KHẢO sát TÌNH HÌNH điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu ở BỆNH NHÂN hội CHỨNG VÀNH cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN VĨNH TRINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN VĨNH TRINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Chuyên ngành: NỘI TỔNG QUÁT
Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS CHÂU NGỌC HOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
2016


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 4
Mục tiêu: .................................................................................................... 4
CHƯƠNG 1 .................................................................................................. 5
1.1. Đặc điểm HCMVC: .......................................................................... 5
1.1.1. Định nghĩa: ................................................................................. 5
1.1.2. Dịch tễ học: ................................................................................ 5
1.1.3. Yếu tố nguy cơ: .......................................................................... 5
1.1.4. Sinh bệnh học: ............................................................................ 6
1.1.5. Lâm sàng ...................................................................................12
1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLLM) và hướng dẫn điều trị theo

ESC/AES 2011 [48] ..................................................................................14
1.2.1. Cách sử dụng bảng đánh giá nguy cơ .........................................16
1.2.2. Phân tầng nguy cơ tim mạch [48]...............................................17
1.2.3. Mục tiêu điều trị RLLM .............................................................19
1.2.4. Điều trị RLLM trong HCMVC [48] ...........................................21
1.2.5. Các phương pháp điều chỉnh RLLM [48] ..................................22
1.3. Điều trị Statin trong HCMVC ..........................................................26


1.4. Lược qua các nghiên cứu: ................................................................30
1.4.1. Nguyên cứu ngoài nước: ............................................................30
1.4.2. Nghiên cứu trong nước: .............................................................33
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........36

2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: .................................36
2.1.1. Thời gian: ..................................................................................36
2.1.2. Địa điểm: ...................................................................................36
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:.........................................................36
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ...................................................37
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................37
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: ...........................................37
2.3.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu: .................................................37
2.3.4. Một số định nghĩa ......................................................................38
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU: ........................................41
2.5. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU: ....................................................41
2.6. CÁC BIẾN SỐ .................................................................................42
2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU: .................................................42
2.8. VẤN ĐỀ Y ĐỨC: ............................................................................42

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................43

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................43
3.1.1. Tuổi và giới tính ........................................................................43
3.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch ...........................................................43
3.2. Lý do nhập viện và chẩn đoán ..........................................................49
3.3. Lipid máu lúc nhập viện...................................................................50
3.4. Nhóm thuốc statin ............................................................................52
3.5. Lipid máu 1 tháng sau HCMVC .......................................................54
CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN ........................................................................59

4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ..................................................59
4.1.1. Tuổi và giới tính ........................................................................59


4.1.2. Các YTNC tim mạch .................................................................59
4.1.3. Lý do nhập viện và chẩn đoán....................................................62
4.1.4. Lipid máu và điều trị statin trong HCMVC ................................63

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3: Các định nghĩa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMV

Bệnh động mạch vành

BN

Bệnh nhân

BTM

Bệnh tim mạch

CCĐTNKOĐ

Cơn đau thắt ngực không ổn định

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

HCMVC

Hội chứng mạch vành cấp

MXV

Mãng xơ vữa

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NMCTKSTC
NMCTSTC

Nhồi máu cơ tim ST không chênh
lên
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

RLLM

Rối loạn lipid máu

THA

Tăng huyết áp

YTNC

Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC CÁC BẢNG

Nội dung

Trang

Bảng. 1 Chiến lược điều trị RLLM dựa vào phân tầng nguy cơ tim mạch và
nồng độ LDL-C [49]. ...................................................................................21
Bảng. 2 Phân loại THA theo JNC VII ..........................................................39
Bảng. 3 Phân loại RLLM theo ATP III. ........................................................41
Bảng. 4 Phân loại chỉ số khối cơ thể BMI. ...................................................41
Bảng. 5. Đặc điểm tuổi của mẫu. ..................................................................43
Bảng. 6 Phân bố tỉ lệ của các YTNC tim mạch của mẫu...............................43
Bảng. 7 thống kê số các YTNC. ...................................................................45
Bảng. 8 Tỉ lệ thừa cân và béo phì ở nam và nữ. ............................................46
Bảng. 9 Tỉ lệ hút thuốc lá ở nam và nữ. ........................................................47
Bảng. 10 Phân bố ĐTĐ giữa các nhóm tuổi. ................................................47
Bảng. 11 Tỉ lệ THA trong mẫu. ....................................................................48
Bảng. 12 Tỉ lệ BN đã được điều trị statin trước lúc nhập viện. .....................48
Bảng. 13 Phân bố tỉ lệ của các triệu chứng lúc nhập viện. ............................49
Bảng. 14 Tỉ lệ các chẩn đoán lúc nhập viện. .................................................50
Bảng. 15 Trung bình và độ lệch chuẩn của các số đo lipid lúc nhập viện. ....51
Bảng. 16 Tỉ lệ rối loạn các số đo lipid máu lúc nhập viện. ...........................51


Bảng. 17. Phân bố BN có LDL-C lúc nhập viện < 70 mg%. .........................51
Bảng. 18 Tỉ lệ loại statin dùng lúc nhập viện. ...............................................52
Bảng. 19 Phân bố liều lượng và loại statin. ..................................................52
Bảng. 20 Trung bình và độ lệch chuẩn của các số đo lipid máu sau 1 tháng
điều trị statin. ...............................................................................................54
Bảng. 21 Tỉ lệ RLLM sau 1 tháng điều trị statin. ..........................................54
Bảng. 22. Phân bố BN có LDL-C < 70 mg% 1 tháng sau điều trị statin. ......58
Bảng. 23 Chiến lược dùng statin [58]. ..........................................................65

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Nội dung

Trang

Biểu đồ 1. Phân bố giới tính. ........................................................................43
Biểu đồ 2. Phân phối của số YTNC tim mạch của một BN. .........................45
Biểu đồ 3. Tình hình sử dụng stattin trước nhập viện. ..................................49
Biểu đồ 4. Phân bố của các chẩn đoán. .........................................................50
Biểu đồ 5. Liều lượng Statin sử dụng cho một BN (mg/ngày). .....................53
Biểu đồ 6. Số lượng BN nam (biểu đồ trên) và nữ (biểu đồ dưới) bị RLLP
máu ở các số đo vào thời điểm nhập viện và sau điều trị 1 tháng. .................55
Biểu đồ 7. Tỉ lệ cải thiện các số đo lipid máu so với lúc nhập viện. ..............56


DANH MỤC CÁC HÌNH

Nội dung

Trang

Hình. 1 Cấu trúc của phần tử LDL [16]. ........................................................ 6
Hình. 2 Sự hình thành và tiến triển của MXV [16]. ....................................... 7
Hình. 3 Các tế bào viêm và sự ổn định của MXV [60]. ................................. 9
Hình. 4 C-reactive protein và quá trình xơ vữa [60]. ....................................10
Hình. 5 Các cơ chế vỡ MXV [18].................................................................12
Hình. 6 Thang điểm SCORE low risk. Nguy cơ tử vong trong 10 năm do

BTM [48]. ....................................................................................................17
Hình. 7 Thang điểm SCORE high risk. Nguy cơ tử vong trong 10 năm do
BTM [48]. ....................................................................................................18
Hình. 8 Phân tích gộp của các thử nghiệm lâm sàng điều trị statin. ..............30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) là hội chứng bao gồm các
rối loạn xảy ra do thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính và là một cấp cứu nội khoa
cực kỳ nguy hiểm. Hội chứng này bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
(NMCTSTC), nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NMCTKSTC) và cơn đau
thắt ngực không ổn định (CCĐTNKOĐ). Bệnh nhân (BN) bị HCMVC có tỉ lệ
cao bị các biến cố mạch vành trong vòng 30 ngày sau đó, và mặc dù đã có rất
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị sớm nhưng tỉ lệ tử vong vẫn còn rất
cao. Tại Hoa Kỳ, có hơn 1.4 triệu ca HCMVC nhập viện mỗi năm [56]. Đến
năm 2010 ước tính có 15,4 triệu người ≥ 20 tuổi có BMV (BMV) chiếm tỉ lệ
6,4% dân số Hoa Kỳ ở độ tuổi này, trong đó tỉ lệ của nhồi máu cơ tim (NMCT)
chiếm 2,9% [28]. Dự tính đến năm 2030, tỉ lệ này tăng 18% tính từ con số ước
lượng của năm 2013 [28]. HCMVC là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại
các nước đã phát triển và là một gánh nặng ngày càng gia tăng ở các quốc gia
đang phát triển.
HCMVC là hậu quả của MXV không ổn định, xảy ra do sự ăn mòn, sự
rạn nứt hoặc đứt vỡ của MXV. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch gồm
nhiều yếu tố tham gia, trong đó rối loạn lipid máu (RLLM) là yếu tố quan trọng
nhất. Vì vậy, nghiên cứu RLLM ở BN HCMVC nhằm phát hiện sớm rối loạn
các thành phần gây xơ vữa và các yếu tố làm giảm tính bền vững của MXV,
góp phần tích cực vào việc cải thiện lâm sàng, tiên lượng và dự hậu của BN.

Statin, là thuốc ức chế cạnh tranh men 3-hydroxy-3-methylglutaryl
coenzyme A (HMGCoA) reductase, ngăn cản sự biến đổi HMG-CoA thành
mevalonate, một bước then chốt trong sinh tổng hợp cholesterol ở gan. Bên


2

cạnh việc làm giảm sản xuất cholesterol nội bào ở gan, statin làm tăng hoạt
tính của LDL receptor ở gan và tạo thuận cho việc thanh thải LDL-C khỏi vòng
tuần hoàn. Ngoài hiệu quả điều trị làm giảm lipid máu, statin còn cho thấy các
tác động có lợi khác với nhiều tên gọi khác nhau là “tác dụng không lipid”,
hoặc có thể còn gọi là “tác dụng đa hướng” (pleiotropic effect). “Tác dụng
không lipid” của statin bao gồm cải thiện rối loạn chức năng nội mạc, tăng độ
khả dụng sinh học của nitric oxid (NO), làm giảm tiến trình oxy hoá, ức chế
những đáp ứng của quá trình viêm, ổn định MXV và tác dụng chống huyết
khối [43]. Do vậy, statin giúp điều chỉnh thuận lợi nhiều con đường trong cơ
chế sinh bệnh học của HCMVC và các tác động có lợi này không chỉ giúp ích
trong ngăn chận thứ phát sớm các biến cố xảy ra sau HCMVC mà còn cho cả
những BN HCMVC ngay khi nhập viện [65]. Statin đã được sử dụng thành
công điều trị tăng cholesterol máu và BMV trong hơn 2 thập kỷ qua. Trong
những năm gần đây, một số nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của điều trị statin
cho những BN HCMVC sau khi đã ổn định được tình trạng lâm sàng hoặc
trước khi xuất viện [17],[21],[52].
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy việc sử dụng statin sớm ngay
từ đầu với liều cao khi nhập viện làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong tim
mạch cho BN có HCMVC mà không làm tăng nguy cơ bị các tác dụng phụ
[17],[24],[26],[33],[36],[42],[52],[71]. Do vậy, điều trị với statin liều cao hiện
nay đang được khuyến cáo cho những BN có HCMVC. Những phân tích từ
các dữ kiện HCMVC đã cho thấy được những ảnh hưởng có lợi khi khởi đầu
điều trị statin trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện [26] và gần đây một số

nghiên cứu nhỏ đã được xuất bản cho thấy hiệu quả hứa hẹn của khởi đầu statin
như là bước điều trị đầu tiên cho HCMVC [44].
Trong giai đoạn sớm ban đầu của HCMVC, các ích lợi tức thời của statin
có được là nhờ vào các hiệu quả “tác dụng không lipid”. Tuy nhiên, cho đến


3

nay, một điều thú vị là có rất ít các tác giả tập trung vào đánh giá các tác động
tức thời của statin đến thông số lipid máu ở những BN bị HCMVC. Những
nghiên cứu này hầu như có kích cỡ mẫu khá nhỏ và trong quá trình thực hiện
đã không áp dụng theo các khuyến cáo hiện hành kể cả các biện pháp can thiệp
để điều trị HCMVC.
Nghiên cứu LUNAR (Limiting UNder-treatment of lipids in ACS with
Rosuvastatin) là một nghiên cứu thực hiện trên những đối tượng nguy cơ rất
cao (n = 825) [46], các BN nhập viện vì HCMVC trong vòng 48 giờ đầu và
được áp dụng điều trị theo các khuyến cáo hiện hành. Tiêu chí đánh giá chính
là phần trăm giảm LDL sau 6-12 tuần điều trị. Tuy nhiên nghiên cứu này vẫn
chưa cho thấy rõ ngưỡng lipid máu trong giai đoạn rất sớm này có bị ảnh hưởng
bởi chế độ điều trị statin liều cao hay không. Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có
nghiên cứu nào khảo sát hiệu quả sử dụng của statin trên BN bị HCMVC và
sự thay đổi tỉ lệ % của LDL-C sau điều trị. Do đó mục đích của nghiên cứu
này nhằm khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu ở BN HCMVC.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm dịch tể học và tỉ lệ sử dụng statin ở BN HCMVC.

2. Khảo sát liều trung bình của các nhóm thuốc statin điều trị ở BN có
HCMVC.
3. Khảo sát ngưỡng LDL-C của BN trước và sau điều trị HCMVC.


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Đặc điểm HCMVC:

1.1.1. Định nghĩa:
HCMVC là một phổ rộng của các bệnh cảnh lâm sàng bao gồm:
CCĐTNKOĐ, NMCTSTC và NMCTKSTC. Ba bệnh cảnh này có chung sinh
bệnh học đặc trưng bởi thiếu máu cơ tim cấp do nứt vỡ mảng vữa xơ tạo ra các
huyết khối có thể thay đổi từ bám dính cho tới bít tắc hoàn toàn mạch máu.
1.1.2. Dịch tễ học:
Theo một tài liệu của Tổ chức y tế thế giới công bố gần đây, tỷ lệ mắc
bệnh NMCT ở nam giới từ 1,8 - 6,3% và ở nữ giới từ 0,4 - 1,7%. Mỗi năm có
hơn 1,4 triệu trường hợp nhập viện vì HCMVC tại Mỹ, cứ mỗi 25 giây sẽ có 1
người Mỹ bị biến cố mạch vành và cứ mỗi phút có 1 người tử vong [56].
Khoảng 40% ca HCMVC thuộc dạng CCĐTNKOĐ và số ca còn lại là NMCT
(2/3 số ca là NMCTKSTC và 1/3 số ca là NMCTSTC) [56].Tại Việt Nam, tỷ
lệ mắc BMV ngày càng tăng. Theo thống kê của Viện Tim Mạch Quốc Gia, tỷ
lệ bệnh này năm 1992 là 2,74%, năm 1995 là 5%, năm 1996 là 6,05% và đến
nay có thể còn cao hơn nữa.
1.1.3. Yếu tố nguy cơ:

Tuổi (nam > 45, nữ > 55)
Tiền sử gia đình có BMV sớm (nam < 65 tuổi)
THA
Hút thuốc lá
ĐTĐ
RLLM


6

HDL-C thấp (< 40mg/dl)
Triglyceride cao (> 200mg/dl)
1.1.4. Sinh bệnh học:
HCMVC là biểu hiện cuối cùng của quá trình hình thành và tiến triển
qua nhiều thập kỷ của MXV ở lớp áo trong của các động mạch có kích thước
trung bình đến lớn [56]. Các YTNC như RLLM, hút thuốc lá, tăng huyết áp,
ĐTĐ và yếu tố liên quan đến di truyền tất cả góp phần tạo thuận lợi cho sự tổn
thương lớp nội mạc mạch máu và sự xâm nhập của các tế bào viêm sau đó vào
lớp dưới nội mạc, nổi trội là các tế bào đơn nhân (monocyte) sẽ biệt hóa thành
các đại thực bào [56]. Có nhiều bằng chứng cho thấy LDL đóng vai trò trung
tâm trong sinh bệnh học của sự tạo thành MXV [16].

Cholesterol tự do

Phần gắn kết với
proteoglycan và
giữ LDL trong lớp
nội mạc

Malondialde

hyde và
epitope
apoB biến
đổi

Các phospholipid
oxy hóa gây viêm

Hình. 1 Cấu trúc của phần tử LDL [16].
Phân tử LDL có dạng hình cầu, với lõi phần lớn chứa cholesterol ester
được bao bọc quanh bởi lớp vỏ ưa nước có chứa phospholipid và cholesterol
không ester hóa. Phần protein chính của LDL là apoB bao bọc như một quỹ
đạo xung quanh. Viêm là yếu tố đã được chứng minh trong HCMVC. Quá trình


7

viêm này khi diễn tiến sẽ tạo ra các phân tử kết dính (endothelin-1) và làm
giảm sự tạo thành nitric oxide (NO), từ đó gây rối loạn hơn nữa quá trình điều
hòa của lớp tế bào nội mô [56],[60]. Các lipoprotein tỉ trọng thấp (Low-density
lipoprotein - LDL) xâm nhập vào thành động mạch và bị tiêu hóa bởi các đại
thực bào. Các đại thực bào sau khi tiêu hóa LDL sẽ trở thành các bọt bào (foam
cell) có khả năng sinh xơ vữa cao, phóng thích các cytokine (TNF-alpha,
interleukins và các yếu tố khác) làm thu hút thêm nữa các đại thực bào và tái
tạo các tế bào cơ trơn mạch máu [56].
Phân bào tế bào cơ trơn
Bọt bào

Monocytes

Lớp nội mạc

Chất gây phân bào tế bào cơ trơn

Thụ thể dọn dẹp
Phân tử gắn kết
Đại thực bào

Hình. 2 Sự hình thành và tiến triển của MXV [16].
Hình A: sự tích tụ các phần tử lipoprotein trong lớp nội mạc (màu vàng).
Các phần tử lipoprotein này bị oxit hóa và gylate hóa (glycation) sau đó (màu
vàng sậm). B: stress oxy hóa làm hình thành các cytokin tại chổ (IL-1). C: các
cytokin tạo thành làm gia tăng sự trình diện của các phân tử gắn kết bạch cầu,
tạo thuận lợi cho quá trình gắn kết và xâm nhập của bạch cầu vào lớp nội mạc.
D: đáp ứng với cytokin MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), các
monocyte xâm nhập vào lớp nội mạc và được kích thích bởi các yếu tố gây biệt
hóa đại thực bào, từ đó làm gia tăng sự trình diện của các thụ thể dọn dẹp. E:
các thụ thể dọn dẹp giúp bắt giử và hấp thu các phần tử lipoprotein đã bị biến


8

đổi, tạo thuận lợi cho sự hình thành các bọt bào. Các bọt bào khổng lồ là nguồn
gốc của sự hình thành các hoạt chất trung gian như các cytokin và các phân tử
hiệu ứng như hypochlorous acid, anion superoxide và chất nền
metalloproteinases. F: các tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa xâm nhập vào lớp nội
mạc. G: các tế bào cơ trơn phân chia và thành lập chất nền ngoại bào, thúc đẩy
sự tích tụ chất nền ngoại bào. Bằng cách này, các vệt mỡ sẽ tiến triển thành các
thương tổn sợi mỡ. H: ở giai đoạn cuối cùng, quá trình canxi hóa và xơ hóa
tiếp tục, đôi khi có kèm theo sự chết của các tế bào cơ trơn, tạo thành lớp vỏ

bao xung quanh lớp lõi giàu lipid.
Các tế bào cơ trơn tổng hợp nên chất nền ngoại bào tạo thành bao xơ và
làm cho ổn định MXV. Các đại thực bào hoạt động theo hướng ngược lại, bằng
cách sinh ra các men như collagenase và gelatinase làm tiêu hóa cấu trúc
collagen của chất nền mô kẻ. Chính sự hoạt động vượt trội của các đại thực
bào so với các tế bào cơ trơn, cùng với lớp vỏ xơ mỏng và có lớp lõi giàu lipid
bên trong (lipid chiếm > 40% thể tích MXV) đã làm cho MXV rất dễ bị gẫy
vỡ [56],[60].
Ngoài ra, các tế bào lympho cũng tổng hợp nên các γ-interferon, các chất
này làm giảm sự sản xuất các collagen và làm giảm hơn nữa độ bền chịu lực
căng của MXV (Hình. 3) [60].


9

Hình. 3 Các tế bào viêm và sự ổn định của MXV [60].
C-reactive protein (CRP) cũng đã được chứng minh đóng vai trò quan
trọng trong sinh bệnh học của HCMVC (Hình. 4) [60]. Các thụ thể CRP của tế
bào nội mô đã được nhận diện trong các nghiên cứu bệnh lý [22].
Các đặc điểm vừa nêu của MXV cùng với các yếu tố sinh lý khác như
trương lực co thắt của ĐMV, tình trạng huyết động, đông cầm máu và các
hormon là toàn bộ các yếu tố góp phần vào nguy cơ của sự đứt vỡ của MXV
[56],[60]. Khi có sự tiếp xúc nhiều hơn của các tế bào nội mô được nuôi cấy
với CRP, sẽ càng làm giảm sự tạo thành NO và tạo thuận lợi nhiều hơn cho sự
bộc lộ của các phân tử kết dính [64]. NO được sinh ra bởi các tế bào nội mô
với chức năng hoạt động bình thường, là một chất dãn mạch hiệu quả và là yếu
tố chống tiểu cầu. CRP cũng được chứng minh làm giảm sinh khả dụng của
NO, từ đó làm thuận lợi cho sự kết tập của tiểu cầu và sự co thắt mạch, đây lại
chính là 2 chỉ dấu lâm sàng quan trọng của HCMVC [60]. Yếu tố mô (trước
đây còn được gọi là thromboplastin) là yếu tố khởi phát dòng thác đông máu

nhờ vào sự nhận diện và gắn kết với yếu tố VIIIa, dẫn đến sự thành lập fibrin
sau khi có sự hoạt hóa của yếu tố IX và X [59]. CRP đã được chứng minh làm


10

tăng sự trình diện của yếu tố mô và do đó có thể đóng vai trò quan trọng trong
khả năng tăng đông trong HCMVC [54].

Hình. 4 C-reactive protein và quá trình xơ vữa [60].
Lớp nội mạc sinh ra nhiều chất trung gian gây dãn mạch và co mạch có
tác động đến chức năng tiểu cầu. NO, angiotensin II và endothelin là những
chất được sinh ra từ lớp tế bào nội mô với chức năng hoạt động bình thường
và các chất này trong trạng thái cân bằng sinh lý nhau [58]. Khi có rối loạn
chức năng tế bào nội mô, có sự tăng tương đối của angiotensin II và endothelin
gây ra sự co thắt mạch, tăng sự kết tập tiểu cầu, tổn thương sự sửa chửa mạch
máu và tăng đáp ứng viêm. Những YTNC tim mạch kinh điển như RLLM,
THA, hút thuốc lá và ĐTĐ là tất cả các yếu tố luôn đi kèm theo với sự giảm
tương đối sinh khả dụng của NO, một trong những yếu tố góp phần vào xơ vữa
mạch [60].
Khi MXV vỡ ra hoặc bị nứt, sự tiếp xúc của lớp dưới tế bào nội mô (vốn
đã rất dễ sinh huyết khối) với các tế bào bạch cầu và tiểu cầu đang lưu thông
trong tuần hoàn sẽ hoạt hóa dòng thác đông máu và tạo thuận lợi cho sự kết tụ
và ngưng tập các tiểu cầu dẫn đến sự hình thành cục máu đông. Những cục
huyết khối nào chỉ gây tắc nghẽn một phần động mạch (thường là các cục huyết
khối giàu tiểu cầu hay còn gọi là “huyết khối trắng”) sẽ gây CCĐTNKOĐ hoặc


11

NMCTKSTC. Những huyết khối gây tắc hoàn toàn (thường là những huyết có
chứa nhiều fibrin hay còn gọi là “huyết khối đỏ”) sẽ gây NMCTSTC.
Sự đứt vỡ của MXV với hậu quả là sự hình thành của cục huyết khối
gây tắc nghẽn, chồng lấp lên chổ đứt vỡ đó không phải là cơ chế duy nhất gây
ra HCMVC. Các nghiên cứu bệnh học đã cho thấy những trường hợp tắc nghẽn
ĐMV xảy ra mà không có bằng chứng nào của sự đứt vỡ MXV [60]. Sự xói
mòn (erosion) của lớp tế bào nội mô lót của các thương tổn chưa gây tắc nghẽn
cùng với khả năng tăng đông cũng có thể dẫn đến sự tạo lập cục máu đông và
gây tắc mạch vành (Hình. 5). Những bất thường về chức năng của lớp nội mạc
đóng vai trò trung tâm trong sự tạo thành cục máu đông trong trường hợp không
có sự đứt vỡ MXV xảy. Khả năng tăng đông đóng vai trò quan trọng trong sinh
bệnh học của HCMVC khi không có hiện tượng vỡ MXV xảy ra. Lớp nội mô
với chức năng bình thường là nguồn cho yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (tPA
- tissue plasminogen activator), chất này làm giảm nguy cơ hình thành cục máu
đông. Khi có rối loạn chức năng tế bào nội mô, làm tăng tạo chất ức chế yếu
tố hoạt hóa plasminogen (PAI-1 - plasminogen activator inhibitor), PAI-1
trong máu tăng lên trong các bệnh lý THA, ĐTĐ và RLLM góp phần đến sự
phát triển cục máu đông trong HCMVC [47]. Ngưỡng yếu tố mô trong máu
cũng tăng lên cùng với các YTNC THA, ĐTĐ và RLLM [50]. Yếu tố mô và
các chất đánh dấu của sự tổn thương quá trình ly giải fibrin như PAI-1 được
xem như là những YTNC thêm nữa trong quá trình sinh bệnh học của HCMVC
[60].


12

Hình. 5 Các cơ chế vỡ MXV [18].
Mức độ hẹp mạch vành do MXV gây ra không phải là yếu tố tiên đoán
mức độ nguy hiểm, hầu hết các ca HCMVC xảy ra do những MXV vốn trước
đó chỉ gây hẹp mạch vành ở mức độ nhẹ đến trung bình [56],[60]. Ngoài ra,

BN bị HCMVC có thể có nhiều vùng vỡ của các MXV mạch vành khác với vị
trí của ĐMV thủ phạm [49].
Như vậy, quá trình viêm, vỡ MXV, xói mòn MXV, rối loạn chức năng
tế bào nội mô, khả năng tăng đông và sự tổn thương quá trình ly giải fibrin là
tất cả những yếu tố góp phần vào sinh bệnh học của HCMVC và đều là những
mục tiêu có thể cho điều trị statin [60].
1.1.5. Lâm sàng
1.1.5.1. Đau thắt ngực:
Là triệu chứng lâm sàng cơ bản nhất của HCMVC. Nó xuất hiện ở vùng
giữa ngực, sau xương ức với tính chất thắt bóp hoặc nặng tức, lan lên dưới
xương hàm hoặc ra vai và cánh tay trái, có thể kèm theo khó thở. Tuy nhiên


13

trong bệnh cảnh CĐTNKOĐ định và NMCT không có ST chênh lên so với
NMCT có ST chênh lên dấu hiệu này có sự khác nhau.
Trong CĐTNKOĐ và NMCTKSTC đều có đau thắt ngực xuất hiện khi
nghỉ, thường kéo dài dưới 20 phút, hết đi dưới tác dụng của Nitroglycerin. Nếu
CĐTNKOĐ là cơn đau mới xuất hiện, tăng về cường độ hoặc đau thắt ngực
ngay sau NMCT, thì NMCTKSTC thường xuất hiện trên những bệnh ĐTĐ
hoặc THA.
Ngược lại trong NMCTSTC đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức hoặc
xúc cảm, kéo dài trên 30 phút và không mất đi dưới tác dụng của Nitroglycerin.
1.1.5.2. Biến đổi trên điện tim đồ:
Điện tim vẫn là phương pháp hỗ trợ lâm sàng đơn giản, hiệu quả và rẻ
tiền trong bước đầu chẩn đoán và phân tần nguy cơ trong HCMVC. Các dấu
hiệu trên điện tim của hội chứng này bao gồm nghẽn nhánh bó His, đoạn ST
chênh lên trong NMCT cấp kinh điển hoặc đoạn ST chênh xuống và sóng T
âm trong CĐTNKOĐ và NMCT không Q. Ý nghĩa của chúng rất quan trọng

trong thực hành lâm sàng, hướng dẫn cho người thầy thuốc có thái độ sử trí
đúng đắn.
Đoạn ST chênh lên mới xuất hiện hoặc nghẽn nhánh bó His có tương
quan chặt chẽ với tắc nghẽn cấp mạch vành đoạn thượng tâm mạc và gợi ý cho
lợi ích tốt của can thiệp tái tưới máu.
Nếu không xuất hiện ST chênh lên hoặc nghẽn nhánh bó His cũng không
loại trừ tắc nghẽn hoàn toàn đoạn thượng tâm mạc (thường hay xảy ra với
ĐMV mũ). Tuy nhiên người ta thấy tái tưới máu bằng dược chất (thuốc tan sợi
huyết) chưa chứng tỏ lợi ích trên những BN này. Những biến đổi điện tim phù
hợp với TMCT báo hiệu tăng nguy cơ của thiếu máu tái phát thường gợi ý cần
thiết điều trị thuốc chống tiểu cầu có hiệu lực lớn và sớm chỉ định thăm dò xâm
nhập và điều trị.


14

1.1.5.3. Hoại tử tế bào cơ tim:
Những dấu hiệu cho thấy hoại tử tế bào cơ tim là tăng nồng độ hoặc CKMB hoặc Troponin. Trong lâm sàng những dữ liệu thô liên quan đến tăng các
chất chỉ điểm cơ tim chứng tỏ tổn thương nguy cơ cao và những hậu quả sớm
hoặc muộn bất lợi trong số những BN mắc HCMVC thì Troponin là công cụ
quan trọng trong phân tầng nguy cơ sớm. Nhiều nghiên cứu về Glycopôtein
IIb/IIIa và chiến thuật điều trị xâm nhập sớm đã chứng minh rằng tăng
Troponin thường được dùng trong lâm sàng như hướng dẫn sự lựa chọn điều
trị. Các men tim CK-MB, Troponin T thường tăng lên trong NMCTSTC và
NMCT không Q, còn trong CĐTNKOĐ thì chỉ có Troponin biến đổi. Tuy
nhiên diễn biến trong NMCT gần đây người ta xác định đặc điểm của Troponin
là “tăng lên điển hình và giảm dần”, còn đặc điểm của CK-MB là “tăng và
giảm nhanh hơn”.
Troponin là dấu ấn sinh học được ưu tiên lựa chọn trong chẩn đoán
HCMVC, nhưng sự tăng của nó cũng có thể xuất hiện trong một số tình trạng

khác nữa:
Tình trạng bệnh: viêm màng ngoài tim, nhồi máu phổi, nhiễm khuẩn
huyết và sốc, suy tim trái cấp, ngộ độc thuốc, THA hoặc tụt HA, chấn thương.
Do hậu quả điều trị: phẫu thuật tim, cắt bằng điện sinh lý, các thuốc độc
với tim, sốc điện tim, can thiệp vành qua da.
Dương tính giả: kháng thể kháng BC trung tính.
1.2.

Rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLLM) và hướng dẫn điều trị theo

ESC/AES 2011 [48]
RLLM tương tác với các YTNC tim mạch khác làm tiến triển MXV. Vì
vậy, điều trị RLLM đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa BTM. Có nhiều
loại rối loạn chuyển hoá lipid. Trong đó, loại tăng cholesterol toàn phần và
tăng cholesterol gắn kết với lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) được chú ý nhất


15

vì rối loạn này có thể thay đổi được bằng cách điều chỉnh lối sống và bằng
thuốc. Nhiều nghiên cứu dựa trên kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên, đối
chứng, đa trung tâm, đã cho thấy giảm cholesterol toàn phần và LDL-C có thể
phòng ngừa bệnh lý tim mạch. Vì vậy, cholesterol toàn phần và LDL-C tiếp
tục được coi là mục tiêu điều trị chính. Ngoài ra, các loại RLLM khác có thể
cũng dẫn đến BTM sớm, tuy nhiên còn thiếu các chứng cứ thuyết phục về an
toàn và hiệu quả can thiệp các loại RLLM này trên nguy cơ BTM.
Có rất nhiều YTNC dẫn đến BTM xơ vữa, vì vậy tất cả các hướng dẫn
gần đây đều khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ. Có nhiều thang
điểm đánh giá nguy cơ tim mạch, hầu hết những hướng dẫn điều trị RLLM đều
đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm Framingham hoặc SCORE (Systematic

Coronary Risk Estimation).
Thang điểm Framingham có dân số nghiên cứu ở vùng đông bắc Mỹ
và đánh giá nguy cơ BMV trong mười năm (không bao gồm tất cả các biến
chứng của xơ vữa mạch máu như đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, khập
khiễng cách hồi, và suy tim...).
Thang điểm SCORE bắt nguồn từ dân số châu Âu, được xây dựng từ
số liệu của 12 nghiên cứu đoàn hệ tại các nước Châu Âu (tổng cộng 2,1 triệu
người-năm theo dõi), hầu hết được thực hiện trong dân số chung, đánh giá
nguy cơ tử vong do biến cố xơ vữa mạch máu trong mười năm (chứ không
chỉ là tử vong liên quan đến BMV) và ước lượng nguy cơ toàn bộ (gồm có
tử vong và cả không tử vong) các biến cố nặng BTM. Nguy cơ toàn bộ các
biến cố nặng BTM được ước lượng bằng gấp 3 lần nguy cơ tử vong do BTM.
Thang điểm SCORE dùng để đánh giá nguy cơ tim mạch trên người khoẻ mạnh
không có triệu chứng lâm sàng. Thang điểm SCORE không dùng cho người
có bệnh lý tim mạch đã được chẩn đoán, ĐTĐ type 2 hoặc type 1 có tổn thương
cơ quan đích, bệnh thận mạn hoặc có những YTNC riêng lẻ nặng bởi vì đây đã