Các bệnh cơ xương khớp (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Các bệnh Cổ xưong khốp

18

BS. David B. Hellmann ‘ PGS. PTS. Trần Ngọc Ân,
ThS. Nguyễn Dinh Khoa

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ
Thăm khám bệnh nhân
Bệnh lí thấp khớp cđ thể được chẩn đoán ngay tại phòng khám hoặc bệnh
phòng thông qua việc hỏi tiền sử và thăm khám thực thể. Nhìn chung, cổ hai đầu
mối trên lâm sàng cố ích nhất cho chẩn đoán đđ là: đặc điểm của tổn thương khớp
và sự cổ mặt hay vắng mặt của các biểu hiện ngoài khớp. Đặc điểm tổn thương
khớp được xác định khi trả lời 3 câu hỏi sau đây: (1) Cđ viêm hay không? (2) Bao
nhiêu khớp bị tổn thương? và (3) Những khớp đặc biệt nào bị ảnh hưởng? Biểu
hiện của viêm khớp gồm sưng, nống, đỏ và cứng khớp buổi sáng kéo dài ít nhất 30
phút, Số khớp bị bệnh và vị trí tổn thương rất cố ích cho chẩn đoán phân biệt
(bảng 18 ~ 1) . Một số bệnh, chẳng hạn như bệnh gút, điển hình là tổn thương một
khớp, trong khi những bệnh khác như viêm khớp dạng thấp, lại chủ yếu là tổn
thương nhiều khớp (bảng 18 - 1). Vị trí khớp bị tổn thương cũng khác nhau. Chỉ
co hai bệnh mà tổn thương chủ yếu ở khớp ngđn xa, đđ là thoái khớp và viêm khớp
vảy nến. Sự cđ mặt hay vắng mặt của những biểu hiện ngoài khớp (sẽ được trình
bày chi tiết trong từng bệnh lí) như sốt, nổi ban, nốt hoặc những triệu chứng thần
kinh, rất có ích cho chẩn đoán phân biệt (xem bảng 18 - 1).
Làm các thăm dò xét nghiệm để hoàn thiện việc đánh giá. Những xết nghiệm
thông thường gồm tốc độ lắng máu, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, kháng thể
kháng nhân và các kháng thể khác, phân tích dịch khớp, chụp X quang. Những
thăm dò này rất quan trọng cho chẩn đoán và là cơ sở để đánh giá các kết quả
điều trị.

Chọc khớp và phân tích dịch khớp

Phân tích dịch khớp (bảng 18 - 2) có thể cung cấp những thông tin đặc biệt
giúp cho chẩn đoán các bệnh khớp. Những chống chỉ định chọc khớp gồm: nhiễm
trùng da trên chỗ chọc, bệnh lí đông máu, các rối loạn chảy máu hoặc bệnh nhân
không có khả năng cộng tác. Hầu hết các khớp đều cố thể chọc dễ dàng (hình 18 1).
1149


Bảng 18 - i. ¥ nghĩa chẩn đoán của các kiểu tổn thường k h ớ p .

Các th ô n g sế

Viêm
Số khỏp bị

Tính ch ấ t

Bệnh ií đ ặc trưng

Có

Viêm khóp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống, gút

Không

Thoái khớp (hư khỏp)

Một khốp

Gút, chấn thướng, viêm khỏp nhiễm khuẩn, bệnh Lyme

tổn thưổng
Vài khóp

Bệnh Reiter, viêm khớp vảy nến, bệnh viêm khỏp do bệnh

(2 - 4 khớp)

viêm ruột

Nhiều khỏp

Viêm khóp dạng thấp, íuput ban đỏ hệ thống

(> 5 khốp)

Vị trí tổn

Khỏp ngón xa

thương

Thoái khỏp, viêm khỏp vảy nến (không có trong viêm
khớp dạng thấp)

Khốp bàn ngón tayy

Viêm khỏp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống (không có

cổ tay

trong hư khỏp)

Khớp bàn ngón chân

Gút, thoái khóp (hư khỏp)

cái

A. Cấc việc cần làm: Khi phân tích dịch khớp càn đánh giá những khía cạnh sau
đây:
1. Đánh giá chung: Nếu dịch khớp cđ mầu xanh hoặc đục mủ cần nhuộm Gram.
Nếu là dịch máu đồng nhất nên xem xét khả năng có rối loạn chảy máu hoặc chấn
thương.
2. Soi kính hiển vi: Kính hiển vi ánh sáng phân cực cố bù cố thể xác định và
phân biệt những tinh thể monosodium urat (trong bệng gút) và những tinh thể
calci pyrophosphat (trong bệnh giả gút).
3. Nuôi cấy: Nuôi cấy tìm những vi khuẩn thông thường cũng như những nuôi
cấy đặc biệt tìm lậu cầu, trực khuẩn lao khi cố chỉ định.
B. Đánh giá kểt quả (xem bảng 18 - 2) Mặc dù việc phân tích dịch khớp cố thể
cho phép chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm khớp vi tinh thể song cũng
cần phải biết rằng nhiều bệnh lí khác cũng cố thể có những kết quả sinh hoá và tế
bào học tương tự (bảng 18 - 3). Dù sao việc phân tích dịch khớp cố thể giúp đánh
giá mức độ nặng của viêm. Dịch khớp việm thường cố trên 3 000 bạch 'Cầu/^L,
trong đổ trên 50% bạch cầu là đa nhân trung tính (bảng 18 - 2). Dịch khớp trong
những bệnh không cố viêm chứa dưới 3 000 bạch Cầu/^L và dưới 25% là bạch cầu
đa nhân trung tính. Nồng độ glucose và protein trong dịch khớp ít co ý nghĩa, do
đố ít khi được chỉ định.

1150

Hình 18 - L Chọc khóp gối. Khóp gối (một khóp thường được chọc nhất) có thể chọc
theo hai đường: Đường phíư trong và đường phía ngoài. Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi
tối đa. An vào bên đối diện vói vị trí chọc để hưóng kim đi vào khoang hoạt dịch Từ phía
ngoài, kim (giữ song song với mặt bàn) hướng vào trong ngay dưới xương bánh chè vào
khoang trên xương bánh chè. Từ đường phía trong, kim (giữ song song vói mặt bàn) đi
giữa xương bánh chè và lòi câu trong xương đùi, tiến dần lên trên và ra ngoài đi vào ổ
khớp.
Bảng 18 “ 2. Phân tích dịch kliOp

Các thồng số

Bình

Nhóm 1

Nhóm 11

Nhóm III

thường

(Không viêm)

(Có viêm)

(Nhiễm khuẩn)

< 3,5 .

Thưòng > 3.5

Thường > 3.5

Thưòng > 3.5

Độ trong

Trong suốt

Trong suốt

MÒ đến đục

Đục

Màu sắc

Không màu

Vàng đến vàng

Vàng đến xanh

Thể tích (mL)
(khỏp gối)

Vàng

Số ỉưộng bạch

đục
< 200

200 - 3 000

3000 - 50.000

> 50.0001

< 25%

< 25%

> 50%

> 75%’

(%)
Nuôi cấy

âm tính

âm tính

âm tính

Thứòng (+)

Glucose (mg/dL)

Gần giống

Gân giống

>25, thấp hơn

< 25, thấp

huyết thanh

huyết thanh

huyết thanh

cầu (trong 1íiL)
Bạch cầu đa
nhân trung tính

nhiều so vói
huyết thanh

1 Số lượng thấp hổn trong trưòng hộp nhiễm khuẩn do những vi khuẩn có đỘG tính thấp khi đã dùng
thuốc kháng sinh.

1151


Bảng 18 -3.

Chẩn đoán phân biệt các nhóm dịch khởp1

Nhổm I

Nhóm fl

(Không viêm)

(Cố viêm)

Nhóm III

Thoái khốp (hư khốp)

Viêm khóp dạng thấp

Nhiễm

Chấn thương2

Viêm màng hoạt dịch

khuẩn

Viêm xưổng sụn tách

do vi tinh thể (gút

Bệnh u xưổng sụn

và giả gút)

Tổn thưdng khdp trong
các bệnh thần kinh2
hoặc lui bệnh
Bệnh xương khóp phì

Viêm cột sống dính
khớp
Viêm khóp vảy nến

Hemophiliia
hoặc những bệnhỉí rối loạn
chảy máu khác
Chấn thương kèmhoặc không
kèm gẫy xưổng
Bệnh khỏp do thần kinh
Viêm màng hoạt dịch thể
lông nốt hắc tố

Viêm khóp đi kèm

u màng hoạt dịch

,

viêm loét đại tràng và

u mạch hoặc khối u

viêm ruột từng vùng

lành tính khác

đại3
Viêm màng hoạt dịch thể
lông nốt hắc tố2

sinh mủ

Hội chứng Reiter

Viêm giai đoạn sốm

Xuất huyếỉ

(Mù)

Thấp khớp cấp3
Luput ban đỏ hệ thống
Xơ cứng bì toàn thể3
Lao
Nhiễm khuẩn do nấm

1 Theo Rodnan GP (editor): Primer on the rheumatic diseases, 7th ed. JAMA 1973; 224 (Supp):662
2 Có thể có chảy máu
3 Nhóm I hoặc II

NHỮNG NGUYÊN TẮC CÓ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ KHỚP MẠN
TÍNH

Giáo dục bệnh nhân và các yếu tố tỉnh thần
Những bệnh khớp mạn tính như viêm khớp dạng thấp, dễ làm cho người bệnh
tin rằng họ phải điều trị trong suốt cuộc đời của họ. Cảm giác không cố lợi này cố
thể làm cho người bệnh trở nên tàn phế hơn chính căn bệnh gây ra. Thầy thuốc
nên giải thích cho bệnh nhân về căn bệnh của họ, mô tả tính chất không ổn định
của bệnh và nên nối với họ là Gần phải quyết định điều trị như thế nào. Nhiều
bệnh nhân vẫn cho rằng điều trị cố nghĩa là một đợt dùng thuốc ngắn và sau đổ là
một thời kì hồi phục. Cũng cần giải thích với người bệnh về khái niệm khống chế
căn bệnh mạn tính và việc điều trị theo kinh nghiệm bằng các loại thuốc khác
nhau để họ tin vào thầy thuốc. Ngoài ra cũng nên cho người bệnh biết tiên lượng
của bệnh, điều đố giúp họ giảm bớt lo lắng vì nhiều bệnh nhân thường bi quan quá

1152


mức về những gì xảy ra với họ. Giáo dục gia đình và những người thân là một
nguồn động viên về tinh thần, giúp người bệnh về lâu dài cảm thấy yên tâm hơn.

Các ptiuong pháp vật lí và phục hồi chức năng
Các thầy thuốc vật lí trị liệu và phục hồi chức năng biết được những phương
pháp điều trị bệnh khớp không dùng thuốc (sẽ mô tả dưới đây) và cố thể hướng
dẫn người bệnh. Hầu hết bệnh nhân rất đều muốn cổ thong tin thực tế về cách
điều trị này Những điều trị viên cố thể xây dựng một chương trình giúp người
bệnh áp dụng ngay tại nhà với sự theo dõi định kì.

Nghỉ ngơi hoàn toàn
Mức độ nghỉ ngơi phụ thuộc vào sự cố mặt và mức độ viêm. Những bệnh nhân
đang cổ viêm khớp và những triệu chứng toàn thân nặng như trong bệnh viêm
khớp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thỗĩìg hoặc viêm khớp vảy nến, nên nghỉ ngơi tại
giường hoàn toàn. Với những bệnh nhân mà tình trạng viêm nhẹ, nghỉ ngơi 2 giờ

mỗi ngày là đủ. Nhìn chung việc nghỉ ngơi nên tiếp tụe ít nhất 2 tuần sau khi các
triệu chứng được cải thiện, sau đố chương trình cđ thể được tự do hoá. Song, việc
tăng cường các hoạt động thể lực cũng phải tăng dần và với sự trợ giúp thích hợp
đối với những khớp phải chịu tải đang bị bệnh.

Bất động khớp
Bất động khớp cố thể góp phần làm giảm tình trạng viêm. Cố thể cho bệnh
nhân nằm sấp khoảng 15 phút, vài lần mỗi ngày để làm thư giãn và duỗi các cơ
quanh khớp háng và khớp gối, tránh sự co eứng khớp ở tư thế gấp. Ngồi lâu ở tư
thế gấp chân là một hình thức bất động khớp không hợp lí. Một số dụng cụ hỗ trợ
có thể giúp cho khớp nghỉ ngơi, giảm co cứng, giậm sự biến dạng khớp, giảm sự co
cứng của phần mềm và bảo vệ các dây chằng. Những dụng cụ này phải cđ thể tháo
ra được, cho phép cử động và tập luyện hàng ngày những chi bị bệnh (xem dưới).
Khi bệnh nhân bắt đầu đi lại được nên chú ý tránh cho những khớp bị bệnh phải
chịu tải nặng dễ làm tăng sự biến dạng ở tư thế gấp, bằng cách dùng nạng hay gậy.

Tập luyện
Tập luyện nhằm duy trì chức năng vận động của khớp, tăng cứờng sự dẻo dai
và sức mạnh của cơ. Trước hết với những bệnh khớp cố viêm, vận động thụ động
và tập luyện đẳng trường là thích hợp nhất (chẳng hạn giơ cao chân duỗi thẳng).
Ngâm mình trong nước cho phép luyện tập đẳng trương và đẳng trường, ít gây
kính thích cho những hình thức tập luyện chủ động. Tuy lí tưởng đối với những
bệnh nhàn khớp song do chi phí còn cao nên việc áp dụng phương pháp này còn
hạn chế. Khi bệnh đấ thuyên giảm và đã cố thể tập luyện, cần cố những hình thức
tập luyện thích hợp để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Bệnh nhân cần phải

1153


tuân thủ một nguyên tắc là tránh bất kì mọi hình thức tập luyện nào gây tăng đau

đớn sau 1 giờ tập luyện.

Nhiệt và lạnh
Những phương pháp này trước hết eo tác dụng giãn cơ vằ giảm đau. Sử dựng
nguồn nhiệt chiếu sáng hoặc nước nống nối chung là thích hợp nhất. Những bệnh
nhân đi lại được sẽ thấy rằng những bồn tắm nước ấm rất thích hợp. Đắp paraíìn
vào bàn tay là một phương pháp rẻ tiền và giúp cho bệnh nhân giảm hiện tượng
cứng khớp buổi sáng. Khi tiếp xúc với nhiệt, việc tập luyện cố thể tiến hành tốt
hơn. Một số bệnh nhân thấy đỡ đau khớp khi áp lạnh tại chỗ.

Những thiết bị hỗ trợ
Bệnh nhân bị viêm khớp gối hoặc khớp háng nặng co thể thấy dễ chịu hơn khi
cố một chỗ đi vệ sinh được kê cao, đụng cụ cố chỗ vịn tay, hoặc cố một cái gậy để
chống. Bệnh nhân cầm gậy trong tay phía bên kia của khớp háng hoặc khớp gối bị
bệnh, do đđ tránh phải tỳ người vào chân bị bệnh. Với những bệnh nhân nặng hơn
co thể dùng nạng hoặc cđ người dìu.

Dùng nẹp
Sử dụng nẹp cđ thể giúp cho việc bất động khớp, giảm đau, ngăn chặn sự co
cứng chi, nhưng cần phải tuân thủ một số nguyên tắc sau đây:
(1) Ỏ chi trên: dùng nẹp bàn tay hoặc cổ tay hoặc cả hai vào ban đêm để giữ chi
ở tư thế CƠ năng tốt nhất. Khớp khuỷu và vai thường bị mất khả năng vận động
rất nhanh cho nên các phương pháp điều trị tại chỗ khác hoặc tiêm corticosteroid
thường thích hợp hơn dùng nẹp.
(2) o chi dưới: Cách bất động tốt nhất cho khớp háng là tư thế cho nằm sấp vài
giờ mỗi ngày trên giường cứng. Với khớp gối việc nằm sấp cđ thể cũng là đủ, song
đôi khi vẫn cần phải nẹp để duỗi ở tối đa. Nẹp khớp cổ chân cần có hình gấp góc
đơn giản.
(3) Nẹp nên duy trì trong một thời gian cần thiết ngắn nhất và nên làm bằng
những vật liệu nhẹ và cđ thể tháo ra dễ dàng để tập cử động khớp một hai lần mỗi

ngày để tránh cứng khớp.
(4) Cần sử dụng các nẹp hợp lí, chẳng hạn nẹp chống co gấp đối với khớp gối,
với sự hướng dẫn của những thầy thuốc đã quen với công việc này.
Cân nhớ rằng việc dùng nẹp sẽ ít cần thiết nếu tránh được tình trạng ngồi quá
lâu hoặc kê đệm dưới khớp gối.

Gỉảm cân nặng
Với những bệnh nhân quá béo, cần cố gắng giảm tới cân nặng lí tưởng để làm
giảm áp lực và sự tổn thương trên những khớp viêm ở chi dưới.
1154


THOÁI KHỚP VÀ VIÊM KHỚP DO VI TÍNH THỂ
BỆNH THOÁI KHỚP (hư khớp)

Những điếm then chốt trong chẩn đoán
•

Tình trạng thoái hoá không kèm những dấu hiệu toàn thân

• Đau giảm khi nghỉ ngơi, cứng khớp buổi sáng nhẹ, biểu hiện viêm khớp là
tối thiểu.
• Dấu hiệu X quang: hẹp khe khớp, mọc gai xương, đặc xương dưới sụn, các
hốc nhỏ đầu xương.
•

Thường thứ phát sau những bệnh lí khác.

Nhận định chung
Thoái khớp hay hư khớp là một bệnh lí thường gặp, xuất hiện ở mọi lứa tuổi,

mọi chủng tộc và ở tất cả eác vùng địa lí. ó Mỹ có ít nhất 20 triệu người lớn mắc
bệnh và đến tuổi 40 khoảng 90% dân số sẽ cố những dấu hiệu của thoái khớp trên
X quang ở những khớp chịu tải. Tỷ lệ mắc bệnh có triệu chứng cũng tăng lên theo
tuổi.
Bệnh được đặc trưng bởi sự thoái hoá của sụn và phì đại xương tại các diện
khớp. Biểu hiện viêm thường rất nhẹ. Những yếu tố di truyền và cơ học ít nhiều
cố liên quan đến cố chế bệnh sinh của bệnh .
Bệnh thoái khớp (hư khớp) được chia làm 2 loại: (1) Thoái hoá tiên phát, chủ
yếu xuất hiện ở khớp ngốn xa (hạt Heberden) và sau đổ là các khớp ngon gần (hạt
Bouchard), khớp bàn ngón và khớp ngốn gần của ngốn tay cái, khớp háng, khớp
đầu gối, khớp bàn ngốn chân cái, cột sống cổ và GỘt sống thát lưng; và (2) thoái
hoá thứ phát, xuất hiện ở bất kì khớp nào, hậu quả của tổn thương khớp do những
nguyên nhân tại khớp (như viêm khớp dạng thấp) hay ngoài khớp. Những tổn
thương này có thể là cấp tính, chẳng hạn gẫy xương, hoặc mạn tính do khớp phải
làm việc quá sức, do một số bệnh rối loạn chuyển hoá (ví dụ cường cận giáp trạng,
bệnh nhiễm sắc tố sắt, bệnh nhiễm sắc tố ochronose) hay những bệnh lí thần kinh
(bệnh tabet).
Về mặt giải phẫu bệnh, ban đầu sụn khớp trở nên thô ráp, cuối cùng là mỏng đi
và tạo nên các gai xương ở rìa của diện khớp. Màng hoạt dịch dày lên, các hình
lông phì đại. Mặc dù vậy khớp không bao giờ bị dính hoàn toàn và màng hoạt dịch
không bị kết dính. Biểu hiện viêm rõ đôi khi co gặp ở một số bệnh nhân bị tổn
thương cấp các khớp liên đốt ngốn tay (hạt Heberden).

Lâm sàng
A.
Triệu chứng cơ nâng vã thực thể: bệnh khởi phát từ từ, ban đâu cố dấu hiệu
cứng khớp song hiếm khi kéo dài quá 15 phút. Sau đổ xuất hiện đau khớp, tăng
1155

lên khi vận động kéo dàỉ và giảm khi nghỉ ngơi. Biến dạng khớp thường không cố
hoặc rất nhẹ, tuy nhiên đôi khi thấy phì đạỉ xương rõ. Tình trạng co gấp hoặc biến
dạng khớp gối ít gặp. Bệnh không gây dính khớp song thường gây hạn chế vận
động khớp, đôi khi người bệnh cảm thấy tiếng lạo xạo trong khớp. Tràn dịch khớp
và những biểu hiện viêm khớp khác thường nhẹ. Không cố triệu chứng toàn thân.
B.
Xét nghiệm: Tốc độ lắng máu không tăng, các xét nghiệm viêm thường là
bình thường.
c. Thăm dò hình ảnh: Trên X quang cố biểu hiện hẹp khe khớp, các rìa củà diện
khớp thường nhọn, mọc gai ở đầu xương, đặc xương dưới sụn. Ngoài ra cố thể
thấy các hốc nhỏ ở đầu xương.

Chẩn đoán phân biệt
Bởi vì biểu hiện viêm khớp thường rất nhẹ và không có những triệu chứng
toàn thân cho nên bệnh thoái khớp rất ít khi nhàm lẫn với bệnh viêm khớp khác.
Vị trí tổn thương các khớp ở bàn tay giúp chúng ta phân biệt thoái khớp (hư khớp)
và viêm khớp dạng thấp. Thoái khớp chủ yếu ảnh hưởng đến các khớp ngổn xa và
các ngổn gần, ít gặp ở khớp cổ tay và khớp bàn ngốn tay. Trong khi đố viêm khớp
dạng thấp lại chủ yếu ảnh hưởng đến các khớp cổ tay và khớp bàn ngón tay, ít gặp
ở các khớp ngốn xa. Hơn nữa, trong thoái khớp, khớp to ra do phì đại của xương _
nên thường cứng và mát; trái lại khớp Sừng trong viêm khớp dạng thấp thường
mềm và nóng. Cũng cần phải thận trọng không nên cho rằng mọi triệu chứng ở
xương khớp đều do khớp bị thoái hoá, đặc biệt đối với cột sống, bởi vì đi kèm với
thoái khớp cố thể có di căn ung thư, loãng xương, đa u tuỷ xương hoặc những
bệnh khác.

Phòng bệnh
Giảm cân nặng ở phụ nữ co thể làm giảm nguy cơ mắc các triệu chứng của
thoái hoá khớp gối.

Điều trị
A. Các biện pháp chung: Giáo dục, nghỉ ngơi, chế độ ăn, tập luyện và các liệu
pháp yật lí là những vấn đề quan trọng. Chương trình đi bộ được sự hướng dẫn co
thể giúp những bệnh nhân bị thoái hoá khớp gối cải thiện chức năng vận động mà
khồng làm cho khớp bị đau thêm.
B. Cấc thuốc giả đau và chống viêm: Với nhiều bệnh nhân dùng acetaminophen
với liều 2,6 - 4g/ngày thường cố hiệu quả và ít gây độc tính hơn so với những
thuốc

chống viêm giảm

đau không steroid

(CVKS)

khác.

Nếu

dùng

acetaminophen và những biện pháp không dùng thuốc mà khổng cđ tác dụng, có
thể dùng salicylat hoặc một thuốc CVKS khác (xem chương I) Thường không cần

1156


thiết phải dùng salicylat liều cao như những bệnh khớp cđ viêm. Cần thăm khám
định kì để quyết định cđ nên tiếp tục dùng thuốc cho bệnh nhân thoái khớp hay
không. Đối với nhiều bệnh nhân, cổ thể giảm liều thuốc, thậm chí chỉ nên dùng

trong những đợt tiến triển.
c.

Các biện pháp chỉnh hình: Các phương pháp chỉnh hình cđ thể giải quyết một

số bất thường phát sinh, biến dạng khớp, chân ngắn chân dài và khi diện khớp bị
phá huỷ nặng (xem dưới).
D. Ngoại khoa: Thay khớp háng toàn bộ là một phương pháp rất tốt để giảm các
triệu chứng và cải thiện chức năng cho những khớp bị tổn thương nặng cố hạn chế
nhiều việc đi lại và đau cả lúc nghỉ ngơi đặc biệt là vào ban đêm. Thay khớp gối
thường cũng rất cđ hiệu quả. Mặc dù phẫu thuật dưới nội soi trong điều trị thoái
hoá khớp gối rất hay được làm song hiệu quả lâu dài của nổ vẫn chưa được rõ
ràng.

Tỉên lurợng
So với viêm khớp dạng thấp, thoái hoá thường ít khi gây mất khả năng vận
động, song các triệu chứng cđ thể khá nặng nề và chức năng vận động cố thể bị
hạn chế đáng kể (đặc biệt trong trường hợp thoái hoá khớp háng, gối, cột sống cổ).
Việc điều trị thích hợp có thể làm giảm các triệu chứng và cải thiện chức năng vận
động.

VIÊM KHỚP DO LẮNG ĐỌNG VI TINH THỂ
I. BỆNH GÚT

Những điểm then chốHrong chẩn đoán
•

Khởi phát cấp tính, thường xuất hiện vào ban đêm và thường ở một khớp,
hay gặp là khớp bàn ngốn chân cái.

• Sau khi hết viêm, đa thường bong vảy và ngứa.
V Hầu hết bệnh nhân co tăng acid uric máu, tìm thấy tinh thể urat trong
dịch khớp hoặc hạt tophi.
•

Cổ các giai đoạn không triệu chứng xen kẽ giữa những cơn gút.

• Đáp ứng nhanh với các thuốc chống viêm giảm đau không steroid hoặc
colchicin.
•

ở thể mạn tính, có láng đọng tinh thể urat ở mô dưới da, sụn, xương, khớp
và những tổ chức khác.

Nhận định chung
Gút là một bệnh rối loạn chuyển hoá, thường có tính chất gia đình, do sự thay
1157


đổi bất thường lượng urat trong cơ thể và đặc trưng đầu tiên của bệnh là những
cơn viêm khớp cấp tái phát, thường ở một khớp và sau đđ là tình trạng viêm khớp
biến dạng mạn tính. Tăng acid uric máu cố thể do tầng sản xuất acid uric hoặc
giảm thải trừ acid uric, đôi khi do cả hai. Bệnh đặc biệt hay gặp ở những người
dân đảo Thái Bình Dương như người Philippin, người Samo. Một trong những
nguyên nhân hiếm gặp là do sự rôl loạn cấu trúc gen (hội chứng Lesch - Nyhan).
Gút thứ phát, có thể cổ yếu tố di truyền, do những nguyên nhân mắc phải gây
tăng acid uric máu như sử dụng thuốc lợi tiểu, cyclosporin, các bệnh lí tầng sinh
tuỷ, đa u tuỷ xương, các bệnh hemoglobin, bệnh thận mạn tính và nhiễm độc chì.
Khoảng 90% bệnh nhân bị gút tiên phát là nam giới, thường trên 30 tuổi, ỏ
nữ, khởi phát cho bệnh thường sau tuổi mãn kinh. Tổn thương tế bào học điển

hình là các hạt tophi, sự lắng đọng dạng hạt của các tinh thể monosodium urat
kèm theo phản ứng của cơ thể với các tác nhân lạ.
Những tổn thương này cố thể thấy ở sụn khớp, tổ chức dưới da và.quanh khớp,
gân, xương, thận và những nơi khác. Các tinh thể urat cũng cổ thể được tỉm thấy
ở những tổ chức hoạt dịch và dịch khớp trong những cơn viêm khớp cấp. Người ta
cho rằng phản ứng viêm cấp trong gút được hoạt hoá bởi hiện tượng thực bào của
các bạch cầu đa nhân đối với các tinh thể urat, giải phống các chất hoá ứng đọng
và những chất trung gian khác của quá trình viêm. Mối liên quan chính xác giữa
tình trạng tăng acid uric máu và gút cấp vẫn chưa rõ bởi người ta thấy rằng nhiều
người cố tăng acid uric máu kéo dài mà chưa bao giờ bị gút hay sỏi thận acid uric
(bảng 18 - 4). Sự thay đổi đột ngột nồng độ của acid uric máu (tăng hoặc giảm) là
những yếu tố quan trọng làm khởi phát cơn gút gấp. Cơ chế của giai đoạn viêm
khớp mạn tính sau đố được hiểu biết rố ràng hơn. Về mặt bệnh học, đố là sự xâm
lấn của Gác tophi vào khớp và tổ chức quanh khớp, làm thay đổi cấu trúc và gây ra
thoái hoá thứ phát (thoái khớp).
Sỏi thận acid uric xuất hiện ở 5 - 10% bệnh nhân viêm khớp do gút. Cái tên
"bệnh thận gút" (hay "viêm thận gút") là để chỉ bệnh lí thận do láng đọng sodium
urát ở tổ chức kẽ thận, sỏi thận acid uric không liên quan đến cơ chế bệnh sinh
của bệnh và người ta cũng chưa rõ mối liên quan giữa sỏi thận và suy thận.
Khi chưa có viêm khớp, sỏi thận hoặc tophi, không cần phải dùng thuốc hạ acid
uric máu trừ khi cớ hiện tượng giải phổng quá nhiều acid nucleic từ tế bào do việc
điều trị bệnh bạch càu hoặc u lympho. Bệnh vảy nến, bệnh sarcoid, các thuốc lợi
tiểu là những nguyên nhân thông thường gây tảng acid uric máu và cđ thể phát
động cơn viêm khớp cấp ở những bệnh nhân gút. Tăng acid uric máu không triệu
chứng không cần thiết phải điều trị.
1158


Bảng 18 - 4. Nguồn gốc tăng add uric máu1

T in g acid uric máu tiên phất
A. Tăng sản xuất purin:

0.

1. Tự phát
2. Thiếu men đặc biệt (vi dụ hội chứng Lesch - Nyhan, bệnh ứ glycogen)
B. Giảm thải trừ acid uric qua thận (tự phát)

Tăng acid uric máu thứ phát
A. Tăng quá trình thoái giáng của purin
1. Những rối loạn sinh tuỷ
2. Nhũng rối loạn tăng sinh dòng lympho
3. Ung thư biểu mô và sarcom (rải rác)
4. Thiếu máu huyết tán mạn tính
5. Thuốc độc tế bào
6. Bệnh vảy nến
B. Giảm thải trừ aciđ uric qua thận
1. Bệnh thận nội sinh
2. Suy chức năng vận chuyển ỏ ống thận.
a. Do thuốc (ví dụ thiazid, probenecid)
b. Tăng lactic máu (nhiễm toan acid lactic, nghiện rưộu)
c. Tăng xeton máu (nhiễm toan xeton do đái tháo đưòng, nhịn đói)
d. Đái tháo nhạt (kháng vasopressin)
e. Hội chứng Bartter
1 Trích có sủa đổi từ Rodnan GP. Gout and other crystalline forms of arthritis. Postgrad Med (Oct)
1975; 58; 6.

Lâm sàng
A.

Triệu chứng cơ năng và thực thể: Viêm khớp cấp cđ những đặc điểm là khởi
phát đột ngột, thường vào ban đêm, cố thể có các yếu tố thúc đẩy gây thay đổi đột
ngột nồng độ acid uric máu như ăn hoặc uống rượu quá nhiều, phẫu thuật, nhiễm
khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu, hoá chất (chẳng hạn meglumine, Urografin) hoặc do
dùng các thuốc tăng đào thải acid uric qua thận. Thường gặp nhất là viêm khớp
bàn ngốn chân cái. Một số khớp khác cũng rất hay bị ảnh hưởng, đđ là các khớp ở
bàn chân, cổ chân, khớp gối. Khớp háng, khớp vai hiếm khi bị tổn thương trong
bệnh gút. Đôi khi cũng có những bệnh nhân gút cấp co viêm vài khớp.
Trong những trường hợp như vậy, viêm khớp thường không cđ tính chất đối
xứng. Khi viêm khớp tiến triển, đau thường trở nên dữ dội. Khớp viêm sưng to,
mềm, da căng bóng, nống và cố mầu đỏ thẫm. Bệnh nhân thường có sốt, có thể tới
39°c (102,2°F). Hiện tượng bong vảy da và ngứa là một dấu hiệu khá đặc biệt
song không phải bao giờ cũng cố. Các hạt tophi CO thể tìm thấy ở vành tai, bàn
tay, bàn chân, mỏm khuỷu và kén hoạt dịch trước xương bánh chè. Những hạt
1159


tophi này thường chỉ xuất hiện sau vài đợt viêm khớp cấp.
Giai đoạn không triệu chứng cố thể kếo dài hàng tháng hoặc hàng năm sau cơn
cấp đầu tiên. Sau đố tình trạng viêm khớp trở nên mạn tính, dần dần dẫn đến
mất hoàn toàn chức năng vận động. Khớp cố thể bị biến dạng nặng do các hạt
tophi. Lúc này biểu hiện viêm cố thể hết hoặc vẫn còn.
B.
Xét nghiệm: Acid uric máu thường tăng (> 7,5 mg/dl) trừ khi đã dùng các
thuốc hạ acid uric. Trong giai đoạn cấp, tốc độ láng máu và số lượng bạch cầu
thường tăng. Xét nghiệm tổ chức chọc từ các hạt tophi sẽ thấy các tinh thể sodium
urat điển hình và cho phép chẩn đoán. Để chấc chắn thêm chẩn đoán, cố thể tìm
các tinh thể acid uric trong các tiêu bản ướt lấy từ dịch chọc khớp soi dưới kính
hiển vi phân cực cđ bù. Những tinh thể này cố đặc tính khúc xạ kép âm tính và là
những tinh thể hình kim, nằm trong hoặc ngoài bạch cầu đa nhân trung tính.

c Thăm dò hình ảnh: Trong giai đoạn sớm của bệnh, hình ảnh X quang thường
là bình thường. Sau đố cố thể thấy những vùng khuyết xương (các hạt tophi
không cản quang). Khi những vùng khuyết xương này kế cận những hạt tophi,
chúng rất cđ ý nghĩa cho chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt
Khi nghi ngờ bệnh gút, cần xác định chẩn đoán dựa vào sự cố mặt của tăng
acid uric máu, đáp ứng nhanh với các thuốc chống viêm giảm đau không steroid
hoặc colchicin, bong vảy da và ngứa tại chỗ sau khi sưng nề giảm và dựa vào thăm
khám dịch khớp dưới kính hiển vi phân cực. Gút cấp thường dễ nhầm với viêm mô
tế bào, Cần làm xét nghiệm vi khuẩn để loại trừ viêm khớp cấp do nhiễm khuẩn
sinh mủ. Phân biệt với bệnh giả gút dựa vào sự cổ mặt của những tinh thể calci
pyrophosphat trong dịch khớp, acid uric máu thường là bình thường, X quang cố
hình ảnh calci hoá sụn, kém nhậy cảm với điều trị bằng colchicin.
Trong một số hiếm trường hợp, viêm khớp mạn tính cđ tophi cđ thể nhầm với
viêm khớp dạng thấp. Khi đố nên nghi ngờ chẩn đoán gút nếu tiền sử cđ viêm một
khớp và xác định chắn đoán dựa vào việc tìm thấy những tinh thể urat trong
những tổ chức nghi ngờ là tophi. Hơn nữa, khớp háng và khớp vai hiếm khi bị tổn
thương trong bệnh gút cố tophi. Sinh thiết cổ thể cần thiết để phân biệt hạt tophi
với các hạt thấp. Một số bệnh như viêm khớp dạng thấp, bệnh sarcoid, đa u tuỷ
xương, cường cận giáp trạng, bệnh Hanđ-Schủller-Chritian cố thể cố hình ảnh X
quang tương tự như bệnh gút. Ngộ độc chì mạn tính có thể gây ra những cơn gút
cấp (gút do chì). Khi đố, các biểu hiện như đau bụng, bệnh lí thần kinh ngoại vi và
suy thận là đầu mối cho chẩn đoán.

Điều trị
A. Cơn viêm khớp cấp: Sai lầm thường gặp íìhất trong điều trị bệnh gút đố là bắt
đầu điều trị đồng thời cả viêm khớp cấp và điều trị tăng acid uric máu. Cần phải
1160

tách bỉệt điều trị viêm khớp Cấp trước, sau đó mới đến điều trị tăng acid uric.
Nồng độ acid uric huyết thanh khi giảm xuống đột ngột thường phát động những
cơn viêm khớp cấp mới.
L Các 'thuốc chống viêm không steroid: các thuốc chống viêm giảm đau không
steroid là những thuốc đã được lựa chọn để điều trị gút cấp tính. Cổ điển thường
dùng indomethacin, song các thuốc chống viêm không steroid khác cũng cổ hiệu
quả tương tự. Indomethacin thường được bắt đầu với liều 25 - 50 mg mỗi 8 giờ và
tiếp tục cho đến khi hết các triệu chứng (thường 5 - 10 ngày). Chống chỉ định
dùng các thuốc chống viêm không steroid gồm loét dạ dày-tá tràng đang tiến
triển, suy thận, tiền sử dị ứng với những thuốc này.
2. Colchicin: Colchicin cũng rất co hiệu quả trong điều trị gút cấp song ít được
ưa dùng hơn, bởi vì cố tới 80% bệnh nhân dùng thuốc bị trướng bụng, ỉa chảy,
buồn nôn hoặc nôn. Người ta cho rằng colchicin ức chế hiện tượng hoá ứng động,
ngăn cản phản ứng viêm đối với tinh thể urat, do vậy nổ rất cố tác dụng khi dùng
trong những giờ đầu bị bệnh. Liều dùng 0,5 - 0,6 mg, uống cứ mỗi giờ một lần cho
đến khi đau giảm hoặc khi cố hiện tượng buồn nôn hoặc Ỉẳ chảy phải ngừng thuốc.
Tổng liều dùng là 4 - 6 mg không nên vượt quá 8 mg.' Những tác dụng phụ ở
đường tiêu hoá cố thể giảm khi dùng colchicin bằng đường tĩnh mạch với liều ban
đầu 1 - 2 ĩìig pha trong 10 - 20 ml dung dịch muối sinh lí. Tuy nhiên, dùng
colchicin tĩnh mạch rất hạn chế bởi vì thuốc cố thể gây những tác dụng phụ nặng,
đổ là đau tại chỗ tiêm, hoại tử tổ chức do thuốc ra khỏi tĩnh mạch lúc tiêm, ức chế
tuỷ xương, đông máu nội mạch lan toả và tử vong. Liều dùng tĩnh mạch mỗi lần
không nên quá 2 - 3 mg, tổng liều không vượt quá 4 mg, ngoài ra không nên dùng
thêm colehicin nống trong vòng 3 tuần. Liều lượng phải giảm xuống ở những bệnh
nhân bệnh thận, bệnh gan hoặc bệnh nhân lớn tuổi. Chống chỉ định dùng colehicin
tĩnh mạch cho những bệnh nhân cố bệnh gan thận phối hợp. Người ta cũng
thường không dùng colchicin tĩnh mạch khi có thể dùng thuốc bằng đường uống.
Colchicin uống không nên sử dụng cho những bệnh nhân cố bệnh viêm ruột.
3. Corticosteroid: Corticosteroid thường COtác dụng giảm nhanh các triệu chứng

trong các đợt cấp của gút và cđ thể khống chế được hầu hết các cơn cấp nếu sử
dụng thuốc đầy đủ. Tốt nhất, corticosteroid chỉ nên dùng cho những bệnh nhân bị
gút cấp mà không thể uống các thuốc chống viêm không steroid. 0 những bệnh
nhân chỉ có viêm 1 khớp, tiêm thuốc tại chỗ thường cố hiệu quả nhất (chẳng hạn
dùng triamcinolon, liều 10 - 40 mg tuỳ theo kích thước của khớp). Với thể gút cổ
viêm nhiều khớp, cố thể dùng corticosteroid đường tĩnh mạch (chẳng hail
methylprednisolon 40mg/ngày, giảm liều dần và ngừng trong vòng 7 ngày) hoặc
đường uống (ví dụ, prednison 40 - 60 mg/ngày, giảm liều dần và ngừng trong 7
ngày). Người ta cũng thấy rằng gút và viêm khớp nhiễm khuẩn cố thể cùng tòn
tại. Do vậy cần phải xét nghiệm dịch khớp, nhuộm Gram trước khi dùng
corticosteroid.
1161


4. Thuốc giảm đau: trong cơn gút cấp, khi bệnh nhân cố đau nhiều, cổ thể phải
dùng thêm các thuốc giảm đau trước khi các thuốc đặc hiệu phát huy tác dụng.
Thường dùng codein hoặc meperidin, tránh dùng aspirin.
5. Nghỉ ngơi íại giường: Nghỉ ngơi tại giường rất quan trọng trong điều trị cơn
gút cấp và nên tiếp tục ít nhất 24 giờ sau khỉ bệnh đã lui. Đi lại sớm cđ thể làm
cho cơn tái phát.
Phương pháp điều trị lí liệu ít cố hiệu quả trong cơn gút cấp. Tuy nhiên áp
nống hoặc lạnh hoặc kê cao khớp bị viêm cố thể làm cho người bệnh cảm thấy dễ
chịu hơn.
B. Điêu trị giữa các cơn cấp: Điều trị trong giai đoạn không có triệu chứng nhằm
hạn chế tối thiểu sự lắng đọng urat trong các tổ chức, phòng ngừa tình trạng viêm
khớp mạn tính cố tophi và làm giảm tần số và mức độ nặng của những cơn tái
phát.
1. Chế độ ăn: Bởi vì nguồn purin trong thức ăn đống vai trò ít quan trọng trong
nguyên nhân của bệnh cho nên việc hạn chế thức ăn giàu purin (như thận, gán,
bánh mì ngọt, các sản phẩm của thịt) thường ít hiệu quả trong điều trị bặnh.

Những thức ăn đặc biệt và các loại rượu, cđ thể làm khởi phát cơn gút cấp vì vậy
nên tránh dùng. Uống nhiều nước hàng ngày, tốt nhất là duy trì lượng nước tiểu
trên hoặc bằng 2 lít/ngày sẽ giúp cho việc tăng thải trừ urat và hạn chế tới mức
thấp nhất sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu.
2. Tránh những thuốc gây tăng acid uric máu: Thiazid và các thuốc lợi tiểu ức chế
bài tiết acid uric qua thận do đđ làm tàng acid uric máu hoặc làm cho tình trạng
tăng acid uric máu trở nên nậng hơn. Bất cứ lúc nào co thể, nên tránh dùng lợi
tiểu cho những bệnh nhân gứt. Tương tự, liều thấp của aspirin (< 3 g/ngày) cũng
ức chế bài tiết acid uric qua thận và làm tăng acid uric máu. Acid nicotinic và một
số thuốc khác cố thể gây tăng acid uric máu.
3. Colchicin: Việc quyết định dùng colchicin kéo dài để điều trị gút nên dựa vào
khả năng tái xuất hiện của những cơn gút cấp. Những bệnh nhân mới bị gút cấp
lần đầu và có khả năng giảm được cân nặng sẽ ít co nguy cơ bị tái phát và do đđ
không cần thiết phải dùng thuốc kéo dài. Trái lại, ở những bệnh nhân lớn tuổi
hơn, cố kèm theo suy thận mạn tính nhẹ đòi hỏi phải dùng thuốc lợi tiểu, và cố
tiền sử bị nhỉều cơn gút cấp, nên được điều trị colchiein kéo dài. Nhìn chung, khi
nồng độ acid uric càng cao, và khi những cơn gút cấp xuất hiện ngày càng nhiều
thì càng cần phải dùng thuốc kéo dài.
Cđ 2 chỉ định dùng colchicin hàng ngày: (1) Dùng thuốc để ngăn chặn những
cơn gút cấp tái phát. Thuốc không ảnh hưởng đến nồng độ acid uric máu song cố
tác dụng làm giảm tần suất của những cơn gút cấp. Với những bệnh nhân cổ tăng
acid uric máu nhẹ và đã cọ vài đợt bị viêm khớp cấp, chỉ cần sử dụng colchiein dự
phòng dài ngày là đủ để ngăn chặn bệnh tái phát và liều thường dùng 0,6 mg, 2
1162


Fan mỗi ngày. Những bệnh nhân co kèm theo suy thận mức độ trung bình hoặc cố
suy tim, liều lượng phải giảm xuống còn một lân 0,6 mg mỗi ngày để tránh những
biến chứng khi sử dụng với liều cao, như bệnh thần kinh ngoại vi hỗn hợp, viêm
cơ. (2) Khi bắt đàu sử dụng những thuốc làm tăng đào thải acid uric máu hoặc

allopurinol (xem. dưới), colchicin sẽ cố tác dụng ngăn chặn những cơn gút cấp cố
thể xuất hiện do có sự thay đổi đột ngột nồng độ acid ưric huyết thanh.
4,
Giảm add uric huyết thanh. Chỉ định dùng thuốc hạ acid uric máu bao gồm:
xuất hiện nhiều cơn gút cấp mà liệu pháp colchicin dự phòng không cố tác dụng,
cố hạt tophi, hoặc cố tổn thương thận. Khi cđ tầng acid uric máu và ít cđ những
cơn gút cấp cổ thể không cần thiết phải điều trị. Không nên điều trị tình trạng
tăng acid uric máu không triệu chứng. Nếu phải điều trị, thì mục đích của dùng
thuốc là để duy trì acid uric huyết thanh dưới 6 mg/dl, ở nồng độ này urat sẽ ít cố
khả năng bị kết tinh hoá.
Hai nhdrn thuốc được dùng để hạ acid uric máu gồm: các thuốc tăng đào thải
acid uric qua thận và allopurinol (cả hai thuốc này đều không cổ giá trị trong điều
trị gút cấp). Lựa chọn một trong hai loại thuốc này dựa vào nồng độ acid uric bài
tiết trong nước tiểu 24 giờ. Nếu acid uric nước tiểu dưới 800 mg/ngày, chứng tỏ cố
hiện tượng giảm bài tiết acid uric, khi đố chỉ định dùng các thuốc làm tăng đào
thải. Nếu acid uric nước tiểu trên 800 mg/ngày, chứng tỏ có hiện tượng tăng tổng
hợp acid uric, đòi hỏi phải dùng allopurinol.
#
Thuốc tăng đào thải acid uric: Những thuốc này cđ tác dụng ngăĩỉ cản tái
hấp thu urat ở ống thận, giảm nguồn chuyển hoá của urat, do đố ngăn chặn sự
xuất hiện của những hạt tophi mới và làm giảm kích thước của những hạt tophi
đã cố. Hơn nữa, khi dùng kèm với colchicin, chúng có thể làm giảm khả năng xuất
hiện những cơn gút cấp tái phát. Chỉ định của việc dùng những thứ thuốc tă^Lg bài
tiết acid urie là khi các cơn gút cấp xuất hiện ngày càng nhiều và ngày càng nặng.
Thuốc tăng đào thải acid uric không cố tác dụng ở những bệnh nhân cố suy thận,
biểu hiện là nồng độ creatimin huyết thanh trên 2mg/dl.
Có thể sử dụng một trong các thứ thuốc sau: (1) Probenecid, bắt đầu 0,5
g/ngày, tăng dần tới liều 1 - 2 g/ngày, Hoặc (2) Sulfinpyrazon, bắt đầu với liều 100
mg/ngày, sau tăng dần lên tới 200 - 400 mg/ngày. Hiện tượng tăng nhậy cảm với
thuốc, biểu hiện bằng sốt, phát ban, xuất hiện ở 5% trường hợp, 10% có tác dụng

phụ ở đường tiêu hoá. Cần lưu ý là probenecid ức chế đào thải penecillin,
indomethacin, dapson và acetazolamid
Thận trọng khi dung thuốc tảng dao thải acid uric: Càn phải luôn luôn duy trì
lượng nước tiểu trên 2000 ml/ngày để hạn chế tối thiểu sự lắng đọng acid uric ở
đường tiết niệu. Hiện tượng lắng đọng này cố thể hạn chế hơn nữa bằng các thuốc
gây kiềm hoá nước tiểu (như kali citrat, 30 - 80 meq/ngày), duy trì pH nước tiểu
trên 6,0. Tốt nhất nên tránh dùng các thuốc tăng đào thái acid uric cho những
1163


bệnh nhân cố tiền sử sỏi thận. Salicylat liều thấp kháng lại tác dụng của các thuốc
tàng đào thải acid uric; với liều > 3 g/ngày, thuốc lại cđ tác dụng tăng đào thải
acid uric qua thận, tuy nhiên không nên dùng aspirin cho bệnh nhân bị gút.
•
Allopurinol: Allopurinol là một ức chế men xanthin oxidase, có tác dụng hạ
thấp nồng độ acid uric máu và nước tiểu và làm ổn định các hạt tophi. Thuốc có
giá trị đặc biệt à những bệnh nhân co tình trạng tăng tổng hợp acid uric; bệnh
nhân cố tophi, bệnh nhân không đáp ứng với thuốc tàng đào thải acid uric và
những bệnh nhân gút cố sỏi acid uric. Nên thận trọng khi dùng thuốc cho những
bệnh nhân cđ suy thận và không dùng cho những người có tăng acid uric không
triệu chứng. Tác dụng phụ thông thường nhất là no co thể làm khởi phát cơn gút
cấp. Tuy nhiên biểu hiện thông thường nhất của tình trạng tăng nhậy cảm với
allopurinol (xuất hiện ở 5% trường hợp) là hiện tượng nổi ban sẩn ngứa và cđ thể
tiến triển đến hoại tử da nhiễm độc, biến chứng nặng cố thể gây tử vong. Viêm
mạch máu, viêm gan là những biến chứng tuy hiếm gặp nhưng rất nặng.
Liều lượng hàng ngày dựa vào đáp ứng của acid uric huyết thanh. Trước hết,
cho allopurinol 100 mg/ngày trong vòng một tuần, sau đố cớ thể tăng liều nếu
nồng độ acid uric còn cao. Nồng độ acid uric máu thường trở về bình thường với
liều 200 - 300mg/ngày. Đôi khi cđ thể dùng phối hợp allopurínol với một thuốc
tăng đào thải acid uric. Cả hai thuốc này đều không có ích trong cơn gút cấp.

Allopurinol co thể tương tác với những thuốc khác. Phối hợp allopurinol và
ampicillin có thể làm tăng khả năng bị phát ban. Allopurinol có thể làm tằng thời
gian bản huỷ củá probenecid, trong khi probenecid lại gây bài tiết allopurinol. Do
đố với những bệnh nhân dùng đòng thời hai thuốe này nên sử dụng allopurinol
liều cao hơn và probenecid với liều thấp hơn. Allpurinol cũng làm tăng tác dụng
của azathioprin, do vậy nên tránh dùng allopurinol cho những bệnh nhân đang
dùng thuốc này. Nếu không thể không dùng allopurinol thì phải giảm 75% liều
azathioprin trước khi dùng allopurinol.
c Viêm khớp mạn tính có tophi: Các hạt cố tophi cố thể nhỏ đi, hoặc biến mất khi
được điều trị với allopurinol. Để làm mất những hạt tophi lớn đòi hỏi phải duy trì
nồng độ acid uric huyết thanh dưới 5 mg/dl. Điều này chỉ cổ thể đạt được khi dùng
đồng thời allopurinol và một thuốc tăng đào thải acid uric. Phẫu thuật cắt bỏ
những hạt tophi lớn cố thể cải thiện chức năng vận động ở một số bệnh nhân cđ
biến dạng nặng, song ít khi càn thiết.
D. Gút ở những bệnh nhân cấy ghép mô: Nhiều bệnh nhân cấy ghép tạng thường cđ
suy giảm chức năng thận, đòi hỏi phải dùng những thuốc cổ tác dụng ức chế bài
tiết acid uric (đặc biệt là cyclosporin và thuốc lợi tiểu), cho nên những bệnh nhân
này thường hay bị tăng acid uric máu và gút. Điều trị cho những bệnh nhân này
gặp nhiều khố khăn vì các thuốc chống viêm không steroid thường bị chống chỉ
định do suy thận, colchicin tĩnh mạch không dùng được vì lí do tương tự và
1164


corticosteroid thường đã đang được dùng. Với những bệnh nhân bị viêm một
khớp, cách tốt nhất là tiêm corticosteroid tại khớp (xem dưới). Những bệnh
nhân gút bị viêm nhiều khớp có thể tăng liều corticosteroid đường toàn thân. Vì
những bệnh nhân cấy ghép tạng thường bị nhiều cơn gút cấp cho nên để ổn
định lâu dài đòi hỏi phải hạ thấp nồng độ acid uric máu bằng allopurinol. Tình
trạng suy thận thường thấy ở những bệnh nhân cấy ghép làm cho các thuốc
tăng đào thải acid uric không có tác dụng. Như đã lưu ý ở trên, phải ngừng

azathioprin hoặc giảm 70% liều trước khi bắt đầu dùng allopurinol.

Tiên lượng
Khi không được điều trị, cơn gút cấp có thể kéo dài vài ngày đến vài tuần.
Điều trị thích hợp thường làm hết cơn nhanh chóng. Thời gian giữa các đợt cấp
có thể dài ngắn khác nhau, có thể tới hàng năm, song thời kỳ không triệu chứng
ngày càng ngắn hơn nếu bệnh tiến triển. Viêm khớp mạn tính có tophi xua't
hiện sau một sô" đợt cấp nhưng chỉ khi bệnh nhân không được điều trị đầy đủ.
Mặc dù biến dậng khớp có thể nặng song chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân
phải nằm liệt giường. Khởi phát của bệnh lúc tuổi càng trẻ thì bệnh có xu
hướng tiến triển càng nặng. Tổn thương phá huỷ khớp hiếm khi thấy ở những
bệnh nhân có cơn gút cấp đầu tiên xuất hiện ở sau tuổi 50.
Những bệnh nhân gút có tỷ lệ cao bị tăng huyết áp, bệnh nhân (như xơ hoá
thận, tophi, viêm thận bể thận), đái tháo đường, tăng triglycerid máu và vữa xơ
động mạch. Tuy nhiên những hiểu biết về mối liên quan này còn chưa đầy đủ.

il. BỆNH CALCI HOÁ SỤN VÀ GIẢ GÚT

(Bệnh lắng đọng tinh thể calcium pyrophosphat dihydrat - CPPD)
Tên gọi calci hoá sụn là để chỉ sự có mặt eủa các muôi calci trong sụn khớp,
bệnh thường được pháp hiện đầu tiên nhờ X quang. Bệnh có thể có tính chất gia
đình và thường phôi hợp với một bệnh rối loạn chuyển hoá khác như bệnh
nhiễm sắc tố sắt, cường cận giáp trạng, bệnh nhiễm sắc tố oehronose, đái tháo
đường, thiểu năng giáp trạng, bệnh Wilson, và bệnh gút thực sự. Bệnh giả gút
thường thấy ở những người từ 60 tuổi trở lên. Đặc trưng của bệnh là nhữrig đợt
viêm khớp cấp tính, tái phát và hiếm hơn là viêm khớp mạn tính của một 80»
khớp lớn (chủ yếu là khớp cổ tay) và luôn luôn đi kèm hiện tượng calci hoá sụn
của khớp bị tổn thương. Việc tìm thấy những tinh thể calcium pyrophosphat
trong dịch khớp giúp cho chẩn đoán xác định bệnh. Dưới kính hiển vi quang
học, tinh thể calcium pyrophosphat trong bệnh giả gút có hình thoi, khác với

những tinh thể hình kim trong bệnh gút. Một thiết bị chiếu sáng đặc biệt được sử
dụng để chẩn đoán dương tính, những tinh thể giả gút có màu xanh khi nằm song
song và có màu vàng khi vuông góc với trục của thiết bị này. Các tinh thể urat có màu
1165


ngược lại. X quang không những cho thấy sự calci hoá của tổ chức sụn mà cồn cho
thấy những dấu hiệu của bệnh khớp thoái hoá. Không giống bệnh gút, bệnh nhân
bị bệnh giả gút thường cố nồng độ acid uric huyết thanh bình thường, và kém đáp
ứng với điều trị bằng colchicin.
Điều trị bệnh calci hoá sụn chủ yếu là điều trị bệnh lí tiên phát, nếu cổ. Một số
thuốc chống viêm không steroid (salicylat, indomethacin, naproxen và những
thuốc khác) co tác dụng tốt trong điều trị đợt cấp. CoỊchicin với liều 0,6mg uống 2
lần mỗi ngày cổ tác dụng dự phòng hơn là điều trị trong đợt cấp tính. Chọc hút
dịch khớp và tiêm tại khớp triamcinolon 10 - 40 mg (tuỳ theo kích thước khớp)
cũng có hiệu quả trong một số trường hợp không đáp ứng với biện pháp điều trị
trên.

NHỮNG HỘI CHỨNG ĐAU
HỘ! CHỨNG ĐAU CỔ - CÁNH TAY
Rất nhiều bệnh lí của khớp và ngoài khớp gây ra đau vùng cổ, vai và chi trên.
Chẩn đoán phân biệt thường khố. Một số trong những lâm sàng này là những tổn
thương tiên phát vùng cổ cánh táy, còn lại là những biểu hiện tại chỗ của bệnh lí
toàn thể. Bệnh cảnh lâm sàng càng trở nên phức tạp khi cả 2 khả năng này cùng
tồn tại.

Lâm sàng
A. Triệu chứng cơ năng và thực thê: Đau cổ có thể chỉ giới hạn ở vùng gáy hoặc
tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương cđ thể lan lên vùng chẩm, vai, cánh tay, cẳng tay
và bàn tay. Đau có thể tăng lên khi bệnh nhân vận động chủ động hoặc thụ động

cột sống cổ. Vị trí đau và dị cảm nhìn chung là tương ứng với các khoanh cảm giác
da ở chi trên. Tính chất lan của đau ở chi trên thườrig tăng lên khi ngửa cổ hết sức
và nghiêng đầu về bên đau. Hạn chế vận động cột sống cổ thường là một dấu hiệu
khách quan. Các dấu hiệu thần kinh phụ thuộc vào mức độ chèn ép các rễ thần
kinh hoặc tuỷ sống. Chèn ép tuỷ sống cổ thể gây ra yếu hoặc liệt hai chi.
B. Thăm dò hình ảnh: Các dấu hiệu của X quang phụ thuộc vào nguyên nhân gây
đau; ở nhiều bệnh nhân, X quang hoàn toàn bình thường. Một dấu hiệu sớm là
mất đường cong bình thường về phía trước của cột sống cổ (mất độ ưỡn cột sống
cổ). Giảm chiều cao của các khe đĩa đệm là một dấu hiệu thường gặp. Dấu hiệu X
quang muộn và thường thấy nhất là mọc các mỏ xương ở phía trước, cạnh đĩa
đệm. Những dấu hiệu muộn khác xuất hiện quanh các khe khớp liên mỏm đốt
sống, chủ yếu ở đoạn dưới cột sống cổ. Chụp tuỷ sống với sự trợ giúp của máy CT
scanner và cộng hưởng từ hạt nhân cđ giá trị để phát hiện tình trạng chèn ép rễ
hoặc chèn ép tuỷ.
1166


Chẩn đoán phân bỉệt và điều trị
Nguyên nhân đau cổ gồm căng cứng hoặc vẹo cổ cấp hoặc mạn tính, thoát vị
nhân nhày đĩa đệm, thoái khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp,
cốt tuỷ viêm, khối u, hẹp ống sống, gẫy xương cố chèn ép và các rối loạn chức
năng.
A. Căng cứng gân cơ vùng cổ cấp hoặc mạn tính
Căng cứng vùng cổ nói chung do những bất thường về tư thế cố tính chất cơ
giới, gáng sức , chấn thương (ví dụ khi quay cổ quá nhanh và đột ngột). Giai đoạn
cấp co biểu hiện đau, giảm vận động cột sống cổ, co cứng cơ cạnh cột sống, gây ra
cứng và mất vận động cột sống cổ. Có thể thấy một số điểm đau khi ấn vào các cơ.
Điều trị gồm xử lý bất động đầu và cổ bằng kéo giãn hoặc dùng đai cổ và dùng
thuốc giảm đau. Nên trở lại các hoạt động bình thường một cách từ từ.
Bệnh nhân với các triệu chứng mạn tính thường ít khi cố các dấu hiệu khách

quan. Các stress cơ học do công việc hoặc các động tác lặp đi lặp lại thường xuyên
thường là những nguyên nhân gây ra tình trạng này. Đau mạn tính, đặc biệt khi
lan xuống chi trên cđ thể đòi hỏi phải điều trị hỗ trợ.
B. Thoát vị nhân nhầy đỉa đệm
Rạn nứt hoặc xẹp các nhân nhầy của các đĩa đệm vùng cổ vào ống sống gây
đau và lan xuống cánh tay ở mức cổ 6 - 7. Tăng áp lực trong ổ bụng khi ho, hắt
hơi hoặc những cử động khác cố thể làm tăng các triệu chứng và gây co cứng các
cơ vùng cổ. Những thay đổi về thần kinh gồm giảm phản xạ gân của cơ nhị đầu và
cơ tam đầu; giảm cảm giác, teo cơ hoặc yếu cẳng tay hoặc bàn tay. Bất động vùng
cổ, nghỉ ngơi tại giường và các biện pháp điều trị bảo tồn khác thường cđ kết quả.
Chụp tuỷ hay điện cơ đồ để xác định những tổn thương cần phải phẫu thuật (cắt
cung sau đốt sống, làm dính cột sống).
c. Các bệnh lí của khớp
Thoái họá cột sống cổ là một tên chung để mô tả những thay đổi do thoái hoá
của các khớp, liên mỏm và đỉa đệm cột sống, có thể kèm theo các dấu hiệu thần
kinh hoặc không. Dấu hiệu của thoái hoá các khớp liên mỏm đốt sổng gồm: mỏng
dần sụn, loãng xương dưới sụn, mọc gai xương quanh rìa khớp. Thoái hoá của các
khớp và các đỉa đệm cột sống cổ cố thể xuất hiện ở người trẻ song thông thường là
sau 40 tuổi. Tình trạng thoái hoá ngày càng tiến triển và biểu hiện bằng sự hẹp
dần của các khe liên đốt trên X quang. Cố hiện tượng tăng tạo xương sụn quanh
các rìa của thân đốt sống và tạo thành các mỏ xương. Những mỏ xương này xâm
lấn vào các khoang liên đốt và ống sống gây chèn ép các dây thần kinh, mạch
máu. Những mỏ xương lớn ở phía trước đồi khi cđ thể gây nuốt khđ.
Viêm cột sống dính khớp sẽ được trình bày ở phần dưới. Bán trật khớp đội trục cổ thể xuất hiện ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bất kể mức độ

1167


nặng nhẹ của bệnh. Viêm của các cấu trúc hoạt dịch làm cho các dây chằng
ngang bị bào mòn, lỏngiiẻo, có thể dẫn đến các dấu hiệu thần kinh do chèn ép

tuỷ sông. Điều trị có thể thay đổi từ việc dùng một đai cổ, hoặc một dụng cụ bất
động cứng hợn, cho đến điều trị ngoại khoa, tuỳ thuộc vào mức độ trật khớp và
sự tiến triển của các dấu hiệu thần kinh. Trong điều trị ngoại khoa, người ta có
thể làm dính cột sống cổ.
D. N h ữ n g r ố i lo ạ n k h á c : Cốt tủy viêm và các khôi IXsẽ được trình bày ở phần
sau. LoãẮg xương được trình bày trong chương khác.
ĐAU THẮT LƯNG
Khi tiếp cận một bệnh nhân đau thắt lưng không chấn thương cần biết một số
điểm sau đây. Thứ nhất, đau thắt lưng là một tình trạng rất phổ biến, các sô» liệu
cho th ấy tỷ lệ có th ể đạt tới 80% dân SCL Thứ hai, chẩn đoán phân b iệt đau th ắ t

lưng rất rộng, bao gồm những bệnh lý toàn thân (như ung thư di căn), bệnh lý
tiên phát của một cột sống (như thoái vị đĩa đệm, thoái hoá) và những bệnh lý của
các cơ quan lân cận (như phình động mạch chủ), đều có thể gây đau vùng thắt
lưng. Thứ ba là phần lớn trong các trường hợp người ta không thể chẩn đoán
chính xác nguyên nhân gây bệnh. Những cái tên thường được dùng như “căng
dãn cột sổng”, “trẹo cột sống” hay chưng đau lưng đã nói lên tính chất chung
chung, không xác đáng trong vấn đề chẩn đoán. Thậm chí ngay cả khi có mặt của
một số bất thường về cột sông như mỏ xương đốt sông, hẹp đĩa đệm cũng không
thể coi đó là bệnh lý, bởi vì những bất thường như thế rất phổ biến ở những bệnh
nhân không có triệu chứng. Thứ tư, phần lớn bệnh nhân đều lui bệnh sau
1-4 tuần điều trị bảo tồn và không cần thiết phải thăm khám, xét nghiệm gì
thêm. Do đó vấn đề đặt ra trong chẩn đoán là phải xác định trong số’nhiều bệnh
nhân đau thắt lưng một số’ít đối tượng cần thiết phải thăm dò thêm và đánh giá
khẩn trương.
Trên thực tế, điều đó có nghĩa là cần tìm những nguyên nhân gây đau lưng
như: (1) nhiễm khuẩn, (2) ung thư, (3) bệnh lí viêm cột sông như viêm cột sông
dính khớp, (4) hoặc những tình trạng không phải bệnh lí thấp khớp, đặc biệt là
dò tủi phình động mạch chủ. Những dâu hiệu thần kinh điển hình hoặc tiến
triển tăng dần cũng cần phải lưu ý. Nếu không có bất kỳ bằng chứng nào của

các tổn thương trên thì chỉ cần điều trị bảo tồn.

I. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Tiền sử và thăm khám-chung
Sai lầm thường gặp nhất khi đánh giá một bệnh nhân đau thắt lưng là
không hỏi bệnh và thăm khám thực thể một cách đầy đủ. Đau thắt lưng thường
là biểu hiện CUỐI củng của nhiều bệnh lí, ví dụ đau do cốt tuỷ viêm đốt sống
không khác nhiều về tính chất và mức độ so với đau do cãng dãn cột sông ở

1168


những ngưồi làm vườn. Khi có mặt những yếu tô" tiền sử quang trọng như hút
thuốc lá, sụt cân, tuổi cao và ung thư ở đâu đó cần phải nghĩ nhiều đến khả năng
ung thư di căn đến đốt sống. Cốt tuỷ viêm thường xuất hiện ở người lớn có tiền sử
nhiễm khuẩn tiết niệu tá i đi tái lại, đặc biệt ở những bệnh nhân đái tháo đường.

Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày có thể đau lưng dai dẳng do loét thâm
nhiễm. Tiền sử có các tiếng thổi ở tim cũng cần nghĩ tới khả năng viêm nội tâm
mạc mà ở bệnh này đau lưng không phải là một triệu chứng hiếm gặp. Tiền sử
có sỏi thận có thể gợi ý nguyên nhân đau lưng là đo sỏi.
Thăm khám thực thể cũng rất quan trọng, bởi vì những triệu chứng như sốt,
tăng huyết áp, hạch to, có khôi u ở bụng, ở khung chậu hay ở trực tràng là
những đẩu môi quan trọng để phát hiện những nguyên nhân ngoài cột sông gây
đau lưng.

Tiền sử đau'lưng'
Trong khi phần lớn đau lưng không có tính chất đặc trưng thì một scí tính
chất đau của bệnh nhân lại có thể ẹợi ý một chẩn đoán đặc hiệu. Đau thần kinh

toạ, với đau vùng thắt lưng, lan xuống mông và dưới gối gợi ý nguyên nhân
thoát vị đĩa đệm gây kích thích rễ thần kinh. Một số tình trạng khác như viêm
khớp vùng chậu, hẹp ông sông, kích thích thần kinh toạ cũng có thể gây đau
thần kinh toạ.
Để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cần thăm khám thực thể và xác định chẩn
đoán bằng một sô" thăm dò hình ảnh (xem dưới). Thoát vị đĩa đệm có thể không
có triệu chứng và do đó sự có mặt của nó thường không có mốì liên quan ổn định
với các triệu chứng.
Đau tồn tại vào ban đêm, không giảm khi nghỉ ngơi hoặc khi nằm, gợi ý khả
năng một bệnh lí ác tính, có thể di cán vào thân đốt sông hoặc có khối u vùng
đuôi ngựa.
Khi bệnh nhân có các dâu hiệu thần kinh rõ ràng hoặc xuất hiện nhanh, cần
khẩn trương thăm dò để phát hiện khả năng có khôi u vùng đuôi ngựa, áp xe
vùng màng cứng hoặc hiếm hơn là thoát vị đĩa đệm ở mức độ nặng. Ngay cả khi
có thoát vị đĩa đệm và có chèn ép rễ thần kinh, thì đau thường vẫn là triệu
chứng nổi bật, tê bì và yếu chi ít gặp hơn và thường chỉ xuất hiện khi một rễ thần
kinh bị chèn ép kéo dài. Do vậy khi bệnh nhân có yếu chân hai bên (do chèn ép
nhiều rễ thần kinh thắt lưng), hoặc có mất cảm giác vùng yên ngựa, đái ỉa không
tự chủ hoặc liệt dương (dấu hiệu chèn ép nhiều rễ dây thần kinh cùng) là các dấu
hiệu thần kinh nặng không điển hình, đòi hỏi phải đánh giá khẩn trương.
Đau thắt lưng tăng lên khi nghỉ ngơi, giảm khi hoạt động là đặc trưng của
bệnh viêm cột sông dính khớp hoặc những bệnh cột sông huyết thanh âm tính
khác, đặc biệt khi đau xuất hiện từ từ và bắt đầu trước tuổi 40. Hầu hết các
bệnh nhân đau lưng do thoái hoá có tính chất hoàn toàn ngược lại, giảm khi
nghỉ ngơi và tăng khi hoạt động.

1169


Đau lưng cấp tính, lăn lộn thường xuất hiện ở bệnh nhân cố sỏi thận, nhưng

cũng cố thể do dò túi phình động mạch.
Đau thắt lưng kèm theo dấu hiệu giả cách hồi thường do hẹp ống sống. Điển
hình bệnh nhân trên 60 tuổi, đau thắt lưng vừa phải, khố chịu nhiều ở vùng
mông, đùi và cẳng chân, xuất hiện khi đi bộ (giống đau cách hồi thật), nhưng lại
cố thể đau tăng khi đứng lâu (không giống cách hồi). Khổ chịu thường xuất hiện ở
cả hai chân. Cổ điển người ta thấy đau thường giảm khi nghỉ ngơi, hoặc khi cúi
gập cột sống thắt lưng; bệnh nhân cảm thấy đi lên dốc dễ dàng hơn đi xuống dốc.
Một sổ bệnh nhân lại ít thấy khố chịu ở cẳng chân mà chủ yếu là yếu chân liên
quan tới gắng sức, hoặc không thể giữ vũng cẳng chân.

Thăm khám vùng thắỉ lưng
Mặc dù việc thăm khám thắt lưng thường không giúp tìm ra được nguyên
nhân đặc hiệu, tuy nhiên một số dấu hiệu thực thể rất cố giá trị để phát hiện một
số ít đối tượng cần thiết phải điều trị tích cực.
Thăm khám thần kinh chi dưới để xác định những rối loạn nhẹ do bệnh lí đĩa
đệm và những tổn thương lớn do các khối u vùng đuôi ngựa. Dấu hiệu nâng chân
cao với gối duỗi thẳng (dấu hiệu Lasègue) dương tính chứng tỏ cd kích thích rễ
thần kinh. Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm ngửa, người khám nâng chân bệnh nhân
lên một cách thụ động. Nghiệm pháp dương tính nâng chân cao trên 60° đã gây ra
đau kiểu rễ. Nghiệm pháp này không đặc hiệu song đạt độ nhậy 95% ở những
bệnh nhân thoát vị đĩa đệm L4-5 hoặc L5- Si (95% thoát vị đĩa đệm xuất hiện ở
những vị trí này). Nghiệm pháp có thể âm tính giả, đặc biệt khi bệnh nhân có
thoát vị đĩa đệm trên mức L.4-5Dấu hiệu chân duỗi thẳng bắt chéo ít nhậy hơn nhưng đặc hiệu hơn nhiều
trong thoát vị đĩa đệm. Nghiệm pháp này dương tính khi ta nâng cao chân bên kia
gây ra đau thần kinh toạ.
Thăm khám tỉ mỉ các rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng, đặc biệt L5 và SI rất
càn thiết phát hiện cáe dấu hiệu thần kinh phối hợp với đau lưng. Thoát vị đỉa
đệm cố thể gây ra những triệu chứng thần kinh giúp ta xác định được vị trí tổn
thương (bảng 18-5). Triệu chứng tổn thương nhiều rễ thần kinh gợi ý cổ khối u
vùng đuôi ngựa hay một ổ áp xe ngoài màng cứng, hoặc một số bệnh lí quan trọng

khác cần phải chẩn đoán và điều trị khẩn trương.
Đánh giá vận động cột sống hiếm khi cổ ý nghĩa chẩn đoán ở những bệnh nhân
đau lưng cấp và đơn giản nđ chỉ nối lên là đau co gây ra hạn chế vận động hay
không. Duy chỉ cố một dấu hiệu là giảm vận động nhiều đoạn cột sống (cổ, lưng,
thắt lưng) thường chỉ ra một bệnh lí lan toả của toàn bộ cột sống như viêm cột
sống dính khớp. Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã cđ biểu hiện này, chấn đoán viêm
cột sống dính khớp cũng đã rõ.
1170


Nếu đau lưng không nặng nề và bản thân nđ không gây hạn chế cử động cột
sống, thì nghiệm pháp Schober đáng giá vận động cột sống thắt lưng cố ích trong
chẩn đoán sớm viêm cột sống dính khớp. Để làm nghiệm pháp này, đánh dấu 2
điểm, một điểm phía trên đốt Si 10 cm và điểm thứ hai ở dưới đốt Si 5 cm. Sau
đó bảo bệnh nhân cúi gập người tối đa, đo lại khoảng cách giữa hai điểm trên.
Bình thường độ giãn ít nhất 5 cm. Dưới mức này, chứng tỏ cố hạn chế vận động và
khi kèm đau lưng ở mức độ không nặng, thường gặp nhất trong viêm cột sống
dính khớp hoặc viêm cột sống huyết thanh âm tính khác.
Sờ nắn cột sống thường cũng đem lại những thông tin cố ích cho chẩn đoán.
Điểm đau xuất hiện trên vùng thân đốt sống gợi ý cốt tuỷ viêm, tuy nhiên khả
năng này cũng ít xảy ra. Dấu hiệu bậc thang giữa các mỏm gai của các thân cột
sống kế cận có thể chỉ ra tình trạng trượt thân đốt sống, song độ nhạy của nđ
thấp. Đau phần mềm vùng mấu chuyển lớn xương đùi là biểu hiện của viêm bao
thanh mạc mấu chuyển.
Quan sát cột sống thường không cố giá trị để phát hiện những bệnh lí nặng gây
đau thắt lưng. Tư thế cổ điển trong viêm cột sống dính khớp thường xuất hiện
muộn. Ưỡn cột sống ở mức độ nhẹ ít liên quan tới bệnh lí lâm sàng vùng thắt lưng,
u xơ thần kinh dưới da cố ở một số rất ít bệnh nhân cố các túi rễ thần kinh.
Khám khớp háng là một phàn trong thăm khám bệnh nhân đau thắt lưng. Mặc
dù viêm khớp háng thường hay gây đau vùng bẹn, song một số bệnh nhân lại cố

các triệu chứng ở vùng mông hoặc thắt lưng.
Bảng 18-5. Các dấu hiệu của tổn thương thần kình thắt ỉưng cùng

Rễ thần kinh

Vận động

Phẩn xạ

Vùng cảm giấc

L4

Gập mu chân

Gân gối

Mặt trong cẳng chân

L5

Gập ngón cái về

Không

Mặt trước trong

Gân gót

Mặt ngoài bàn chân

bàn chân

phía mu bàn chân
S1

Duỗi bàn chân
về phía gan chân

Những thăm dò bổ sung
Nếu qua hỏi bệnh và thăm khám thực thể không phát hiện những nguyên
nhân như nhiễm khuẩn, ung thư, các bệnh viêm cột sống, không cđ dấu hiệu thần
kinh rõ ràng hoặc không phải đau lưng do bệnh lí ở tiểu khung hay ổ bụng thì chỉ
cân điều trị bảo tôn, không cân thiết phải làm thêm các thăm dò. Phân lớn bệnh
nhân sẽ đỡ trong vòng 1-4 tuần.
Chụp X quang thường quy cột sống thắt lưng cùng cđ liều tia xạ cao gấp 20 lần
1171


so với chụp X quang tim phổi và đem lại những thông tin tuy quan trọng song
rất hạn chế. Trên X quang có thể thấy hình ảnh cốt tuỷ viêm thân đốt sông, ung
thư, gãy xương hoặc viêm cột sông dính khớp. Những hình ảnh của thoái hoá
cột sông thắt lưng thường gặp ở những người trên 40 tuổi, và không thể cho đó
là nguyên nhân gây ra những triệu chứng lâm sàng. X quang thường quy có độ
nhạy và độ đặc hiệu rất thấp trong chẩn đoán bệnh lý đĩa đệm. Vì vậy chụp X
quang thường được chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm khuẩn,
ung thư, gãy xương, hoặc có biểu hiện viêm. Một số bệnh nhân khác, không đỡ
sau 2-4 tuần điều trị bảo tồn cũng có chỉ định chụp. Chụp cộng hưởng từ và
chụp cắt lớp vi tính có thể cho biết những chi tiết về giải phẫu, nhưng chỉ nên
dành cho bệnh nhân đòi hỏi phải thay đổi chế độ điều trị. Những thăm dò này

nên được tiến hành khẩn trương ở bất kì bệnh nhân nào nghi ngờ có khôi u
ngoài màng cứng hoặc khôi u vùng đuôi ngựa. Những bệnh nhân nghi ngờ có
thoát vị đĩa đệm, không cần thiết phải chụp ngay. Vì hầu hết các bệnh nhân sẽ
đỡ sau 4-6 tuần điều trị bảo tồn, cho nên chỉ làm những thăm dò này khi điều
trị bảo tồn không kết quả và có chỉ định điều trị ngoại khoa. Giá trị tương đối
của chụp công hưởng từ so với chụp cắt lớp vi tính vẫn còn bàn cãi. Chụp nhấp
nháy bằng đồng vị phóng xạ hạn chế sử dụng cho những bệnh nhân đau thắt
lưng. Nó rất có ích để xác định cốt tuỷ viêm thân đốt sông hoặc di căn ung thư.
Hình ảnh nhấp nháy thường là bình thường trong đa u tuỷ xương vì những tổn
thương tiêu xương không bắt đồng vị phóng xạ. Xét nghiệm máu (công thức máu,
calci, phosphatase kiềm, điện di protein huyết thanh, tốc độ máu lắng) và xét
nghiệm nước tiểu nên làm sớm cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm khuẩn
hoặc bệnh lý ác tính. Các thăm dò điện sinh lý học có ích để xác định chẩn đoán
hẹp ống sông.
II. ĐIỀU TRỊ
Mặc dù việc điều trị đòi hỏi phải được cụ thể hoá ở từng bệnh nhân, song
những biện pháp chủ yếu trong điều trị bảo tồn đau thắt lưng là nghỉ ngơi,
giảm đau, và giáo dục bệnh nhân. Trung bình hai ngày nằm nghỉ tại giường
cúng có hiệu quả bằng 7 ngày để giảm đau trong điều trị đau thần kinh toạ cấp,
tuy nhiên có sự thay dổi lớn giữa các bệnh nhân. Để giảm đau, có thể phải dùng
các thuốc chông viêm không steroid, với những bệnh nhân đau nhiều có thể
phải dùng tới các chế phẩm thuốc phiện (opiat). Rất hiếm trường hợp phải dùng
các chế phẩm thuốc phiện kéo dài trên 1-2 tuần và chổng chỉ định dùng những
thuốc này cho bệnh nhân đau thắt lưng mạn tínhr
Tác dụng của các thuốc dãn cơ như diazepam, cyclobenzaprin, carisoprodol
và methocarbamol chưa rõ ràng. Những thuốc này chỉ nên dùng trong thời gian
1-2 tuần và không nên dùng cho người già vì thuốc có thể làm cho bệnh nhân
rất dễ bị ngã. cầ n hướng dẫn cho tất cả các bệnh nhân cách bảo vệ cột sống của

1172

họ trong các hoạt động hàng ngày, chẳng hạn như không nên nâng, xách những
vật nặng, nên dùng lực của chân nhiều hơn của lưng khi nâng đồ vật, nên sử
dụng ghế có tay vịn và khi đang nằm muôn ngồi dậy đầu tiên nên nghiêng
người một bên sau đó dùng tay để nâng người lên. Những thấy thuốc vật lí trị
liệu là những người hướng dẫn tổt nhất cho bệnh nhân.
Giá trị của các phương pháp dùng đai yếm hoặc kéo dãn liên tục không rõ
ràng. Các bài tập cột sông chống chỉ định trong đau thắt lưng cấp, tuy nhiên
những bài tập ưỡn cột sốĩig có thể phần nào tránh đau tái phát. Tác dụng của
tiêm corticosteroid ngoài màng cứng trong đau thần kinh toạ còn chưa thông
nhất. Tiêm corticosteroid vào các khớp liên mỏm dot sốhg không có hiệu quả
trong điều trị đau thắt lưng mạn tính.
Cần xem xét điều trị ngoại khoa cho bất kì bệnh nhân nào có triệu chứng
thần kinh nặng hay ngày một tiến triển. Điềú trị phẫu thuật trong thoát vị đĩa
đệm được chỉ định ở những bệnh nhân có bằng chứng của thoát vị qua thăm dò
hình ảnh, đau lưng dai dẳng, và có những triệu chứng thần kinh tồn tại kéo
dài, không đỡ sau 4-6 tuần điều trị bảo tồn. Phương pháp lấy đĩa đệm vùng thắt
lưng qua da bằng gây tê tại chỗ là một phương pháp an toàn, có hiệu quả so với
phương pháp cắt cung đốt sống, ở những bệnh nhân được lựa chọn. Phương
pháp phẫu thuật qua da chông chỉ định ở những bệnh nhân có khối u, nhiễm
khuẩn, trượt thân đốt sống, hẹp lỗ đốt sốhg, đĩa đệm vụn nhiều mảnh, hoặc có
viêm các khớp liên mỏm đổt sông nặng.
Khi bệnh nhân được chọn lựa cẩn thận, phương pháp lấy đĩa đệm qua da đạt
tỷ lệ thành công tới 70-75%. Những bệnh nhân kêu mệt mỏi, đau, yếu lưng
(thường là đau không nặng) và không có các dấu hiệu khách quan, gợi ý nguyên
nhân do những rối loạn về tâm thần. Đau lưng do yếu tô" tâm-lí có thể rất nặng
và đôi khi tăng lên một cách nhanh chóng, cầ n tìm hiểu tiền sử những van đề
thuộc gia đình và liên quan tới công việc. Điều trị bao gồm việc an ủi động viên
bệnh nhân và sử dụng một cách thận trọng thuốc giảm đau và an thần nhẹ.

Những bệnh nhân có đau cổ hoặc lưng cơ năng có thể liên quan đến vấn đề
tài chính hoặc giả ốm vì những lí do mà họ muốh. Cả hai loại bệnh nhân này
đều có những phàn nàn một cách chủ quan mà không có một dấu hiệu khách
quan nào khi thăm khám. Những thầy thuốc lâm sàng có kinh nghiệm có thể
xác định được người giả ốm hoặc những bệnh nhân có đau cổ hoặc đau lưng cơ
năng. Cách tốt nhất nên nói thẳng cho bệnh nhân biết là không phát hiện được
bất kì bệnh lí nào có thể gây ra những triệu chứng mà họ phàn nàn.

HỘI CHỨNG CHỖ RA KHỎI LỒNG NGỰC
Hội chứng chỗ ra khỏi lồng ngực gồm những rối loạn gây chèn ép các cấu
trúc mạch máu thần kinh chi phôi cho chi trên. Bệnh nhân thường có tiền sử
chấn thương vùng đầu và cổ.
1173