Nhiễm HIV (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Nhiễm HIV

14

BS. Harry Hollander, BS. MitchelhH.Katz
BS. Cao Thanh Thủy

Những điểm quan trọng trong c h ẩ n đoán
• Các yếu tô' nguy cơ: quan hệ tìn h dục với người nhiễm HIV, phơi nhiễm
trực tiếp với m áu do tru y ền m áu hoặc do dùng chung kim tiêm, phơi
nhiễm trong thời kỳ chu sinh.
®Những biểu hiện toàn thân đáng chú ý như vã mồ hôi, ỉa chảy, sút cân,
suy kiệt.
• N hiễm trủ n g cơ hội do suy giảm m iễn dịch t ế bào, thường đe doạ
cuộc sông
• Ung th ư xâm lấn, đặc biệt là sarcoma Kaposi và u lympho
• Biểu hiện hệ th ầ n kinh như sa sú t trí tuệ, viêm m àng não vô k h u ẩn và
bệnh th ầ n kinh.

Nhận định chung
AIDS được p h át hiện lần đầu tiên ở Mỹ vào năm 1981, những trường hợp
n ảy được p h á t h iệ n vì có n h iễm trủ n g cơ hội n ặ n g nh ư viêm phoi do
pneum ocystis pneum onia -PCP và có suy giảm hoàn toàn m iễn dịch t ế bào
mà không th ây có các nguyên n hân khác gây suy giảm m iễn dịch. Khi các
dấu hiệu này đã được p h át hiện do virus HIV th ì rõ ràn g rằn g nhiễm trũ n g
cơ hội và ung th ư nặng đã ở giai đoạn cuối của bệnh, trong khi đó những
bệnh nhân có hu y ết th a n h HIV (+) m à còn khoẻ th ì đang ở giai đoạn đầu.
Năm 1993, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh đã mở rộng định nghĩa AIDS
(bảng 14-1). Định nghĩa 1993 bao gồm 23 loại nhiễm trù n g cơ hội (Ví dụ:
viêm phổi do Pneum ocystis carinii) và ung th ư (Ví.dụ: sarcoma Kaposi) bao
gồm cả định nghĩa 1987. Cũng như định nghĩa 1987, định nghĩa 1993 xác

định các trường hợp AIDS gồm có HIV dương tín h mà có sú t cân, ỉa chảy? sa
sú t trí tuệ. N hững tiêu chuẩn chủ yếu này áp dụng cho cả chẩn đoần xác
định và chẩn đoán sơ bộ. Định nghĩa mở rộng là những người HIV dương
959


tính có CD4 dưới 200 tế bàoẠil hoặc dưới 14% CD4 được coi là AIDS. Định
nghĩa AIDS bao gồm những người có CD4 th ấp phản ánh hiện tượng suy
giảm m iễn dịch là tỉêu chuẩn xác định AIDS.
Việc lựa chọn mức CD4 là 200 tế bào/ ịil thông qua nhiều nghiên cứu
th u ầ n tập cho th ây trên 80% người có HIV dương tính, đã có mức CD4 dưới
200 sẽ chuyển th à n h AIDS trong vòng 3 năm. Định nghĩa 1993 th ì AIDS còn
bao gồm những người nhiễm HIV dương tín h có kèm lao phổi, viêm phổi tá i
p h át và ung th ư cổ tử cung xâm nhập. Tầm quan trọng của định nghĩa mở
rộng này là những người nhiễm HIV được chẩn đoán là AIDS sớm hơn 1,6 năm
so với tiến trình của bệnh. Từ định nghĩa này làm tăng gấp đôi đến gấp ba lần
sô" lượng những trường hợp AIDS mới trong năm 1993. Tuy nhiên, kể từ đó tác
động của định nghĩa mới này là làm giảm đi sô" trường hợp AIDS mới.
Mục tiêu của định nghĩa mới này là tăng cường nỗ lực giám sá t bệnh
AIDS. Định nghĩa này đã không ảnh hưởng đến sự lựa chọn phần lớn các lợi
ích xã hội do cơ quan an ninh xã hội đã quyết định m à không sử dụng định
nghĩa của CDC như là không có khả năng lựa chọn... .Thay vì đó, SSA đã mở
rộng việc đánh giá chức năng để xác định sự lựa chọn thích hợp đối với
quyền lợi của người nhiễm HIV. Trước đó, khái niệm tiền AIDS đã được sử
dụng để chỉ những người nhiễm HIV đã có triệu chứng toàn th â n nhưng
không phù hợp với định nghĩa của CDC về AIDS. Nhóm bệnh n h ân này
không đồng n h ấ t với các biểu hiện lâm sàng và tiên lượng đa dạng. Chính vì
vậy, nên trá n h sử dụng khái niệm tiền AIDS. Việc sử dụng thuốc kháng
retrovirus có hiệu quả rố rệ t đặc biệt là chế độ điều trị k ết hợp các thuốc ức
chế protease đã cải th iện được tiên lượng cho người nhiễm HIV/AIDS. Vì

liệu pháp điều trị kháng retrovirus và điều trị dự phòng đã trở nên phức tạp
hơn, nên càng phải chú ý nhiều hơn đến kinh nghiệm của th ầy thuốc- điều
trị bệnh nhân. Một vài nghiên cứu cho th ấy rằn g bệnh n h ân được các th ầy
thuốc có kinh nghiệm điều trị th ì tiên lượng và hiệu quả sẽ tố t hơn những
bệnh nh ân chữa ở các thầy thuốc ít có kinh nghiệm. Trong khi kinh nghiệm
để giải quyết các vân đề y tế cho người nhiễm HIV rõ ràn g là quan trọng thì
vân đề đào tạo chuyên biệt lại không được coi là liên quan đến chât lượng
điều trị và chăm sóc.
H iện nay, ở Mỹ có gần 700.000 người nhiễm HIV và nhiều bệnh nhân
như vậy lại ở vùng nông thôn; nơi mà có r ấ t ít các chuyên gia về HIV - cho
nên không th ể mong đợi tấ t cả các bệnh n h ân đều được các th ầy thuốc có
kinh nghiệm chăm sóc và điều trị. M ặt khác những điều này n h ân m ạnh sự
960


cần th iế t đôi với các th ầy thuốc ít kinh nghiệm ở những nơi này cần phải tự
m ình nâng cao chuyên môn về chẩn đoán lâm sàng và điều trị. Tiềm lực
kinh tế cần th iế t giúp các nhà lâm sàng chăm sóc, điều trị cho người nhiễm
HIV. Các nhà lâm sàng cần phải kêu gọi các Hiệp hội y tế của bang cung cấp
các nguồn lực địa phương.
Các th ầy thuôc nên tư vân cho bệnh nhân khả năng th ấ t bại của chế độ
điều trị hiện nay, sự dung nạp th u ốc,'sự cần th iế t của liệu pháp hoá chât
vào cơ thể, các biến chứng nhiễm trù n g cơ hội, đặc biệt là khi cần các th ủ
tục can thiệp và những liệu pháp điều trị th ử nghiệm. Trong nhiều trường
hợp, việc tư vấn riêng của các thầy thụôc chăm sóc ban đầu này sẽ đưa ra
những ý kiến chuyên môn cần th iế t đảm bảo tiếp tục chăm sóc, điều trị cho
bệnh nhân.

Dịch tễ học
Các đường lây tru y ền của HIV cũng giông như đường lây tru y ền của

virus viêm gan B, đó là lây tru y ền qua đường tìn h dục., đường tiêm, và lây
tru y ền dọc từ mẹ sang con. Nguy cơ của các đường lây tru y ền qua đường
tìn h dục đặc biệt là các hoạt động tìn h dục đặc biệt như hoạt động tìn h dục
bằng đường hậu môn có nguy cơ lây tru y ền cao nhất. Nguy cơ cửa lây nhiễm
HIV từ kim tiêm dính m áu nhiễm HIV được ghi n h ận gần 1:300 khi không
được nh ận liệu pháp điều trị kháng retrovirus. Khoảng 13% đến 40% trẻ em
bị nhiễm HIV sinh ra từ mẹ nhiễm HIV cũng sẽ bị nhiễm HIV. Nguy cơ lây
nhiễm này có th ể giảm đi khi sử dụng liệu pháp điều trị kháng retrovirus
trong quá trìn h m ang thai. Các th ử nghiệm ở nhiều tru n g tâm cho th ây việc
sử dụng Zidovudin cho mẹ khi m ang thai, khi chuyển dạ, trong khi đẻ và cho
trẻ sơ sinh thì tỷ lệ lây tru y ền HIV từ mẹ sang con giảm đi 2/3. N hiều bà mẹ
m ang th a i nhiễm HIV hiện nay được đề nghị dủng thuốc kháng retrovirus
phôi hợp để làm giảm nguy cơ lây tru y ền từ mẹ sang con ở mức th ấp hơn.
Khả năng của việc điền trị này đưa ra sự cần th iế t đôi với tấ t cả các phụ nữ
có th a i hoặc có ý định có th ai nên được tư vấn và làm xét nghiệm HIV. Lây
tru y ền HIV qua đường hô hấp, do muỗi đô% qua các đường tiếp xúc không
phải là đường tìn h dục chưa được chứng minh.
Ước tính, hiện nay có khoảng 700.000 người Mỹ nhiễm HIV. Vào năm
1990, sô" bệnh nhân chuyển th à n h AIDS đã giảm đi so với ước tín h ban đầu
dựa trên sô' liệu tỷ lệ mới chuyển th à n h AIDS hiện nay. Năm 1997 ở Mỹ có
khoảng 230.000 trường hợp AIDS. Dự đoán đã vượt ra ngoài dự đoán của

961


năm đó. Ở Mỹ, 42% trường hợp AIDS được thông báo là đồng tín h luyến ái
nam hoặc lưỡng giới nam và 25% là người tiêm chích m a tu ý có quan hệ
tìn h dục khác giới (phần lớn những người này sông ở tru n g tâm các th à n h
phố). Số còn lại là trẻ em lây tru y ề n qua mẹ bị nhiễm HIV, tiếp xức tìn h
dục khác giới với người nhiễm HIV, và tiếp xúc với m áu bị nhiễm HIV

hoặc do tru y ề n m áu và các sản phẩm của m áu. Trong sô" nhóm nguy cơ th ì
nhóm tă n g n h an h nhiễm HIV là nhóm đông tín h luyến ái nam th a n h niên,
lưỡng giới nam và nhóm quan hệ tìn h dục giữa nam và nữ, đặc b iệt là
người da đen và Mỹ Latin.
B ảng 14-1* Đ ịn h n ghĩa trường h ọp AIDS theo CDC để giám sát trong
n h ó m th a n h th iế u n iê n v à n g ư ờ i lớn: CDC1993

Chẩn đoán xác định AIDS (có hoặc không có bằng chứng xé ỉ nghiệm nhiễm HỈV)
1. Nấm Candida ở thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi.
2. Bệnh nấm Cryptococcus neoformans ngoài phổi.
3. Bệnh ỉa chảy do động vật nguyên sinh Cryptosporidiosis với ỉa chảy kéo dải hơn một tháng.
4. Bệnh do cytomegalovirus ở gan, lách hoặc hạch.

5. Nhiễm Herpes simplex gây nên loét niêm mạc kéo dài hơn một tháng hoặc viêm phế quản, viêm phổi hoặc
viêm thực quản ở bất kỳ giai đoạn nào.
6. Sarcoma Kaposi ở bệnh nhân dưới 60 tuổi.
7. u lympho ở não (ỉiên phát) ở bệnh nhân dưới 60 tuổi.
8. Bệnh do Mycobacterium avium complex hoặc bệnh do Mycobacterium kansasii toàn thân (tại một vị trí hoặc
thêm ở phổi, da, cổ hoặc hạch thượng đòn).
9. Viêm phổi do Pneumocystis carinii.
10. Viêm não chất trắng nhiều ổ tiến triển.
11. Bệnh do toxoplasma ở não.

Chẩn đoán xác định ẤIDS (xét nghiệm có nhỉễm H!V)
1. Bệnh nấm Coccidioides immitis rải rác (tại một vị trí hoặc thêm các cơ quan phổi hoặc cổ hoặc hạch vùng rốn).
2. Bệnh não do HIV.
3. Bệnh nấm Histoplasma lan toả (tại một vị trí hoặc thêm các cơ quan phổi hoặc cổ hoặc hạch vùng rốn).
4. Bệnh do Isospora với ỉa chảy kéo dài hơn một tháng.
5. Sarcoma Kaposi ở mọi lứa tuổi.
6. u lympho não ở mọi lứa tuổi.

7. Các loại khác của u lympho không Hodgkin tế bảo B hoặc không rõ kiểu hình miễn dịch.

962


8. Bệnh do bất kỳ mycrobacteria khác không chỉ riêng vi khuẩn lao (tạo một vị trí khác hoặc thêm các cơ quan
phổi hoặc cổ tử cung hoặc hạch vùng rốn).
9. Bệnh nhân lao ngoải phổi.
10. Nhiễm khuẩn huyết do salmonella tái phát (không phải do thương hàn).
11. Hội chứng gầy mòn suy kiệt do HIV.
12. Lao phổi.
13. Viêm phổi tái phát.
14. Ung thư cổ tử cung xâm lấn.
Ghẩn đoán AIDS sơ bộ (xét nghiệm có nhiễm HIV)
1. Nấm Candida ở thực quản.
(a) Tiến triển hiện tại, đau sau xương ức khi nuốt vả (b) nấm Candida họng.
2. Viêm võng mạc do cytomegalovirus. Phát hiện các biểu hiện khi thăm khám mắt hàng loạt.
3. Nhiễm Mycobacterium: mẫu bệnh phẩm từ phân hoặc các dịch vô khuẩn bình thường hoặc mô của phổi, da,
cổ tử cung hoặc hạch vùng rốn kháng cồn kháng toan, không có chỉ định nuôi cấy.
4. Sarcoma Kaposi.
5. Viêm phổi do Pneumocystis carinii:
(a) Tiền sử khó thở khi gắng sức hoặc ho khan (írong ba tháng qua) và (b) X quang biểu hiện thâm nhiễm
khoảng kẽ hai bên lan toả hoặc chụp quét bằng gali cho thấy bệnh phổi hai bên lan tỏa vả (c) phân tích khí
máu động mạch cho thấy áp lực oxy máu động mạch < 70 mmHg vả khả năng khuyếch tán đường hô hấp <
80% so với giá trị dự định hoặc tăng gradien áp lực oxy trong động mạch và phế nang và (d) không có bằng
chứng viêm phổi do vi khuẩn.
6. Bệnh não do toxoplasma.
(a) Khởi phát là biểu hiện bất thường thần kinh khu trú với bệnh dây thần kinh sọ hoặc giảm các mức độ ý thức.
(b) Chụp não cho thấy có tổn thương chèn ép hoặc có hiện tượng hình vòng khi tiêm thuốc cản quang.
(c) Kháng thể toxoplasma hoặc đáp ứng tốt khi điều trị toxoplasma.

7. Viêm phổi tái pfiằt
(a) Một thời kỳ kéo dài hơn một năm
(b) Viêm phổi cấp (dấu hiệu mới hoặc X quang không biểu hiện sớm) được các thầy thuốc chẩn đoán dựa vào
lâm sàng hoặc các vị trí X quang
8. Lao phổi
(a) Thâm nhiễm đỉnh phổi hoặc hạ đòn
(b) Đáp ứng về lâm sàng và X quang khi điều trị lao.

963


Sự tăng nhanh các trường hợp nữ giới bị AIDS đang là một môi lo ngại
lớn. Năm 1985, chỉ có 7% các trường hợp AIDS là phụ nữ, 1996 là 25%. Tiêm
chích ma tuý và quan hệ tìn h dục với bạn tìn h nhiễm HIV là hai yếu tố nguy
cơ chính lây nhiễm HIV cho phụ nữ. Sự tăng n h an h nhiễm HIV ở phụ nữ sẽ
làm gia tăng số trẻ em lây nhiễm HIV thời kỳ chu sinh.
N hiễm HIV có lịch sử tự nhiên khác nhau giữa nam và nữ, r ấ t khó để xác
định sự khác nh au này do yếu tố sinh học hay yếu tô" xã hội. Nói chung
những người phụ nữ n hận được sự chăm sóc điều trị muộn hơn nam giới. Vì
th ế những nghiên cứu so sánh giữa nam và nữ để xem xét tỷ lệ tiến triển
th à n h AIDS cho th ây phụ nữ tiến triển th ả n h AIDS n h an h hơn đàn ông.
H ầu h ết các nghiên cứu đã đưa ra đầy đủ về các giai đoạn của bệnh thì
không th ấy có sự khác nhau về tỷ lệ tiến triển của bệnh. Tuy nhiên một
nghiên cứu lớn đã cho thây thời gian sôĩìg sót của người phụ nữ ngắn hơn so
với nam giới và nhiều người đã chết mà không được chẩn đoán AIDS. Bạo
lực đôi với phụ nữ, ma tuý, th ai nghén, và nghèo đói có th ể đóng vai trò làm
cho tỷ lệ chết ở phụ nữ cao. Thêm nữa, phụ Ĩ1Ữ có nguy cơ biến chứng phụ
khoa do nhiễm HIV bao gồm viêm âm đạo do nấm C andida tá i p hát, bệnh
viêm nhiễm trủ n g khung chậu, loạn sản cổ tử cung.
Nhiễm HIV sẽ tiếp tục lan trà n từ khu tru n g tâm đô th ị ra ngoại ô và khu

vực nông thôn. Ở Mỹ, do sử dụng phương pháp ELI SA trong sàng lọc m áu
người cho m áu một cách thường quy nên sô' những trường hợp AIDS mới do
tru y ền m áu đã thực sự ở đỉnh và giảm xuôrig th ấp hơn. Nguy cơ hiện nay
của tiếp xức với HIV trong một đơn vị được sàng lọc m áu là 1: 100000. Mặc
dù chiến dịch “tìn h dục an to à n ” nh an h chóng giảm tỷ lệ chuyển đổi huyết
th an h trong sô' những người đàn ông đồng tín h luyến ái ở khu vực th à n h th ị
vào giữa năm 1980, nhưng có sự trở lại của hiện tượng h o ạt độnh tìn h dục
không an toàn làm gia tăng sô" lượng người mới chuyển đổi hu y ết th an h . Đặc
biệt những tiến bộ hiện nay về hiệu quả điều trị có th ể làm giảm bớt nỗi sợ
hãi khi nhiễm HIV trong nhóm người có nguy cơ. Một nghiên cứu của CDC
cho th ây rằng sô" lượng và tỷ lệ bị lậu ở những người đồng tín h luyến ái nam
tảng lên từ năm 1993 đến năm 1996 ở vài th à n h phô" lớn của Mỹ.
Ước tín h có khoảng 10 triệu người nhiêm HIV trên toàn th ế giới, ơ Trung
và Tây Phi trong một sô" khu vực th à n h thị, 1/3 người lớn h o ạt động tìn h dục
bị nhiễm HIV. N hiễm HIV đã b ắt đầu lan tru y ền đến châu Á vào cu 01 năm
1980 và dự đoán rằn g sô" trường hợp nhiễm mới ở châu Á sẽ vượt xa ở châu
Phi vào cuối những năm 1990. Đường lây tru y ền chủ yếu là lây tru y ền qua
964


quan hệ tình dục khác giới. Lý do nguy cơ lây tru y ền qua đường tìn h dục ở
châu A và châu Phi lớn hơn ở Mỹ có th ể liên quan đến đông yếu tô" như tìn h
trạn g sức khoẻ, loét sinh dục, và sô" lượng bạn tình.

Nguyên nhân
Các hội chứng bệnh lý mô tả dưới đây là do nhiễm retrovirus ở người, gọi
là virus gây suy giảm m iễn dịch ở người (hum an immunodeficiency virus HIV hoặc HIV I, trước đây gọi là HTLV-III hoặc LAV). R etrovirus dựa vào
men phiên mă ngược để nhân lên trong tê bào vật chủ. Loại retrovirus khác
là HTLV-I có liên quan đến u lympho, HIV không trực tiếp tạo ra khôi u. Hệ
gen của HIV gồm ba loại gen cơ bản: gag, pol, env và còn tôi thiểu năm gen

khác có chức năng điều hoà; gag mã hóa cho kháng nguyên nhóm; pol mã
hóa cho polymerase và env mã hóa cho protein vỏ bọc bên ngoài. H àng loạt
các biến đổi của các chủng HIV xảy ra ở vỏ của virus. Do hoạt động ly giải
của kháng th ể trực tiếp tác động lên vỏ virus, nên sự biến đổi này đã đưa
đến vân đề sản x u ất vaccin.
Bên cạnh virus cổ điển gây bệnh AIDS, còn có virus liên quan đến nhóm,
đó là HIV 2 được phân lập ở các bệnh n hân Tây Phi. HIV 2 có cấu tạo gen
giông như HIV 1, nhưng khác nhau cơ bản là glycoprotein vỏ. Một sô bệnh
nhân nhiễm HIV 2 có biểu hiện như AIDS, nhưng h ầu h ết các trường hợp
nhiễm HIV 2 ở Tây Phí lại không có triệu chứng. HIV 2 cũng p h át hiện thấy
ở m ột vài người ở Mỹ. Vì vậy, biến th ể này ít khi là nguyên nhân sinh bệnh
học, hoặc có thời gian dài hơn tiến triển th à n h bệnh. Các trường hợp được
thông báo có biểu hiện giông như AIDS nhưng không th ây có nhiễm HIV.
Hội chứng suy giảm T lympho bào.CD4 tự p h át x u ất hiện dẫn đến hiện
tượng suy giảm m iễn dịch không đồng nhất. Không có nhiễm k h u ẩn có tín h
th u y ết phục hoặc không tìm ra nguyên n hân khác.

Cơ chế bệnh sinh
Dâu hiệu nhiễm HIV có triệu chứng là sự suy giảm m iễn dịch do virus
HIV tiếp tục nhân lên. T ất cả các tế bào T CD4 đều có th ể nhiễm virus, các
kháng nguyên này đóng vai trò là th ụ th ể tiếp n h ận HIV. Khi virus xâm
nhập vào trong tế bào, HIV n hân lên và làm tế bào ta n ra hoặc chết mà
không rõ cơ chế. N hiều trường hợp giai đoạn tiếp sau xảy ra, có sự gắn gen
của virus HIV vào gen của tế bào vật chủ. Các tế bào bị nhiễm chủ yếu là T
CD4 (Tế bào lympho T hỗ trợ), tế bào này có ảnh hưởng trực tiếp đến toàn bộ
965


hệ thông m iễn dịch cơ thể. Với sự gia tăng của quá trìn h nhiễm k h u ẩn th ì sô"
lượng lympho T CD4 sẽ giảm đi. Tuy nhiên, trong một số' trường hợp suy

giảm m iễn dịch được giải thích không chỉ do sự b ất thường về số lượng tế
bào T lympho mà còn do có sự suy giảm chất lượng đáp ứng của CD4 đốì với
HIV. Các tế bào khác trong hệ miễn dịch cũng bị nhiễm HIV bao gồm lympho B
và thực bào. Sự suy giảm tế bào lympho B chủ yếu do rối loạn chức năng
lympho T CD4. Tác động trực tiếp hoặc gián tiếp như vậy sẽ dẫn đến giảm
gam m aglobulin của cơ th ể và suy giảm sự đáp ứng của tế bào lýmpho B đối
với những thách thức của các kháng nguyên mới. Như vậy sự suy giảm m iễn
dịch do HIV gây ra là suy giảm hỗn hợp m iễn dịch dịch th ể và m iễn dịch tế
bào, đặc biệt là ở trẻ em. H oạt động của thực bào giông như ể chứa virus
HIV và tác động rải rác lên các cơ quan khác n h au như hệ th ầ n kinh.
Ngoài tác động lên hệ thông m iễn dịch, HIV còn là tác n h ân trự c tiếp gây
hàng loạt các ảnh hưởng hệ th ầ n kinh. Tế bào th ầ n kinh đệm và tế bào th ầ n
kinh đệm ít gai hiếm khi trìn h diện kháng nguyên CD4 và vì th ế có th ể cũng
bị nhiễm virus HIV. Tuy nhiên những tế bào này hiếm khi bị nhiễm HIV,
m ặt khác nh ận th ấy khi quan sá t bệnh phẩm não của người nhiêm HIV các
tế bào khổng lồ nhiều nhân có nguồn gốc đại thực bào thường bị nhiễm HIV.
Tổn thương th ầ n kinh ở mức độ lớn là do các đại thực bào giải phóng các
cytokin và yếu tô" gây độc tế bào. N hững yếu tô" khác như là đồng nhiễm
CMV cũng r ấ t quan trọng. Sự đảo lộn các dẫn tru y ền kích thích và kênh
calci có th ể đã tạo ra những rôi loạn th ầ n kinh.

Sinh íý bệnh học
Về m ặt lâm sàng, các biểu hiện do HIV gây ra do m ột trong ba cơ chế đã
được biết. Tuy nhiên, một số biểu hiện liên quan đến HIV như ỉa chảy tự
p h át th ì không giải thích được bằng b ất kỳ cơ chế nào.

A. Suy giảm miễn dịch
Suy giảm m iễn dịch là k ết quả trực tiếp của HIV tác động lên tế bào miễn
dịch. Bệnh cảnh nhiễm k h u ẩn và ung th ư cũng giông như biểu hiện của suy
giảm m iễn dịch mắc phải và bẩm sinh. Hai đặc tín h nổi b ậ t của suy giảm

m iễn dịch là tỷ su ấ t nhiễm mới còn th ấp của nhiễm k h u ẩn nào đó như là
listeria, nấm aspergillus và hay gặp loại ung th ư nào đó như u lympho hoặc
sarcom a Kaposi. N hững biến chứng muộn này đầu tiên th ấ y ở những người
đàn ông có quan hệ đông tín h luyến ái nam và quan hệ tìn h dục khác giới.
966


Tỷ su ấ t nhiễm mới này giảm dần trong vòng mười năm đầu đại dịch. Hiện
nay có bằng chứng chắc chắn là virus herpes (KSHV hoặc HHV-8) gây ra
sarcom a Kaposi.

B. Tự miễn
H iện tượng tự m iễn có th ể xảy ra do rối loạn chức năng m iễn dịch tế bào
và rối loạn chức năng tế bào lympho B. Các ví dụ cho th ấy xảy ra cả hiện
tượng thâm nhiễm lympho vào các cơ quan (hạch đường tiêu hóa, phểi) và
sản xu ấ t tự kháng th ể như giảm tiểu cầu m iễn dịch. H iện tượng này có th ể
chỉ là bệnh biểu hiện về m ặt lâm sàng hoặc có th ể đồng thời tôn tạ i bệnh lý
suy giảm m iễn dịch có từ trước.

c. Rôi loạn chức năng thần kinh
Xem phần thảo lu ận ở mục cơ chế bệnh sinh ở trên.

Biểu hiện lâm sàng
Biến chứng của nhiễm k h u ẩn và ung th ư do HIV sẽ ản h hưởng đến hầu
h ế t các cơ quan của cơ thể. Đôi với bệnh n h ân nhiễm HIV có triệ u chứng
phải sử dụng các biện pháp đánh giá hệ thông cơ quan để giúp cho việc chẩn
đoán, điều trị kịp thời. H ình 14-1 cho thấy, việc đếm tế bào lympho CĐ4
cung cấp những thông tin r ấ t quan trọng về tiên lượng bệnh. Một số nhiễm
k huẩn có th ể mắc ở b ất cứ mức CD4 nào, nhưng có m ột sô" nhiễm k h u ẩn rấ t
hiếm gặp trừ khi CD4 giảm thấp. Ví dụ: một bệnh n h ân có CD4 là 600 tế

bào/ ỊLil th ì dâu hiệu ho, soft có th ể là viêm phổi do vi k h u ẩn nhưng không
phải là biểu hiện của viêm phổi do Pneum ocystis carinii.

A. Triệu chứng và dâu hiệu
N hiều người bị nhiễm HIV không có biểu hiện lâm sàng trong nhiều năm
m à không được điều trị bằng thuôc kháng retrovirus, với thời gian tru n g
bình khoảng 10 năm kể từ khi phơi nhiễm HIV tới khi trở th à n h AIDS. Các
biểu hiện bệnh lý x u ất hiện có th ể thay đổi không rõ rệ t và không đặc hiệu.
Bởi vì h ầu h ết các dấu hiệu p h át hiện giông như các bệnh khác, sự phôi hợp
nhiều triệ u chứng gợi ý nhiễm HIV hơn so với biểu hiện một triệu chứng.
Thăm khám lâm sàng có th ể bình thường, các biểu hiện b ất thường có th ể
dao động từ chưa hoàn toàn đặc hiệu đến m ang tín h đặc hiệu cao của nhiễm
HIV. N hững dấu hiệu dự đoán nhiễm HIV bao gồm bạch sản lông ở lưỡi,
sarcom a Kaposi rải rác, u m ạch do trực khuẩn.
967


Nhiễm trùng vi khuẩn
Lao
Herpes simplex
Herpes zoster
Nấm Candida âm đạo
Bạch sản lông
Sarcoma Kaposi

Bệnh
Bệnh
Bệnh
Bệnh
Bệnh

do pneumocystis carinii
do toxoplasma
nấm cryptococcus
do coccidioidomỵces
do Cryptosporidia

Nhiễm khuẩn
MAC toàn thân
Bệnh nấm hisoplasma
Viêm võng mạc do CMV
u lympho thần kinh

p*

H ìn h 14-1. Mối liên quan giữa CD4 và nhiêm khuẩn cơ hội

1. Dấu hiệu toàn thân
Sốt, ra mô hôi ban đêm và sú t cân là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân
nhiễm HIV mà chưa có nhiễm k h u ẩn cơ hội. Bệnh nhân sôt dai dẳng, không
có dâu hiệu khu trú nên cần được thăm khám kỹ lưỡng và chụp phổi (Viêm
phổi do Pneum ocystis carinii có th ể có biểu hiện trên phim mà không có biểu
hiện hô hấp), cây m áu khi bệnh n h ân có sôt > 38,5° tìm k h án g nguyên
cryptococcus hu y ết th an h , cấy m áu tìm mycobacteria. Chụp xoang hoặc chụp
cắt lớp xoang để p h át hiện viêm xoang sâu. Nếu các xét nghiệm và thăm dò
chức năng bình thường, bệnh n hân nên được theo dõi chặt chẽ. Dùng thuốc
hạ n h iệt cho các bệnh nhân nhiễm HIV có sốt cao, phòng m ất nước. Nói
chung dùng thuốc giảm đau chông viêm không có steroid th ì có hiệu quả hơn
aspirin và acetam inophen để hạ sot.

968


Sút cân là một biến chứng nặng khi nhiễm HIV lâu dài. Điển hình là sự
'm ất cân đôi do m ất khôi cơ. Cơ chế sụ t cân liên quan đến HIV chưa được giải
thích đầy đủ nhưng có th ể do nhiều yếu tô'. N hận th â y yếu tô" hoại tử u
(TNF) tăn g cao ở bệnh n h ân AIDS có nhiễm k h u ẩn th ứ p h át th ể viêm phổi
do Pneum ocystis carinii TNF làm giảm h o ạt tín h của m en lipoprotein li­
pase, làm giảm sự tổng hợp các acid béo, và th ú c đẩy quá trìn h phân huỷ
c h ất béo. B ệnh n h ân AIDS cũng có tăn g alpha in terfero n đó là do giảm
tiêu hủy triglycerid. Tuy nhiên, vai trò cụ th ể của TNF, alpha interferon
và các cytokin khác cũng như ản h hưởng phôi hợp của các yếu tô" này với
sụ t cân còn chưa rõ.
Bệnh nhân AIDS thường có chán ăn, nôn, buồn nôn, và các biểu hiện này
góp phần làm giảm cân nặng do giảm cung câp ealo. Trong một số bệnh
nhân thường là thứ p h át sau nhiễm kh u ẩn đặc biệt như viêm gan. Tuy nhiên,
trong m ột sô" trường hợp khảc, việc đánh giá các hội chứng không đưa ra
nguyên nhân đặc hiệu mà chỉ giả định là do nhiễm HIV tiên phát. Giảm hâp
th u cũng đóng vai trò giảm cung cấp calo. N hững bệnh n h ân này có th ể bị ỉa
chảy do nhiễm khuẩn, virus, và ký sinh trùng.
Do giảm trầm trọng cung câp calo nên ở nhiều bệnh nhân AIDS có sự
tăng cường chuyển hóa. Sự tăng chuyển hóa này có th ể th ây nó tồn tạ i ngay
ở người nhiễm HIV không triệu chứng, nhưng điều này cũng làm tăng tiến
triển bệnh và x u ất hiện nhiễm k h u ẩn th ứ phát. Các bệnh nhân AIDS có
nhiễm khuẩn th ứ p h át giảm tổng hợp protein dẫn đến duy trì các khôi cơ
khó khăn.
Một vài chiến lược đưa ra để làm giảm hiện tượng sụ t cân ở bệnh nhân
AIDS. Bệnh nhân cần được tư vấn để duy trì chế độ ăn kiêng giàu calo. Việc
cung cấp thức ăn cùng với đồ uông có hàm lượng calo cao có th ể giúp bệnh
nhân ăn không ngon miệng, duy tri được việc cung câp calo. M ặt khác, các

bệnh nhân được lựa chọn có các tìn h trạn g chức năng còn tố t và giảm cân là
do nôn, buồn nôn và ỉa chảy không bớt có th ể có hiệu quả khi dùng các chế
độ tổng hợp dinh dưỡng. Tuy nhiên cần phải chú ý rằn g TPN h ầu như làm
tăng việc dự trữ chất béo hơn là việc duy trì quá trìn h tiêu hủy cơ. Hai
nghiên cứu về dược lý học để làm tăng việc ăn ngon và tăn g cân là tác nhân
th a i nghén m egestrol acetat (80mg, 4 lần một ngày) và tác nhân chông nôn
dronabinol (2,5-5mg, 3 lần một ngày). Tác dụng phụ của m egestrol acetat
th ì hiếm gặp. Đông m áu, phủ, nôn, buồn nôn và các not ở da cũng đã gặp.
Sảng khoái, chóng m ặt, trầm cảm thậm chí nôn, buồn nôn cũng đã gặp từ
3-10% ở bệnh nhân sử dụng dronabinol.
969


Hormon tăng trưởng với liều 0,1 mg/kg/ngày, tiêm dưới da trong 12 tuần
sẽ tăng phần th ịt của toàn bộ khôi cơ ở mức vừa phải. Giá của nó là khoảng
150USD/ngày. Mặc dù không có những nghiên cứu để chứng minh rằng các
steroid đông hóa làm tăng khôi cơ th ể phần th ịt của các bệnh nhiễm HIV,
nhưng kinh nghiệm lâm sàng đã cho thây rằng, các thuốc này làm cho nhiều
bệnh nhân tăng cân. Các steroid đồng ho á được xem như là tốt n h ất cho các
bệnh nhân có thể tập luyện để tăng cân. Thuốc điều trị phổ biến nhất hiện nay
là testosteron enanthat hoặc testosteron cypionat (100-200 mg, tiêm bắp 2-4
tuần một lần). Các miếng dán testosteron được sử dụng để đặt vào vùng bìu.
Có thể dùng bằng cách tiết thấm qua da bằng cách dán vào khu vực
không có lông trên cơ thể. Steroid đồng hóa oxandrolon (15-20 mg dủng đường
uống chia 2-4) được chứng minh làm tăng khôi thịt cơ thể.
N ôn gây sụ t cân đôi khi là do nấm Candida thực quản. Bệnh n h ân bị nấm
Candida họng và nôn nên được điều trị th ử bằng kháng sinh chông nấm.
Bệnh nhân sút cân do nôn không rõ nguyên nhân thì có thể dùng thuôc
chông nôn trước khi ăn (p roch lorp erazin 10 mg, 3 lầ n m ột ngày;
metoclopramiđ 10 mg, 3 lần một ngày hoặc ondansetron 8 mg, 3 lẩn một

ngày). Các biện pháp làm hạ sốt có hiệu quả sẽ làm giảm sự chuyển hóa và
có thể làm chậm quá trình sút cân. Dronabinol (5 mg, 3 lần một ngày) có thể
được dùng để làm tăng sự ngon miệng. Suy nhược cơ thể và suy giảm tuyến
thượng thận là hai nguyên nhân tiềm tàng gây sút cân.

2. Bệnh xoang - phổi
a. Bệnh viêm phổi do Pneumocystis cariniỉ
(xem thêm phần thảo luận ở chương 19).
Phổi là vị trí thường bị bệnh. Viêm phổi là nhiễm khuẩn cơ hội hay gặp
nhất ở 70% bệnh nhân. Viêm phổi rất khó chẩn đoán do các triệu chứng
như: scít, ho, khó thở không đặc hiệu. Thêm vào đó, mức độ nặng của các
triệu chứng bệnh có thể thay đổi từ so't và các triệu chứng không phải ở
đường hô hấp đến ho hoặc khó thở vừa, đến mức suy hô hấp.
Thiểu oxy m áu trở nên trầm trọng khi P 0 2 dưới 60 mm Hg. Yếu tố quan
trọng để chẩn đoán là chụp phổi. Sự thâm nhiễm là tính chât quan trọng
nhưng chỉ có 2/3 bệnh nhân viêm phổi có biểu hiện này. Có 5-10% bệnh nhân
bị viêm phổi nhưng phim X-quang lại bình thường do sự thâm nhiễm không
điển hình. Sự thâm nhiễm không điển hình phổ biến ở bệnh n h ân viêm phổi

970


được điều trị dự phòng bằng aerosolized pentam idin. T ràn dịch m àng phổi
diện rộng hay gặp ở những bệnh này. Khi có trà n dịch m àng phổi nhiều sẽ
gợi ý viêm phổi do sarcom a Kaposi. Sự tăng LDH gợi ý để chẩn đoán viêm
p h ô i do P n eu m o c y stis c a rin ii cũ n g như. u lym pho, b ệ n h n h iễ m n ấm
histoplasm a rải rác và điều trị dài h ạn bằng zidovudin.
C hẩn đoán xác định dựa vảo nhuộm W right-Giem sa đờm, tỷ lệ dương
tín h 50-80% các trường hợp. Việc lấy đờm được thực hiện khi các bệnh nhân
nuo't m ột dung dịch muôi. 3% dưới sự hỗ trợ của khí dung siêu âm. Bệnh

nhân nên nhịn ăn 'ít n h ấ t trong 8 giờ và không nên sử dụng thuốc đánh răng
hoặc nước súc m iệng bởi vì có th ể sẽ có hiện tượng sai lạc trong chẩn đoán.
Bước tiếp theo nếu như bệnh n h ân có xét nghiệm đờm âm tín h mà vẫn nghi
ngờ viêm phổi do Pneum ocystis carinii thì nên rử a p h ế quản. Kỹ th u ậ t này
được thực hiện để chẩn đoán trên 95% các trường hợp.
Nếu bệnh nhân có triệu chứng gợi ý viêm phổi do Pneumocystis carinii
nhưng chụp phổi bình thường hoặc không điển hình và xét nghiệm đờm âm
tín h th ì các xét nghiệm chẩn đoán khác sẽ cung cấp thêm các thông tin để
quyết định xem có tiếp tục rử a p h ế quản nữa hay không. Tăng LDH gặp ở
95% bệnh nhân viêm phổi do Pneumocystis carinii nhưng độ đặc hiệu đạt
75%. Bệnh nhân có LDH 220 đơn vị/lít hoặc ít hơn và.tốc độ m áu lắng dưới
50 mm/giờ thì có th ể là viêm phổi không phải do Pneumocystis carinii m à có
th ể là các biểu hiện lâm sàng khác. Thêm nữa, sô" lượng tế bào CD4 lớn hơn
250 tế bào/ ịiL trong hai th án g trước khi có những dấu hiệu đường hô hấp
th ì cũng không nên chẩn đoán là viêm phổi do Pneum ocystis carinii nếu
lượng CD4 ở mức này (hình 14-1).
T ràn khí m àng phổi phổ biến ở bệnh nh ân HIV có tiền sử viêm phổi do
Pneum ocystis carinii, đặc biệt nếu như họ được điều trị bằng pentam idin
đường khí dung. Bởi vì những bệnh nhân có trà n khí m àng phổi do có triệu
chứng hiện tạ i của viêm phổi do Pneumocystis carinii tá i phát, mà những
bệnh nh ân này đã không được điều trị viêm phổi do Pneumocystis carinii
trong ba th án g có th ể chẩn đoán là viêm phổi do Pneum ocystis carinii. Tràn
khí m àng phổi ở những bệnh n hân nhiễm H IV được điều trị ban đầu giông
như những bệnh n h ân khác nhưng đáng tiếc là ho hay bị hẹp ống thở hoặc
bị lệch ống thở. Việc làm xơ cứng bằng bleomycin hoặc talc là biện pháp lựa
chọn để điều trị đối với trà n khí m àng phổi tá i p h át nhưng phương pháp
điều trị này cũng không th à n h công nhiều, th ậm chí cả khi k ết hợp với
nhiều phương pháp điều trị khác. Nếu phương pháp gây xơ cứng th ấ t bại thì
thực hiện nội soi khoang m àng phổi hoặc mở thông th à n h ngực.
T63- CĐ..YHHĐ

971


b. Những bệnh viêm phổi nhiễm khuẩn khác
Gác nguyên nh ân nhiễm k h u ẩn khác của bệnh phổi trê n bệnh n h ân AIDS
bao gồm vi k h u ẩn và virus. Tỷ lệ mới nhiễm của viêm phổi do p h ế cầu với
biểu h iện nhiễm k h u ẩn h u y ết đang tăn g lên- và cũng gặp viêm phổi do
H aem ophilus influenza. Trực k h u ẩn mủ xanh là nguyên n h ân quan trọng
gây bệnh đường hô hấp nặng, Tỷ lệ mới nhiễm do vi k h u ẩn lao đang tăn g ở
các khu vực đô th ị do nhiễm HIV cũng giông như do tìn h trạ n g vô gia cư.
Ước tín h bệnh lao gặp ở 4% người'bị AIDS. Điều này cố th ể do p hản ứng của
nhiễm kh u ẩn trước đó, thâm nhiễm khổng điển hình và nhiễm rả i rác xảy
ra phổ biến hơn ở những cơ th ể có khả năng m iễn dịch. Sự đa kh án g thuốc
lao là m ột vấn đề k h ẩn câp và cũng là m ột vấn đề chủ yếu ở m ột sô" vùng đô
thị. Việc không tu â n th ủ đầy đủ việc dùng thuốc chông lao là yếu tô" nguy cơ
chính gây kháng thuốc. Một vài báo cáo cho th ấy nhiễm k h u ẩn bệnh viện
cũng đ ã'la n trà n th à n h dịch. Vân đề kháng thuốc đòi hỏi phải đánh giá làm
te st th ử độ nhạy kháng sinh 'đối với trường hợp cây dương tính. Thuốc điều
trị nên theo từng cá n hân cụ thể. Các bệnh n hân nhiễm chủng lao đa kháng
th ì nên n h ận được ba th ứ thuốc vẫn nhạy cảm. Các m ycobacteria không
điển hình gây nên bệnh phổi ở bệnh n h ân AIDS có hoặc không có bệnh phổi
trước đó và các mycobacteria này đáp ứng khác n h au với điều trị. P hân biệt
vi k h u ẩn lao và các mycobacteria không điển hình bằng cách cấy m ẫu đờm.
Nếu cây đờm tìm trực k h u ẩn kháng cồn, kháng toan th ì phải m ất vài tu ầ n
mới xác định được. Thăm dò ADN cho phép xác định sơ bộ trong vòng vài
ngày khi chưa có k ết quả cấy dương tính. Trong khi chờ đợi chẩn đoán xác
định, các th ầ y thuốc nên xem xét vân đề trị liệu xem liệu bệnh n h ân có
nhiễm vi k h u ẩn lao không? Một sô" bệnh n h ân có nguy cơ cao nhiễm vi k h u ẩn
m ycrobacteria không điển hình (Ví dụ: bệnh n hân không có nguy cơ phơi

nhiễm với bệnh lao có CD4 dưới 50” xem hình 14-1). Các n h à lâm sàng cần
phải đợi để chẩn đoán xác định nêu trong trường hợp bệnh n h ân có xét
nghiệm đờm âm tín h với trực k h u ẩn k h á n g cồn kháng toan và bệnh nhân
nảy không sống trong khu chung cư. Phân lập CMV từ dịch rử a p h ế quản
không giúp cho việc chẩn đoán xác định. C hẩn đoán bệnh phổi do CMV phải
làm sinh th iết, đáp ứng điều trị kém.

c„ Bệnh phổi không nhiễm khuẩn
Các nguyên nh ân không nhiễm k h u ẩn gây bệnh phổi bao gồm: sarcom a
Kaposi, u lympho không Hodgkin và viêm phổi kẽ. Bệnh n h ân có sarcom a
972


Kaposi biểu hiện phổi gặp ở khoảng 1/3 các trường hợp. u lympho không
Hodgkin có th ể bao gồm cả tổn thương chỉ ở phổi nhưng hay gặp tổn thương
ở nhiều cơ quan khác đặc biệt là tổn thương ở não, gan và hệ thông tiêu hóa.
Cả hai loại tổn thương này đều có biểu hiện trên phim phổi là những hạch
hoặc 'thâm nhiễm nhu mô phổi hoặc là hạch tru n g th ấ t. Viêm phổi kẽ không
đặc hiệu có th ể giông như viêm phổi do Pneumocystis carinii. Khi sinh th iết
phổi có th ể thấy biểu hiện viêm phổi kẽ do HIV.
Dù loại nguyên n h ân do nhiễm HIV hay là do đáp ứng m iễn dịch tự miễn
đối với nhiễm kh u ẩn đều không rõ ràng. Loại nguyên nh ân này phổ biến ở
trẻ em nhiễm HIV và cững gặp nhiều ở người lớn. Biểu hiện lâm sàng của nó
cũng khác nhau. Điển hình, những bệnh nhân này sẽ có ho và khó thở nhẹ
trong vài tháng, hình ảnh thâm nhiễm khoảng kẽ trên phim phổi. N hiều
bệnh nhân phải làm sinh th iế t p h ế quản để cố' gắng chẩn đoán viêm phổi do
Pneum ocystis carinii. Sinh th iế t th ấy mô sinh th iế t biểu hiện thâm nhiễm
khoảng kẽ với mức độ từ thâm nhiễm các tế bào lympho (phù hợp với viêm
phổi kẽ do lympho bào) đến viêm do các tế bào đơn n h ân vừa. Corticosteroid
có hiệu quả điều trị đối với bệnh này.

dL Viêm xoang
Viêm xoang m ạn tín h có th ể là một vấn đề lo ngại ở bệnh nhân nhiễm
HIV. Triệu chứng của viêm xoang là sưng huyết, chảy nước mũi, đau đầu và
sốt. Một scí bệnh nhân có biểu hiện viêm xoang trên phim chụp xoang hoặc là
chụp cắt lớp xoang ngay cả khi không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Bệnh nhân
không h ú t thuốc có chảy mủ cần phải được điều trị bằng amoxicillin (500 mg
Uống ba lần/ngày). Các bệnh nhân hút thuốc nên được điều trị bằng amoxicillin
kết hợp với clavulanic (500 mg uống ba lần/ngày) để không bỏ sót điều trị H.
influenza. Nên điều trị lâu dài (3-6 tu ầ n ) bằng k h án g sinh k ế t hợp với
guaifenesin (600 mg, uông hai lần/ngày) để giảm sung huyết trong viêm xoang.
Đối với bệnh nhân không đáp ứng với amoxicillin kết hợp với clavunanic thì
dùng ciprofloxacin (500 mg uống hai lần/ngày). Một sô" bệnh nhân cần phải
được chuyển đến chuyên gia Tai mũi họng để đặt một ông dẩn từ xoang.

3. Bệnh của hệ thông thần kinh trung ương
Bệnh của hệ thông th ầ n kinh tru n g ương trên bệnh nh ân nhiễm HIV có
th ể phân ra làm những tổn thương choán chỗ bên trong não, viêm não, viêm
m àng não và tổn thương cột sông.

973


aDBệnh do toxoplasma
Bệnh do toxoplasm a là một tổn thương choán chỗ hay gặp n h ấ t ở bệnh
nhân nhiễm HIV. Bệnh n hân có triệu chứng đau đầu, động kinh, tìn h trạn g
tám th ầ n biến đổi, tổn thương th ầ n kinh khu trú . Thường chẩn đoán sơ bộ
dựa trên đặc tín h x u ất hiện của các chẩn đoán hình ảnh não. Điển hình,
bệnh do toxoplasm a ảnh hưởng có tổn thương n hiều ổ, chụp cắt lớp có dùng
thuốc cản quang có hình ảnh th iên về u hạch (h ìn h 'vòng nhẫn).

Tổn thương đơn độc là không điển hình của bệnh do toxoplasma. Khi tốn
thương đơn độc được xác định bằng chụp Cắt lớp, chụp cộng hưởng từ- bởi vì
đây là phương pháp nhạy cảm n h ất- có th ể th ấ y n hiều ton thương.. Nếu
bệnh nh ân có tổn. thương đơn độc biểu hiện trên phim chụp cộng hưởng từ
và ổn định về m ặt th ầ n kinh, các th ầy thuốc có th ể điều trị th ử theo hướng
bệnh do toxoplasm a trong hai tu ần . Chụp cắt lớp nhắc lại sau hai tu ần . Nếu
tổn thương không thay đổi kích thước th ì nên-sinh th iế t tổn thương để chẩn
đoán. Vì có nhiều bệnh nhân nhiễm HIV có nồng độ kháng th ể có th ể p h át
hiện được nên xét nghiệm h uyết th a n h toxoplasm a dương tín h cũng không
chẩn đoán xác định được. Ngược .lại có khoảng 15% bệnh n h ân bị bệnh do
toxoplasm a nhưng hu y ết th a n h chẩn đoán bằng phản ứng m iễn dịch huỳnh
quang và m iễn dịch gắn men âm tính. P hản ứng chuỗi polym erase xác định
trong dịch não tủ y cũng là m ột xét nghiệm có h ứ a hẹn.

Ì3n u Sympho hệ thông thần kinh trung ương
u lympho không Hodgkin là một tổn thương choán chỗ hay gặp ở bệnh
nhân nhiễm HIV. Triệu chứng giông như bệnh do toxoplasma. Trong khi kỹ
th u ậ t chẩn đoán hìn h ảnh không phân biệt chắc chắn được hai bệnh này th ì
u lympho thường tổn thương đơn độc. N hững tổn thương ít gặp khác có th ể
ngh! đến nếu như có nhiễm khuẩn, xét nghiệm lao dương tính, nhiễm nấm
hoặc tiêm chích ma tuý. N hững tổn thương này bao gồm áp xe do vi kh u ẩn
do nấm cryptococcus, u laó, vi sinh vật.
Do kỹ th u ậ t sinh th iế t não đã có những tiến bộ, điều này đóng vai trò
ngày càng tăn g trong chẩn đoán các tổn thương não. Sinh th iế t nên được
cân nhắc khi tổ n ’thương, đơn độc hoặc không đáp ứng điều trị toxoplasma,
đặc biệt nếu các tổn thương là dễ tiếp cận. C hẩn đoán u lympho là r ấ t quan
trọng nếu bệnh n h ân khổng có nhiễm k h u ẩn cơ hội trước đó và điều trị bằng
tia xạ có hiệu quả. Trong tương lai nếu có th ể trá n h được sinh th iế t não
bằng cách dùng phản ứng PCR dịch não tủ y tìm ADN virus Epstein- Barr,
virus gặp ở 90% các trường hợp u lympho.

974


c. Phức hợp sa sút trí tuệ do AIDS
Phức hợp sa sú t trí tuệ do AIDS (Phức hợp n h ận thức/vận động liên quan
tới HIV) là nguyên n hân hay gặp của tìn h trạn g thay đổi tâm th ầ n ở bệnh
nhân nhiễm HIV. C hẩn đoán là loại chẩn đoán loại trừ dựa trên các xét
nghiệm chẩn đoán hình ảnh của não vả phân tích dịch não tuỷ để loại trừ
các nguyên nhân khác. Các xét nghiệm về tâm th ầ n kinh sẽ giúp chẩn đoán
phân biệt các bệnh nh ân sa sú t trí tuệ do hội chứng trầm cảm. Bệnh n hân có
phức hợp sa sút trí tuệ điển hình là có sự khó khăn trong n h ận thức và giảm
độ tập trung. Trước h ết ta p h át hiện th ây có triện chứng là viết bằng tay thì
xâu hơn. Biểu hiện của sa sú t trí tuệ với nhiều bệnh nhân, biểu hiện lúc nhớ
lúc quên vào lúc nào đó ban ngảy. Mặc dủ cơ chế rốỉ loạn th ầ n kinh do HIV
không được hiểu biết một cách đầy đủ, nhưng nhiều bệnh nhân được cải
th iện khi được điều trị bằng zidovudin hoặc các thuốc uốĩìg chông retro ­
virus khác. Thuốc chẹn kênh calci nimodipin cho th ấy có sự dung nạp tốt
nhưng hiệu quả của nó không rõ ràng lắm. Sự b ất thường do chuyển hóa
cũng có th ể là nguyên nhân thay đổi tìn h trạ n g tâm th ần : h ạ đường h u y ết,
hạ n a tri m áu, th iếu oxy và việc uống thuốc quá liều là những giả th iế t quan
trọng. Nguyên nhân nhiễm trù n g ít phổ biến khác như: viêm não nhiều ổ
tiến triển, nhiễm cytomegalovirus, giang mai và viêm não do virus herpes.

cL Viêm màng não do cryptococcus
Viêm m àng não do cryptococcus 'đỉểĩì hình có biểu hiện soft và đau đầu.
Dưới 20% bệnh nhân có dâu hiệu kích thích m àng não. C hẩn đoán dựa vào
xét nghiệm ngưng k ế t latex dương tín h hoặc cấy có cryptococcus trong dịch
não tủy. Có 70-90% bệnh n hân viêm m àng não do cryptococcus có £ét nghiệm
ngưng k ết dương tín h với cryptococcus (CRAG). Vì vậy, xét nghiệm CRAG có
th ể âm tín h nhưng vẫn chẩn đoán viêm m àng não đo cryptococcus và có th ể

có hữu ích trong việc đánh giá biểu hiện lâm sàng như đau đầu, sốt, tìn h
trạ n g tâm th ầ n vẫn bất. thường. Viêm m àng não do HIV có đặc tín h tănp
lympho trong dịch não tủ y và cây dịch não tuỷ âm tín h th ấy sớm ở nhữĩìp
người nhiễm HIV và có th ể giông VMN do cryptococcus về lâm sàng.

e. Bệnh tủy sông do HIV
Chức năng tuỷ sông có th ể bị ảnh hưởng do nhiễm HIV. Bệnh tủy sông có
biểu hiện yếu chân và m ất chủ động, Khi thăm khám th ấy có liệt cứng nửa
người, m ất điều hoà cảm giác. Bệnh tủy sông thường biển hiện muộn ở bệnh

975


nhân HIV và hầu hết bệnh nhân có kèm theo bệnh não do HIV. Đ ánh giá về
nguyên nhân của bệnh tủy sông biểu hiện bằng các hốc chất trắng. Do bệnh
tủy sông trong HIV là chẩn đoán loại trừ, cho nên các triệu chứng gợi ỷ phải
được đánh giá bằng chọc tủy sông loại trừ viêm đa rễ th ầ n kinh (mô tả ở dưới)
và cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp để loại trừ u lympho ngoài m àng cứng.

4. Hệ thống thần kinh ngoại vi
T riệu chứng của hệ thông th ầ n kinh ngoại vi bao gồm viêm n hiều rễ th ầ n
kinh, rối loạn th ầ n kinh cảm giác và th ầ n kinh vận động. Trong viêm nhiều
rễ th ầ n kinh do tiêu hủy myelin giông như hội chứng G uillain - B arré có th ể
gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV thường xảy ra khi suy giảm m iễn dịch. Triệu
chứng của nhiều bệnh n hân được cải th iện khi dùng hu y ết tương đã tin h
chế hoặe là tảng cường cơ chế tự m iễn của bệnh: Cryptococcus là nguyên
nhân gây viêm đa rễ th ầ n kinh có đặc điểm yếu ở chi dưới và tăn g lympho
bào .trong dịch não tủy, cấy vi k h u ẩn âm tính. Viêm tủy cắt ngang có th ể còn
gặp do.CMV và herpes - zoster.
Khoảng 30% bệnh n h ân nhiễm HIV tiến triể n có rối loạn th ầ n kinh cảm

giác. N hững bệnh n hân như vậy triệu chứng điển hình gồm có tê bi, đau
chói dây th ầ n kinh và đau ở phần thấp. Các triệu chứng rối loạn cảm giác và
vận động thường x u ất hiện không cân đôi. Ngược lại ở những bệnh nhân
viêm đa rễ th ầ n kinh rối loạn cảm giác xảy ra ở giai đoạn m uộn của bệnh và
đều do m ất sợi trụ c th ầ n kinh. Khi thăm khám cần phải tìm các nguyên
nhân khác gây rối loạn cảm giác như ngộ độc rượu, suy giáp, bệnh th iếu h ụ t
vitam in B12 và giang mai. H iện tượng rối loạn cảm giác nặng còn do biến
chứng khi b ắ t đầu sử dụng thuốc chông retrovius như: dideoxynucleosid
didanosin (ddl), zalcitabin (ddC) và stavudin (d4T). Đổi khi rối loạn cảm giác
sẽ được cải th iện khi sử dụng zidovudin, nhưng thông thường điều trị các
triệ u chứng bằng am itriptylin. Nghiên cứu ngẫu nhiên sử dụng các yếu tô"
tăng trưởng th ầ n kinh tiêm dưới da phôi hợp cho k ết quả không rõ ràng.

5. Biểu hiện khớp
Viêm khớp bao gồm m ột hoặc nhiều khớp, có hoặc không có trà n dịch
khớp cũng thường xuyên cần được chú ý ở bệnh n hân nhiễm HIV. Tổn thương
khớp lớn thường phổ biến n h ấ t trong khi nguyên n h ân của viêm khớp liên
quan tới HIV còn không được rõ th ì h ầu h ế t bệnh n h ân đều đáp ứng với
thuốc giảm đau chông viêm không steroid. Bệnh n hân có trà n dịch khớp,
976


đặc biệt nếu như khớp nóng hoặc có ban, nên cần phải lấy dịch cây để tìm ra
nguyên nhân gây viêm khớp có mủ như nấm hoặc bệnh do vi sinh vật. Một
vài hội chứng bệnh khớp như hội chứng Reiter, viêm khớp vảy nến, hội
chứng khô, lupus ban đỏ hệ thông cũng gặp ở bệnh n h ân nhiêm HIV (chương
17, tập I). Tuy nhiên, điều này cũng không rõ ràn g nếu như tỷ lệ mắc ở
nhóm bệnh nhân nhiễm HIV nhiều hơn trong quần th ể dân cư nói chung.

6. Bệnh ở cơ

Bệnh lý ở cơ đang tãng một cách đáng chú ý ở bệnh nhân nhiễm HIV.
Yếu cơ gần điểm bám cơ là triệu chứng điển hình và bệnh nhân có th ể có
nhiều mức độ đau cơ khác nhau. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng n h ấ t để
phân b ỉệt giữa bệnh cơ do ản h hưởng của HIV tiên p h át và bệnh cơ do
zidovudin. Bệnh n hân có biểu hiện bệnh cơ toàn th â n thường có mức creatin
kinase lớn hơn 1000 đơn vị trê n 1 lít. Khi đó nên giảm liều hoặc ngừng
zidovudin hoặc cân nhắc thay th ế thuốc (didanosin hoặc zalcitabin). Sinh
th iế t cơ có th ể phân biệt bệnh cơ do zidovudin và sẽ cân n h ắc trong trường
hợp bệnh nhân'Cần tiếp tục điều, trị zidovudin.

7. Viêm võng mạc
Biểu hiện thay đổi th ị lực cần phải được đánh giá ngay lập tức ở bệnh
nhân nhiễm HIV. Viêm võng mạc do cytomegalovirus có đặc tín h x u ất huyết
quanh m ạch và có dịch tiế t là nhiễm k h u ẩn võng mạc phổ biến trên bệnh
nhân AIDS và có th ể tiến triển r ấ t nhanh. Ngược lại, những điểm đồm cũng
phổ biến ở người nhiễm. HIV, thường là nhẹ, nó tự thuyên giảm và x u ất hiện
như là một điểm trắ n g mờ, nhỏ không có tiế t dịch hoặc x u ất huyết. Sự phân
biệt này có th ể r ấ t khó kh ăn nếu không có chuyên khoa sâu và các bệnh
nhân khi có rối loạn th ị lực cần phải được khám bác sĩ chuyên khoa m ắt.
Nguyên nhân khác gây biểu hiện võng mạc là nhiễm virus herpes hoặc bệnh
do toxoplasma.

8. Tổn thương ở miệng
Nhiễm nấm Candida và bạch sản lông có ý nghĩa là do một vài nguyên
nhân. Đ ầu tiên những tổn thương này có giá trị gợi ý nhiễm HIV. Thứ hai,
m ột vài nghiên cứu cho th ây rằn g những bệnh n h ân có tổn thương như vậy
th ì có tỷ lệ cao tiến triển th à n h AIDS, mặc dủ không rõ rằn g liệu việc tăng
nguy cơ này trong 3 năm có độc lập với các thông số' khác của chức năng
m iễn dịch như tế bào CD4 hay không.

977


Virus E pstein - B arr gây ra bạch sản lông. Tổn thương này không phải
thường xuyên ảnh hưởng đến bệnh n hân và đôi khi nó tự khỏi. Bạch sản
lông thường gặp là một tổn thương m àu trắ n g trên bề m ặt của lưỡi. Nó có
th ể phẳng, nhỏ và thường là n h ăn và theo đường song song dọc lồi ra mỏng
hoặc dày. Bệnh nh ân có bạch sản lông có th ể điều trị bằng acyclovir 800 mg
uôĩig bôn lần ngày. Nấm Candida ở miệng có th ể ỉàm cho bệnh n h ân khó
chịu và nhiều bệnh nhân th ì phàn n àn rằn g họ thường khó chịu khi nếm
hoặc m ất cảm giác hoặc khô miệng. Có hai loại nấm Candida ở m iệng có giả
mạc (m ảng trắ n g có th ể di chuyển) và ban đỏ (m ảng m ủn m àu đỏ). Đ iều.trị
tạ i chỗ bằng clotrimazol viên 10 mg (một viên, bôn hoặc năm lần một ngày).
Bệnh nh ân bị nấm Candida không đáp ứng với thuốc chông nấm tạ i chỗ th ì
có th ể điều trị bằng flucolazol (50-100 mg uôĩig một lần trong ngày, trong
3-7 ngày). Dũng flucolazol để ngăn chặn tá i p h át nấm Candida m iệng nhưng
có th ể x u ất hiện kháng thuốc chông nấm , vì th ế cần phải trá n h trừ trường
hợp*tái phát.
Viêm góc môi - khe giữa hai môi - thường do Candida và có th ể điều trị
bằng ketoconazol (2%) bôi tạ i chỗ, ngày hai lần.
Bệnh lợi hay gặp ở bệnh n hân nhiễm HIV có th ể do sự p h át triể n quá
mức của các vi sinh vật. Bệnh thường có đáp ứng tcít khi làm sạch răn g và
súc m iệng bằng chlorhexiđin. Một sô' bệnh n h ân nhiễm HIV có th ể x u ất hiện
viêm lợi và viêm quanh răng, những bệnh n h ân này cần được điều trị b ắt
đầu bằng kháng sinh bao gồm điều trị vi k h u ẩn kỵ khí (Ví dụ m etronidazol,
250 mg, 4 lần m ột ngày, điều trị 5 ngày) và phải chuyển bệnh n h ân đến
khoa phẫu th u ậ t m iệng có kinh nghiệm.
Loét áptơ gây đau và đau tăng khi ăn. Điều trị bằng íluocinonid (0,05%,
thuốc mỡ 0 lần một ngày bôi vào chỗ loét). Đối với những tổ n thương m à lâu
khỏi th ì nên sử dụng dung dịch dexam ethason (0,5 mg pha trong 5 ml cồn, 3

lần trong ngày). Sử dụng thuốc tê (10% lidocain) để xịt làm giảm đau do vết
loét. Đôì với những tổn thương dai dẳng th ì sử dụng thalidom id, 100-200 mg
uống hàng ngày, có hiệu quả và được chứng m inh thông qua các nghiên cứu
so sánh, N hững tổn thương khác ở m iệng trên bệnh n h ân nhiễm HIV bao
gồm sarcom a Kaposi (thường ở trên vòm miệg cứng) và khôi u.

9. Biểu hiện hệ thông tiêu hóa
a. Nhiễm nấm Candida thực quản (xem phần thảo luận chương 13 tập 1)
N hiễm nấm Candida thực quản hay gặp ở bệnh n h ân AIDS. Khi bệnh
978


nhân có biểu hiện lâm sàng, điều trị th ử b ắt đầu bằng fluconazol (200 m g
một ngày). Cần tiếp tục tìm nguyên nhân khác của viêm thực quản (herpes,
simplex CMV) khi điều trị không k ết quả.

b. Bệnh gan
N hững nghiên cứu khi mổ xác cho th ấy trên bệnh n hân nhiễm HIV, gan
thường bị nhiễm k h u ẩn và có khôi u. Tuy nhiên, nhiều trường hợp nhiễm
kh u ẩn không có biểu hiện lâm sàng. Các th ầy thuô^c có th ể th ây alkalin
phosphatase và am inotransferases tăng thường xuyên. Bệnh do vi sinh vật,
CMV, virus viêm gan B, c và u lymphọ có th ể gây nên bệnh gan và có th ể
biểu hiện lâm sàng ở các mức độ khác n hau như: buôn non, nôn, đau hạ
sườn phải. Các thuôc sulphonam iđ, imidazol, thuốc chông lao, pentam idin,
clarithrom ycin và didanosin có th ể gây viêm gan. Ớ bệnh nhân nhiễm HIV
có viêm gán m ạn tín h th ể hoạt động, có th ể không nặng do suy giảm miễn
dịch. Sinh th iế t gan qua da có th ể có ích để chẩn đoán bệnh gan nhưng để
xác định nguyên n h ân cần phải làm thêm các xét nghiệm khác như cây
m áu, sinh th iế t nhiều vị trí hơn. Hơn th ế nữa, vì phần lớn nhiễm k h u ẩn gan
m ật không đáp ứng tố t với điều trị (ví dụ phức hợp M.avium), th ì cần sinh

th iế t gan khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sảng dai dẳng và các xét nghiệm
b ất thường m à không biết các nguyên n hân khác.

c. Bệnh đường mật
Bệnh đường m ật hay gặp ở bệnh nh ân AIDS. Viêm đường m ật biểu hiện
với triệu chứng tương tự như ở người có khả năng m iễn dịch bình thường.
Viêm đường m ật xơ cứng và hẹp đường m ật do u ngày càng tăng ở bệnh
nhân AIDS. Triệu chứng điển hình là nôn vả buồn nôn nhiều, đau hạ sườn
phải. Các xét nghiệm chức năng gan nói chung cần làm là alkalin phos­
phatase và am inotransferase. Mặc dủ ống m ật có th ể nhìn th ấy trê n siêu
âm, nhưng để chẩn đoán cần làm siêu âm nội soi, biểu lộ không đều khoảng
giữa các ống m ật của đường m ật trong gan với sự cắt cụt của các n h án h
đư ờng m ậ t tậ n cúng. H ay g ặp sự cô' h ẹp ông m ậ t do k h q i IX, CMV,
Cryptosporidium và m icrosporidia có th ể đóng vai trò gây các biểu hiện trên.
N hững thông báo sơ bộ cho th ây phẫu th u ậ t cắt cơ th ắ t để cải th iện các triệu
chứng trên có tác dụng, nhưng nhỉều bệnh n h ân cũng hay bị tá i phát.

979


d. Viêm ruột
Viêm ru ộ t hay gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV. Các nguyên n h ân gây viêm
ruột bao gồm các vi k h u ẩn (campylobacter, salm onella, shigella), virus (cy­
tom egalovirus, adenovirus), đơn bào (Cryptosporidium, amíp, giardia, isopora,
microsporida). Bản th â n HIV có th ể gây viêm ruột. Một vài vỉ sinh v ật gây
viêm ru ộ t ở bệnh nhân nhiễm HĨV cũng gây ỉa.chảy ở người suy giảm miễn
dịch. Tuy nhiên, ở bệnh nh ãn nhiễm HIV th ì các biểu hiện có xu hướng nặng
hơn và hay gặp biểu hiện m ạn tín h hơn. N hững triệu chứng bao gôm soft cao,
đau bụng nhiều có th ể gây biểu hiện cấp tín h ở bụng. N hiễm k h u ẩn huyết
và nhiễm k h u ẩn đường m ật cũng hay gặp ở bệnh n hân nhiễm HIV có việm

ruột. Sự tá i p h át của viêm ru ộ t do nhiễm salm onella và shigella th ể x u ất
hiện sau khi đã điều trị thích hợp.
Do có nhiều nguyên n h ân gây nên viêm ru ộ t cho nên phải cây phân và
làm nhiều loại xét nghiệm phân khác tìm trứng và ký sinh trủng (bao gồm
nhuộm n h an h acid tìm Cryptosporidium ). N hững bệnh n h ân trong phân có
Cryptosporidium dần dần tự khỏi sau m ột th án g th ì những bệnh n h ân này
có th ể không phải là AIDS và Cryptosporidium cũng chỉ là nguyên n h ân gây
ỉa chảy ở bệnh n h ân HIV âm tính. Trên bệnh n h ân nhiễm HIV hay gặp
cryptospordium gây viêm ru ộ t kéo dài với biểu hiện ỉa chảy m ất nước.
Cho tới nay, chưa có biện p h áp th ậ t h ữ u h iệ u đ án g kể nào đốỉ với
C ryptosporidium , có n h ữ n g báo cáo theo dư lu ậ n lả đ áp ứ n g tố t với
paromomycin (500 mg uống 4 lần một ngày trong hai tuần). B ệnh n h ân có sô"
lượng CD4 cao đáp ứng tố t hơn với loại thuốc này. N hững bệnh n h ân như
vậy nên tiếp tục dùng 500 mg, 2 lần trong ngày h ạn chế nhiễm m ạn tính.
N hững bệnh nh ân không đáp ứng điều trị, nên dùng paromomycin cùng với
azithrom ycin 500 mg ngày, trong 21 ngày. N itazoxanid (NTZ) cho k ết quả
hứ a hẹn trong điều trị Cryptosporidium và NTZ cho th ấy có giá trị thông qua
các nghiên cứu so sánh. Sữa non của bò có tín h m iễn dịch, kh án g sinh nhóm
macrolid mới và diclazuril được đánh giá là liệu pháp điều trị tố t bằng đường
uống. Các bệnh nhân nên được điều trị bằng diphenoxylat kết hợp với atropin
(1 hoặc 2 viên uống 3 hoặc 4 lần trong ngày). N hững bệnh nhân không đáp
ứng tố t với các thuốc trên có th ể dùng xen kẽ cùng với bism uth (5-10 ml, uống
3 đến 4 lần trong ngày). Octreotid với liều tăng dần (bắt đầu liều 0,05 mg dưới
da, 8 giờ một lần, trong 48 giờ) có tác dụng cải thiện các triệu chứng gần 40%
bệnh nhân HIV có ỉa chảy do nhiễm Cryptosporidium hoặc ngẫu phát

980


Bệnh nhân xét nghiệm phân âm tín h và triệu chứng kéo dài th ì nên soi

trực trà n g và sinh th iết. Bệnh n h ân có triệ u chứng kéo dài ít n h ấ t một
tháng mà không xác định được nguyên nhân ỉa chảy, cần xem xét để chẩn
đoán sơ bộ bệnh ru ộ t non do AIDS. Anh hưởng ban đầu của HIV lên biểu ĨĨ1Ô
trực trà n g có th ể là một nguyên nhân. Nội soi cao để sinh th iế t ru ộ t non
cũng không được khuyến cáo như một biện pháp thường quy để chẩn đoán.
N hiều bệnh nhân khi được nội soi có th ể th ấy những biểu hiện bất thường
không đặc hiệu, nhưng rấ t hiếm khi là bệnh có th ể điều trị được.

e. Các rôì loạn khác
H ai biểu hiện b ấ t thường đường tiêu hóa quan trọ n g ở bệnh n h ân nhiễm
HIV là bệnh dạ dày và hấp th ụ kém. Ớ m ột số bệnh n h ân có h iện tượng
giảm tiế t acid ầạ dày, vì th ế không có k hả năng hấp th ụ m ột sô" thuốc như
itraconazol đòi hỏi môi trư ờ ng acid. Giảm tiế t acid có th ể giải thích là do
sự nhạy cảm của bệnh n h ân nhiễm HIV với cam pylobacter, salm onella, và
shigella, tấ t cả các loại trên nhạy cảm với nông độ acid. Khổng có bằng
chứng cho rằng Helicobacter pylori phổ biến ở bệnh n h ân nhiễm HIV.
Hội chứng kém hấp th u hay gặp ở bệnh n h ân AIDS, có th ể do nhiễm
trù n g ruột non do Cryptosporidium, M. avium hoặc microsporidia. Trong một
sô" trường hợp khác, sinh th iế t ruột non không rõ nguyên nhân nhưng thay
đổi về m ặt mô học có th ể là bệnh Whipple.

10. Biểu hiện nội tiết
ơ bệnh nhân AIDS? tuyến thượng th ậ n là tuyến nội tiế t bị ảnh hưởng
nhất. Biểu hiện b ất thường khi mổ xác là nhiễm k h u ẩn (CMV, M. avium),
thâm nhiễm sarcom a Kaposi, tổn thương do x u ấ t h u y ết và m iễn dịch tự
miễn. Tỷ lệ biểu hiện lâm sàng điển hình của suy tuyến thượng th ậ n là
thấp. Bệnh nhân khi có triệu chứng lâm sàng th ì gợi ý nên làm xét nghiệm
kích thích cosyntropin.
Trong khi sự th iếu h ụ t cortisol hiếm gặp th ì sự th iếu h ụ t trong cơ chế
chuyển hóa corticoid điều hoà muôi có thể dẫn tới tiêu huỷ muôi và tang kali

huyết. N hững bệnh n h ân như vậy nên được điều trị bằng íludrocortison
(0,1-0,2 mg/ngày).
Bệnh nh ân AIDS có th ể có xét nghiệm chức năng tuyến giáp b ất thường
khác với các bệnh n hân bị bệnh m ạn tín h khác. Bệnh n h ân AIDS có nồng độ
Tg, T4 và globulin gắn thyroid cao và dự trữ Tg thấp. Nguyên nhân và ý
nghĩa lâm sàng các b ất thường như vậy không được biết rõ.
981


11. Biểu hiện da
Bệnh nhân nhiễm HIV thường có biểu hiện tổn thương da, có thể phân nhóm
nguyên nhân do virus, vi khuẩn, nấm, ung thư và viêm da không đặc hiệu.
Nhiễm virus herpes simplex là hay gặp, thường tiến triể n nặng hơn và
hay biểu hiện toàn th ân hơn so với người không có suy giảm dịch. Vì nguy cơ
bệnh tạ i chỗ tiến triển nên h ầu h ết bệnh n hân bị herpes phải được điều trị
bằng acyclovir (200 mg uống 5 lần/ngày) hoặc famciclovir (500 mg uốhg ba lần/
ngày) trong 7 ngày. Để trá n h biến chứng của bệnh, các n h à lâm sàng khuyến
cáo điều trị acyclovir lâu dài (400 mg uôĩig hai lần một ngày) cho bệnh n hân
có tiền sử bị herpes tá i phát. Tuy nhiên, có dấu hiệu một số chủng herpes
kháng acyclovir phân lập được từ bệnh n h ân HIV, do đó làm tăn g môi lo
ngại về vấn đề này.
Herpes zoster là biểu hiện hay gặp ở những bệnh n h ân nhiễm HIV giông
như nhiễm herpes simlex, bệnh nhân bị zona phải được điều trị bằng acyclovir
để dự phòng lan ra toàn th â n (800 mg, uống 4 đến 5 lần m ột ngày, trong 7
ngày). Nên cấy tổn thương m ụn nước nếu không biết nguyên n h ân của nó và
herpes đáp ứng t(ít với liều thấp acyclovir. Nhiễm zoster toàn th â n và những
bệnh nhân có biểu hiện m ắt phải được điều trị bằng acyclovir đường tĩn h
mạch (10 mg/kg, 8 giờ một lần, trong 7-10 ngày), tốt hơn là bằng đường uống.
u mềm lây bệnh gặp ở bệnh n hân nhiễm HIV cũng như các bệnh nhân
tổn thương m iễn dịch khác. Tổn thương này có chiều hướng lan ra toàn th â n

và nên được điều trị bằng dung dịch nitrogen bôi.
Tụ cầu là m ột nguyên n h ân hay gây nên tổn thương da ở bệnh n h ân
nhiễm HIV. Đó thường là viêm nang, áp xe bề m ặt (nhọt) hoặc chôc lở có
bọng nước. Do nhiễm trủ n g hu y ết cũng đã xảy ra nên cần cố gắng điều trị
những tể n thương này. Viêm da được điều trị ban đầu bằng clindamycin
hoặc m upirocin bôi và bệnh n hân có th ể điều trị bằng cách tắm bằng dung
dịch chông vi k h u ẩn như ehlorhexidin. M upirocin nhỏ m ũi sử dụng tố t đôi
với quần th ể tụ cầu. Ớ bệnh n hân nhiễm HIV có nhiễm k h u ẩn tụ cầu tá i
p h át th ì dùng m upirocin nhỏ m ũi hàng tu ầ n nên cân nhắc k ết hợp với bôi
tạ i chỗ và dủng kháng sinh toàn thân. Áp xe thường phải đ ặt ông dẫn lưu.
Bệnh nh ân cần được điều trị bằng kháng sinh chông tụ cầu như dicloxacillin
250-500 mg, uống 4 lần/ngày hoặc erythrom ycin 250 mg uống 4 lần/ngày
(với rifam pin 600 mg uôĩig hàng ngày trong m ột ngày đối với n h iễm 'trù n g tụ
cầu ở mũi) đối với viêm nang lông nặng.

982


u m ạ c h do vi k h u ẩ n được mô tả ở bệnh n hân nhiễm HIV. Có hai nguyên
n hân bao gồm Bartonella henselae và Bartonella quintama. Dịch tễ học của
nhiễm k h u ẩn B.henselae cho th ây đây là bệnh lây tru y ền qua súc v ật nuôi
(mèo con). B .quintam a có th ể cư trú ở loài bọ chét. Biểu hiện phổ biến n h ấ t
là tổn thương da vủng mạch m áu, m àu hơi đỏ, nổi gồ lên có th ể giông tổn
thương sarcom a Kaposi. Sôt là biểu hiện phổ biến khi nhiễm k h u ẩn loại
này: có th ể gặp những tổn thương nội tạn g như ở xương, hạch và gan. Điều
trị bằng doxycyclin 100 mg uống 2 lần một ngày vả erythrom ycin 250 mg
uống 4 lần một ngày cho th ây có đáp ứng tcít. Điều trị kéo dài trong mười
bôn ngày, đôĩ với bệnh n hân nặng có tổn thương phủ tạ n g th ì cần phải được
điều trị trong một tháng.
Phần lớn ban nấm làm bệnh nhân khó chịu là do nấm da và Candida.

N hững tổn thương này thường hay gặp ở vũng bẹn và có th ể ở b ất kỳ vị trí
nào trên cơ thể. Ban do nấm nói chung đáp ứng tố t với bôi clotrimazol tại
chỗ (1%, hai lần m ột ngày) hoặc ketoconazol (2%, hai lần một ngày).

Tổn thương sarcom a Kaposi có m àu đỏ hoặc tía, phẳng hoặc nôt sần, nói
chung không có m àu xanh tía. Khi tổn thương không rõ ràn g là u m ạch do vi
k huẩn th ì nên sinh th iế t da để chẩn đoán xác định. N hững tổn thương da
này có th ể điều trị bằng tia xạ hoặc tiêm vinblastin vào tổn thương 0,0010,002 mg trong 0,1 ml nước muôi sinh lý. Tổn thương ác tín h khác không cân
xứng ở bệnh nhân AIDS bao gồm ung thư biểu ĨĨ1Ô tế bào đáy và tế bào Yẩy.
Viêm tuyến bã cũng hay gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV. N hững m ảnh tổn
thương của tuyến bã cho thấy có M a la se z z ia f u r f u r ( P ity ro s p o ru m ovale),
gợi ý viêm tuyến bã là do loại nấm này, phủ hợp với phân lập loại nấm này
là dấu hiệu lâm sàng mà tuyến bã đáp ứng tốt với điều trị bằng mỡ clotrimazol
1% cũng như hydrocotison 1%.
Bệnh khô da cũng gặp ở bệnh nh ân nhiễm HIV vợi biểu hiện ngứa nhiều.
Bệnh nhân có th ể không có ban hoặc các lớp trầy da không đặc hiệu từ các
m ảnh tổn thương. Điều trị bằng chất làm mềm da (như kem hấp th ụ ) và
thuốc rử a chông ngứa (như camphor 9,5% và m enthol 0,5%).
Bệnh vẩy nến có th ể r ấ t nặng ở bệnh n hân ĩihiễm HIV. Liệu pháp quang
học và e tre tin a t (0,25-9,75mg/kg/ngày, uổng chia liều) có th ể dũng cho các
trường hợp lâu khỏi khi đã được tư vấn của bác sỹ da liễu. Bởi vì bệnh nhân
bị suy giảm m iễn dịch nên trá n h dùng M ethotrexat.

983