đại cương về đái tháo đường tăng glucose máu

PHẦN I

ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG GLUCOSE MÁU
■

• MỞ ĐẦU
• CÁC NGHIÊN CỨU VÈ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ở VIỆT NAM
• HỆ THỐNG THĂNG BẰNG GLUCOSE MÁU TRONG CƠ THỂ
• NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID
TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

9


I

MỞ ĐẦU

I. NHỮNG DẤU ẤN LỊCH SỬ QUAN TRỌNG

1500 BC. Trong những tài liệu được lưu trữ trên giấy viết của
ngưòi Ai cập cổ đại đã mô tả những bệnh, những triệu chứng có 1
iên quan đến bệnh đái tháo đường ngày nay, điển hình là triệu chứng
đái nhiều.

1000. BC. Susruta, người Hindu được xem là một trong những ông
tổ của nền Y học cổ Ân Độ, đã ghi lại dấu hiệu có một sô" côn trùng đến
đậu vào nước tiểu của những người bệnh có triệu chứng uống nước
nhiều. Tuy lúc đó người ta chưa biết đó là bệnh gì; nhưng có lẽ đó là
triệu chứng “ruồi bâu, kiến đậu” vào nước tiểu của người mắc bệnh đái
tháo đường.

T h ế kỷ thứ n h ấ t sa u côn g nguyên, Diabetes (tiếng Hylạp là
siphon), được Aretaeus (năm 81-138 sau công nguyên) dùng để mô tả
những người mắc bệnh đái nhiều. Aretaeus cho rằng bệnh có thể là hậu
quả của sự nén của các cơ quan trong cơ thể. Theo ông áp lực nén đã gây
ra bệnh đái nhiều.
Thời kỳ 100 sa u côn g nguyên. Các triệu chứng như đái nhiều và
uống nhiều tiếp tục được ghi nhận, về điều trị ngoài việc dùng rượu
vang đỏ, thuốc lợi niệu, tắm bồn nước nóng, rạch tĩnh mạch, các phương
pháp trị liệu khác còn được sử dụng thêm; đó là phương pháp tẩy xổ,
dùng emetine, các loại thảo mộc và cả rượu whisky nấu từ ngô.
Phương pháp chẩn đoán chủ yếu dựa vào test kiểm "tra trong nước
tiểu có vị ngọt.
N ăm 1674 sa u côn g nguyên. AD. Thomas Willis là người đầu
tiên so sánh vị ngọt của đường trong nước tiểu giống như mật, từ đó
thuật ngữ diabetets mellitus (tiếng La tinh, với nghĩa tiếng Anh là
sweetened with honey) được dùng phổ biến cho đến nay. Tuy nhiên cũng
cần hiểu rằng, theo quan niệm hiện nay nếu đái tháo đưòng đến mức đã
có đường trong nước tiểu thì bệnh đã ỏ giai đoạn muộn.
N ăm 1869. Paul Langerhans, sinh viên y khoa người Đức đã phát
hiện ra tụy hai hệ thống tế bào; một tiết ra các enzyms tuỵ bình thường,
11


còn hệ thông tế bào kia ông nhầm với hệ thông lympho bào. Thực chất
đây chính là hệ thống các tế bào có chức năng nội tiết của tuyến tuỵ. Đe
ghi nhớ công lao của ngưòi sinh viên tài hoa này người ta đã lấy tên ông
đặt tên cho “quần thể các tế bào đặc biệt” này: Đảo tuy Langerhans.
N ăm 1872. Bouchardat, bác sỹ người Pháp nhận thấy những
người bệnh của ông khi bị nhịn đói lâu ngày, hoặc buộc phải áp dụng chế
độ ăn khắc khổ, thì đưòng trong nước tiểu sẽ biến mất. Có lẽ những

người bệnh này bị mắc đái tháo đường typ 2. Điều đáng ghi nhận là phát
hiện này của Bouchardat xảy ra vào thời kỳ chiến tranh Nga - Pháp, lúc
này quân đội Đức đang bao vây thành Paris, vì thế cuộc sông của người
dân trong thành rất khó khăn. Cũng từ đó chế độ ăn cho người đái tháo
đường được quan tâm ngày một nhiều hơn, cho đến nay chế độ ăn đã
được xem như một biện pháp điều trị.
N ăm 1875. Lancereaux, bác sỹ ngưòi Pháp mô tả hai typ đái tháo
đường: đái tháo đường thể gầy và đái tháo đưòng thể béo.
N ăm 1889. Joseph von Mering và Oskar Minkowski gây bệnh đái
tháo đường thực nghiệm bằng cách lấy đi tuyến tuỵ của chó.
N ăm 1901. Eugene Opie, trường đại học Jons Hopkins, phát hiện
được ngưòi bệnh đái tháo đường có tổn thương đảo tuỵ Langerhans. Ông
đã có giả thuyết rằng các tế bào của đảo tuỵ có tiết ra một chất gì đó, khi
thiếu chất này sẽ gây ra bệnh đái tháo đường.
N ăm 1906. Geoge Zuelzer, nhà khoa học người Đức, đã điều trị
người mắc bệnh đái tháo đường bằng cách tiêm chất chiết xuất của tuỵ,
nhưng công trình không được tiếp tục vì ngưòi bệnh bị co giật. Ngày nay
nhìn lại chúng ta thấy, thực ra ông đã tìm ra phương pháp điều trị
đúng, còn hiện tượng co giật có thể là hậu quả của chứng hạ glucose
máu - do dùng quá liều các chất chiết xuất của tuỵ.
N ăm 1920. Frederick Banting, trợ lý giáo sư trường đại học
Western Ontario, đã ghi lại trong sổ tay bài giảng về chuyển hoá
carbohydrate của mình về giả thuyết điều trị thành công bệnh đái tháo
đưòng. Trong giả thuyết này tác giả cổ nhắc đến thí nghiệm gây đái tháo
đường thực nghiệm trên chó bằng cách tách đảo tuỵ.
Tác giả cũng hy vọng chiết xuất tuỵ để lấy ra một chất “g ì đó”, để
điều trị bệnh. Cùng với các đồng nghiệp của mình như Best, Collip,
MacLeo Banting đã thành công trong thực nghiệm. Tháng 12 năm 1920
họ đã thành công trong việc dùng chất chiết xuất của tuỵ để nuôi sống
những con chó đã bị cắt tuỵ trong nhiều tuần. Họ đặt tên cho chất này

12


là “isletin” Cho đến nay người ta coi nám 1920 là năm phát hiện ra
insulin.
T h án g 12 n ăm 1921. Lần đầu tiên chất “chiết xuất đặc biệt” đã
được dùng cho một bệnh nhân 14 tuổi, Leonard Thompson, được chẩn
đoán là hôn mê do đái tháo đường ở bệnh viện đa khoa Toronto. Mức
glucose máu của người bệnh đã hạ xuống nhanh chóng từ 440 mg/dl
xuốhg 320 mg/dl. Trong suốt một tháng theo dõi người bệnh, James
Collip, trợ lý về sinh hoá của Banting, lần đầu tiên đã tinh chế ra
insulin tinh khiết để điều trị cho người bệnh. Leonard Thompson đã
được điều trị từ 23-1-1922, glucose máu của người bệnh đã hạ đến mức
thấp nhất (từ 520 mg/dl đến 120 mg/dl). Cuối cùng người bệnh đã tử
vong vào lúc 27 tuổi do hôn mê nhiễm toan ceton và viêm phổi do tụ cầu.
Cũng trong thòi gian này giáo sư J.J.R.Macleod, trường đại học Toronto,
cũng đã sử dụng huyết thanh này để điều trị. Ông đã đổi tên “isletin”
thành “insulin” - tiếng Latin insula nghĩa là đảo. Tên gọi insulin có từ
lúc này.
N ăm 1922. Eli Lilly phối hợp với Banting và Best bắt đầu sản
xuất insulin để bán trên thị trường.
N ăm 1923. Banting và Macleod nhận giải thưởng Noben về sinh
lý học và y học.
N ăm 1925. Hagedon, thày thuốc người Đan mạch phát minh ra
insulin có tác dụng chậm, sản phẩm này được mang tên ông (.NPH =
Neutrai Protamine Hagedon). Ngay từ khi mới ra đời NPH đã được công
nhận và sử dụng rộng rãi.
N ăm 1940. Những báo cáo đầu tiên về biến chứng mạn tính của
bệnh đái tháo đường.
N ăm 1944. Bơm tiêm insulin được tiêu chuẩn hoá. Việc sử dụng

insulin trở nên dễ dàng, thuận tiện hơn nhiều.
N ăm 1956. Sulfonylureas ra đời.
N ăm 1959. Hệ thống kiểm soát đưòng niệu lần đầu ra đời đã được ứng
dụng rộng rãi, góp phần nâng cao chất lượng quản lý bệnh đái tháo đường.
N ăm 1970. Bơm tiêm insulin lần đầu xuất hiện.
1972. Máy theo dõi glucose máu được hoàn thiện, mặc dù nó đã
được công nhận từ hơn 10 năm trước.
1979. Insulin rDNA được tổng hợp thành công.
13


1982. Hãng Eli Lilly sản xuất insulin ngưòi theo kỹ thuật tổng
hợp DNA.
1986. Thế hệ thứ nhất của bút tiêm insulin ra đời.
1993. Thử nghiệm về kiểm soát và các biến chứng của bệnh đái
tháo đường (DCCT) được công bố’. Ngưòi ta đã chứng minh được tác
dụng của liệu pháp điều trị tích cực trong việc làm chậm, làm giảm mức
độ các biến chứng của người bệnh đái tháo đường typ 1.
1998. Công trình nghiên cứu nổi tiếng tại vương quốc Anh, về tiến
triển của bệnh đái tháo đưòng typ 2 kéo dài 20 năm, thường được gọi là
nghiên cứu UKPDS được công bô". Kết quả nghiên cứu đã chứng minh
vao trò của liệu pháp điều trị tích cực đối với ngưòi mắc bệnh đái tháo
đường typ 2 trong dự phòng và làm giảm mức độ các biến chứng mạn
tính của bệnh.
Có thể nói hai công trình nghiên cứu DCCT (với đái tháo đưồng
typ 1) và UKPDS (với đái tháo đường typ 2), quan điểm về điều trị bệnh
đã bước sang một kỷ nguyên mới: Kỷ nguyên về dự phòng; dự phòng cả
về lĩnh vực hạn chế sự xuất hiện và phát triển bệnh; nói cách khác kỷ
nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y học dự phòng; dự phòng của
chuyên sâu và chuyên sâu để phục vụ cho dự phòng.

II. THUẬT NGỮ VÀ NHỮNG QUAN NIỆM HIỆN ĐẠI
1. Đái tháo đường (ĐTĐ) là gì ?

Đây là một câu hỏi không dễ trả lời.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường “Zà một hội
chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc
thiếu / hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu
trong bài tiết và hoạt động của insulin".
Ngày nay ngươi ta fcho rằng đái tháo đưòng là một rối loạn của hệ
thống nội tiết; bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu. Mức độ tăng
glucose máu phụ thuộc vào sự mất toàn bộ hay một phần khả năng bài
tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa về đái tháo
đường: “là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng
glucose máu; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hoá
carbohydrat, ỉipid và protein; 3 / bệnh luôn gắn liền với xu hướng

14


phát triển các bệnh lý về thân, đay măt, thần kỉnh và các bệnh tim
mạch khác”.
Tháng 1 năm 2003, các chuyên gia thuộc “ủy ban chẩn đoán và
phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ”, lại đưa một định nghĩa mối về
đái tháo đưòng “là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng
glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết
trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính
thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức
năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch
máu”.

2 . Thuật ngữ đái tháo đường có còn đúng?
Năm 1998 Tổ chức Y tế Thế giới đã chấp nhận đề nghị áp dụng
tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị
năm 1997. Tài liệu mới này sau khi được nghiên cứu thận trọng đã
chính thức phát hành năm 1999. Vối tiêu chuẩn chẩn đoán mới, người ta
hy vọng bệnh sẽ được phát hiện sớm, can thiệp kịp thòi để phòng chống
các biến chứng của bệnh. Nhưng thực tế cho đến nay, ngay cả khi đã áp
dụng tiêu chuẩn chẩn đoán mới, bệnh đái tháo đường cũng chỉ được phát
hiện bệnh sau khi mắc bệnh trung bình từ 5 đến 15 năm.
Người ta đã từng nhiều lần đặt câu hỏi: Liệu thuật ngữ đái tháo
đường có còn phù hợp nữa hay không? khi mà trong thực tê ngưồi ta đã
buộc phải can thiệp ngay từ khi chỉ có mức glucose trong máu cao và
dường chưa có trong nước tiểu. Hơn thế, đứng về khía cạnh dự phòng
thuật ngữ này không đáp ứng được những yêu cầu về mặt phát hiện sớm
và can thiệp bệnh sớm?.
Vì những lý do trên nhiều ý kiến cho rằng nên gọi là bệnh tăng
glucose máu hơn là sử dụng thuật ngữ đái tháo đường như hiện nay.
3. Quan niệm vể đái tháo đường và hội chứng chuyên hoá

Từ lâu người ta đã biết đái tháo đường là một bệnh rốì loạn chuyển
hoá. Nhưng những tác hại mà nó gây ra thì gần đây mổi được làm sáng
tỏ. Ánh hương của bệnh đái tháo đường đến các bệnh lý khác rất nặng
nề. Ngày nay đái tháo đưòng được xếp vào nhóm bệnh không lây cùng
với các bệnh phổ biến khác đang được cả loài người - tất cả các quốc gia,
đồng tâm hợp sức tìm biện pháp phòng chông. Chi tiết các vấn đề này sẽ
được trình bày cụ thể ỏ các phần sau.

15

III. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. Chẩn đoán

1.1.Tóm tắt nhũtig tiêu chuẩn chính trong lịch sử chẩn đoán bệnh đái
tháo đường

1. 1.1. Tiêu chuẩn WHO-1965
• Đầy đủ các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng.
• Nếu không có triệu chứng lâm sàng thì glucose máu lúc đói phải
trên 7,2 mmol/l(130mg/dl).
• Người dưới 45 tuổi và có glucose máu giò thứ 2 sau nghiệm pháp
dung nạp glucose đường uống trên 7,2 mmol/1 (130 mg/dl).
Nghiệm pháp OGTTs ở giai đoạn này có hai cách
-

Cách 1: uống 50 gam dextrose monohydrat trong dung dịch 10%
hoặc 20%.

-

Cách 2: uống 100 gam dextrose monohydrat trong 400 ml nước.

1.1.2. Tiêu chuẩn WHO-1979
• Glucose máu lúc đói > 7,8 mmol/1. Hoặc
• Glucose sau nghiệm pháp 75 gam, giờ thứ hai > 11,1 mmol/1
(200mg/dl).
1.1.3. Tiêu chuẩn WHO-1980
• Có đủ các triệu chứng lâm sàng và glucose máu bất kỳ > 11,0
mmol/1 (200mg/dl). Hoặc
• Glucose huyết tương lúc đói > 8,0 mmol/1 (140 mg/dl)

Tiêu chuẩn chẩn đoán rổi loạn dung nạp glucose lúc đói (IGT) là
glucose máu từ 8,0 đến 11,0 mmol/1, sau giờ thứ hai của nghiệm pháp 75
gam glucose pha trong 250 đến 350 ml nước uống trong 5 đến 15 phút.
1.1.4. Tiêu chuẩn WHO-1985
• Đủ các triệu chứng lâm sàng với mức glucose máu ở thòi điểm bất
kỳ trên 11,1 mmol/1.
• Glucose máu lúc đói trên 7,8 mmol/1 hoặc sau nghiệm pháp tăng
glucose máu, thòi điểm 2 giò là > 11,1 mmol/1.

16


1.2. Chẩn đoán xác định đái tháo đường theo tiêu chuẩn hiện nay
(bảng 1.1)

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, được Hiệp hội Đái
tháo đường của Mỹ kiến nghị năm 1997 và được nhóm các chuyên gia về
bệnh đái tháo đường của WHO công nhận vào năm 1998, tuyên bô áp
dụng vào năm 1999, gồm 3 tiêu chí:
(1)

Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose
huyết tương ở thời điểm bất kỳ > 11,1 mmol/1 (200mg/dl).

(2) Mức glucose huyết tương lúc đói >7,0mmol/l (>126mg/dl).
(3) Mức glucose huyết tương >11,1 mmol/1 (200mg/dl) ỏ thòi điểm 2 giờ
sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đưòng uống 75 gam đưồng
(loại anhydrous) hoặc 82,5 gam đưòng(loại monohydrat).
Như vậy sẽ có những người được chẩn đoán là đái tháo đường
nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trong những

trường hợp đặc biệt này, ngưồi ta phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương
pháp nào. Ví dụ “ Đái tháo đưòng typ 2- Phương pháp tăng glucose máu
bằng đưòng uống”
1.3. Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)

Trưóc đây người ta hay dùng các thuật ngữ như “Đái tháo đường
tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hoá”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”,
để chỉ các trường hợp có rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện
lâm sàng. Những trường hợp này chỉ được phát hiện khi tiến hành
nghiệm pháp tăng gánh glucose bằng đưồng uống hoặc đưòng tĩnh
mạch. Nhiều khi để tăng độ nhạy của phương pháp ngưòi ta còn sử dụng
cả corticoid.
Ngày nay người ta đưa ra hai khái niệm để chỉ các hình thái rốĩ
loạn này của chuyển hoá carbohydrat của cơ thể
R ố i lo a n d u n g n a p g lu co se (IGT), nếu mức glucose huyết tương
ở thời điểm 2 giò sau nghiệm pháp tăng glucose máu đưòng uống từ
7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/1 (198md/dl).
Suy g iả m d u n g n ap g lu co se m áu lú c đ ó i (IFG) nếu lượng
glucose huyết tương lúc đó (sau ăn 8 giồ) từ 5,6 mmol/1 (100mg/dl) đến
6,9 mmol/1 (125mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giò
của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7 ,8 rnmol/l

17


Bảng 1.1. Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
và rối loạn glucose máu
Nồng độ glucose [mmol/l (mg/dl)]
Máu toàn phần

Đái tháo đường
Lúc đói.
Thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp
Rối loạn dung nạp glucose. IGT
Lúc đói (nếu đo)
và
Thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp

Tĩnh mạch

Mao mạch

Huyết tướng
tĩnh mạch

>6,1 (>110)

>6,1 (>110)

>7,0 (> 126)

>10 (>180)

>11,1 (>200)

>11,1 (>200)

<6,1 (<110)
và
>6,7 (>120)

<6,1 (<110)
và
>7,8 (>140)

<7,0 (< 126)
và
>7,8 (> 140)

>5,6 (>100)
và
<6,1 (<110)
<7,8 (<140)

> 6,1 (>110)
và
<7,0 (<126)
<7,8 (<140)

Suy giảm dung nạp glucose máu
lúc đói. IFG
>5,6 (>100)
Lúc đói*
và
<6,1(<110)
Thời điểm sau 2 giờ(nếu đo)
<6,7 (<120)

* Tháng 10/2004, IDF đã đề nghị hạ mức glucose máu lúc đói xuống mức 5,6 mmol/l (tương
đương với 100 mg/dl)

1.3. Chẩn đoán đái tháo đường theo bệnh căn

Trường hợp này người ta phải phân biệt đái tháo đường là một
triệu chứng của một bệnh lý khác hay là bệnh đái tháo đưòng. Ví dụ đái
tháo đường do u tuyến thượng thận, do u tuyến yên v.v.
1.4. Chẩn đoán typ đái tháo đường

Điều mà người bệnh hay hỏi là: Họ bị mắc bệnh ĐTĐ ỏ typ nào?
Liệu đang dùng thuốc viên nay dùng thuốc tiêm (insulin) bệnh có nặng
lên không?
Để trả lời câu hỏi này, trước hết chúng ta phải hiểu rõ ý nghĩa của
các thuật ngữ đang dùng, nói cách khác là phải hiểu các thuật ngữ
chuyên môn.

18


* Đái tháo đường typ 1: Là một thuật ngữ để chỉ ra rằng đái
tháo đường là một bệnh tự miễn dịch mạn tính. Quá trình gây bệnh là
quá trình huỷ hoại các tế bào beta của đảo tuỵ Langerhans. Hậu quả là
thiếu hoặc không còn insulin trong máu. Đối với loại này khi điều trị
buộc phải dùng insulin ngay từ lúc mới phát hiện.
* Đ ái th á o đường p h u th u ôc in su lin : Là một thuật ngữ nói lên
tình trạng cơ th ê yêu c ầ u c ầ n p h ả i eó m ôt lư ợn g in su lin n g o a i la i
đưa vào đ ể duy trì chuyển hoá bình thường của cơ thể.
Như vậy có thể rút ra m ột s ố đ iểm c ầ n lưu ý :
Thứ nhất: "đái tháo đường typ 1" là thuật ngữ để chỉ nguyên nhân
sinh bệnh. Nói theo thuật ngữ y học thì đây là một cụm từ có ý nghĩa
sinh lý bệnh. Còn “đái tháo đường phụ thuộc insulin” là cụm từ phản

ánh nhu cầu sinh lý của cơ thể.
Thứ h a i: Việc sử dụng insulin không làm bệnh nặng hơn lên, vì
đến một giai đoạn nhất định, người đái tháo đường typ 2 cũng buộc phải
dùng insulin để duy trì hoạt động chuyển hoá một cách sinh lý.
Vấn đ ề c h ẩ n đ o á n typ đ á i th á o đường
Có nhiều tiêu chuẩn để phân loại typ ĐTĐ, chúng tôi giới thiệu
một vài tiêu chuẩn đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhố, được nhiều thày thuốc
ở nhiều quốc gia sử dụng (hình 1.1 và bảng 1.2)
Hình 1.1. Sơ đồ tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán
Tuổi <30 tuổi
Thể trạng gày
Triệu chúng xảy ra rầm rộ
Sút cân nhanh chóng
Có ceton niệu dương tính
Các kháng thể: ICA, IA - 2, Anti GAD.
c - peptid thấp lúc đói hoặc sau ăn.

Có
ĐTĐ typ 1

Không
ĐTĐ typ 2

19


Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo
đường quốc tế (IDF) năm 2005.
Đặc điểm

Đái tháo đường typ 1

Đái tháo đường typ 2

Rầm rộ, đủ các triệu
chứng

Chậm, thường không rõ triệu
chứng

- Sút cân nhanh chóng.
- Đái nhiều.
- uống nhiều

- Thể trạng béo
- Tiền sử gia đình có người mắc
bệnh đái tháo đường typ 2.
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc
bệnh cao.
- Chứng tiêu gai đen
(Acanthosis nigricans)
- Hội chứng buồng trứng đa
nang

Nhiễm ceton

Dương tính

Thường không có

C-peptid

Thấp/mất

Bình thường hoặc tăng

Kháng thể

- ICA dương tính
- Anti-GAD dương tính.
- ICA dương tính

- ICA âm tính.
- Anti-GAD âm tính.
- ICA âm tính

Điều trị

- Bắt buộc dùng insulin

Thay đổi lối sống, OAH* hoặc
insulin

Kết hợp với bệnh
tự miễn khác

Có

Không

Khỏi phát
Biểu
sàng

hiện

lâm

* AOH: Các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống

1.5.Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (xem phần đái tháo đưồng thai kỳ).
2. Phân loại. Có nhiều cách phân loại bệnh ĐTĐ (chi tiết được trình bày

ở các phần sau). 0 đây chỉ xin giới thiệu một số cách phân loại cơ bản. Ví
dụ, cách phân loại theo nhu cầu điều trị.
• Thể cần insulin để tồn tại.
• Thể cần insulin để chuyển hoá. Những trường hợp này vẫn còn
insulin nội sinh, nhưng không đủ để bảo đảm và duy trì tình
trạng chuyển hoá bình thường của cơ thể. Trong thực hành lâm
sàng đây là những đối tượng có thể điều hoà lượng glucose máu
bằng chế độ ăn, chế độ luyện tập hoặc dùng thuốc uốhg, không
cần insulin.
20


• Thể không cần đến insulin.
Phân loại mới của WHO dựa theo typ bệnh căn hiện đang được sử
dụng rộng rãi.
2.1. Đái tháo đựờng typ 1. "Là hậu quả của quá trình huỷ hoại các tế
bào beta của đảo tuỵ. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để

duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây
hôn mê và tử vong". Có thể có các dưới nhóm như sau:
•

Đái tháo .đường qua trung gian miễn dịch: Trước đây còn gọi là
đái tháo đưòng phụ thuộc insulin, đái tháo đường typ 1, đái tháo
đưòng tuổi vị thành niên.... Thể loại này được đặc trưng bởi sự có
mặt của các kháng thể như ICA, anti- GAD, IA-2 hoặc kháng thể
kháng insulin. Ngưòi ta thường gặp các bệnh tự miễn khác kết
hợp như bệnh Basedow (Grave's disease); viêm tuyến giáp tự
miễn dịch mạn tính Hashimoto, bệnh Addison. Tỷ lệ tế bào beta
bị phá huỷ ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ phá huỷ rất
nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhưng lại rất chậm ỏ người trưỏng
thành, thể LADA.

• Đái tháo đường typ 1 không rõ nguyên nhân: Thể này thường gặp
ở châu Phi và châu Á.
2.2. Đái tháo đường typ 2
2.3. Các thể đặc biệt khác

2.3.1. Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do gen
-

Nhiễm sắc thể thứ 20, HNF-4a (MODY 1).

-

Nhiễm sắc thể thứ 7, glucokinase (MODY 2).

-

Nhiễm sắc thể thứ 12, HNF-la (MODY 3).

-

Nhiễm sắc thể thứ 13, IPF-1 (MODY 4).

-

ADN ty thể 3243.

-

Các loại khác

2.3.2. Giảm hoạt tính của insuíin do khiếm khuyết gen
-

Kháng insulin typ A.

-

Hội chứng Leprechaunism.

-

Hội chứng Rabson - Mendenhall.
21

-

Đái tháo đường có teo mỡ.

-

Các loại khác.

2.3.3. Bệnh lý của tuỵ ngoại tiết
-

Bệnh lý tuỵ do xơ- sỏi tuỵ.

-

Viêm tuỵ.

-

Chấn thương/ cắt bỏ tuỵ.

-

Bệnh u tuỵ

-

Gác nang tuỵ bị xơ hoá.

-

Bệnh nhiễm sắc tô' sắt.

-

Các bệnh khác

2.3.4. Do các bệnh nội tiết khác
-

Hội chứng Cushing.

-

To đầu chi (acromegaly).

-

u tuỷ thượng thận gây tăng tiết catecholamin (Pheocromoytoma).

-

u tiết glucagon.

-

Cường năng tuyến giáp.

-

u tiết somatostatin.

-

Các loại khác.

2.3.5. Nguyên nhàn do thuốc hoặc /703 chất khác

22

-

Acid nicotinic.

-

Glucocorticoid.

-

Hormon tuyến giáp

-

Chất đồng vận (X- adrenergic

-

Chất đồng vận P-adrenergic.

-

Thiazid.

-

Dilantin.

-

Pentamiđin.

-

Vaeor.


-

Liệu pháp interferon a.

-

Các loại khác.

2.3.6. Nguyên nhân do nhiễm trùng
-

Nhiễm Rubella bẩm sinh.

-

Nhiễm Cytomegalovirus.

-

Các nhiễm trùng khác.

2.3.7. Các thể ít gặp của đái tháo đường qua trung gian miễn dịch
-

Hội chứng tự kháng thể kháng insulin.

-

Kháng thể kháng thụ thể insulin.

-

Hội chứng " Người cứng" (Stiff Man).

-

Các thể ít gặp khác

2.3.8. Các hội chứng về gen khác: Các hội chứng này đôi khi kết hợp với
bệnh đái tháo đường.
-

Hội chứng Down.

-

Mất điều vận có tính gia đình (Friedreich's ataxia).

-

Múa vòn Huntington

-

Hội ehứng Klinefelter.

-

Hội chứng Lawrence-Moon-Biedel.

-

Loạn dưỡng cơ.

-

Rối loạn chuyển hoá porphyrin.

-

Hội chứng Prader-Willi

-

Hội chứng Turner.

-

Hội chứng Wolfram.

-

Các tổn thương hiếm gặp khác.

2.4. Đái tháo đường thai kỳ

23


IV. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM Nổl TRỘI CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. Đặc điểm dịch tễ

1.1.

Bệnh có tốc độ phát triển nhanh

Vào những năm cuối thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ 21,
đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất. Bệnh đái tháo
đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các
nước phát triển; bệnh cũng được xem là “đại dịch” ở các nước đang phát
triển. Hiện bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất về số lượng các công trình nghiên
cứu, tạp chí và sách báo chuyên ngành.
Điều đáng lo ngại là đái tháo đưòng tăng nhanh ở các nước đang

phát triển. Trong số này đa số là đái tháo đưòng typ 2, thưồng thì cứ 10
người mắc bệnh đái tháo đường thì 9 người là typ 2. Sự bùng nổ đái tháo
đường typ 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với
cộng đồng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh đái
tháo đường typ 2 chiếm vào khoảng 85 - 95% tổng sô" ngưòi mắc bệnh đái
tháo đường.
Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đưòng quốc tế (IDF):
-

Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngưòi mắc bệnh đái tháo đường.

-

Năm 1995 cả thế giối có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường
chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu.

-

Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường
Dự báo: Năm 2010 sẽ có 221 triệu người mắc bệnh đái tháo đường

Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu ngưừi mắc
tháo đường chiếm tỷ lệ 5,4% dân sô" toàn cầu, còn theo Quỹ
đưòng thế giới WDF sẽ có từ 300- 339 triệu. Trong đó :

bệnhđái
Đáitháo

+ ở các nước phát triển tăng 42%
+ ở các nưóc đang phát triển tăng 170%.

Khu vực Tây Thái Bình Dương vào năm 2005 có 30 triệu người
mắc bệnh đái tháo đường, dự kiến sau 20 năm nữa (năm 2025) số người
mắc bệnh sẽ là 56 - 60 triệu. Hiện tại ở khu vực này trên phạm vi 12
quốc gia có tỷ lệ đái tháo đường trên 8%, đặc biệt một số quốc đảo tỷ lệ
này còn vượt quá 20%.

24


Ở Mỹ, theo thông báo của Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC
(Centers for Disease Control and Prevention), bệnh đái tháo đường tăng
14% trong hai năm, từ 18,2 triệu người mắc bệnh đái tháo đường năm
2003 đến 20,8 triệu năm 2005. Đái tháo đưòng thực sự trở thành nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ.
1.2. Bệnh có liên quan đến các yếu tố giống nòi, dân tộc và khu vực
địa lý

Tỷ lệ đái tháo đường typ 2 cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo
Thái Bình Dương; tiếp theo là ngưồi Mỹ gốc Mêhicô, ngưồi Mỹ gốc Ấn
rồi ngưòi Đông Nam Á; ngưòi Mỹ gốc Phi. Một sô" ví dụ:
-

Trong sô" ngưòi Mỹ bản xứ và các đảo Thái Bình Dương 40%
người trưởng thành mắc đái tháo đưòng typ 2

-

ở Mỹ tỷ lệ đái tháo đường typ 2 là 11,4%
14,3% (năm 1988) - điều tra ở lứa tuổi 40-74

-

ở Trung Quốc điều tra ở lứa tuổi 25-74: năm 1994 vói 224.251
ngưồi tỷ lệ bệnh là 2,5%, cao gấp 3 lần so với những năm 80, cùng
một phương pháp và đối tượng nghiên cứu.

(năm 1976)tăng lên
tuổi.

Ánh hưởng của các yếu tô" về địa lý, xã hội, đặc điểm văn hoá của
từng dân tộc tới sự phát triển bệnh đái tháo đưồng cũng đã được chứng
minh. Điều tra dịch tễ học ở khu đô thị Madras- miền Đông Nam Ân Độ,
tỷ lệ đái tháo đưòng tăng lên 40% trong khoảng thời gian từ năm 19881989 đến 1994-1995 và tỷ lệ bệnh là 16% (năm 2000) nhưng trong khi
đó tỷ lệ bệnh ở vùng nông thôn chỉ tăng có 2%.
Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã dự đoán ở các quốc giađangphát
triển tỷ lệ bệnh sẽ tăng gấp 1,5 lần vào những năm 2000 và sẽ tăng gấp
3 lần vào khoảng năm 2025.
1.3. Bệnh có tốc độ phát triển khác nhau phụ thuộc vào trình độ phát
triển kinh tế

Tỷ lệ đái tháo đưòng typ 2 ở khu vực thành phố cao hơn nông thôn,
miền núi.
-

ở Ấn Độ tỷ lệ bệnh ở vùng thành phố tăng từ 8,3% (năm 1989)
lên 11,6% (năm 1995)

25

-

Ở Australia từ 3,4% (năm 1991) lên 7,4% (năm 2003) nghiên cứu
dịch tễ học ở người Ân gốc A, Creole và người Trung Quốc (đáng
lưu ý là 3 tộc người này chiếm tới 66% dân số thế giới) thấy tỷ lệ
bệnh tăng lên 40% (từ năm 1987 đến năm 1992).

ở các nước phát triển bệnh đái tháo đưòng chiếm tỷ lệ trung bình
6,2% (năm 2003); dự báo tỷ lệ này sẽ là 7,6% (vào năm 2025).
Các nước Mỹ La Tinh: Thống kê năm 2000: Tỷ lệ bệnh đái tháo
đường ở Chi Lê 1,2%; Argentina 8,2%; Nam Phi từ 0,7% (Tanzania) đến
10% (ở Bắc Sudan).
ở châu Á: Tỷ lệ đái tháo đường ở Bangladesh: 1-2%; Pakistan:
4-7%. 0 các quốc đảo tỷ lệ còn cao hơn: Kiribati - 7%; đảo Cook - 8%;
Fiti- 11%; Naru - 24%.
Tỷ lệ bệnh đái tháo đưòng tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh
tế đang phát triển là do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói
quen ăn uống, nhất là lối sống ít hoạt động thể lực (bảng 1.3).
Bảng 1.3. s ố liệu thông báo về tỷ lệ mắc ĐTĐ năm 1999
Nước

Dân số

Số đái
tháo
đường

Tỷ lệ
%

Typ 1

Typ2

Thái Lan

62 triệu

4,0 triệu

6,7

46.000

1,8 triệu

Hàn Quốc

47 triệu

2,1 triệu

4,0

100.000

1,6-2,0
triệu

Trung Quốc

1,3 tỷ

24 triệu

2,0

1,2 triệu

23 triệu

Đài Loan

20 triệu

424 ngàn

2,1

4000

40.000

Hồng Kông

6 triệu

240 ngàn

4,0

7000

230.000

Ấn Độ

1,2 tỷ

38 triệu

4,0

176.000

38 triệu

Indonesia

210 triệu

2,7 triệu

1,3

90-36,0

1,8-3,6
triệu

Pakistan

160 triệu

4,6 triệu

3,0

400.000

4,4 triệu

Mỹ

250 triệu

10 triệu

750.000

9 triệu

* GDM: Đái tháo đưòng thai kỳ.

26

Ghi chú

GDM* =30
triệu

GDM*=8%


Thông thường đái tháo đường typ 2 được chia ra hai “kiểu bệnh lý”,
phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế:
-

ở các nước đang phát triển, đái tháo đưòng typ 2 thể thừa cân và
béo phì thường thấy ở lớp ngưòi có thu nhập cao, lao động nhẹ
nhàng, tĩnh tại.

-

ở các nước phát triển đái tháo đưòng typ 2 thể thừa cân và béo
phì lại thường thấy ở tầng lớp dân nghèo ít học, không có ý thức
và kiến thức phòng bệnh.

Đặc điểm này được phản ánh khá rõ trong các điều tra dịch tễ về
bệnh đái tháo đường ở Việt Nam. Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết
Trung ương ỏ khu vực Hà Nội năm 2002 thấy tỷ lệ ngươi mắc bệnh đái
tháo đường thuộc nhóm lao động nhẹ hoặc không lao động khá cao:
12,0%, nhóm lao động vừa và thấp 3,89%. Điều này nói lên vai trò của
hoạt động thể lực. Song nhóm người lao động trí óc tỷ lệ bệnh chỉ có
3,9%, mặc dù đặc điểm lao động của họ là tĩnh tại. Rõ ràng trình độ văn
hoá, kiến thức về vệ sinh ăn uông, tính hợp lý, khoa học trong lựa chọn
chê độ ăn, ý thức về khả năng phòng bệnh v.v, là những yếu tô" giúp cho
nhóm đốĩ tượng này có được tỷ lệ bệnh thấp, mặc dù trong nhóm này có
nhiều yếu tô' nguy cơ không thể thay đổi được, trong đó có 2 yếu tố quan
trọng là tuổi tác và nghề nghiệp lao động tĩnh tại.

1.4. Đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ

Đầy là một đặc điểm cực kỳ quan trọng, đặc biệt ở các nưổc đang
phát triển thuộc khu vực châu Á, đái tháo đường typ 2 ở trẻ nhỏ, tuổi
dậy thì và tuổi trưởng thành đang là một thực tại đáng lo ngại. Đái tháo
đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh ở Mỹ,
Nhật Bản, các đảo ở Thái Bình Dương, Hồng Kông, Australia và Vương
quốc Anh.
Ở Mỹ, tỷ lệ đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi từ 12 đến 19 là
4,1/1000. Từ năm 1967-1976 đến năm 1987-1996, tỷ lệ đái tháo đưòng
t rẻ em nữ tăng từ 2,7% lên 5,3% và trẻ em nam tăng từ 2,4% lên 2,7%.
Một nghiên cứu ở Nhật Bản, Trung Quốc cho thấy tỷ lệ đái tháo
đường typ 2/ đái tháo đường typl ỏ lứa tuổi học sinh trung học là 4/1.
1.5. Đái tháo đường không được chẩn đoán

Vấn đề đang giành được mối quan tâm hơn là tình trạng quản lý
bệnh đái tháo đưòng còn nhiều yếu kém, không chỉ ở những nưốc đang
phát triển mà ở cả những quốc gia phát triển. Ngưòi ta thấy việc chẩn
27


đoán đái tháo đưòng giông như một tảng băng, phần nổi - phần được
chẩn đoán- chiếm một phần nhỏ, còn phần ldn chưa được chẩn đoán là
phần chìm của tảng băng này.
Nghiên cứu AusDiab - Australia, khẳng định rằng ở lứa tuổi > 25
cứ một ngưòi được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường, thì lại có một
người chưa được chẩn đoán - tỷ lệ 50:50; các nghiên cứu khác ở Nam Á
hoặc người châu Phi tỷ lệ này từ 22-33%.
Tuy nhiên tỷ lệ này cũng thay đổi theo lứa tuổi. Ví dụ: ở nam giới
người Mỹ gổc Mêhicô lứa tuổi từ 50-59, tỷ lệ đái tháo đường không được

chẩn đoán là 12,9%, ở nữ giới là 7,5%. Còn ở lứa tuổi khác thì nam giới
chỉ có 3,3%, nữ giói là 5,8%.
Trên nhiều quần thể không phải là ngưòi da trắng, đặc biệt là ở
nhóm ngưòi trẻ tuổi, tỷ lệ đái tháo đường không được chẩn đoán thậm
chí còn cao hơn. Những quan sát này được chứng minh bởi các nghiên
cứu từ Trung Quốc, Hông Kông, Nhật Bản và Singapore.
1.6. Các yếu tố nguy cơ: Nguyên nhân làm đái tháo đường typ 2 trở
thành "đại dịch"

Nguyên nhân hàng đầu là giảm hoạt động thể lực và c h ế độ ăn
giàu năng lượng, ít chất xơ. Đây cũng là nguyên nhân chính dẫn đến
thừa cân, béo phì - căn bệnh đặc trưng của thê kỉ.
Bệnh béo phi, đặc biệt béo bụng, được xem là yếu tô" "đương nhiên"
tiến tới kháng insulin và hội chứng rốì loạn chuyển hoá và cũng đương
nhiên tiến tới đái tháo đường typ 2, chiếm tới 1/4 dân số ở các nước công
nghiệp phát triển.
Ví dụ: ở Mỹ từ năm 1990-1998 cân nặng trung bình của nam giới
tăng 3,4 kg và nữ giới tăng 3,9 kg, tương đương với tỷ lệ bệnh đái tháo
đường từ 4,9% đến 6,5%
Rối loạn dung nạp glucose (IGT) và suy giảm dung nạp glucose
máu lúc đói (IFG) sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin tiến tới đái
tháo đương typ 2. Hiện nay có từ 10-25% dân số các nước phương Tây có
rối loạn dung nạp glucose. 0 Australia tỷ lệ đái tháo đường là 7,4% (theo
nghiên cứu trên mẫu n = 11.247 ngưòi) nhưng tỷ lệ rối loạn dung nạp
glucose máu lại rất cao 16,4%. Nhiều nghiên cứu cho thấy mỗi năm có từ
4-9% sô" người bị IGT sẽ tiến tới đái tháo đường typ 2 thể lâm sàng.
Một sô" yếu tô", được coi là có nguy cơ cao khác dễ có khả năng phát
triển đến bệnh đái tháo đường typ 2, đó là:
28

-

Tuổi > 45.

-

Người CÓ BMI > 23 (người châu Âu, Mỹ BMI > 25), vòng eo >90
(nam) và > 80 (nữ).

-

Người có người thân thuộc thế hệ cận kề (bố, mẹ, con, anh, chị em
ruột) đã mắc bệnh đái tháo đường.

-

Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt:
+

Thai chết lưu, xảy thai.

+

Đái tháo đường thai kỳ.

+

Sinh con to (>4000g).

+

Ngưòi có tiền sử cân nặng khi sinh thấp dưối 2500 gram.

-

Tăng huyết áp vô căn (huyết áp tâm thu >130 mmHg và/hoặc
huyết áp tâm trương > 85 mmHg).

-

Ngưòi có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc suy giảm dung
nạp glucose máu lúc đói.

-

Ngưòi có bệnh mạch vành hoặc đột quỵ.

Tuy đã chiếm được mối quan tâm nghiên cứu về cả hai lĩnh vực
phòng bệnh cộng đồng và điều trị chuyên sâu, nhưng chúng ta vẫn đang
đứng trưóc một thực tế là các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường typ 2
đang gia tầng, mà hiện tại chưa có biện pháp khống c h ế hữu hiệu.
Mặc dù phần lớn các nghiên cứu cho thấy liên kết nguy cơ đái
tháo đưòng với tình trạng ít hoặc không hoạt động thể lực chỉ được tìm
thấy trên người da trắng, nhưng các nghiên cứu trên người Fiji, Ân Độ,
người Micronesia, ngưòi Polynesia và người Mauritus gợi ý rằng mối
quan hệ giữa vận động thể lực với sự phát triển đái tháo đường typ 2 có
khả năng là như nhau ỏ các dân tộc khác nhau. Hiện tượng thừa cân và
béo phì trong khu vực Tây Thái Bình Dương đang gia tăng (WHO,
2000), cùng với sự gia tăng tỷ lệ bệnh tăng huyết áp, bệnh tim mạch.

Như vậy, cùng với sự phát triển kinh tế, sự thay đổi lối sống ít hoạt động
thể lực, thay đổi thói quen ăn uống v.v. đã có ảnh hưởng đến bệnh lý các
bệnh chuyển hoá. Đây sẽ là những yếu tố có thể can thiệp có hiệu quả
trong “ cuộc chiến” phòng chông bệnh đái tháo đưòng typ 2.
Với những thành tựu to lớn trong nghiên cứu bệnh căn, bệnh sinh
của bệnh đái tháo đường typ 2; người ta hiểu rằng bệnh đái tháo đường
typ 2 có th ể phòng chống được ở những cấp độ khác nhau. Bằng cách
29


phát hiện các yếu tố nguy cơ để can thiệp kịp thời, ngưòi ta có thể làm
chậm sự tiến triển đến bệnh đái tháo đưòng typ 2; qua đó làm giảm tỷ lệ
xuất hiện bệnh mới. Nghiên cứu Da-Quing cho thấy, sau 6 năm can
thiệp dự phòng đã ngăn chặn được 31,6% mắc bệnh mới, hạ tỷ lệ rối loạn
dung nạp glucose máu (42%). Các kết quả nghiên cứu của DCCT và
UKPDS, nghiên cứu Kumamoto, đều chứng minh có thể nâng cao chất
lượng sống của người mắc bệnh đái tháo đường, làm chậm sự tiến triển
và làm giảm mức độ của các biến chứng. Ví dụ, nghiên cứu UKPDS cho
thấy, điều trị tích cực đái tháo đường typ 2 sẽ làm giảm 12% các loại
biến chứng so vói điều trị kinh điển; trong đó biến chứng mạch máu nhỏ
giảm 25%, giảm nguy cơ microalbumin niệu 33%, giảm nguy cơ nhồi
máu cơ tim 16%, giảm mổ đục thuỷ tinh thể 24% và giảm nguy cơ bệnh
lý võng mạc 21%.
2. Bệnh đái tháo đường - Gánh nặng kinh tế, xã hội

Bệnh đái tháo đường đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế,
xã hội của cả thê'giới và mỗi quốc gia vào th ế kỷ 21.
2.1. Gánh nặng bệnh tật và tử vong: Đái tháo đường gắn liền với các
biến chứng, nhất là biến chứng tim mạch. Các biến chứng này cùng với
các stress về tâm lý không chỉ làm chất lượng cuộc sống của người bệnh

giảm đi, mà còn làm hao tổn cả tuổi thọ. Tại Hội nghị lần thứ 6 của Hiệp
hội Đái tháo đường quốc tế khu vực Tây Thái Bình Dương, tháng 10
năm 2005, bệnh đái tháo đường được xem là " kẻ giết người thầm lặngthe silent killer". Người ta thấy một người ở lứa tuổi 40 - 49 được chẩn
đoán đái tháo đưồng typ 2 sẽ mất đi trung bình là 10 năm sống. Người
đái tháo đưòng typ 2 có bệnh lý mạch vành cao gấp 2-3 lần so với người
không bị đái tháo đường.
Tại thồi điểm chẩn đoán lâm sàng người bệnh đái tháo đường typ 2
phần lớn đã có biến chứng, trong đó bệnh võng mạc có tới 35%, bệnh
thần kinh ngoại vi 12%; protein niệu 2,0%.
Một nghiên cứu ở Đức về bệnh đái tháo đường và biến chứng của
bệnh, vối 2.701 ngưồi mắc bệnh, tuổi trung bình là 67 tuổi. Kết quả cho
thấy, sô" người có 2 biến chứng chiếm 23%; sô" ngưòi có từ 3 biến chứng
trở lên chiếm 3%. Biến chứng tim mạch có ở 43% ngưòi bệnh, biến chứng
mạch máu não 12%; tổn thương bàn chân hoặc thần kinh chi dưối là
23%, bệnh võng mạc là 11%, thận là 6,0%.

30


2.2. Gánh nặng chi phí xã hội của bệnh đái tháo đường

• Chi p h í cho bệnh đái tháo đường
Theo quan niệm hiện nay chi phí cho điều trị bệnh đái tháo đường
là một chi phí phức tạp, tổng hợp của nhiều yếu tố. Đái tháo đường do
vậy, không chỉ chiếm được mối quan tâm của các chuyên gia y tê, mà
còn thu hút sự chú ý của các nhà quản lý xã hội. Đặc biệt với đái tháo
đường typ 2 vì sự phát triển của bệnh luôn gắn với sự gia tăng tỷ lệ các
biến chứng mạn tính gây hao tổn không nhỏ đến sức ngưòi, sức của, ảnh
hưởng đến tình hình phát triển kinh tế, xã hội của mọi quốc gia.
Nhìn nhận một cách tổng hợp thì chi phí cho quản lý sức khoẻ của

người mắc bệnh đái tháo đường gấp 2-4 lần người không bị đái tháo
đường. Chi phí này bao gồm cả thuốc, trang thiết bị, xét nghiệm cận lâm
sàng, chi phí thường xuyên đi khám bệnh v.v.
Mức độ chi phí này còn phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh, vào
tình trạng biến chứng của bệnh.
Đa số chi phí cho điểu trị của người đái tháo đưòng gắn liền với
giải quyết biến chứng của bệnh, đặc biệt là những ngưòi phải nằm viện,
thường các biến chứng chiếm tới 2/3 tổng chi phí điều trị (bảng 1.4).
Bảng 1.4. Ví dụ về giá điều trị (bảng Anh) trung bình cho người bệnh
đái tháo đường (theo UKPDS)
Bệnh nhân gầy

Bệnh nhân thừa cân

Chế độ
ăn

Thuốc
(ln/Sulfo)*

Chế độ ăn

Metformin

* Thông thường
* Có biến chứng
- Ở bệnh viện
- Ngoại trú
- Mắt và/hoặc thận

3.655

4.350

2.157

3.242

4.266
1.666
283

3.494
1 631
133

4.632
1,324
51

3.317
1.258
36

Tổng số cho ĐT biến chứng

6.215

5.258

6.007

4.642

Tổng số cho ĐT lâm sàng

9.869

9.608

6.007

4.642

63

55

74

59

Tỷ lệ % có biến chứng
* Insulin, sulfonylurea.

ĐT: Điều trị.

31

Những nghiên cứu ,ở một số nưóc phát triển cho thấy 5 - 10% tổng
ngân sách giành cho y tế buộc phải chi cho việc chăm sóc đái tháo đưòng
và biến chứng của bệnh.
Năm 1997, thế giới chi phí cho điều trị đái tháo đường là 1.030 tỷ
đô la Mỹ, riêng nưóc Mỹ với 15 triệu người đái tháo đường chi phí 98,2
tỷ (chi phí trực tiếp 44,1 tỷ USD, gián tiếp 54,1 tỷ USD). Australia, đã
phải chi ít nhất là 720 triệu USD cho việc chăm sóc đái tháo đường
trong năm 1995 so với 550 triệu USD năm 1990. Dự kiến đến năm 2010,
chi phí này sẽ tăng khoảng 50%.
Ớ New Zealand, 5% ngân sách y tế được chi cho việc trực tiếp
chăm sóc đái tháo đường và thêm 5% nữa cho các khoản trợ cấp mất sức
vì đái tháo đường, tổng cộng là 10%. Tại Nhật Bản, chi phí trực tiếp về
đái tháo đường cho các cơ sở y tế vào khoảng 16,94 tỷ USD và chiếm 6%
tổng ngân sách y tế năm 1998.
Hiện chưa có các thông tin đầy đủ, chi tiết về chi phí trực tiếp và
gián tiếp cho bệnh đái tháo đưòng của khu vực Tây Thái Bình Dương.
Tuy nhiên, sô" liệu thống kê của một sô" quốc gia cho thấy chi phí chung
cho ngưồi đái tháo đưồng cao hơn một cách đáng kể so với ngưòi không
bị đái tháo đường. Ví dụ:
-

4% số ngưồi được chẩn đoán là đái tháo đưòng, chiếm 12% tổng
chi phí chăm sóc sức khoẻ.

-

1,4% sô" người được phát hiện có bệnh đái tháo đường, chiếm 5,5%
số lượt nhập viện và 6,4% số lượt khám ngoại trú.

-

Tình trạng kiểm soát đường huyết kém làm tăng chi phí chăm
sóc sức khoẻ, ví dụ chi phí cho các hội viên đái tháo đường của
một tô chức bảo vệ sức khoẻ tăng dần trong khoảng thời gian 3
năm, theo thứ tự là 5%, 11%, 21% và 36% đối với mỗi mức tăng
1% trong trị sô" hemoglobin glycat-hoá (HbAjc) từ 6-10%. Nghiên
cứu này cũng thấy rằng nếu quản lý tốt mức glucose máu, biểu
hiện bằng giảm HbAxc, sẽ làm giảm chi phí chăm sóc.

Nếu tính theo giới và tuổi thì tỷ lệ mất sức lao động ở nam giới bị
đái tháo đưòng trên 40 tuổi tăng gấp 3 lần, ở bệnh nhân nữ trên 50 tuổi
tăng gấp 2 lần so với các đối tượng nam nữ cùng độ tuổi không bị đái
tháo đường.
Những nghiên cứu về kinh tế y tế còn cho thấy ngay cả trong thời
kỳ tiền lâm sàng của đái tháo đường typ 2, chi phí chăm sóc sức khoẻ
32


cũng tăng, ví dụ ngưòi có khả năng mắc bệnh đái tháo đưồng thường
hay tìm đến các dịch vụ y tế hơn và phải mất chi phí chăm sóc sức
khoẻ nhiều hơn so với người không có nguy cơ phát triển thành đái
tháo đường.
Người ta cũng dự báo rằng sự gia tăng cao nhất về số người đái
tháo đưòng tại các nước đang phát triển sẽ xảy ra ỏ độ tuổi có khả năng
lao động, từ 26 - 64 tuổi. Điều này chắc chắn sẽ có ý nghĩa đối với khu
vực Tây Thái Bình Dương, nơi có nhiều quốc gia đang phát triển, có tôc
độ tăng trưởng kinh tế cao, đồng thòi tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đưòng
cũng đang đạt tối mức “kỷ lục”. Đặc điểm này cũng đồng nghĩa với sự
thật là khu vực này đang chịu một gánh nặng không nhỏ về mặt chi phí
gián tiếp của bệnh đái tháo đưòng cũng như tăng nhu cầu dịch vụ y tế.

• Tác động xã hội của đái tháo đường
Tác động của tử vong và biến chứng sốm do đái tháo đưòng lên sức
sản xuất, chi phí tài chính và xã hội rất lón. Vai trò và vị trí của người
đàn ông vối tư cách là người lao động chính trong gia đình và của ngưòi
phụ nữ vói tư cách là người quản lý, chăm sóc gia đình bị ảnh hưởng
nghiêm trọng do bệnh đái tháo đưòng và các biến chứng của bệnh. Tại
nhiều nưốc đang phát triển hiện không có công quỹ dự phòng càng gây
thêm sự căng thẳng về tài chính, thể chất và tâm lý trong gia đình, nhất
là đôi với phụ nữ.
• Tác động cá nhân của đái tháo đường
Đối với cá nhân, khi được chẩn đoán đái tháo đưòng người bệnh
thường có chân thương lớn về tâm lý. Họ sẽ buộc phải có những thay đổi
về quan niệm và lốì sống, bao gồm việc hoạch định và sắp xếp thời gian
ăn uống, thương xuyên tự kiểm tra đường máu, tiêm insulin hoặc uống
thuốc, điều chỉnh và thận trọng đối với hoạt động thể lực, để phòng
chống các biến chứng trước mắt và lâu dài. Người đái tháo đường luôn bị
đe doạ bởi các biến chứng cấp và mạn tính, ngưòi ta lo ngại nhất vẫn là
nguy cơ hạ đưòng huyết. Một triệu chứng bệnh hoặc nhiễm khuẩn gian
phát thông thường cũng có thể trở nên nguy hiểm đến tính mạng đối với
tính mạng của họ.
Chất lượng cuộc sống và sự tin tưởng cá nhân bị suy giảm thường
là do những lý do sau:
-

Lo lắng về việc thường xuyên phải có đủ thuốc điều trị thiết yếu.

-

Thiếu thông tin đầy đủ để biết cách tự chăm sóc.
33

-

Khó khăn trong việc đánh giá các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ
thích hợp.

-

Phải mất thêm chi phí chăm sóc y tế.

-

Cần có thòi gian nghỉ việc để đi khám bệnh.

-

Sự hiểu nhầm của công chúng về nguyên nhân gâybệnh và khó
khăn do việc phải thực hiện chế độ điều trị khác với mọingười.

-

Quyết định "phải nói với ai?" về việc mình bị mắc bệnh đái tháo
đường, ví dụ: bạn bè, đồng nghiệp, nhân viên?.

-

Cảm thấy mất khả năng kiểm soát chính bản thân mình và bối
rối đi kèm với những cái "thiếu".

-

Những phức tạp xã hội và những bất lợi tiềm tàng luôn xảy ra ở
nơi, mọi lúc như ở nơi làm việc, trong triển vọng hôn nhân, các
sinh hoạt thể thao, vui chơi giải trí. Thậm chí có khi họ còn phải
chịu cả sự hiểu nhầm rằng đái tháo đường là bệnh "lây", làm cho
mọi người xa lánh v.v.

-

Các yêu cầu tự chăm sóc cứng nhắc cũng gây phiền phức cho
người bệnh, ví dụ tự tiêm thuốc hoặc dùng bữa cách những
khoảng thòi gian đều đặn.

2.3. Các loại chi phí cho người mắc bệnh đái tháo đường

2.3.1. Chi phí trực tiếp: Là gánh nặng kinh tế mà người bệnh và gia đình
họ phải chi trả cho việc khám chữa bệnh, cho các chi phí khác ngoài
thuốc (như phí giao thông, tiền trọ, tiền phục vụ v.v.) bằng tiền thu
nhập của chính bản thân họ (bao gồm cả tiền đóng cho bảo hiểm). Đây là
vấn đề rất lớn; ngưòi bệnh dù ở xã hội giàu hay nghèo, thì đây cũng là
những chi phí bắt buộc, với mức độ không nhỏ so với thu nhập. Những
chi phí này gây ảnh hưởng lổn cho bản thân người bệnh và cả gia
đình họ.
Chi phí trực tiếp còn là khoản tiền mà bảo hiểm y tế phải chi trả
cho ngưòi bệnh; ví dụ, các chi phí cho các bệnh nhân nội trú hoặc ngoại
trú mắc bệnh đái tháo đường và các biến chứng do bệnh gây ra.
Bảng 1.5. thống kê đánh giá về chi phí trực tiếp cho người đái tháo
đường vói tổng chi phí giành cho người đái tháo đường so sánh vổi chi
phí ngân sách giành cho chăm sóc sức khoẻ.

Đa sô" những chi phí trực tiếp là cho những biến chứng của bệnh.
34