồi thể mi, vai trò chưa được hiểu rỏ .
người lớn tuổi PLT thoái biến dần ,trở nên hóa lỏng và bong ra gây bong màng
PLT sau phát hiện dễ dàng trên siêu nha. Sự thoái biến có thể xãy ra sớm hơn ở
người cận thò, người trải qua phẫu thuật nội nhãn. (H23)

H23: sự hình thành bóng nước trong pha lê thể và vò trí các chổ tách lớp gây bong
màng pha lê thể sau

B- BỘ PHẬN PHỤ THUÔÏC CŨA NHÃN CẦU

1- BỘ PHẬN CHE CHỞ û: gồm có xương hốc mắt ơ ûphía sau và mí mắt ở
phía trước
1.1.-XƯƠNG HỐC MẮT
Xương hốc mắt có dạng một hình tháp vuông góc , đáy mở ra phía trước,
đỉnh ứng với lổ thò và khe bướm thông với tầng giữa đáy sọ. Nó được cấu tạo
bằng 7 xương liên kết thành bốn thành ( hình 24) :


Giải phẫu sinh lý mắt

Page 25

8/5/2016

H24: Cấu tạo khung xương hốc mắt nhìn từ phía trước
Thành trên hay trần hốc mắt : được thành lập phần lớn bởi đỉa hốc mắt hình
tam giác cúa xương trán ở phía trước và phần nhỏ của cánh bé xương bướm ở phía
sau . Trần tương đối phẳng ở phía sau và
hơi lỏm ở phía trước, lỏm sâu nhất khoảng 1,5 mm cách bờ hốc mắt tương ứng với
xích đạo nhãn cầu. Trần rất mỏng ánh sáng xuyên qua được và dể vở , ngoại trừ
phầ cáng bé xương bướm dầy tới 3 mm. Ở phía trước , trần có 2 chổ hỏm: hỏm
phía ngoài phía sau mấu gò má xương trán dành cho tuyến lệ và hỏm phía trong
gần mối nối trán lệ cách bờ hốc mắt 4 mm dành cho ròng rọc cơ chéo lớn. Trần có
tương quan xoang trán , xoang sang ( tùy mức độ xâm lấn của xoang này) và màng
não bao thùy trán.
Thành trong: thành duy nhất không có dạng tam giác rỏ ràng, nằm theo mặt
phẳng dọc, gồm có 4 xương liên kết với nhau bằng những mối nối dọc : mấu trán
của xương hàm , xương lệ, đỉa hốc mắt của xương sàng, và một phần nhỏ thân
xương bướm. Phía trước thành này là hố lệ dành cho túi lệ được giới hạn bởi mào
xương lệ trước ( thuộc xương hàm) và mào lệ sau ( thuộc xương lệ) , còn ống thò

nằm ở cực sau. Thành trong từ trước ra sau có tương quan với thành bên của mủi ,
xoang hàm , hồc khí sàng , và xoang bướm. Thành trong là thành mỏng nhất , dầy
0,2-0,3 mm , đặc biệt đỉa hốc mắt của lá sàng, điều này giải thích tại sao viêm
xoang sàng là nguyên nhân thường nhất gây ra viêm tổ chức hốc mắt
(hình 25)