Da và phân phụ (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Da và phân phụ

5

BS. Sanford M. Goldstein, BS. Richard B. Odom - GS. Lê Kinh Duệ

CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH DA

Hình thái học
Chẩn đoán phân biệt các bệnh da cần dựa vào đặc điểm sau: diện mạo hoặc
hình thái lâm sàng của các thương tổn, mỗi một bệnh có một hình thái lâm sàng
đặc trưng. Các thương tổn không n h ất thiết có hình ảnh đặc trưng, nhưng xác
định được các thương tổn như: m ụn mủ, m ụn nước, hoặc dát có vảy sẽ chỉ dẫn các
bác sĩ hướng tới các nhóm bệnh và chẩn đoán đúng. Chương này sẽ giúp chúng ta
phân nhóm và chẩn đoán bệnh dựa vào loại tổn thương và hướng dẫn người đọc
chẩn đoán phân biệt dựa vào tiền sử, thăm khám lâm sàng, và các xét nghiệm.
Nếu không th ể xác định được chẩn đoán khi dựa vào những nguyên tác này thì
hoặc chuyển tới các bác sĩ chuyên khoa, làm sinh thiết hoặc điều trị thử theo kinh
nghiệm.

Tiền SỪ
Các chi tiết trong tiền sử rấ t cần thiết khi chẩn đoán phân biệt, v í dụ, có sự
thay đổi của các thương tổn sắc tố rấ t quan trọng trong sự đánh giá bớt. Tiền sử
có tiếp xúc với kháng nguyên đặc hiệu cđ giá trị cơ bản trong chẩn đoán viêm da
tiếp xúc. Bản thân và gia đình có tiền sử các bệnh dị ứng rấ t quan trọng trong
chẩn đoán bệnh chàm th ể tạng. Tuy nhiên, khi phải lựa chọn giữa những chẩn
đoán gợi ý bởi tiền sử bệnh và việc thăm khám. Ví dụ, để xác định là ung thư da
hav bớt bẩm sinh, thì việc khám lâm sàng cẩn thận là quan trọng hơn. Những
phần quan trọng trong m ột tiền sử đầy đủ bao gồm sự đánh giá các rối loạn hệ
thống, hỏi các thuốc đã dừng (thuốc bôi, thuốc uống, ...), cần hỏi về sự tiếp xúc với
hoá chất, yếu tố vật lý ở nhà hay ở ngoài môi trường, chú ý đến các tiếp xúc đặc

hiệu, chứ không phải lần tiếp xúc mới đây. Tiền sử cũng rấ t quan trọng trong việc
đánh giá sự th ấ t bại trong điều trị. Đối với chuyên khoa ngoài da, trong phần tiền
sử này cần có chi tiết cụ th ể về cách bệnh nhân đã sử dụng các thuốc bôi như th ế
nào.

Thăm khám lâm sàng
Nếu có thể, tốt nhất là khám toàn bộ da, bao gồm cả móng, da đầu, lòng bàn
tay, bàn chân và niêm mạc, ở nơi có đủ ánh sáng (tốt nhất là dưới ánh sáng tự
nhiên). Đổi với m ột vài bệnh như bệnh vảy nến, việc khám các vùng đó là rấ t quan
trọng trong chẩn đoán. Đối với đa số các bệnh, không cần thiết phải khám toàn bộ
127


da, nhưng ntí rấ t quan trọng trong chẩn đoán sớm ung thư sắc tố ở giai đoạn có
th ể điều trị khỏi. Khi khám vùng m ặt của những người già là những người cđ
nguy cơ cao m ắc những bệnh ung thư da không thuộc u sác tố thì cần phải đặc
biệt chú ý vùng mi m ắt, mũi, tai và môi.
NGHUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ BỆNH DA

Trị iỉệu bằng thuốc bôi
Nói chung, tốt hơn hết là chúng ta nên th ậ t thông thạo m ột vài loại thuốc và
phương pháp điều trị hơn là chúng ta sử dụng th ậ t nhiều loại. Thêm vào đó là
không phải tấ t cả các chất thuốc gốc dùng bôi ngoài da đều tương đương như các
biệt dược được sản xuất về hiệu lực và về các phụ dược "trơ" có trong công thức
thuốc có th ể gây dị ứng hoặc gây kích thích da. Chúng ta nên ghi nhớ tấ t cả
những điều trên khi đánh giá về tác dụng phụ và hiệu lực của thuốc. Khi nghi ngờ
về phương pháp điều trị, chúng ta nên dùng liều nhỏ, hơn là dùng quá liều. Khi sử
dụng thuốc bôi có chứa corticosteroid m ạnh kéo dài, không đúng phương pháp m à
không được theo dõi, có th ể gây tác dụng phụ không th ể đảo ngược được.

Những biến chúng của của trị liệu bằng thuốc bôi
Những biến chứng của trị liệu bằng thuốc bôi có th ể trán h được phần lớn bằng
cẵíỉh sử dụng đúng.
A. DỊ ứng
- Các thuốc bôi kháng sinh, neomycin là loại thuốc có khả năng gây cảm ứng lớn
nhất. Dephenhydram in, Benzocain, và Ethylenediam in là những chất có trong
thành phần của của thuốc bôi cũng dễ gây dị ứng.
B. Kích thích da
Các thuốc pha chê' thuộc nhóm Acid retinoic, Benzoyl peroxid, và các thuốc
chữa trứ ng cá khác nên được dùng m ột cách phù hợp và đúng chỉ dẫn. Dùng đi
dùng lại lindan và các loại xà phòng kháng khuẩn có th ể gây kích thích da.
Podophyllum cũng có th ể rấ t gây kích thích da. Kem chống nắng có yếu tố chống
nắng cao cũng có th ể gây kích thích da ở m ột vài bệnh nhân.
c. Sự hấp thu
Thuốc có th ể bị hấp thu qua da, đặc biệt là vùng da gần niêm mạc, qua vùng
da bị xây xước hoặc vùng da bị viêm, hoặc từ vùng da được băng bịt. Nói chung
liều hấp thu vào cơ th ể ở trẻ em nhiều gấp 3 lần so với người lớn. Chúng ta nên
nhớ ràn g không được dùng Podophyllum resin cho phụ nữ có thai. Lindan không
được dùng cho phụ nữ cổ thai và trẻ em, nó có th ể được thy th ế bàng kem
P erm ethrin 5% ở trẻ em, và đối với phụ nữ cđ thai, có th ể thay bằng Perm ethrin
hoặc Sulfua kết tủa. Những chất có chứa phenol chống chỉ định dùng ở vùng bị da
bị xây xước hoặc niêm m ạc của trẻ em. Sử dụng thiếu cân nhắc các thuốc bôi loại

128


corticosteroid m ạnh và tru n g bình với sô' ìượng lớn, hoặc dùng thời gian quá dài,
đặc biệt là băng bịt thuốc bằng nilon co' th ể gây ra hậu quả đáng chú ý như hấp
phụ qua đường toàn thân, hậu quả hiếm gặp là suy thượng th ận - yên và hoại tử
xương vô khuẩn.

D. Dùng quá liêu
Thuốc bôi corticosteroid có th ể gây các thương tổn giống trứ ng cá ở trê n m ặt
(trứng cá đỏ do steroid), gây teo da và rạn da ở các nếp da.

Biện pháp điều trị được sủ dụng thường xuyên
A. Biện pháp chung
Xà phòng và những chất tẩy rử a chỉ nên dùng ở vùng nách, bẹn và chân của
những người cđ da khô và da dễ bị kích thích. Trừ những người m à nghề của họ
phải tiếp xúc với dầu mỡ và chất dơ bẩn, hầu hết chúng ta không n h ất thiết phải
dùng xà phòng trên toàn bộ bề m ặt của da, và khi nắm được kiến thức như vậy họ
sẽ sử dụng tu ân theo những giới hạn này hơn là cấm hoàn toàn dùng xà phòng.
Tắm với nước có thêm m ột ít đàu tám có thể được, nhưng nó kém hiệu quả hơn là
bôi dầu ngay sau khi tắm .
B. Biện pháp tại chỗ
1.
Corticosteroid: Các đại diện thuốc corticosteroid bôi như: dạng kem, dung
dịch, dạng 111Ỡ, dạng gel, dạng phun được trìn h bày trong bảng sau. Chúng cơ bản
có lợi trong điều trị các bệnh viêm da có ngứa. Việc pha chế thuốc theo nguyên tắc
chung sau: tru n g bình cứ 20-30g bôi một lần toàn bộ bề m ặt da của người lớn.
® Loại có tác dụng nhẹ:

- Hydrocortison.
- Desonid.
- Alclometason dipropionat.

Loại này dùng tốt n h ấ t cho các vùng m ặt, bẹn, và các nếp gấp của da và dùng
m ạn tính. Tuy nhiên nếu dùng kéo dài, không có giám sát thì Desonid cđ th ể gây
tác dụng phụ ở m ột sô' bệnh nhân.
• Loại có tác dụng trung binh:

- Flurandrenolid.
- Fluocinolon.
- Triamcinolon.
- Hydrocortison valerat.
- Hydrocortison butyrat.
- Betam ethason valerat.
- Mometason furoat

• Loại có tác dụng mạnh:

- Desoximetason.
- Amcinonid.
- Haỉcinonid.
129


- Fluocinonid.
-

• Loại có tác dụng rát mạnh:

Betam ethason dipropionat

V...V...

- Betam ethason dipropionat trong điều kiện
tối ưu.
- Diflorason.
- Clobetason.
- Halobetason.

Loại này chỉ nên dùng trong một giai đoạn ngắn, ở vùng thương tổn khu trú,
và cũng giống như loại steroid m ạnh và trung bình, không được dùng cho các
vùng m ặt, ngực, bộ phận sinh dục, và các nếp gấp của da.
2. Tác dụng của kem bôi corticosteroid
Bằng cách bôi có chọn lọc lên các thương tổn của vảy nến, hoặc liken phảng
hoặc chàm vào các buổi tối, thời gian đầu bôi corticosteroid loại có tác dụng nhẹ
rồi được băng bịt lại bằng giấy bóng kính mỏng, sau đd nồng độ của thuốc bôi
steroid sẽ được tăn g dần lên. Đối với đỏ da toàn thân do vảy nến hoặc chàm th ể
tạn g có thương tổn lan rộng thì điều trị bằng cách băng bịt một cách thích hợp có
thể m ang lại kết quả tốt. Tuy nhiên cd một số tác dụng phụ như h ạt kê, rạn da,
viêm da mủ, teo da tại chỗ, có mùi hôi và bội nhiễm nấm. R ất hiếm gây suy
thượng thận khi băng bịt một vùng rộng của da. Clobetason và Halobetason
không nên bãng bịt.
3. Giữ ẩm cho da
(Có th ể dùng các chất sau: Petrolatum , dầu mỏ, Aquaphor, hoặc kem Eucerin.
Nếu như da quá khô có th ể làm cho da ẩm, như tắm để làm uớt lớp keratin, và
sau khi thấm khô bằng khăn nên bôi một trong các chất trên để giữ cho da ẩm.
Dầu mỏ phải bôi ngay khi da còn ướt. Không nên chà xát da làm thương tổn tới
các nang lông gây viêm nang lông m à chỉ nên lau nhẹ theo m ột chiều n h ấ t định.
Nếu da trở nên quá nhờn sau khi bôi thuốc thì nên dùng khăn ẩm thấm khô.
Trong m ột số trường hợp, các dung dịch như Lubriderm, N atraderm , Eucerin,
và Moisturel có th ể rấ t tót vì chúng không gây nhờn quá như các loại mỡ và kem.
Cđ th ể gây ngứa, khô da và bệnh vẩy cá khi dùng dung dịch L actat 12%
(Lac-Hyđrin) hay dung dịch glycolic acid (OTC) ở những vùng không viêm.
4. Các chất làm khô da
Nếu như da trở nên rỉ nước do viêm hoặc nhiễm khuẩn thì việc làm cho da khô
là rấ t cần thiết. Chất làm khô da tốt nhất là nước và đắp liên tục, có hoặc không
có thêm các chất như muối nhôm (dung dịch Burow, viên Domeboro), keo bột yến
mạch là bước ban đầu tốt, các dung dịch hồ như hồ nước và bột có th ể gây vảy bẩn

130


khi dùng các thuốc này không đúng nguyên tắc.
5. Thuốc bôi chống ngứa không đặc hiệu
Dung dịch chứa 0,5% camphor, menthol và phenol giảm ngứa rấ t có hiệu quả
trong những trường hợp ngứa nhẹ.
Pram oxin hydroclorid 1% loại dung dịch hoặc kem.
Pram oxin hydroclorid 1% với 5% menthol.
Hai thuốc này có tác dụng giảm ngứa nhờ tác dụng gây tê bề m ặt của nó.
Hydrocortison 1% hoặc 2,5% cũng có tác dụng giảm ngứa.
6. Thuốc chống ngứa toàn thân
9 K háng H istam in.
Nói chung, thuốc chặn H I là thuốc được chọn để chống ngứa do histam in gây
nên, ví dụ như bệnh m ày đay. Mặc dù, tác dụng giảm ngứa của chúng là do tác
dụng an th ần chứ không phải do tác dụng kháng histamin. Các nhóm khác nhau
có tác dụng an th ần khác nhau, nhóm kháng histam in th ế hệ hai có tác dụng an
th ần kém thì tác dụng giảm ngứa cũng yếu.
Theo cổ điển kháng histam in H I được chia làm 6 nhtím:
- Alkylamin (Chỉorpheniram ìn và Dexchlorpheniramin) là nhtím có tác dụng
ạn th â n kém nhất.
- Ethanolam in (diphenhydram in)là nhóm có tác dụng an th ần m ạnh.
- Phenothiazin (promethazin) cũng là nhóm có tác dụng m ạnh.
- Piperazin (hydroxyzin)
- Ethylenediam in (tripelennam in)
Ba nhóm cuối có tác dụng an th ân kém hơn,
Ba thuốc kháng histam in ít gây ngủ là Loratadin, Terfenadin, và Astemizol.
Một sô' thuốc chống trầ m cảm như Doxepin cũng có tác dụng kháng histam in và
có lợi trong điều trị m ày đay.

• Thuốc tăm thân:
Một số thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm và một số thuốc tâm th ần khác
có tác dụng giảm ngứa rấ t tốt nhưng phải được các bác sĩ chuyên khoa theo dõi
cẩn thận.
• Corticosteroid toan thân: xem chương sau.

Kem chống nắng
Che chở da khỏi ảnh hưởng của các tia cực tím nên bát đàu ngay sau khi được
sinh ra. Sự khác sâu các quan điểm kiến thức về tắm nắng là một mục tiêu quan
trọng trong y tế cộng đồng. 0 người có da trắng, nắng có th ể gây bệnh dày sừng
ánh nắng, bớt, ung thư tế bào gai, ung thư tế bào đáy và ung thư sắc tố. Phương
pháp bảo vệ tốt n h ấ t là che náng, ngoài m ặc quần áo còn cần trán h nắng chiếu
131


trực tiếp vào 5 giờ cao điểm trong ngày, siêng năng dùng kem chống nắng khi ra
nắng là rấ t quan trọng. Các ước tính cho rằng những trẻ em có nước da trắ n g cần
dùng kem chống nắng thường xuyên, sự xuất hiện ung thư da trong cuộc đời của
chúng có th ể sẽ được giảm khoảng 75%.
Có m ột số kem chống náng có hiệu quả cao rấ t có giá trị. Người ctí nước da
trắn g nên dùng kem chống nắng có số yếu tố chống nắng cao (SPF: Sun
Protective factor) ít nhất ỉà 15 có th ể tới 30-40. Đối với những người nhạy cảm
với PABA (p - aminobenzoic acid) thì nên dùng các loại kem chống nắng không có
chứa PABAnhư: N eutrogena SPF 15, Solbar SPF 15, TI - Screen SPF 15, Presun
29. Loại kem Solbar PF (không chứa PABA) có SPF là 50, rấ t thuận tiện. Kem
chống nắng có SPF > 25 không những chống được UVA m à còn chống được UVB
và rấ t có lợi trong việc giảm các rối loạn do ánh nắng gây ra. Nhiều loại mỹ phẩm
như dầu che chở u v của Olay, có chứa chất chống nắng với SPF là 15 trong chất
cơ bản, không gây nhờn, phù hợp để dùng ban ngày. Kem chống nắng đục nên
chứa Titanium dioxid, vì oxid kẽm đơn thuần là chất cđ tác dụng chống nắng ít.

CÁC BỆNH DA THƯỜNG GẶP
Các bệnh da sẽ được phân loại và thảo luận ở đây, nếu có thể, dựa vào các loại
của thương tổn m à chúng gây ra. v ì vậy, để đưa ra được chẩn đoán, tốt n h ấ t là (1)
tập tru n g vào loại thương tổn đặc biệt m à bệnh nhân có, (2) chọn ra loại hình thái
thương tổn phù hợp, vì từ những thương tổn đó sẽ đưa ra được chẩn đoán phân
biệt, rồi (3) xác định được những nét đặc biệt trong tiền sử, trong thăm khám lâm
sàng, và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng m à từ đđ sẽ đưa ra chẩn đoán có
giá trị.
Các loại hình thái thương tổn da chính - và thương tổn ngứa - sẽ được liệt kê ở
trong bảng 5-1 cùng với các rối loạn hay kèm theo nhất. Các rối loạn về móng,
tóc, các bệnh da khác và dị ứng thuốc được thảo luận ở phần cuối của chương.

CÁC THƯƠNG TỐN SẮC TÔ
Ung thư sắc tố là một bệnh có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh da, loại tử
vong này có th ể ngăn ngừa được bằng cách chẩn đoán sớm và tiếp theo là phẫu
thuật. Các bác sĩ không chuyên khoa thì không nên trông chờ để đưa ra được chẩn
đoán cuối cùng đối với tấ t cả các bệnh sắc tố được nhắc tới dưới đây nhưng họ phải
nhận ra được khi nào một thương tổn sác tố là điển hình và khi nào là không điển
hình, cần thiết phải được gửi đi để đánh giá. Một câu hỏi rấ t chính đáng thường

132


được đưa ra là "Có phải bớt này đáng nghi ngờ không?

Nếu như các bác sĩ tránh

bỏ sót m ột vài ung thư sắc tố thì cũng sẽ cd nhiều thương tổn sắc tố lành tính
được đưa ra xem xét đúng, v ì vậy, các bác sĩ nên khám tấ t cả bệnh nhân một cách

kỹ lưỡng để chỉ ra được các bớt "trông buồn cười”. Nói chung, các bớt lành lính
thường nhỏ < 5mm, thương tổn có ranh giới rõ với bờ sắc nét và m àu sắc đồng
đều từ m àu nâu sáng đến m àu nâu sẫm. H ầu hết hoặc tấ t cả các bớt của bệnh
nhân thường rấ t giống nhau về m àu sắc và kích thước, hoặc cũng có thể có hai
loại bớt trên cùng một bệnh nhân. Việc khám lâm sàng thường có giá trị hơn tiền
sử, tuy vậy nếu chắc chắn có một tiền sử là bớt tồn tại và không hề cđ sự thay đổi
hạng chục năm thì mới hoàn toàn yên tâm.
Những bớt nghi ngờ là những bớt có bờ không đều, không đối xứng hoặc bờ có
tua là nơi m à sắc tố thường phát triển lan ra cả phần da bình thường quanh nó,
bề m ặt cũng không đều như có phần thì nổi cao, có phần thì bằng phẳng. Màu sắc
trên thương tổn cũng khác nhau, và m àu sắc trên một thương tổn cố nhiều m àu
như m àu hồng, xanh, m àu xám, m àu trắng và m àu đen là những dấu hiệu để xem
xét.
Hội ung thư học Mỹ đã đưa ra th u ật để dễ nhớ:"ABCD"
A: Asymmetry - Không đối xứng.
B: Border irrgularity - Bờ không đều.
C: Color variegation - Nhiều m àu sắc.
D: D iam eter greater th an 6mm - Đường kính>6m m .
Chảy m áu và loét là dấu hiệu đáng lo ngại. Một bớt mà nổi bật lên so với các
bớt khác đáng được xem xét kỹ lưỡng. Bệnh nhân càng có nhiều bớt càng có nguy
cơ bị ung thư sắc tố và càng phải xem xét cẩn thận, đặc biệt với những bớt không
điển hình.
Có sự biến đổi của bớt trong tiền sử là một lý do tiền sử quan trọng n h ất để
đánh giá sát và có th ể đưa ra xem xét. Hội chẩn các thương tổn nghi ngờ luôn
luôn là m ột việc làm đúng.
Bớt có một tiến triể n tự nhiên của nó. Trong thập kỷ đầu của cuộc đời, bớt
thường xuất hiện như m ột thương tổn m àu nâu, nhỏ và phảng. Chúng được gọi là
bớt giáp ranh vì các tế bào của bớt nằm ở vị trí giáp ranh giữa thượng bì và tru n g
bì. Khoảng hai mươi tuổi tiếp, các bớt này phát triển to lên và thường nổi cao lên,
phản ánh sự xuất hiện của các tế bào bớt ở tru n g bì, tạo ra bớt phức hợp. Bớt cố thể

trở nên đen hơn và to hơn trong thời kỳ m ang thai. Khi những bệnh nhân
Cáp-ca-zơ bước vào độ tuổi bảy-tám mươi, thì hàu hết bớt của họ không còn là
bớt giáp ranh và đen nữa, và nhiều bớt nổi cao hơn vì chúng bị xơ hoá hoặc có sự
thay đổi thoái hoá khác. Tuy nhiên, ở bất kỳ giai đoạn nào, một bớt bình thường
133


phải là một bớt co' ranh giới rõ, đối xứng, bờ và m àu sắc đồng đều.
Bảng 5-1. Bàng phân loại bệnh và thưong tổn của da theo hình thái.

Sắc tố

Tàng nhang, Lentigo, Dày sừng da mổ, bớt, bốt xanh, bớt vòng, bót loạn
sản, u sắ c tố.

.

Mụn nước

Herpes, thuỷ đậu, Zona, tổ đỉa, nấm, rôm, ghẻ, nhạy cảm ánh sáng.

Vảy

Vảy nến, viêm da (chàm, thể tạng, chàm ứ trệ, viêm da dầu, viêm da
tiếp xúc mạn. chàm đồng xu.), da khô, nấm da, lang ben, giang mai kỳ
hai, vảy phấn hồng, lupút ban đỏ dạng đĩa, viêm da bong vảy, dày sừng
ánh nắng, bệnh Bowen, bệnh Paget, viêm kẽ.

Chảy nước và vảy tiết

Chốc, viêm da tiếp xúc cấp, và các viêm da có mụn nước khác.

Đó da có hình thù đặc trưng

Mày đay: hồng ban đa dạng, viêm nội tế bào, viêm quầng, dạng viêm
quầng, côn trùng đốt, hồng ban nhẫn ly tâm.

Mụn mù

Trứng cá thường, trúng cá đỏ, viêm nang lông, bệnh nấm Candida, rôm,
và các bệnh da có mụn nước.

Bọng nưỏc

Chốc, Pemphygus, Pemphygoid, Porphyria cutanea, dj ứng thuốc, hồng
ban đa dạng, hội chứng Lyell.

Sần

Dày sừng: Hạt cơm, chai chân, dày sừng da mỡ.
Sẩn tím: Liken phẳng, dị ứng thuốc, Kaposi sarcoma.
Sẩn màu đỏ tuơi, lõm giũa: u mềm lây. Hạt soài: ung thư tế bào đáy, bớt
trung bì.
Sần viêm nhỏ và đó: trúng cá, rôm, bệnh nấm Candida, viêm kẽ, ghé,
viêm nang lông.

Ngứa (1)

Khô da, ghẻ, chấy rận, côn trùng đốt, bệnh nguyên nhân toàn thân, ngứa
sinh dục.

u nang

Hồng ban nút, nhọt, trứng cá bọo, nang thượng bì hoặc nang lông.

Viêm da do ánh sáng

Lupút đỏ, viêm da ánh sáng do thuốc, ban nhú da dạng sáng màu.

Dát

DỊ ứng thuốc, phát ban do virus, giang mai kỳ hai.

v ế t trợt

Các viêm da có mụn nước, chốc, áp tơ, liken phẳng, hồng ban đa dạng,
loét miệng.

Loét

Loét do nằm lâu, herpes, ung thư da, nhiễm ký sinh trùng, săng giang
mai, chancroid, viêm mao mạch, viêm da do ứ trệ, bệnh động mạch.

(1) Đây không phải là phân loại hình thái nhưng nó là một trong những biểu hiện thông thưòng trong
bệnh da liễu.

BỚT BẨM SINH

Việc theo dõi các bớt bẩm sinh nhỏ - nhỏ hơn vài cm đường kính - đang còn là
m ột vấn đề tra n h cãi. P hần lớn bớt (có lẽ > 97%) sẽ không bao giờ trở thành ác

tính, nhưng theo m ột số chuyên gia cho thấy rằng nguy cơ trở thành ác tính ở
những bớt này cđ th ể hơi tăn g một chút. VI 1% người Cáp-ca-zơ sinh ra đã cđ bớt
134


này, nên việc quàn lý bệnh nhân phải được bảo toàn và nên khuyên họ chỉ cắt bỏ
thương tổn ở những vùng không ảnh hưởng tới thẩm mỹ và là những vùng m à
bệnh nhân không th ể dễ dàng tự nhìn thấy được thương tổn và để ý đến bất kỳ
m ột sự biến đổi nghi ngờ của nó. Phẫu th u ật nên được cân nhắc đối với những bớt
bẩm sinh cổ bờ (mấp mô, u), hoặc m àu sắc (màu khác nhau) m à nó làm cho người
khám khó để ý tới các dấu hiệu thay đổi sớm của ung thư. Bớt tế bào sắc tố bẩm
sinh khổng lồ có nguy cơ phát triển thành ung thư sác tố lớn, và nên phẫu th u ật
cắt bỏ đúng giai đoạn.
BỚT LOẠN SẢN

Bớt loạn sản là một lĩnh vực khác cũng đang được tran h luận trong ngành da
liễu. N hững bớt này có kích thước lớn (>5m m ) và nhiễm sắc tố mạnh, và có bờ
không đều, có m àu đỏ lẫn với m àu nâu. Hình ảnh giải phẫu bệnh đặc trưng, nhà
giải phẫu cố th ể cho thấy được các mức độ không binh thường của thương tổn,
Các bác sĩ nên coi đây là thương tổn nghi ngờ để xem xét.
Bệnh nhân có th ể chỉ có một hoặc nhiều loại thương tổn như vậy. Khi có tính
chất gia đình rõ và có nhiêu u sác tố thì những thương tổn đó nên nghĩ trước tới u
sác tố, nếu m ột người chỉ có m ột bớt loạn sản duy nhất và tiền sử bản thân cũng
như gia đinh về bớt sắc tố không rõ ràng thi ít nghĩ tới u sắc tố. Tuy nhiên,
phương pháp giải quyết thận trọng nhất đối với những bệnh nhân có bớt như vậy
là khám toàn bộ cơ thể, phẫu thuật cắt bỏ những thương tổn nghi ngờ là u ác tính,
và nên khám tấ t cả các thành viên trong gia đình bệnh nhân. N hững bệnh nhân
có bớt không bình thường phải theo dõi sát, tốt nhất là theo dõi bằng cách chụp
ánh. T ất cả các bệnh nhân có bớt loạn sản phải được theo rõi một cách có chu kỳ
suốt cuộc đời. Một íân nữa, ta cần nhấn m ạnh mục tiêu của các bác sĩ khôg

chuyên khoa là xác định được các bớt không bình thường chứ không cần thiết phải
xác định đây là loại bớt gì.
BỚT XANH

Bớt xanh là những bớt nhỏ, hơi nổi cao hơn m ặt da, có m àu xanh đen. Chúng
rấ t phổ biến ở những người châu Á, một người có thể có nhiều thương tổn như
vậy, Nếu bớt tồn tại m à không có sự thay đổi qua nhiều năm, thì có th ể cho là
lành tính, vì tỉ lệ bớt xanh bị ung thư hoá rấ t ít. Tuy nhiên, những sắn và u màu
xanh đen mới xuất hiện và to lên thì cần loại trừ ung thư sắc tố dạng u.
TÀN NHANG VÀ NỐT RUỒI

Tàn nhang và nốt ruồi là những điểm m àu nâu và phảng. Tàn nhang xuất hiện
đàu tiên khi còn nhỏ, m àu đậm hơn khi tiếp xúc với ánh nắng nếu như không
dùng kem chống nắng, và m àu n h ạt đi vào m ùa không có náng (mùa đông). Trước

135


đây người ta cho rằng các thương tổn tà n nhang có số lượng tế bào sắc tố bình
thường nhưng sản xuất ra quá nhiều sắc tố, nhưng thực tế m ột sô thương tổn lại
tăng số lượng tế bào sắc tố. ở trẻ lớn và người lớn tuổi, phụ thuộc vào m àu da m à
các điểm m àu nâu phảng (nốt ruồi), thường có bờ mịn, dần dần xuất hiện ở những
vùng tiếp xúc với ánh nấng, đặc biệt lã ở mu bàn tay. Những thương tổn này
thường tăn g số lượng tế bào sắc tố, và chúng không bị nhạt m àu đi khi không còn
tiếp xúc với ánh nắng, chúng được coi như tấ t cả các thương tổn sắc tố khác, nếu
như m àu sắc trên thương tổn đồng đều, đối xứng và phẳng thì được coi là lành
tính.
N ốt ruồi do ánh nắng, cái được gọi là "nốt gan" thì 80% nh ạt m àu đi hoặc m ất
hẳn khi điều trị bằng thuốc bôi Tretinoin 0,1%, 1 lần/tối, trong vòng 6-10 tháng.
DÀY SỪNG DA MỠ

Dày sừng da mỡ là sự quá sản của thượng bỉ một cách lành tính, thương tổn có
m àu thâm , bề m ặt hoặc sùi giông như hạt cơm. Chúng cố mối liên quan chung đặc biệt ở người già - thương tổn có cả ở vùng tiếp xúc và không tiếp xúc với ánh
nắng và dễ nhầm với u sác tố và các loại u khác của da. Thương tổn có m àu từ
m àu be đến m àu nâu thẫm .
UNG THƯ SẮC TỐ

Các yếu tó cần thiết cho chẩn đoán
• Thương tổn có th ể phẳng hay nổi cao hơn m ặt da.
• Nên nghi ngờ tấ t cả các thương tổn sắc tố đang có sự thay đổi.
® Khám ở nơi có đủ ánh sáng để phát hiện được các m àu sắc khác nhau trên
thương tổn như m àu đỏ, trắng, đen, xanh.
•

Bờ không đều.

Đánh giá chung
U ng thư sắc tố là nguyên nhân dẫn đến tử vong trong các bệnh của da. Năm
1994 ở USA có 32 000 ca ung thư sắc tố, đứng thứ 9 trong các loại ung thư thường
gặp và trong đđ có 7 000 ca tử vong. Mặc dù bệnh ung thư sắc tố thường dễ chẩn
đoán và điều trị khỏi trong giai đoạn sớm, th ế nhưng tỉ lệ chết của bệnh nhân nam
người Cap-ca-zơ lại tăn g từ 2,2 lên tới 3,3 trê n 100 000 dân số từ năm 1973 đến
1988, và đối với nữ tỉ lệ đố tăng từ 1,4 lên 1,7 trên 100 000 dân số. Tỉ lệ cứu sống
tăn g từ 60% trong thời gian 1960-1963 lên tới 84% năm 1983-1989. N hưng tỉ lệ
cứu sống ở châu Phi chỉ là 77% năm 1983-1989, có lẽ do chẩn đoán muộn.
Yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng và duy nhất là sự thâm nhiễm (phân loại
của Clark) hoặc độ dày của u (phân loại của Breslow). Tỉ lệ cứu sống 5 năm dựa

136

vào độ dày của khối u được tính bằng mm

như

<0,76m m tỉ lệ cứu sống 5 năm là

sau:
99%

0,76-l,49m m

95%

1.5-2,49mm

84%

2.5-3,99mm

70%

>4m m

44%

Nếu có di căn hạch

30%

Nếu di căn xa

<10%

Những thống kê này chỉ là những điều chú ý chung, vì những tru n g tâm ung
thư sắc tố có th ể tiên lượng bệnh m ột cách chính xác hơn dựa vào sự thâm nhiễm,
vị trí thương tổn, hình ảnh giải phẫu bệnh, và giới tính của bệnh nhân.
Tử vong do ung thư sắc tố đang tăng với tỉ lệ nhanh hơn so với tỉ lệ tử vong do
các loại ung thư khác, trừ ung thư phổi. Tuổi trung binh chết do ung thư sắc tố ít
hơn do các loại ung thư da khác. Cd xu hướng xảy ra ngày càng tăng ở người trẻ
tuổi. Tuy nhiên do nhận thức tăng, nên ngày nay hâu hết ung thư sắc tố đã và
đang được chẩn đoán ở giai đoạn sớm.

Lâm sàng
Ung thư sắc tố nguyên phát có th ể được phân thành nhiều loại:
- Ung thư sắc tố từ nốt ruồi.
- U ng thư sắc tố bề m ật: là loại hay gặp, chiếm 2/3 bệnh nhân.
- U ng thư sắc tố dạng u.
- U ng thư sắc tố đầu chi từ nốt ruồi: xuất phát từ lòng bàn tay, lòng bàn chân,
và nền móng
- U ng thư sắc tố niêm mạc
- Thể linh tinh khác: như ung thư sắc tố nhưng không có m àu cd nguồn gốc từ
bớt xanh (hiếm gặp), bớt bẩm sinh và từ bớt tế bào khổng lồ.
Trong khi ung thư sắc tố bề m ặt hay gặp ở người Cap-ca-zơ, thì ở vùng khác
lại có nguy cơ mắc các th ể khác, đặc biệt là ung thư sắc tố đầu chi từ nốt ruồi.
Loại này thương tổn thường đen, đôi khi thương tổn có hình thù không đều ở lòng
bàn tay, lòng bàn chân và khi thương tổn ở giai đoạn đầu thì chỉ là một đường dọc
m àu đen, lan rộng ở móng. Ung thư sắc tố đầu chi rấ t khó chẩn đoán bởi vì các
thựơng tổn sác tố rấ t hay xảy ra ở tay, chân và móng của những người da m àu mà
bác sĩ lại rấ t lưỡng lự cho làm sinh thiết ở những nơi đó. Kết quả là thường chẩn

đoán muộn khi u đã to nhanh. Các bác sĩ nên đặc biệt chú ý tới những thương tổn
mới hoặc thương tổn thay đổi ở những vùng này.
Những ung thư sắc tố thực sự rấ t khác nhau từ dát tới u, với nhiều m àu sắc từ
m àu đỏ đồng tới m àu đen và thường lẫn lộn nhiều m àu như m àu trắng, xanh, tím

137


và đỏ. Bờ có xu hướng không đều, tiến triển có th ể nhanh hoặc âm ỉ. U ng thư sắc
tố bề m ặt thường lớn >6m m , nhưng ung thư sắc tố dạng u thì nhỏ hơn. Một lần
nữa, chúng ta nên xem xét thương tổn dựa vào các u sắc tố nghi ngờ hơn là chẩn
đoán muộn khi chẩn đoán đã quá rõ ràng.

Điều trị
Điều trị bằng cách phẫu th u ật cắt bỏ. Sau khi đã có chẩn đoán bằng giải phẫu
bệnh. Vùng phẫu thuật dựa vào kích thước khối u. Phẫu th u ật bờ rộng (>5cm bán
kính) thường ít điíợc chỉ định.
u sắc tố loại nhỏ và m ảng hoặc loại tru n g bình yêu cầu cắt rộng cách bờ
l-3cm.
u sác tố tại chỗ chỉ định cắt rộng cách bờ 0,5cm.
u sác tố có độ dày < lm m thì thường cắt rộng cách bờ lcm .
Phẫu th u ậ t hạch lympho có chọn lọc khi chưa có biểu hiện lâm sàng đang còn
tranh cãi nhiều. Nói chung, phẫu thuật hạch lympho được chỉ định đối với u sắc tố
loại tru n g bình và thường cắt bỏ cả chuỗi lympho. Phẫu th u ật hạch có chọn lọc
không được chỉ định đối với u < lm m .
Các tru n g tâm ung thư sác tố đã đưa ra hướng tiên lượng đặc biệt, ủng hộ về
m ặt tâm lý, và đưa ra phương pháp các điều trị mới như là cách ly truyền dịch bờ
thương tổn, levamisole, và interleukin -2.

BỆNH DA CÓ VÀY

CHÀM THỂ TẠNG

Các yếu tõ cần cho chẩn đoán
9

Thương tổn có ngứa, rỉ nước hoặc liken hoá, thường ở m ặt, cổ, phía trên
của thân, vùng th ắ t lưng, tay và khoeo tay, khoeo chân.

•

Có tiền sử gia đình hoặc bản thân về bệnh dị ứng như: hen, viêm mũi dị
ứng, chàm.

•

Có xu hướng tái phát, bệnh thuyên giảm từ khi dậy thì đến 20 tuổi.

Đánh giá chung
í'hàm th ể tạn g có hình thái và tỉ lệ khác nhau ở lứa tuổi khác nhau, vì hầu hết
bện; nhân chàm th ể tạng cđ da khô và bong vảy ở một vài thời điểm nên bệnh
này tược thảo luận ở chương bệnh da có vảy. Tuy nhiên, ở giai đoạn cấp tính của
bện

biểu hiện chủ yếu là những m ảng da đỏ, bóng và rỉ nước nhiều hoậc m ảng

li kí 1 hoá (da dày lên, các nếp da rõ hơn) và có sẩn. Tiêu chuẩn chẩn đoán chàm
th ể tạn g gồm: có ngứa, có hỉnh thái lâm sàng và vị trí khu trú điển hình (da dày
và liken hoá ở m ật gấp của chi ở người lớn, ở m ặt và m ật duỗi của chi ở trẻ nhỏ);
138

có xu hướng tái đi tái lại, và trở thành m ạn tính.
Các yếu tố hỗ trợ gồm:
(1) Có tiền sử bản thân và gia đình về bệnh dị ứng như hen, viêm mũi dị ứng.
(2) Lòng bàn tav xơ, khô và các nếp vân tay rõ;
(3) M ặt xanh xao với quầng đen ở vùng dưới mi mắt;
(4) IgE huyết thanh tăng;
(5) Cđ xu hưởng trở thành viêm da không đặc hiệu ở tay và chân;
(6) Dễ bị nhiễm khuẩn da.

Lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Ngứa có th ể dữ dội và kéo dài làm cho bệnh nhân khó chịu. Rất khó để mô tả
một cách chính xác sự xuất hiện của chàm ở giai đoạn cấp m à lại không chảy
nước, trừ có biểu hiện viêm ở thượng bỉ. Vậy viêm da biểu hiện là các ban đỏ với
bê m ặt thượng bì không đổi và trung bì bị viêm sẽ tạo ra hình ảnh đặc trư ng của
sự phát ]ban. Viêm thượng bì cấp tính gây nên m ảng da đỏ, ráp nhưng không có sự
quá sản và dày lên của thượng bỉ như trong vảy nến.
Vị trí khu trú của thương tổn rấ t đặc hiệu, thường ở m ặt, cổ, và phần trên của
thán m ình giống như " Mủ trùm đâu của thầy tu". Khuỷu tay, khuỷu chân cũng bị.
ớ trẻ nhỏ, thương tổn m ụn nước và rỉ nước thường bắt đầu từ má. ồ trẻ lớn,
thương tổn thường khô, dai và liken hoá, xét nghiệm giải phẫu bệnh đôi khi có
hình ảnh của m ụn nước ở thượng bì. ớ trẻ da đen thương tổn thường sẩn thay th ế
các thương tổn m ảng da có vảy ở người da trắng. Còn ở người lớn nói chung, các
tổn thương thường khô, dai, nhiễm sắc tố hoặc không khu trú ở những vùng đặc
biệt. Ỏ người da đen bị bệnh nặng, có th ể không có hiện tượng nhiễm sắc tố ở
những vùng thương tổn liken hoá ở quanh cổ chân và cổ tay.
Vai trò của thức ăn gây dị ứng trong chàm thể tạng đang còn là một vấn đề
tran h cãi, nhưng có tính chất gợi ý trong 30% trường hợp. Thức ăn có th ể gây ra
bệnh do thức ãn làm giải phóng histam in và giải phóng yếu tố của bạch cầu ái

kiềm. Một số bệnh nhân khác có th ể dị ứng với bụi và các kháng nguyên khác.
B. Cận lâm sàng
Test rạch da và test trung bì có th ể gây dương tính giả do đó không cần thiết,
phải ăn kiêng.
Tỉm thức ân gây bệnh, rấ t đáng tin cậy nhưng thường không đúng với yếu tố
làm nặng bệnh.
Bạch cầu ái toan và IgE tăng trong m áu nhưng thường không cần thiết cho
chẩn đoán.
139


Chẩn đoán phân biệt
ó trẻ nhỏ cần chẩn đoán phân biệt với viêm da dầu (thương tổn cđ vảy xám
bẩn ở m ặt, đầu, và đáp ứng với điều trị). Với viêm da tiếp XÚG và chốc, đặc biệt giai
đoạn tối cấp của chàm, có chảy nước nhiều (mặc dù những bệnh này không bao
giờ trở thành m ạn tính và không có vị trí khu trú đặc biệt).
Giai đoạn vượng bệnh hầu hết bệnh nhân có bội nhiễm tụ cầu và chốc hoá, nên
chú ý và điều trị bệnh nhân khi bệnh nhân có biểu hiện chảy nước và những vùng
rỉ nước nhỏ, không nên nhầm lẫn với những đường xây xước.

Điều trị
Điều trị rất có hiệu quả nếu như bệnh nhân được truyền kiến thức về cách
chăm sóc da và phương pháp đặc biệt trong điều trị.
A. Biện pháp chung
Da của những bệnh nhân này thường rấ t kích thích, vì vậy, trước hết phải giải
thích cho họ biết rằng tấ t cả những chất làm khô da hoặc gây kích thích da đều trở
thành vấn đề đối với bệnh nhân. Những người có th ể tạng dị ứng rấ t nhạy cảm với
độ ẩm ở mức thấp và thường nặng lên vào m ùa đông, khi m à thời tiết khô hanh.
Một phương pháp giải quyết hợp lý là không để những người này tắm quá một lần
m ột ngày, không được ngồi tắm trong nước xà phòng, và không cho phép họ dùng

phương pháp tắm bọt trìí khi chúng không gây kích thích da. Xà phòng chỉ nên
dùng ở vùng nách, bẹn và chân, và chỉ nên dùng ngay trước lúc xả nước tức là
ngay trước khi kết thúc tám . Nên tránh giặt giũ quần áo và trà sát da. Không nên
dùng loại xà phòng gây khô da, nên dùng những loại như: Dove, Eucerin, Aveeno,
Basic, Alphakeri, Emulave, Purpose, và những loại xà phòng, chất tẩy rửa khác
như Cetaphil, hoặc Aquanil. Một giới thiệu gần đây về chất làm sạch da có chứa
30% petrolatum , Prothera, cũng rấ t có lợi cho bệnh nhân có da khô. Sau khi tắm ,
nẽn thấm khô da (không lau), rồi ngay sau đó, trước khi da khô hoàn toàn phủ lên
da một lớp m ỏng chất làm m ềm da như: Aquaphor, Eucerin, Vaselin, dầu mỏ,
hoặc corticosteroid khi cần thiết. Vì bệnh nhân chàm th ể tạng có th ể bị kích thích
ngứa bởi các sợi như sợi bông, và sợi acrylics, họ nên mặc quần áo rộng. Cotton là
chất hay dùng, nhưng sợi pha tổng hợp cũng tốt. Một vài trẻ nhỏ bắt đầu một chu
kỳ ngủa và gãi khi toát mồ hôi, nên trán h quá nóng cho bệnh nhân. Một vài bệnh
nhân không th ể dùng thuốc dạng mỡ vì chúng làm bít da hơn loại kem và gây
ngứa. Tắm nước quá nóng cũng có thể làm cho ngứa tăng lên ở một số bệnh nhản.
Một vài bệnh nhân không chịu được bụi của gia súc, và nguyên nhân gây bệnh của
súc vật nên được quan tâm.
Để xác định được khả năng gây bệnh của thức ăn, các bậc cha mẹ có thể hạn
chế m ột thức ãn đúng thời điểm m à nghĩ nó là nguyên nhân gây vượng phát bệnh.
Những sản phẩm hàng ngày và lúa mì là nguyên nhân gây bệnh chính. Những
thức ãn gây bệnh điển hình gây ngứa trong vòng vài phút hoặc vài giờ sau ăn.
140


B. Điêu trị lại chỗ
Các dạng thuốc bôi corticosteroid như: kem, mỡ hoặc dung dịch đã hoàn toàn
thay th ế các thuốc bôi khác nhưng không nên là thuốc điều trị duy nhất khi bệnh
nặng. Thuốc nên bôi thường chỉ hai lần một ngày. Nồng độ thuốc phải dựa vào
loại viêm da. Nhưng nói chung, nên bắt đầu bằng hydrocortison hoặc desonid sau
đó chuyển sang loại triamcinolon 0,1% khi cần cho người trẻ. Điều quan trọng là

bệnh nhân phải biết cách hạ liều dần thuốc bôi corticosteroid và biết cách dùng
các chất làm ẩm da khi thương tổn đã sạch để tránh sự miễn dịch nhanh và tránh
tác dụng phụ của thuốc. Sự hạ liều thuốc còn có tác dụng để tránh sự bùng lên của
bệnh khi dùng thuốc đột ngột.
d iề u trị nên dựa vào giai đoạn bệnh:
1.Chàm cấp:Nên dùng nước muối sinh ỉý, bicarbonat, dung dịch alum ium
subacetat (viên domeboro, phk 1 viên trong khoảng 0,5 lít nước lạnh). Hoặc keo
bột yến m ạch (Aveen, pha chế trong một cái hộp, và dùng trực tiếp) như chất làm
dịu và se da bằng cách ngâm tắm , hoặc đắp trong vòng 10-30 phút/lần và làm 2-4
làn/ngày. Thương tổn ở tay và chân riên băng lại để chống rỉ nước vào ban đêm
nhưng không được để bâng dính vào da. 0 giai đoạn này, steroid dạng dung dịch
và dạng kem hay dùng hơn mỡ. Người lớn nên dùng steroid bôi loại nồng độ cao
và trẻ em nên dùng nồng độ tru n g bình, dùng sau khi tắm và bôi lớp mỏng ở vùng
m ặt và các nếp gấp.
2.Chàm bán cấp: ở giai đoạn này, thương tổn khô nhưng còn đỏ và ngứa. Đắp
thuốc để chống rỉ nước không cần thiết nữa. Nên dùng mỡ steroid nồng độ tru n g
bình hoặc nồng độ cao nếu bệnh nhân chịu được, và dùng dạng kem nếu không
chịu được, nên dùng liên tục cho đến khi các tổn thương vảy nổi cao và ngứa hết
hoàn toàn. Trong vòng 2-4 tu ần đầu bệnh nhân nên bôi 2 lần một ngày, rồi giảm
dàn 1 lần/ngày, rồi cách một ngày một lần, sau đó chỉ dùng chất ẩm da, thỉnh
thoảng dùng steroid một lần ở vùng ngứa. Đối với trẻ em, thay th ế cách hạ dần
nồng độ steroid bằng cách dùng cố định loại steroid nồng độ thấp như kem
hydrocortison (hytone 1% hoặc loại khác) hoặc aclometason.
3.chàm mạn:Thương tổn khó, dày, liken hoá và có ranh giới rõ.Tốt n h ất là điều
trị bằng mỡ steroid nồng độ cao và rất cao, thỉnh thoảng băng bịt 2-6 tuần. Đôi
khi, các sản phẩm của T ar như LCD 5% trong aquaphor, hoặc kem Fototar có thể
có tác dụng khi steroid không có hiệu lực
C.ĐỈêu trị toàn thân và đĩêu trị trợ giúp
Chỉ dùng corticosteroid toàn thân khi thương tổn nặng và lan rộng. Liều
prednison uống nên bát đầu đủ cao để khống chế được thương tổn viêm một cách

nhanh chóng, thông thường người lớn nên bát đầu với liều 60mg/ngày, sau đd hạ
liều dằn cho tới hết trong vòng 2-4 tuần.
Triamcinolon acetoniđ 40-60mg tiêm bắp, 4-6 tu ần tiêm 1 lần, có th ể dùng để
141


kiểm soát bệnh, nhưng đây không phải là phương pháp tố t để điều trị duy trì.
Trong trư ờng hợp ngứa dữ dội, có th ể dùng k h án g h istam in. Hydroxyzin,
brom pheniram in hoặc đoxepin cũng có tác dụng giảm ngứa nhưng phải tă n g liều
dần để trá n h gây buồn ngủ. R át nhiều bệnh n h â n có IgE chông các độc tô' của tụ
cầu, phản ứng với kháng nguyên của tụ cầu và kháng th ể đặc hiệu của tụ cầu làm
cho các dưỡng bào giải phóng các chất tru n g gian gây ngứa và làm cho bệnh
vượng lên. Có th ể bội nhiễm tụ cầu, thương tổn trở nên n ứ t nẻ, có vảy tiết, có m ụn
m ủ, và rỉ nước. Vì vậy, cần dùng k ết hợp kháng sinh chống tụ cầu toàn th â n như
đicloxacillin, cephalosporin khi thương tổn vượng lên. Điều trị bằng án h sáng là
một phương pháp điều trị trợ giúp có hiệu quả trong trường hợp bệnh n ặn g hoặc
bệnh tổn tạ i không thuyên giảm, có th ể dùng UVB, cả UVB và UVA có hoặc
không k ết hợp với hắc in th a n đá hoặc PUVA.

Biến chứng của điểu trị
Bệnh n h â n r ấ t dễ bị tác dụng phụ khi dùng corticosteroid không đúng, và bác
sĩ nên theo dõi sự teo da.
Eczem a herpeticum là loại herpes thông thường, biểu hiện lâm sàng là các m ụn
nhỏ đồng đều, hoặc vết trợ t nông trê n bệnh nh ân bị chàm th ể tạ n g hoặc chàm lan
toả khác, điều trị tốt n h ấ t là dùng acyclovir 400mg X 5 lần/ngày cho người lớn, hoặc
acyclovir 10mg/kg cân nặng, tiêm TM 8 giờ/lần (500mg/m2 8 giờ/lần).

Tiên lượng
Bệnh tiến triể n m ạn tính, thường có xu hưởng khỏi rồi lại tá i phát. N hiều trẻ
bị bệnh lan toả cho tói khi trưởng th à n h và tiến triể n th à n h chàm ở ta y khi lớn.

N hững yếu tô' tiên lượng kém thuyên giảm hoàn toàn là bệnh sám lan rộng và có
hen. Chỉ có 40 - 60% thuyên giảm hoàn toàn.
VIÊM DA THẦN KINH (liken thường mạn tính)

Các yếu tố cần thiết cho chẩn đoán
• N gứa kéo dài k ết hơp với thương tổn liken hoá
• Thương tổn liken hoá biểu hiện là m ảng da dầy, có vảy, ra n h giới rõ và các
nếp da trê n thương tổn rõ hơn.
• Vị trí h ay gặp ở phía sau của cổ, cổ tay, m ặ t duỗi của cánh tay, m ặ t trong
của đùi, cổ chân, kheo và vùng trước xương tru.

Đánh giá chung
Cách giải thích cổ điển về viêm da th ầ n kinh là biểu hiện m ột chu kỳ ngứa gãi - tự hết, nhưng không có bằng chứng cho rằn g đây là nguyên n h â n duy n h ấ t
gây nên do thói quen của bệnh nhân. Có quá sản các sợi dây th ầ n k in h thương tổn
liken hoá, dày lên nếu các tổn thương lâu, nhưng người ta không b iết liệu đây là
điều quan tâm của sinh lý bệnh hay không. N ếu tổn thương tồn tạ i r ấ t lâu, bệnh
n h â n có th ể bị suy nhược hoặc có những triệ u chứng tâm th ầ n khác.
142


Lâm sàng
Ngứa từng cơn đã kích động bệnh nh ân dùng tay gãi thương tổn. N gứa có th ể
dữ dội đến nỗi gây m ấ t ngủ cho bệnh. Thương tổn là m ảng da khô, dày, liken hoá
khu trú ở cổ, cổ tay, vùng đáy chậu, đùi, hoặc h ầu h ế t mọi nơi. M ảng thương tổn
hình đa giác, có bờ rõ, r ấ t dày và nhiễm sắc tố. Các đường vân của da h ằn sâu
xuông và chia thương tổn th àn h hình đa giác.

Chẩn đoán phân biệt
Viêm da th ầ n kinh cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh da có vảy như bệnh
vảy nến, là một bệnh biểu hiện thông thường bằng d á t đỏ hơn và trê n có vảy dày,

trắ n g ở khuỷu tay, đầu gối, da đầu và móng. Bệnh liken phẳng biểu hiện bằng
những sẩn nhỏ, hình đa giác, m àu tím . Bệnh chàm đồng tiền. Giải ph ẫu bệnh có
th ể giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh trên khi cần, nhưng tấ t cả đều đáp ứng với
thuốc bôi steroid.

Điểu trị
Thuôc bôi corticosteroid có tác dụng làm bệnh th u y ên giảm . Clobetason,
halobetasol, điílorason và betam ethason dipropionat trong tá dược tăn g quá mức
r ấ t có tác dụng, không cần th iế t phải băng bịt, bôi 2 lần/ngày, ít n h ấ t vài tu ần .
Loại steroid nồng độ cực cao là loại thuốc được chọn để điều trị nhưng phải theo
dõi r ấ t cẩn th ậ n để trá n h tác dụng phụ tại chỗ cũng như toàn th ân . Thuổc tiêm
triam cinolon acetonid 5 - 10mg/ml tiêm vào thương tổn có th ể chữa khỏi.
Dùng nhựa hắc ín như LCD 10% (hắc in th a n đá, liquor carbonis detergens,
fototar) trong IĨ1Ỡ triam cinolon 1% hoặc a rth ra lin , hoặc băng b ịt liên tục với
DuoDerm trong 7 ngày, 1 - 2 th án g làm m ột lần cũng có tác dụng. Gel hắc ín dùng
m ột m ình hoặc kết hợp với steroid. Bệnh ít khi tự khỏi. Vùng tổn thương nên
được bảo vệ và bệnh n h â n cũng cần biết tác hại của gãi, của stress, và sang chân
về tin h th ầ n đều là những tác n h ân gây ngứa.

Tiên lượng
Bệnh có xu hướng đỡ khi được điều trị, nhưng rồi sẽ tá i p h á t ở vị trí khác.
BỆNH VẢY NẾN

Các yếu tố cẩn thiết cho chẩn đoán
• D át đỏ tươi, trê n có vảy trắ n g dày, ra n h giới rõ, thường ở đầu gối, khuỷu
tay và da đầu.
• Thương tổn móng thường là rỗ móng, tách móng ra khỏi nền móng
®Ngứa ít trừ trường hợp vảy nến th ể đảo ngược.
• Có th ể kèm theo đau khớp.
• Có h ình ảnh giải phẫu bệnh đặc biệt, nhưng th iế t nghĩ không cần phải làm

sinh thiết.
143


Đánh giá chung
Bệnh vảy nến là một bệnh viêm da cấp hoặc m ạn, hay gặp, làn h tín h , có tín h
chất di truyền. Đối với mối liên quan giữa bệnh vảy nến và gen tương hợp xin
xem chương nói về dị ứng và m iễn dịch. Có một số yếu tố tru n g gian gây bệnh như
polyam ine, protease, CAMP, các yếu tô' p h á t triển như TG Fa và leukotrien. Tác
dụng tốt n h ấ t của thuốc cyclosporin càng tăn g thêm khả n ăn g gây bệnh vảy nến
là do m iễn dịch, ở vùng da bị xây xước của một số bệnh n h â n vảy nến có th ể có xu
hướng kích thích tạo thương tổn mới (hiện tượng Koebner). Vảy nến có n hiều thể,
kích thước nhỏ 3 - 10mm đường kính và thường p h á t ra khi bệnh n h â n có stress
hoậc nhiễm streptococcus đường hô hấp. Các th ể nặng đôi khi đe doạ tín h m ạng
của người bệnh (đỏ da toàn th â n do vảy nến, vảy nến th ể m ủ lan toả) nhưng rấ t
ít xảy ra. N ếu bệnh vảy nến th ể m ảng hoặc th ể đỏ da toàn th â n p h á t ra m ột cách
đột ngột th ì thường có th ể kèm theo AIDS.

Lâm sàng
Thường không có triệu chứng. Vảy nên th ể giọt và th ể đảo ngược có th ể có
ngứa nhẹ. Mặc dù thương tổn vảy nến có ở mọi nơi trê n cơ thể, song nên khám
vùng đa đầu, khuỷu tay, đầu gối, lòng bàn tay, bàn chân và móng. Thương tổn là
d át đỏ, ra n h giới rõ, trên có vảy trắ n g đục. Khuỷu tay, đầu gối và đầu là vị trí hay
gặp. Dương v ậ t và âm đạo có th ể bị. Đôi khi thương tổn có ở m ặ t gấp (nách,
bẹn...). Rỗ nhỏ ở móng là triệ u chứng gợi ý chẩn đoán. Người ta cho rằn g trong
bệnh vảy nến có m ột đường m àu đỏ hoặc m àu hồng ở kẽ mông. Không phải tấ t cả
bệnh n h â n có thương tổn ở tấ t cả các nơi của cơ thể, chỉ cần có m ột vài thương tổn
là có th ể chẩn đoán được. Một vài bệnh n h ân chỉ có ít thương tổn ở bàn tay, và
m ột sô' nơi khác r ấ t khó cho chẩn đoán kể cả các n h à chuyên gia. Có th ể có viêm
khớp dạng th ấp nhưng không có yếu tố th ấp ở m áu, các khớp ngón xa là những

khớp hay bị liên quan bệnh.

Chẩn đoán phân biệỉ
V ảy n ế n là sự k ế t hợp củ a d á t đỏ với vảy n ế n tr ắ n g đục k h u tr ú ở k h u ỷ u
ta y , đ ầ u gốì và vảy ở đ ầu , có th ư ơ n g tổ n ở m óng. K hu t r ú ở m ặ t duỗi và
th ư ơ n g tổ n có r a n h giới rõ, tr á i ngược h ẳ n với ch àm th ể tạ n g , r a n h giới
th ư ơ n g tổ n không rõ và k h u tr ú ở m ặ t gấp. V ảy n ế n ở da đ ầ u cần c h ẩ n đoán
p h â n b iệ t với viêm da đ ầ u b ằ n g triệ u chứng d át đỏ, có v ảy d ày v à r a n h giới
rõ, còn viêm da m ỡ th ì th ư ơ n g tổ n d á t đỏ la n to ả, r a n h giới k h ô n g rõ. V ảy
n ế n đảo ngược và vảy n ế n ở m óng cần c h ẩ n đoán p h â n b iệ t với b ệ n h n ã m
Candida b ằ n g x é t ng h iệm tìm n ấm . T riệ u chứ ng tá c h m óng ở v ả y n ê n có th ể
144


tương tự bệnh nấm mtíng vì vậy cần kết hợp khám toàn diện với làm xét nghiệm
tìm nấm rấ t có giá trị chẩn đoán. Triệu chứng ở da trong hội chứng Reiter có thể
giống vảy nến.

Điều trị
Có nhiều phương pháp điều trị vảy nến, để chọn được phương pháp thích hợp
cân dựa vào mức độ nặng nhẹ của thương tổn và hiểu rõ được nguy cơ và lợi thế
của điều trị.
A: Thương tổn khu (rú
R ất nhiều bệnh nhân có thương tổn khu trú ở đầu, hoặc ở khuỷu tay và đầu
gối, phác đồ điêu trị đơn giản nhất là dùng mỡ hay steroid cđ tác dụng m ạnh và
rất m ạnh. Tốt nhất là phải giới hạn việc sử dụng steroid có tác dụng m ạnh, chỉ
nên bôi 2 lần/ngày trong 2-3 tuân, rồi sau đó dùng steroid nồng độ thấp hơn và
hôi thuốc hác ín vào buổi tối, như fototar, LCD (hác in than đá, liquor carbonaic
detegens) 10% trong dưng dịch N utraderm , hoặc trộn trực tiếp với kem
t.ramcinolon 0,1%, dùng dạng này bẩn hơn steroid đơn thuần. Gen hắc ín có thể

dùng một m ình hoặc kết hợp với steroid. R ất hiếm khi bệnh được chữa khỏi khi
dùng đơn độc một loại thuốc. Thuốc bôi corticosteroid khó làm lui bệnh, và một sô
bác sĩ thấy ràng sau khi dùng corticosteroid thì bệnh trở nên khó điều trị hơn khi
áp dụng biện pháp khác. Chúng ta nên tránh miễn dịch nhanh và teo da khi dùng
steroid kéo dài và bệnh tái phát do ngừng thuốc đột ngột. Bãng bịt có thể làm sạch
một số m àng thương tổn ở một số bệnh nhân. Băng bịt bằng một lớp Duoderm
mỏng càng lâu càng tốt (ít nhất là 5 ngày cho đến 7 ngày) ròi lại thay. Có th ể thấy
rtự đáp ứng điều trị trong vòng' vài tuần. Có lẽ có khoảng 30-40% bệnh nhân đáp
ứng với phương pháp điều trị này. Anthralin là một loại thuốc khác có giá trị
trong điều trị bệnh vảy nến khu trú, nhưng phải dùng đúng thuốc. Thuốc làm kích
thích da, làm bẩn quần áo. Tất cả các chế phẩm của hắc ín đều nhuộm bẩn quần
áo và giiíờng.
Đối với thương tổn ở đâu, bắt đâu bằng hắc ín dạng shampoo, dùng hằng ngày
nếu có thể,hoậc nizoral shampoo dùng 2 lân/tuân. Đối với vảy dày này dùng
salicilic acid 6% gel (như keralyt),dung dịch p & s (phenol, dầu mỏ, và glycerin),
hoặc fluocinolon acetonic 0,01% trong dâu dùng vào tối và dùng shampoo vào buổi
sáng. Để tâng tác dụng, triamcinolon hoặc fluocinolon, betam ethason
dipropionat, íluocinonid hoặc amcinonid và clobetasol dạng dung dịch rấ t có giá
trị dùng cho vảy nến da đàu 2 lần/ngày. Fluocinolon có th ể dùng như shampoo.
Đối với vảy nến đảo ngược, điều trị rất khó khăn, vì steroid nồng độ cao không
dùng được ở các nếp gấp của da. Tuy nhiên, sự có m ặt của calcipotrien dạng kem,
một đồng chất của vitamin D, có tác dụng như corticosteroid nòng độ tru n g bình
và nông độ cao m à lại không có tác dụng phụ, có thể điều trị khỏi vảy nến thể đảo
ngược. Chúng ta cũng có th ể dùng thử kem hydrocortion hoặc kem desonid.
145


B. Vảy nến lan toả

N ếu thương tổn vảy nến lan rộng > 30% diện tích da, th ì r ấ t khó điều trị bằng

thuốc bôi. Phương pháp điều trị tốt n h ấ t đối với bệnh n h â n ngoại trú là UVB
3 lần/tuần. Thương tổn sẽ sạch trong vòng 7 tu ần , điều trị duy trì là cần th iế t vì
bệnh hay tái phát. N ếu bệnh n h ân không đáp ứng với phương pháp điều trị này
th ì nên cho bệnh nh ân vào viện và điều trị bằng phác đồ của Goeckerm an. Phác
đồ điều này là dùng th a n hoạt trước vài giờ rồi chiếu UVB, phương pháp điều trị
này sẽ kéo dài được thòi gian khỏi bệnh.
Điều trị bằng PUVA (psoralen và UVB - UVA là tia cực tím có bước sóng dài
320 - 400 nm , giông như ánh sáng đen) có xu hương điều trị lâu dài vì phải điền
trị duy trì. Tỷ lệ tá i p h á t là khoảng 63% trong vòng 1 - 6 tháng. Liều tia cực tím
bị tích luỹ, và không biết tổng ỉiều an toàn là bao nhiêu. Tỷ ỉệ bị ung th ư da tăn g
lên ở những người có m àu da trắ n g hoặc những người đã được chiếu tia X trước
đó hoặc người đã điều trị TJVA liều cao, với số lượng ung th ư t ế bào gai tă n g 50%,
bệnh n h â n có loạn sản thượng bì sau khi điều trị bằng PUVA, và hay gặp nốt ruồi
b ấ t thường. Có th ể có sự già ho á nh an h chóng của da ở người có da trắn g . Đe doạ
đục th u ỷ tin h thể, như ng chưa có một trường hợp nào được thông báo nếu n h ư có
bảo vệ m ắt bằng kính râm trong quá trìn h điều trị PUVA. R ất hiếm chuyển ANA
dương tín h và gây lu p ú t đỏ dạng đĩa.
Không nên dùng PUVA đơn th uần, nên kết hơp vói thuốc khác n h ư vói e tre tin a t
hoặc m eth o trex at trong vài tu ần . Không nên dùng corticosteroid ngoài đường
uống tr ừ n h ữ n g trư ờ ng hợp r ấ t nặng, vì có k h ả n ă n g gây vảy n ến th ể m ủ.
M ethotrexat là loại thuốc r ấ t có tác dụng trong trường hợp n ặn g với liều 25m g 1
lần /tu ầ n hoặc chia th à n h liều nhỏ cứ 12 giờ uống m ột lần, 3 liều m ột lần/tuần,
sinh th iế t gan p hải được làm khi mới b ắ t đẩu điều trị bằng m eth o trex at và sau đó
làm 1 năm 1 lẩn nếu như dùng lâu dài. Thông thường lần sinh th iế t đầu tiên làm
vào lúc bệnh n h â n đã b ắ t đầu quen thuốc và đáp ứng thuốc.
E tre tin a t m ột retinoid tổng hợp, cũng có giá trị trong điều trị vảy nến, nhưng
tố t n h ấ t đối với vảy nến th ể m ủ với liều 0,5 - lm g/kg/ngày, tiếp theo là dùng cho
th ể đỏ da toàn th ân , vảy nến th ể m ảng và vảy nến th ể khớp. P h ải kiểm tr a chức
năn g gan và lipit m áu trong quá trìn h điều trị. Thuốc có thời gian b án huỷ dài.
Phì đại xương lan toả không rõ nguyên nh â n (hội chứng DĨSH) đã được thông báo

ở những trường hợp dùng thuốc liều cao kéo dài, nhưng ý nghĩa lâm sàng thì
chưa rõ. Chỉ có những trường hợp đặc biệt th ì mód lên dùng cho phụ nữ ở tuổi
sinh nở. A cetretin (etrein), là th ể hoạt hoá của e tre tin a t có thời gian bán huỷ
ngắn, và người ta đang chờ đợi rằn g chất này sớm có bán ở Mỹ. Tuy vậy, một
lượng nhỏ tiề n chất e tre tin được tìm th ấy ở m áu của bệnh n h â n được điều trị duy
n h ấ t bằng acetretin, đặc biệt ở người uống rượu. Vì vậy người ta vẫn chưa biết có
thật an toàn đối vód phụ nữ không nếu như sau khi dùng thuốc acetretin mà
m ang thai. Nói chung không lên dùng retinoid m ột m ình n h ư m ột loại thuốc điều
146


trị duy nhất.
Cyclosporin cho th ấy có nhiều hứa hẹn trong việc điều trị bệnh vảy nến thể
nặng, nhưng tái p h á t vẫn thường gặp sau khi ngừng thuốc, sự an toàn của thuốc
và tác dụng gây u lvmpho vẫn chưa được xác định. Trong m ột nghiên cứu người
ta dùng sulfasalazin lg X 31ần/ngày thì thấy 8 trong sô' 23 bệnh n h â n tiến triể n rõ
rệt. Do vậy sulfasalazin có th ể dùng cho những bệnh n h â n không m uôn hoặc
không chịu được những loại thuốc độc hơn.
Việc điều trị vảy nến trê n bệnh n h ân bị AIDS có m ột vài điểm đang còn tra n h
cãi vì nghiên cứu in vitro th ấy rằng virus HIV có th ể trở nên hoạt động bởi tia
UVA và UVB, b ất chấp thông báo của một số tru n g tâm nói rằn g UVB r ấ t tốt
trong điều trị vảy nến trê n bệnh nh ân AIDS. N hững bệnh n h â n này không đáp
ứng với thuôc bôi m à có th ể điều trị bằng e tre tin a t 25 - 50mg/ngày, có th ể kết hợp
thêm UVB khi cần. PUVA và m ethotrexat thường không được dùng cho những
bệnh n h â n này.

Tiên lượng
B ệnh tiến triển m ạn tín h và không th ể tiên đoán trước được, và bệnh thường
chống lại việc điều trị.

VẢY PHẤN HỔNG GIBERT
Các yếu tố cần cho chẩn đoán
• D át m àu n âu vàng, hình ôvan, có vảy, nằm dọc theo các đường tự nhiên
của th â n m ình.
• D át mẹ có trước 1 - 2 tu ầ n
• Thỉnh thoảng có ngứa

Đánh giá chung
Đây là m ột bệnh viêm nhẹ, cấp tín h với 50% gặp ở nữ. H ay gặp ở th a n h niên,
bệnh thường xảy ra vào m ùa xuân, m ùa thu. N hiều người nội trợ cùng bị bệnh
m ột lúc đã được thông báo, và tái p h á t có th ể kéo dài h àn g năm . Nguyên nh ân
chưa biết, nhưng người ta cho rằng nguyên nh ân gây bệnh có th ể do picornavirus. Tỉ lệ lây lan ở những cặp vợ chồng là < 2%, vì vậy b ấ t kể là nguyên n h â n nào
thì nó củng không phải là bệnh lây lan nhiều.

Lâm sàng
Đôi khi có ngứa dữ dội. C hẩn đoán được xác định khi tìm th ấy m ột hoặc nhiều
thương tổn cổ điển. Thương tổn là các d át m àu nâu, h ình ôvan, có đường kính
4 - 5mm. Da ở tru n g tâm thương tổn nh ăn giống như “giấy cuộn thuốc lá ” hoặc có
viền vảy, m ột ít vảy dính ở phần chu vi của thương tổn, và còn vùng tru n g tâ m th ì
không có vảy. Thương tổn sắp xếp theo các đường tự nhiên của th â n m ình (vì vậy
còn được gọi là hình ảnh cây thông nô-el), thương tổn thường k h u trú ở gốc chi.
Các th ể khác m à thương tổn có ở các nếp gấp n h ư bẹn, nách, thì gọi là th ể đảo
147


ngược của vảy phấn hồng Gibert, hoặc th ể sẩn, đặc biệt gặp ở những người da
đen. Thượng tổn x u ất hiện đầu tiên gọi là “m ảng khỏi p h á t”, là thương tổn có kích
thước lớn hơn các thương tổn có sau, và x u ất hiện trước 1 - 2 tu ần . Bệnh kéo dài
4 - 8 tuần.

Chẩn đoán phân biệt
Nếu không có các thương tổn điển hình, nếu các d át không ngứa, và đặc biệt có
thưotig tổn ở lòng bàn tay, bàn chân hoặc ở niêm mạc phải nghĩa tới bệnh giang
m ai giai đoạn hai, nên làm xét nghiệm huyết th a n h để chẩn đoán xác định. Đôi
với những người không chuyên khoa, làm xét nghiệm RPR ở tấ t cả bệnh n h â n là
m ột chỉ định không vô lý. Bệnh nấm biểu hiện ở th â n m ình là nhữ ng d á t đỏ có
vảy nhưng số lượng thương tổn ít hơn nhiều so với vảy phấn hồng G ibert. Soi tươi
tìm nấm sẽ n h an h chóng cho chẩn đoán đúng. Đôi khi viêm da đầu có thương tổn
ở th ân thường biểu hiện là những m ảng thương tổn lớn ở vùng xương ức, xương
m u và nách. Các thương tổn cổ điển của vảy phấn hồng G ibert không có biểu hiện
như vậy. Lang ben, ph át ban do virus, và dị ứng thuốc có th ể giống vảy phấn
hồng Gibert.

Điểu trị
Thường không cần phải điều trị trừ trẻ em ở châu Á, Mỹ La T inh và châu Phi,
ở họ thương tổn thường trở nên thẫm m àu. Phương pháp điều trị hiệu quả n h ấ t
là dùng UVB hàn g ngày trong 1 tu ần , hoặc prednison dùng n h ư tro n g điều trị
viêm da tiếp xúc. Thuốc bôi steroid nồng độ tru n g bình (triam cinolon 0,1%) có th ể
dùng khi ngứa làm bệnh nh ân khó chịu. Các thuốc chống ngứa không đặc hiệu
(pram oxin, S arna) có th ể dùng nhưng thường ít có giá trị. K háng h istam in củng
có th ể dùng cho bệnh nhân nhưng thường gây ngủ.

Tiên lượng
Vảy ph ấn hồng G ibert là m ột bệnh cấp tín h tự khỏi sau 6 tu ần .
VIÊM DA TIẾT BÃ NHỜN VÀ BỆNH GẦU

Các yếu tố cần thiết cho chẩn đoán
• Có vảy khô trê n nền da đỏ
• K hu trú ở đầu, vùng giữa m ặt, vùng xương ức, giữa h ai xương bả vai, rốn
và các nếp gấp.

Đánh giá chung
Viêm da tiế t bã nhờn là m ột bệnh viêm da bong vảy và có sẩn, cấp tín h hoặc
m ạn tính. B ệnh có xu hướng thiên về di truyền với sự tác động qua lại của các yếu
tố n h ư horm on, dinh dưỡng, viêm nhiễm , và sang chân về tin h th ầ n . B ệnh đáp

148


ứng điều trị với thuốc chống nấm ketoconazol đã đưa ra một khả năng: viêm da
tiết bã nhờn là biểu hiện phản ứng viêm đối với pityrosporum ovale có ở da tiết bã
nhờn của con người. Tuy nhiên, tác dụng của ketoconazol ở trong bệnh này không
phải do tác dụng chống nấm đơn thuần.

Lâm sàng
Có thể co' ngứa nhưng không tồn tại hằng định. Các vùng da đầu, m ặt, ngực,
lưng, rốn, các nếp của da có thể nhờn hoặc khô với vảy khô hoặc vảy vàng nhờn.
Bờ mi cũng có th ể có tổn thương. Đỏ da, nứt da, nhiễm khuẩn thứ phát có thể
gặp. ở bệnh nhân Parkinson, bệnh viêm da bã nhờn thường tiến triển m ột cách
nặng vừa, cũng giống như những người già ốm cấp và phải vào nằm viện vì những
nguyên nhân khác. Các thương tổn viêm da bã nhờn trên bệnh nhân HIV thường
lan rộng ra toàn cơ thể, hoặc biểu hiện là những m ảng thương tổn có ranh giới rõ.

Chẩn đoán phân biệt
Thường cd m ột loạt các hình ảnh lâm sàng từ gầu đơn th u ần đến viêm da tiết
bã nhờn rồi đến vảy nến ở da đầu. 0 da đầu, khi thương tổn là các dát đỏ ranh giới
rõ rệt, thường cho là vảy nến, và khi đỏ da lan toả nhưng không có vảy dày, trắn g
thường gọi là viêm da tiết bã nhờn, nếu chỉ có ít vảy da đơn thuần, không có đỏ da
thì thường gọi là gàu. Điều trị cả ba bệnh này thường phải dựa vào sự nặng nhẹ
của bệnh. Viêm da tiết bã nhờn lan rộng có thể giống bệnh viêm kẽ ở các nếp gấp,

nhưng khi cđ thương tổn ở m ặt, đầu, và xương ức gợi ý bệnh viêm da tiết bã nhờn.
Nhiễm nấm, không giống viêm da đầu, rấ t hiếm khi có thương tổn ở lông mày, ở
da đâu phía sau tai, và rãnh mũi má. Vảy da nấm tóc cũng rấ t giống gàu hoặc
viêm da tiết bã nhờn, vì vậy nên làm xét nghiệm soi tươi và nuôi cấy tìm nấm nếu
cổ rụng tóc, đặc biệt ở trẻ nhỏ.

Điều trị
A. Thương tốn ở da đầu: Bác sĩ nên giới thiệu m ột vài loại shampoo và để bệnh
nhân quyết định loại nào là loại phù hợp nhất. Loại shampoo có chứa hác ín, kẽm
pyrithion, hoặc selenium đều có th ể được dùng hàng ngày, trong khi ketoconazol
shampoo chỉ dùng 2 lần/tuần. Sau đó thấy cần thiết, có th ể dùng dung dịch hoặc
thuốc xức tóc có chứa corticosteroid (pha chế 60ml), và dùng 2 lân/ngày từng đợt
để trán h m iễn dịch nhanh. Teo da đầu ít gặp trừ trường hợp bệnh nhân có rụng
tóc. Có th ể thay đổi dùng FS shampoo (có fluocinolon) trong vài tuần. Đối với
trường hợp không đáp ứng điều trị có th ể dùng dịch treo selenium sulfide 2,5% 1
lần như shampoo. Bệnh nhân nên được giới thiệu cách dùng shampoo m ạnh: lần
đầu gội không dùng m óng tay gãi, rồi gội shampoo lần hai, lần này để shampoo
5-10 phút để bong vảy.
B. Thương tổn ở mặt: Nên dùng các loại xà phòng nhẹ như dùng trong bệnh chàm
thể tạng để không gây kích thích da. Người ta cho ràng điều trị thương tổn ở đầu,

149


nếu có, thì sẽ làm giảm thương tổn ở m ặt. Điều trị cơ bản là bôi corticosteroid nhẹ
(hydrocrtison, aclom etason, đôi khi dùng desonid) dùng từ ng đợt và trá n h vùng
m ắt. N ếu dùng fluorinat corticosteroid m ạnh m ột cách đều đặn th ì sẽ gây trứ ng
cá đỏ hoặc teo da và giãn m ạch. Thường r ấ t ít khi chỉ định cho viêm da tiế t bă
nhờn. N ếu n h ư bệnh không th ể kiểm soát được bằng thuôc bôi steroid từ ng đợt,
có th ể dùng kem ketoconazol (Nizoral) 2% 2 lần/ngày và bệnh sẽ th u y ên giảm sau

hơn 4 tuần.
c. Thươ ng tổn ở vù n g k h ô n g có tóc: Dùng kem steroid nhẹ hydrocotison 1% hoặc
2,5%, desonid, acỉom etason dipropionat là những thuốc có hiệu quả cao.
D. Thươ ng tổn ở vùng kẽ: Nên trá n h các loại mỡ nhờn. Bôi dung dịch hoặc kem
steroid nhẹ 2 lần/ngày trong 5 - 7 ngày rồi duy trì 1 lần/ngày tro n g 2 tu ầ n khi cần
thiết. Ketoconazol shampoo có th ể dùng phụ trợ.
E. Thươ ng tổn ỏ’ b ờ mi: Viêm bờ mi thưcrng đáp ứng bằng cách dùng shampoo
Johnson and Johnson rửa nhẹ nh àn g bờ mi vào tôi hằng ngày.

Tiên lượng
Bệnh tá i đi tá i lại suốt cuộc đời. Mỗi lần bùng nổ kéo dài h à n g tu ầ n , hàng
th á n g hoặc hàn g năm .
NHIỄM NẤM Ở DA

Theo cổ điển, nhiễm nấm ở da được chia làm 2 nhóm cơ b ản là nhiễm nấm
nông và nấm sâu. ơ chương này, chúng ta chỉ thảo luận nhiễm nấm nông: nấm
tóc, nấm th ân , và nấm kẽ, nấm ở tay, ở chân, nấm móng và nấm lang ben.
Việc chẩn đoán nhiễm nấm ở da thường dựa vào vị trí và đặc điểm của thương
tổn và dựa vào 2 xét nghiệm cơ bản dưới đây:
(1) Tìm nấm trự c tiếp trong KOH 10% hoặc KOH 20% tro n g DMSO từ những
thương tổn nghi ngờ. “N ếu có vảy, hãy cạo nó” là châm ngôn để thực hiện.
(2) Nuôi cấy nấm . Sự đáp ứng của nấm da với griseofulvin có th ể xác định
bằng sự th ay đổi m àu từ m àu vàng th à n h m àu đỏ trong môi trư ờng cấy nấm , hoặc
chúng ta có th ể dùng nuôi cấy trê n lam m à nó gây sự đổi m àu cho phép chúng ta
xác định trự c tiếp dưới kính hiển vi.
(3). K hám bằng đèn Wood ( là đèn cực tím với kính lọc đặc biệt), nó làm cho tóc
p h á t quang m àu xanh sáng nếu có nhiễm nấm m icrosporum , đây là m ột xét
nghiệm có giá trị. Tuy n h iên, vì h ầ u h ế t nhiễm nấm ở đ ầ u không p h ả i do
m icrosporum nên phương pháp này ít khi dương tín h , và khi âm tín h th ì không
có ý nghĩa.

(4) Giải ph ẫu bệnh bằng kỹ th u ậ t nhuộm (PAS) (periodic - acid - Schiff). N ấm
sẽ có m àu đỏ và dễ thấy.
P h ả n ứng da và huyết th a n h không có giá trị trong nhiễm n ấm nông.
150


Nguyên tắc điều trị
Nói chung, chỉ điều trị sau khi đã có chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm soi
tươi hoặc nuôi cấy nấm , đặc biệt khi dùng thuốc chống n ấm toàn th ân . R ất nhiều
bệnh khác cũng gây ra vảy, và nếu dùng thuốc chông nấm m à chưa có chẩn đoán
xác định sẽ làm cho các bác sĩ da liễu tiếp sau chẩn đoán gặp nhiều khó khăn.
Nhìn chung, nhiễm nấm chỉ cần điều trị bằng thuốc bôi trừ khi có nhiễm nấm ở
đầu hoặc ở sâu trong nang lông của m ặt và th â n m ình. Thuốc chống nấm toàn
th â n vẫn được chọn dùng là griseofulvin, nhưng th ay thuốc khác ngay khi m à
bệnh nh ân không chịu được thuốc hoặc không đáp ứng điều trị khi đã dùng đủ
liều, có th ể dùng các azol như: ketoconazol, fluconazol, và itraconazol, ketoconazol
ngày nay được dùng để điều trị tất cả các trường hợp nhiễm Candida, bệnh nấm
coccidoides, b ệ n h nâ'm h is to p la s m a , b ệ n h nâ'm c h ro m o b la s to m y c e s và
paracoccidiodes. C húng cũng được chỉ định cho các trư ờng hơp nhiễm nấm m à
không đáp ứng với thuốc bôi hoặc griseofulvin toàn th â n hoặc bệnh n h â n không
th ể uống griseofulvin. Điều đáng quan tâm chủ yếu đôi với ketoconazol là thuôc
gây b ất bình thường đôi với các m en của gan, gây vú to, buồn nôn và m ày đay.
Fluconazol có th ể th ay th ế ketoconazol. Có 1/10.000 - 1/15.000 ngưòi dùng thuốc
có th ể gây gan nhiễm mỡ sau khi dùng ketoconazol. P hải bảo bệnh n h â n ngừng
thuốc ngay khi có biểu hiện buồn nôn, khó tiêu, nước tiểu có m àu đen, ph ân m àu
đ ất sét hoặc vàng da, th ế nhưng điều này có th ể không làm ngừng được tiến triển
của viêm gan. Viêm gan có th ể x u ấ t hiện sớm ngay sau 2 tu ầ n dùng thuốc. N hiều
bệnh n h â n có rối loạn nhẹ các xét nghiệm hơn là các triệ u chứng. Chứng vú to có
th ể trá n h được bằng cách dùng tổng liều thuốc trong ngày 1 lần. Tốt n h ấ t là
trá n h không cho > 200mg/ngày (một viên) nếu có thể. Nói chung, dùng ketoconazol

là lành tín h , dù nguy cơ gây viêm gan thấp, nó củng nên được xem bởi sự nghiêm
trọng của bệnh và sự có lợi của việc th ay đổi thuốc khác an toàn hơn.
Itraconazol, một loại azol chống nấm khác, hiện nay đang được dùng ở Mỹ cho
nhiễm nấm sau histoplasm a và blastomyces. Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng cho
rằn g loại thuốc này cũng rấ t có hiệu lực chống các loại nấm nông, đặc biệt là nấm
móng, vì nó n h an h chóng được tích luỹ ở móng từ nền móng và chất cơ bản của
móng và tồn tạ i h àn g th án g sau khi uống thuốc và không được uống tiếp. Giông
như ketoconazol, iaraconazol có th ể liên quan với viêm gan đặc ứng.
Fluconazol là m ột loại thuốc chông nấm khác có tác dụng chữa bệnh nấm
Candida da và niêm mạc. K inh nghiệm dùng loại thuốc này còn quá ít để nói về
cách dùng.
151