LA20 112 điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi căng xoay bằng phẫu thuật bbohlman cải tiến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN SĨ

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP
CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT
BOHLMAN CẢI TIẾN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN SĨ
ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP
CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT
BOHLMAN CẢI TIẾN

Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình
Mã số: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
1. GS.TS. LÊ XUÂN TRUNG
2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẮNG
TP.Hồ Chí Minh- Năm 2013


i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi, được
thực hiện tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình,
thành phố Hồ Chí Minh, không sao chép của ai. Tất cả các số liệu nêu
trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố ở bất kỳ công
trình nào.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những lời cam đoan của tôi.

Tác giả

NCS. VÕ VĂN SĨ


ii

MỤC LỤC

Mục

Trang

Lời cam đoan

i

Mục lục

ii

Danh mục các chữ viết tắt

iv

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh

vi

Danh mục các bảng, các sơ đồ, các biểu đồ, các hình

vii

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ i
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1.

GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP .......................4

1.2.

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP .............................................18

1.3.

SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CSC ..............34

1.4.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC ........................................43

1.5.

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY .................45

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................52
2.1.

NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ .............52

2.2.

NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ

ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN ..............................53
2.3.

NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG ......................................54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ………………………………………………………..67
3.1.

KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA - BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX. ......67


iii

3.2

. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ

ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN. .............................73
3.3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG ...................77

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................101
4.1.

BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG ............................................101

4.2.

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU DO CƠ CHẾ CÚI – CĂNG – XOAY ...104

4.3.

BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT .........................................106

4.4.

PHẪU THUẬT BOHLMAN .................................................................108

4.5.

PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN ...............................................109

4.6.

SỰ VỮNG CHẮC CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN .....111

4.7.

PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH ...................................................114

4.8.

PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH ...................................................116

4.9.

PHỤC HỒI THẦN KINH ......................................................................118

4.10. BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG .......................................................131
4.11. VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MÃN TÍNH ............................................................132
4.12. THỜI GIAN PHẪU THUẬT .................................................................133
4.13. LƯỢNG MÁU MẤT .............................................................................135
4.14. CÁC BIẾN CHỨNG ..............................................................................135
4.15. CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT. BOHLMAN CẢI TIẾN.........138
KẾT LUẬN ............................................................................................................139
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………...141

NHỮNG CÔNG TRÌNH LIỂN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iv

TỪ VIẾT TẮT
AO

Hiệp hội kết hợp xương (Association for Osteosynthesis)

ASIA

Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ
(American Spinal Injury Association)

BN

Bệnh nhân

CE

Chèn ép (thần kinh)

CG

Cảm giác

CSC

Cột sống cổ

CT

Cắt lớp điện toán (Computer Tomography)

DC

Dây chằng

DCBK

Dây chằng bao khớp

DCDS

Dây chằng dọc sau

DCDT

Dây chằng dọc trước

DCLG

Dây chằng liên gai

DCV

Dây chằng vàng

DC-ĐĐ

Dây chằng – đĩa đệm

EP

European Pharmacopeia

F

Lực

Fr

Frankel

IAR

Trục xoay tức thì (Instantaneous Axis of Rotation)

KHX

Kết hợp xương

M

Mô – men

MK

Mỏm khớp

MRI

Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging)

N

Newton

NV

Nhập viện

PHCN

Phục hồi chức năng


v

TỪ VIẾT TẮT
SCIWORA

Chấn thương tủy sống không thấy bất thường trên X quang
Spinal Cord Injury Without Obvious Radiographic
Abnormallity

SLIC

Hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ thấp
(The Sub-axial Cervical Spine Injury Classification System)

SMA

Hợp kim nhớ hình thể (Shape Memory Alloy)

TD

Theo dõi

TK

Thần kinh

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNLT

Tai nạn lưu thong

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TNTDTT

Tai nạn thể dục thể thao

TVĐĐ

Thoát vị đĩa đệm

USP

United State Pharmacopeia

VAS

Thang điểm thị giác (Visual Analog Scale)

VĐ

Vận động


vi

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

VIỆT

ANH

Bán trật hai mỏm khớp

Perched facets / Subluxation

Chấn thương giằng xé

Shear injuries

Cố định cứng nhắc

Rigid fixation

Còng (gù)

Kyphosis

Chuyển động kép

Coupling phenomenon

Cúi quá mức – lún

Compressive hyperflexion

Cúi quá mức – căng

Distractive hyperflexion

Cúi-căng-xoay

Rotation and Flexion-Distraction

Di lệch (trước – sau)

Translation

Đường dẫn truyền vỏ tủy

Cortico Spinal Tracts

Mỏm nhú

Uncinate process

Tấm sụn

End plate

Tay đòn

Moment- arm

Tổn thương hình thái học

Injury morphology

Truyền lực qua dụng cụ

Stress shelding

Tủy thất tận cùng

Ventriculus terminalis

Ưỡn

Lordosis

Cúi – lún (Gập – ép)

Compressive-flexion

Cúi-căng (Gập – căng)

Distractive -flexion

Ngửa-lún (Duỗi – ép)

Compressive-extention

Ngửa-căng (Duỗi – căng)

Distractive-extention

Lún dọc trục (Ép dọc trục)

Vertical compression

Nghiêng bên (Gập bên)

Lateral flexion

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC SƠ ĐỒ, CÁC BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá sự mất vững CSC ...................................................14
Bảng 1.2: Cách tính điểm theo phân loại Vaccaro ...................................................25
Bảng 1.3: Tóm tắt phân loại Frankel ........................................................................32
Bảng 3.4: Kết quả thực nghiệm độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến và
các phương pháp KHX khác trên xác rã đông: ........................................................77
Bảng 3.5: Đặc điểm về tuổi .......................................................................................78
Bảng 3.6: Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy..................................81
Bảng 3.7: Tương quan giữa vị trí tổn thương và loại gãy .......................................81
Bảng 3.8: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh .....................................85
Bảng 3.9: Các dạng tổn thương thần kinh ................................................................86
Bảng 3.10: Khảo sát mối tương quan giữa tổn thương thần kinh và loại gãy .........88
Bảng 3.11: Tóm tắt tình trạng thần kinh trong lô nghiên cứu ..................................89
Bảng 3.12: Phục hồi thần kinh tủy sống theo nhóm .................................................90
Bảng 3.13: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ ........................................................92
Bảng 3.14: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ 3 – 6 tháng.....................................92
Bảng 3.15: Phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng.................................93
Bảng 3.16: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ .......................................................93
Bảng 3.17: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ 3 – 6 tháng....................................94
Bảng 3.18: Phục hồi thần kinh chi dưới lần khám cuối cùng ...................................94
Bảng 3.19: Phục hồi rễ thần kinh .............................................................................95
Bảng 3.20: Diễn biến mức độ di lệch trung bình ......................................................96
Bảng 3.21: Số đo trung bình diễn biến góc gù.........................................................96
Bảng 3.22: Các tổn thương kèm theo phát hiện trong lúc mổ ..................................99
Bảng 3.23: Các biến chứng trong mẫu nghiên cứu ................................................100
Bảng 4.24: Kết quả sự di lệch CSC qua thử nghiệm của White: ............................102

Bảng 4.25: So sánh kết quả giữa các phẫu thuật KHX mỏm gai ............................104
Bảng 4.26: So sánh độ vững của Bohlman cải tiến và các KHX kinh điển. ...........113
Bảng 4.27: Diễn biến mức độ di lệch trung bình ....................................................115


viii

Bảng 4.28: Độ di lệch trước và sau mổ ..................................................................116
Bảng 4.29: Số đo trung bình diễn biến góc gù.......................................................117
Bảng 4.30: Diễn biến góc gù của phẫu thuật lối trước và nẹp vít MK lối sau .......118
Bảng 4.31: Phục hồi thần kinhtheo nhóm ...............................................................120
Bảng 4.32: Diễn biến phục hồi rễ thần kinh ...........................................................127
Bảng 4.33: Mức độ phục hồi thần kinh theo độ Frankel ........................................128
Bảng 4.34: Thời gian mổ (tính từ lúc rạch da đến khâu da xong). ........................133

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Điều trị chấn thương CSC thấp cơ chế cúi- xoay ............................47
Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp. .....................................50


ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn .......................................................................................7
Biểu đồ 3.2: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,4mm........68
Biểu đồ 3.3: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,5mm........69
Biểu đồ 3.4.: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,6mm.......70
Biểu đồ 3.5: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,7mm........71
Biểu đồ 3.6: Phân bố về giới tính .............................................................................78
Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu ..............................................78

Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân tai nạn.............................................................................79
Biểu đồ 3.9: Cơ chế chấn thương .............................................................................80
Biểu đồ 3.10: Phân bố về các loại gãy do cơ chế cúi – căng – xoay ........................80
Biểu đồ 3.11: Độ di lệch trước mổ ............................................................................82
Biểu đồ 3.12: Góc gù trước mổ .................................................................................83
Biểu đồ 3.13: Chỉ số TORG-PAVLOV trung bình trước mổ.....................................84
Biểu đồ 3.14: Các dạng tổn thương thần kinh ..........................................................85
Biểu đồ 3.15: Diễn biến độ di lệch trung bình theo thời gian ..................................95
Biểu đồ 3.16: Diễn biến góc gù trung bình theo thời gian .......................................96
Biểu đồ 3.17: Diễn biến độ liền xương của các BN trong mẫu nghiên cứu .............97
Biểu đồ 3.18: Thời gian mổ.......................................................................................98
Biểu đồ 4.19: Diễn biến độ di lệch theo thời gian ..................................................115
Biểu đồ 4.20: Diễn biến góc gù theo thời gian .......................................................117
Biểu đồ 4.21: Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng. .........125
Biểu đồ 4.22: Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới ở lần khám cuối cùng. ........126
Biểu đồ 4.23: Điểm đau trung bình của BN theo thời gian ....................................132
Biểu đồ 4.24: So sánh thời gian mổ trung bình của 4 phương pháp mổ: ...............134


x

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp ............................................................................4
Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp ....................................................................................4
Hình 1.2: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán. .........................................................6
Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC .................................................................7
Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ ....................................................................7
Hình 1.5: Tủy và màng tủy ..........................................................................................9
Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ .............................................................10

Hình 1.7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều. ................................11
Hình 1.8: Trục xoay – IAR .......................................................................................12
Hình 1.9: Sức mạnh của tay đòn. .............................................................................13
Hình 1.10: Ba cột của Louis: 1 cột trước và 2 cột sau. ............................................15
Hình 1.11A: Cột giữa của Denis ...............................................................................15
Hình 1.11B: Ba cột của Denis...................................................................................15
Hình 1.12: Thuyết 4 cột và cách tính điểm của Moore .............................................16
Hình 1.13: Tiêu chuẩn mất vững………………………………………….……………...17
Hình 1.14: Gập góc > 110 .........................................................................................17
Hình 1.15: Mô tả sự chịu lực của cột sống. ..............................................................18
Hình 1.16: Cơ chế cúi-ngửa ......................................................................................19
Hình 1.17: Tổn thương cơ chế cúi-căng, ngửa-căng ................................................19
Hình 1.18: Cơ chế xoay ............................................................................................20
Hình 1.19: Tổn thương xoay (trật 1 mỏm khớp) .......................................................20
Hình 1.20: Tóm tắt phân loại chấn thương CSC thấp theo Argenson ......................21
Hình 1.21: Tổn thương Lún – phân loại Vaccaro .....................................................22
Hình 1.22: Tổn thương Căng – phân loại Vaccaro ..................................................23
Hình 1.23: Trật và gãy trật – phân loại Vaccaro .....................................................23
Hình 1.24: Bong gân nặng C5-C6 ............................................................................28
Hình 1.25: Bán trật 2 mỏm khớp C4-C5 ...................................................................29
Hình 1.26: Trật 2 mỏm khớp .....................................................................................30
Hình 1.27:Trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái.............................................................31


xi

Hình 1.28: X quang chéo 3/4P và 3/4T. ....................................................................33
Hình 1.29: X quang cắt lớp điện toán CSC thấp. .....................................................33
Hình 1.30: Cộng hưởng từ hạt nhân CSC.................................................................34
Hình 1.31: Nẹp vít hai vỏ xương ...............................................................................35

Hình 1.32: Kẹp móc Halifax ép bản sống. ................................................................36
Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille ......................................................................37
Hình 1.34: Phương pháp Roger (buộc 1 sợi chỉ) ......................................................38
Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ). ...............................................39
Hình 1.36: Phương pháp Whitehill ...........................................................................39
Hình 1.37: Phương pháp Stauffer .............................................................................40
Hình1.38: Kết hợp xương mỏm gai, cố định xương ghép kiểu Benzel .....................40
Hình 1.39. Phương pháp Omar .................................................................................41
Hình 1.40: Cách nắn khớp hở “kiểu bẩy vỏ xe”.......................................................42
Hình 2.41: Nằm trên giường xoay ............................................................................57
Hình 2.42: Tư thế nằm phẫu thuật ............................................................................57
Hình 2.43: Đường rạch da ........................................................................................58
Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy, lộ 2 mặt khớp ....................................................................58
Hình 2.45A-B: Kỹ thuật xỏ chỉ của phẫu thuật Bohlman cải tiến ...........................59
Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép .................................................................60
Hình 2.47: Đóng vết mổ ............................................................................................60
Hình 3.48: Chỉ hợp kim 316L ...................................................................................67
Hình 3.49: Cử động CSC của xác rã đông mềm mại ................................................73
Hình 3.50: Thiết kế thí nghiệm, tác động lực gập lên CSC tăng dần .......................74
Hình 3.51A: Cắt các dây chằng phía sau .................................................................74
Hình3.51B: KHX mỏm khớp, khoảng liên mỏm gai .................................................74
Hình 3.51C: Lực gập 18kg ........................................................................................75
Hình 3.51D: Khoảng cách liên mỏm gai: 11mm (sau khi treo tạ 18kg) ...................75
Hình 3.52A: KHX Bohlman cải tiến, đã cắt các D/C phía sau. ................................75
Hình 3.52B: Khoảng cách liên mỏm gai =7mm (trước khi treo tạ) .........................75
Hình 3.52C: Treo tạ 18kg .........................................................................................76
Hình 3.52D: Khoảng cách liên mỏm gai = 12mm (sau khi treo tạ) .........................76
Hình 3.53A: Nẹp –vít lối trước C4-C5 ......................................................................76
Hình 3.53B: Cắt các D/C phía sau, khoảng liên mỏm gai = 8,5mm ........................76

xii

Hình 3.53C: Sau khi treo tạ 18kg, khoảng cách liên mỏm gai =17,5mm. ................77
Hình 3.54A: Di lệch (trước-sau) trước mổ ...............................................................82
Hình 3.54B: Sau mổ hết di lệch ................................................................................82
Hình 3.55: Gập góc trước mổ ...................................................................................83
Hình 3.56: Sau mổ hết gập góc .................................................................................83
Hình 3.57: Cách đo chỉ số Torg-Pavlov ...................................................................84
Hình 4.58: Phương pháp kết hợp xương Bohlman .................................................108
Hình 4.59: Phương pháp kết hợp xương Bohlman cải tiến ...................................110
Hình 4.60: Thử nghiệm sự vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến ...............113


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ (CSC) thấp là một tổn thương rất nặng, gây tử vong
hay tàn phế với tỉ lệ cao do tổn thương tủy cổ. Tổn thương này gây ra gánh nặng
cho gia đình và xã hội, nhất là ở xã hội đang phát triển như nước ta, vì có đến 71%
số bệnh nhân (BN) bị chấn thương CSC thấp thuộc độ tuổi lao động [13].
Theo tác giả Daffner ở Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trong các
trường hợp chấn thương CSC [54]. Hàng năm, cứ khoảng 100.000 dân có 5 người
bị chấn thương CSC mới [44], [104]. Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành
phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thành, chấn thương CSC
thấp chiếm 89,05% trên tổng số chấn thương CSC đã đến điều trị tại khoa Cột sống
A [20].
Thế kỷ qua, ngành phẫu thuật cột sống có nhiều tiến bộ nhờ vào sự tiến bộ của
công nghệ, kỹ thuật và hiểu biết về cơ thể học, sinh cơ học cột sống. Càng ngày
càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị đã được công bố. Các tác giả chứng

minh rằng: đối với gãy cột sống cổ, điều trị phẫu thuật hiệu quả hơn điều trị bảo
tồn [17]. Tuy nhiên, hiện nay việc phẫu thuật theo phương pháp nào là tốt nhất để
điều trị chấn thương CSC thấp cũng còn nhiều ý kiến khác nhau [53]. Dù vậy, nhiều
tác giả đồng ý rằng tổn thương chủ yếu ở đâu thì sửa chữa ở đó.
Biết được các tổn thương giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý
và hiệu quả hơn.Việc nghiên cứu cơ chế chấn thương để hiểu rõ các tổn thương là
khâu quan trọng trong quá trình điều trị. Ở Việt Nam chưa có tài liệu nghiên cứu
nào về đặc điểm tổn thương cột sống cổ thấp do cơ chế cúi–căng và cơ chế xoay
(gọi tắt là cúi–căng–xoay).
Việc điều trị bằng phẫu thuật không những để giải ép thần kinh tạo điều kiện
phục hồi tối đa mà còn để nắn trật trả lại sự thẳng trục cho CSC, để kết hợp xương


2

tạo sự vững chắc tức thì, cho ngồi dậy sớm tránh được các biến chứng nằm lâu và
để ghép xương kích thích sự liền xương tốt.
Đối với chấn thương cột sống cổ, điều trị phẫu thuật dù lối trước hay lối sau
thì mục tiêu cũng là: giải ép, nắn xương, ghép xương và kết hợp xương. Lối vào
trước có những ưu điểm là lấy được đĩa đệm thoát vị, ít nhiễm trùng [121]. Nhưng
cũng có khuyết điểm như: không lấy được khối máu tụ và dây chằng vàng phía sau
[61], nắn xương khó khăn và nguy hiểm, chống lực căng phía sau yếu khi có tổn
thương các dây chằng phía sau [111]. Lối vào sau có nhiều ưu điểm như: đường mổ
đơn giản vì không có cơ quan nào quan trọng cả, lấy được khối máu tụ và dây
chằng vàng chèn ép phía sau [61], nắn xương an toàn, chống lực căng phía sau tốt
[24]. Tuy nhiên, cũng có những khuyết điểm là không lấy được đĩa đệm phía trước
(nếu có thoát vị), xâm phạm khối cơ sau cổ [122].
Phẫu thuật lối sau thường dùng nẹp – vít khối mỏm khớp, còn gọi là phẫu
thuật Roy Camille (1961). Phẫu thuật này giải quyết sự mất vững ở cột sau rất tốt,
nhưng vít bắt vào mỏm khớp có nguy cơ gây tổn thương mạch máu và rễ thần kinh

phía trước [26].
Năm 1979, Bohlman giới thiệu kỹ thuật KHX với 3 sợi chỉ. Trong đó: 1 sợi
chỉ néo ép mỏm gai và 2 sợi chỉ khác cố định chắc 2 mảnh xương ghép hai bên
mỏm gai. Kỹ thuật này cũng đáp ứng được nhu cầu tái tạo sự vững chắc cột sau và
có ưu điểm là ít nguy cơ tổn thương mạch máu và thần kinh hơn.
Ở Việt Nam, vào thập niên 70, Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã sử dụng lối vào
phía trước để điều trị trật và gãy trật cột sống cổ C3-C7. Tiếp theo, Võ Văn Thành
và Vũ Tam Tỉnh đã phẫu thuật lối trước cho các bệnh nhân bị trật và gãy trật CSC
thấp bằng lối vào trước. Lần lượt các tác giả như Hà Kim Trung, Vũ Hùng Liên,
Trương Thiết Dũng… sử dụng lối vào trước hoặc sau (làm nẹp – vít khối mỏm
khớp) để điều trị chấn thương CSC thấp. Chưa có tác giả nào ứng dụng phẫu thuật
Bohlman để điều trị chấn thương CSC thấp.
Vào thập niên 90, chúng tôi ứng dụng phẫu thuật Bohlman để điều trị các
trường hợp gãy trật CSC thấp, tuy có đạt được kết quả khích lệ nhưng phương pháp


3

này có 2 nhược điểm: thứ nhất là dùng 1 sợi chỉ thép néo ép 2 mỏm gai trên và dưới
mức tổn thương làm sợi chỉ thép uốn lượn nhiều lần gây biến dạng, nên thao tác rút
chỉ trở nên khó khăn, kết quả là chỉ rút không chặt và kéo dài thời gian mổ. Mặt
khác, việc xoắn chỉ một bên tạo lực ép mất cân bằng lên mỏm khớp 2 bên, có thể
ảnh hưởng đến khả năng chống trượt do giảm lực ma sát ở 2 mặt khớp, đó là nhược
điểm thứ hai.
Để khắc phục hai nhược điểm của phẫu thuật Bohlman nhưng vẫn giữ được
tên gọi của nguyên tác là “kỹ thuật 3 sợi chỉ thép”, chúng tôi cải tiến kỹ thuật này
bằng cách néo ép mỏm gai bằng 2 sợi chỉ, và xoắn chỉ 2 bên mỏm gai để tạo lực ép
cân bằng lên 2 mỏm khớp ở hai bên như Stauffer [109]. Đồng thời, cố định xương
ghép vào hai bên mỏm gai bằng 1 sợi chỉ (hình chữ O), xoắn chỉ 1 bên. Như thế,
vẫn bảo tồn được kỹ thuật 3 sợi chỉ, vẫn đảm bảo được sự vững chắc cũng như phẫu

thuật Bohlman, nhưng đơn giản, dễ thao tác hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Dù phương pháp có tốt đến đâu mà dụng cụ kết hợp xương bị gãy thì kết quả
sẽ không như mong muốn. Trong một nghiên cứu từ năm 1992 đến năm 2000:
“Điều trị gãy trật cột sống cổ C3-C7 bằng phương pháp mổ Nắn - Néo Ép - Hàn
Xương lối sau”. Chúng tôi áp dụng phẫu thuật Bohlman và kết hợp xương bằng
nhiều loại chỉ thép. Kết quả có 1 trường hợp đứt chỉ và hai trường hợp giãn chỉ [13].
Thất bại này là do không biết phải dùng cỡ chỉ thép bao nhiêu là phù hợp, là đủ độ
vững ở CSC thấp.
Để giải quyết những vấn đề tồn tại trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI-CĂNGXOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN”.
Với các mục tiêu sau:
1/Xác định cỡ chỉ thép phù hợp và độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman
cải tiến trong điều trị chấn thương CSC thấp.


4

2/ Đánh giá các đặc điểm tổn thương CSC thấp cơ chế Cúi-Căng-Xoay và
kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật Bohlman cải
tiến, đồng thời đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP

1.1.
1.1.1.

Giải phẫu học chức năng cột sống cổ thấp

Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7)
(H1.1). Phía trước là thân đốt và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén ép dọc
trục. Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự
vận động quá mức của CS, chủ yếu chống lực căng.

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp
Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp
Hình 1.1-B: 1-Thân đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản sống,
6- Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước.
Nguồn: Daffner (1992), Semin roentgrnol [54].
1.1.1.1.
Xương, khớp, đĩa đệm
Xương: Thân đốt sống cổ thấp
Độ lớn của đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có


5

liên quan đến khả năng chịu lực của thân đốt [94]. Đốt sống C3-C7 có chiều ngang:
17-22 mi-li-mét (mm), chiều sâu: 15-17,7mm.
Mỏm nhú của các đốt sống cổ thấp nhô lên ở bờ sau trên của mỗi thân
đốt. Mỏm nhú khớp với bờ sau dưới của thân sống trên tạo thành khớp Luschka.
Mỏm nhú có tác dụng chống nghiêng bên quá mức, phối hợp động tác với mỏm
khớp làm cho cổ xoay khi nghiêng bên [107], nếu quá mức làm trật 1 mấu khớp.
 Bản sống, ống sống
Bản sống là nơi vững chắc để cơ và các dây chằng bám vào, các lực tác động
thông qua bản sống, mỏm gai sẽ làm chuyển động cột sống. Bản sống cứng chắc
nên nhiều tác giả dùng bản sống làm chỗ kết hợp xương.
Ống sống cổ thấp hẹp hơn ống sống cổ cao.

C3 - C7: rộng = 23mm – 24,5mmm, sâu = 15mm – 18,5mm.
Tuy nhiên, trong trường hợp bị hẹp ống sống (bất kỳ lý do gì), phạm vi an
toàn cũng bị thu hẹp lại. Do đó, cẩn thận khi đặt móc bản sống [37].
Tiêu chuẩn hẹp ống sống [95], [78]:
*Nếu đường kính trước-sau ống sống <10mm: hẹp ống sống. Hoặc
*Chỉ số Pavlov (chỉ số Torg) =

ườ
ườ

ố

ố
ố

< 0,8: hẹp ống sống.

 Mỏm gai
Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng ra sau và xuống
dưới. Từ C3 - C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh. Mỏm gai là nơi bám của dây
chằng trên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống gập quá mức rất hữu hiệu nhờ tay
đòn dài. Dựa vào lợi thế cơ học này mà mỏm gai được chọn làm nơi kết hợp xương
hiệu quả.
 Mỏm khớp
Mỏm khớp thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng lẻo nhưng
chắc chắn, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán, hướng từ trên xuống từ trước ra sau
và đối diện với trục xoay (H 1.2A). Bình thường, mỏm khớp CSC thấp không chịu
lực nén ép dọc trục trừ khi ngửa cổ (H1.2B).

6

A

B

Hình 1.2A: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán.
1.2B: Mỏm khớp chịu lực khi CS ngửa.
Nguồn: White & Panjabi (1990),Clinical orthopeadics [93].
Khi ngửa cổ, mỏm khớp có tác dụng chống trượt ra trước và hạn chế gập,
duỗi, xoay, nghiêng bên. Khi cúi cổ, khả năng này không còn. Sự chuyển động của
CS được quyết định bởi hướng của mặt khớp. Mỏm khớp là nơi KHX chắc.
Đĩa đệm
Đĩa đệm nằm giữa 2 đốt sống, gồm một nhân nhầy ở giữa và 15-16 vòng xơ
bao chung quanh, nhiệm vụ của chúng là nâng đỡ, giữ vững cột sống và hấp thu lực,
chống lại cử động quá mức, chống lại các lực ép dọc trục. Nhưng nhiệm vụ này sẽ
giảm theo tuổi. Đĩa đệm được lót bởi 2 tấm sụn trên và dưới, có tác dụng chịu lực
nén và ngăn ngừa sự thoát nhân đĩa đệm vào thân đốt sống.
1.1.1.2.

Dây chằng và cơ cổ
Dây chằng

Các dây chằng (D/C) giữ vững cột sống bao gồm: D/C liên gai, D/C vàng, D/C
bao khớp, D/C dọc sau và D/C dọc trước [11], (H1.3).


7

Độ vững chắc của các D/C thay đổi tùy loại D/C và tùy vùng cột sống. Sức

mạnh của D/C dựa vào độ lớn của nó và cánh tay đòn dài hay ngắn nơi chúng bám
vào [88].

Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC
1-Màng mái (lá trước của d/c dọc sau), 2- Vành xơ của đĩa đệm, 3- Nhân nhầy,
4- Dây chằng dọc trước, 5- Dây chằng vàng, 6- Dây chằng liên gai.
Nguồn: Howard S. An (1994), Surgery of the cervical spine.
Cánh tay đòn là khoảng cách từ nơi bám của D/C đến trục xoay. Trục xoay ở
trước D/C dọc sau vài mm (H1.4).

Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ
Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn (inches)
nơi bám đến trục xoay.
của các dây chằng.
Nguồn: Panjabi and White (1990), Clinical orthopeadics[93].


8

Một dây chằng dù khỏe nhưng có tay đòn ngắn thì khả năng chống lực căng
không mạnh do mô – men nhỏ, không bằng một dây chằng tuy yếu mà tay đòn dài.
Đó là một “lợi thế cơ học” của cái sau lớn hơn cái trước. Điều này đã được chứng
minh bằng công thức: M= F x D (M: mô-men; F: lực; D: tay đòn)
Dây chằng liên gai yếu nhưng nhờ có tay đòn dài nhất = 2 inches (Biểu đồ
1.1), nên sức chịu lực căng khá tốt.
Các cơ cổ
Muốn vận động thân mình, các cơ tác động lên cột sống trực tiếp hoặc gián
tiếp. Với đặc điểm cấu trúc và vị trí cơ thể học, các cơ có chức năng khác nhau.
-Cơ dựng sống bám từ xương chẩm đến xương cùng. Chức năng: làm duỗi và
nghiêng cột sống [10].

-Cơ ngang gai bám từ mỏm ngang sang mỏm gai; làm xoay cột sống.
-Các cơ xoay ngắn, xoay dài bám trực tiếp vào bản sống của đốt sống trên đến
mỏm ngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống.
-Cơ ức - đòn-chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co một cơ
thì làm đầu nghiêng và xoay. Cơ ức - đòn - chũm làm gập cột sống rất mạnh nhờ cơ
to và tay đòn dài (tính từ thành trước cổ đến trục xoay). Do vậy, việc tập luyện phục
hồi chức năng làm cho các cơ mạnh mẽ là điều rất quan trọng. Nhưng không thể co
cơ lâu dài vì sẽ gây đau cơ mãn tính.
1.1.1.3.

Tủy sống và mạch máu tủy
Tủy sống

Tủy cổ bắt đầu từ đốt sống đội (C1) đến đốt sống lưng 1. Phình tủy cổ chứa
các tế bào thần kinh vận động chi trên. Mặt ngoài: tủy sống chia ra thành 2 nửa phải
– trái. Mỗi nửa có 3 thừng trước, sau và bên. Cấu trúc bên trong gồm: chất xám,
chất trắng và ống tủy trung tâm (H1.5).
+ Chất xám: gồm 3 cột (trước, sau và bên) xếp thành hình chữ H. Ở CSC
không có sừng bên mà chỉ có sừng trước chứa thần kinh vận động và sừng sau chứa
thần kinh cảm giác.


9

+ Chất trắng: nằm bao quanh chất xám, có 3 thừng (trước, bên và sau). Chất
trắng được tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền thần kinh có bao myelin.

Hình1.5:Tủy và màng tủy
1-khoang ngoài màng cứng, 2-khoang dưới màng cứng, 3-khoang dưới nhện,
4-thân đốt sống, 5-hạch rễ lưng, 6-mỏm khớp, 7-màng não tủy, 8-màng cứng, 9màng nhện, 10-màng nuôi, 11-chất trắng, 12-thừng sau, 13-thừng trước, 14-thừng

bên, 15-thần kinh gai, 16-rễ lưng, 17-rễ bụng (trước), 18-khe giữa trước, 19-ống
tủy trung tâm, 20-chất xám, 21-sừng bên, 22-sừng trước, 23-sừng sau, 24-chất
trung gian trung tâm, 25-rãnh giữa sau.
Nguồn: Pearson Education, inc.. publishing as Benjamin Cummings (2006).

Đường dẫn truyền vỏ tủy được sắp xếp hướng thân sao cho đường dẫn truyền
vận động bàn tay nằm ở trong cùng, dẫn truyền vận động bàn chân ở ngoài cùng.
Điều này giải thích tại sao khi có chèn ép tủy cổ từ ngoài vào thì chân bị ảnh hưởng
trước tay, hoặc chèn ép từ trong ra thì tay ảnh hưởng nặng hơn chân.


10

Mạch máu tủy sống

Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người [11].
Quan sát (H 1.6) cho thấy 2/3 tủy trước được nuôi bởi động mạch gai trước thông
qua nhánh trong và nhánh ngoài, 1/3 tủy sau được nuôi bởi động mạch gai sau bên
thông qua nhánh ngang.
Mỗi rễ thần kinh được nuôi bởi một cặp động mạch rễ trước và sau. Động
mạch rễ sau nhận máu từ nhánh động mạch lỗ liên sống của động mạch tủy.
Sinh cơ học CSC thấp

1.1.2.
1.1.2.1.

Động học CSC thấp
Sự chuyển động

Nhằm thiết lập một định nghĩa dễ hiểu mô tả sự chuyển động của cột sống
trong không gian 3 chiều, White & Panjabi dựa vào hệ thống Cartesian chuẩn để
xây dựng hệ thống trục tọa độ. Hệ thống này có 3 trục X,Y,Z, và M là mô-men
chuyển động xoay quanh các trục này (H 1.7).
Như vậy, cột sống (CS) chỉ có di lệch theo các phương sau [118]:
1.

Theo trục Y: Lực FY + : căng, giãn CS, FY - : lún, chồng ngắn

MY - : xoay phải, MY + : xoay trái (ngược chiều kim đồng hồ)


11

2.

Theo trục X: Lực FX + : Sang trái, FX - : sang phải

Mô - men M:  MX - : ngửa, MX +: cúi
3.

Theo trục Z: Lực FZ +: ra trước, FZ - : ra sau

Mô - men M:  MZ - : nghiêng trái, MZ +: nghiêng phải

Hình 1.7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều.
Nguồn: White & Panjabi (1990), J.Fed. Med. Bio. Eng [118].
Chuyển động kép [36], [82]
Chuyển động kép là chuyển động mà trong đó xoay và dịch chuyển xảy ra
đồng thời. Đặc tính chuyển động kép ở CSC thấp là vừa gập bên vừa xoay.

Trong chấn thương cơ chế cúi - xoay, thân đốt xoay và nghiêng cùng bên (bên
lõm). Trong khi đó mỏm gai xoay sang bên đối diện (bên lồi). Kết quả là diện khớp
bên lõm đi xuống, còn diện khớp bên lồi lại đi lên quá  trật 1 mỏm khớp.
Trục xoay tức thì
Định nghĩa: Véc-tơ lực tác động lên một tay đòn gây ra mô-men cong.
Mô - men cong chạm vào vật thể làm nó xoay quanh một trục, trục đó gọi là trục
xoay. Vậy, trục xoay là một trục mà quanh nó, đốt sống xoay ở bất kỳ khoảnh khắc
nào.
Trục xoay ở CS thường băng qua chỗ ít di động nhất, chỗ đó nằm ở trước dây chằng
dọc sau vài mi-li-mét (H1.8). Khi cúi, trước trục xoay bị ép, sau trục xoay căng
giãn.