những vấn để mới vể đái tháo đường tăng glucose máu

PHẦN IV

NHỮNG VẤN ĐỂ MỚI VỂ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG GLUCOSE MÁU
• CÁC CHẤT NGỌT NĂNG LƯỢNG THẤP VÀ CÁC CHẤT THAY THẾ
CHẤT BÉO
• NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐUỠNG TYP 2
• HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ
• BÉO PHÌ
• MỘT SỐ VẤN ĐỀ BỆNH LÝ TẰM THẨN ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
• CHỨC NÂNG NỘI MẠC VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NỘI MẠC
ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

575


14

CÂC CHẤT NGỌT NĂNG LƯỊỊNG THẤP VÀ
CÁC CHẤT THAY THẾ CHẤT BÉO

Trong vài thập niên qua, số lượng thực phẩm và đồ uống có năng
lượng thấp, thực phẩm không có đường và không có chất béo đã tăng lên
rất nhiều. Những thực phẩm này có thể sản xuất được vì có các chất
ngọt năng lượng thấp và các thành phần chất thay thế chất béo đã được
phát triển và được phép dùng cho ngưòi.
Thật ra các chất ngọt có hàm lượng calo thấp đã có từ vào năm
1878, thòi điểm phát minh ra saccharin, nhưng chỉ trong vài chục năm
gần đây, khi vấn đề thừa cân, béo phì và các bệnh rối loạn chuyển hoá có
liên quan khác phát triển với tốc độ “khủng khiếp” thì những thực phẩm
có hàm lượng calo thấp mới trở thành phổ biến và được xã hội chấp
nhận. Tầm quan trọng của hạ thấp tỷ lệ glucose và chất béo trong chế

độ ăn đã khuyến khích phát triển cho những sản phẩm này.
Nhưng cũng chính sự phong phú của những thực phẩm mới lại
làm rối trí người bệnh đái tháo đưòng; họ không biết chọn loại thực
phẩm nào, vì mọi sự lựa chọn đều rất phức tạp. Ví dụ khi mua salad,
thật ra chỉ là việc lựa chọn hương vị, nhưng cũng làm cho người ta băn
khoăn. Người bị đái tháo đưòng ngày nay có nhiều cơ hội lựa chọn hơn;
tuy nhiên họ lại thường bị lẫn lộn và có thể sử dụng chúng không hợp lý.
Vì vậy việc hưống dẫn cho người bệnh những tiêu chuẩn lựa chọn sao
cho những thực phẩm này phù hợp vối kế hoạch dinh dưỡng của từng cá
nhân là việc làm cần thiết.
Nhà sản xuất thưồng kết hợp các chất ngọt năng lượng thấp và các
chất thay thế chất béo vì chúng có nhiều sự tương đồng:
- Cả hai là những thành phần được sử dụng để tạo ra "thực phẩm
phòng bệnh theo ý muốn" về dinh dưỡng (giảm đưòng, chất béo
và/hoặc calo).
- Các chất ngọt năng lượng thấp thường được kết hợp với các chất
thay thế chất béo.
- Các nhà sản xuất cần phải tuân theo những thủ tục giông nhau
đê tìm kiếm sự phê chuẩn thành phần thực phẩm bởi các cơ quan
thực phẩm và thuốc.
*
Những khái niệm giáo dục về sự sử dụng các chất này trong
quản lý đái tháo đưòng tương tự nhau

577


Đổi với những nhà giáo dục dinh dưỡng đái tháo đưòng thì điều
quan trọng là phải làm quen với những thành phần và thành phẩm đê
biết cách khuyên ngưòi bệnh đái tháo đưòng sử dụng chúng

N h ữ n g câ u hỏi thường đươc đặt ra là:
(1) Những khó khăn mà nhà sản xuất phải đối mặt khi thay thế
đường và chất béo trong thực phẩm?
(2) Những thành phần chất ngọt năng lượng thấp và các chất thay
thế chất béo là gì?
(3) Những chất ngọt năng lượng thấp và chất thay thế chất béo
hiện có an toàn không?
(4) Những thành phần này và thành phẩm cần được ngưòi bệnh
đái tháo đưòng sử dụng như thế nào?
(5) Những khái niệm giáo dục để hưóng dẫn sử dụng những thành
phần và thực phẩm này trong quản lý bệnh đái tháo đưòng là gì?
I. NHỮNG KHUYÊN CÁO VỀ DINH DƯỠNG
Người ta khuyến cáo nên dùng một tỷ lệ glucose vừa phải và giảm
thu nhập chất béo xuống dưới 30% củả tong lượn^ calo. Đối vói ngưòi
Việt Nam ỏ giai đoạn hiện tại tỷ lệ chất béo có the còn phải thấp hơn,
thường từ 15-20%. Lời khuyen này cũng được giành cho người đái tháo
đường nhưng có một vài bổ sung thay đổi. Đó là vì đưòng có thể là một
phần của tổng lượng carbohydrat trong kế hoạch dinh dưỡng, nhưng
phải được sử dụng trong phạm vi của chế độ ăn kiêng. Chất béo ít được
khuyến cáo vì lượng chất béo thu nhập phụ thuộc vào sở thích cá nhân
và các mục tiêu mong muốn về đường, lipid, phụ thuộc vào mục tiêu
thay đổi cân nặng. Lòi khuyên dành riêng cho những ngưồi bị đái tháo
đường vể chất béo là giảm thu nhập mỡ bão hoà đến dưới 10% tổng
lượng calo và lượng mỡ đa không bão hoà không nhiều hơn 10%. Đe đáp
ứng được những mục tiêu này có thể đòi hỏi phải sử dụng thực phẩm có
các chất ngọt năng lượng thấp và các chất thay thế chất béo.
Lượng đường, như đường ăn tinh chế, đã giảm trong vài thập kỷ
qua, tuy nhiên, sự tiêu thụ các loại đường khác, sirô ngô chứa nhiều
fructose, các chất ngọt từ ngô, mật và các loại sirô đã tăng lên. Những lý
do tăng giảm này phần lổn lại là do lý do kinh tế chứ không phải do

nguyên nhân phòng bệnh. Ví dụ, các loại đồ uống có ga thông thường
được làm ngọt bằng fructose từ ngô, do nó ít đắt hơn đưòng mía hay
đường củ cải. Đây cũng là một nguyên nhân để ngưòi mắc bệnh đái tháo
đưòng phải tìm kiếm các sản phẩm khác nhằm đạt được mục tiêu liệu
pháp dinh dưỡng dễ dàng hơn.
II. THUẬT NGỮ

Nói đến các chất ngọt năng lượng thấp và các chất thay thế chất
béo, có khá nhiều thuật ngữ được sử dụng. Các chất ngọt năng lượng
thấp cũng được dùng để chỉ các chất ngọt mạnh, không có năng lượng,
578


không có giá trị dinh dưỡng, thưồng được chế biến bằng phương pháp
nhân tạo. Tất cả những thuật ngữ này chỉ những chất ngọt có độ ngọt
mạnh nhưng lại chỉ chứa một lượng calo tối thiểu. Những chất thay thế
chất béo cũng được gọi như vậy.
III. NHỮNG YÊU CẦU CỦẠ THỰC PHẨM MỚJ, CÓ CÁC c h ấ t n g ọ t
NĂNG LƯỢNG THẤP VÀ CÁC CHẤT THAY THÊ' CHẤT BÉO
Thách thức lớn nhất là phải tạo ra các sản phẩm chứa ít đưòng,
chất béo và/hoặc calo trong khi vẫn đảm bảo cung cấp cho n^ười tiêu
dùng hương vị quen thuộc và mong muốn như của thực phẩm "bình
thường". Đó thực sự là sự phát triển một sản phẩm mới trong thực phẩm
và đồ uống. Mọi ngưồi hầu hết đều quen với vị ngọt do các loại đưòng tạo
ra trong các thực phẩm và đồ uống, những vị mà các chất béo bổ sung
cho thực phẩm (bảng 14.1).
Bảng 14.1: Vai trò của các đường và các chất béo trong thực phẩm
Đưòng cung cấp
Vị ngọt
Cấu trúc (tính chất kết tinh)

Chất độn /tăng thể tích
Tạo màu
Điểm đóng băng thấp
Làm mềm và ẩm

Chất béo cung cấp
Mang hương vị/tăng vị
Cảm giác ngậy, béo ỏ miệng
Tạo nhũ tương
Làm mất mùi
Bền vững với nhiệt
Làm ẩm và mềm
Tiền chất của hương vị.

Cho đến nay người ta chưa đủ khả năng để tạo ra một hợp chất có
đầy đủ các tính chất này. Để khắc phục người ta buộc phải dùng phương
pháp tổng hợp đa thành phần để tạo ra chất dinh dưỡng mới thay thế.
1. Các chất ngọt pha trộn
Một phương pháp phổ biến trên thị trưòng chất ngọt năng lượng
thấp là sự pha trộn một sô" chất ngọt mạnh, yếu khác nhau. Người ta
dùng phương pháp này nhằm lợi dụng những ưu điểm của mỗi thành
phần làm ngot để đạt được hương vị mà nếu chỉ một chất ngọt duy nhất
thì không thể có được.
Ví dụ, để chế tạo một chất ngọt năng lượng thấp có thể kết hợp bỏi
hai loại chất ngọt có vị ngọt nhanh, ngắn và một chất khác tạo ra vị ngọt
chậm nhưng kéo dài. Hỗn hợp của acesulfam K và aspartam tạo ra một
vị rất giống với sucrose khi được thử trong một dung dịch lỏng. Các hỗn
hợp của hai hoặc nhiều hơn các chất ngọt với các lượng khác nhau có thể
được thiết kế đe tạo ra kết quả tốt nhất 'cho thực phẩm.
Việc pha trộn dẫn đến sử dụng ít chất ngọt hơn về tổng sô" do tính

hiệp đồng của chất ngọt. Tính hiẹp đồng của chất ngọt được định nghĩa
như một đáp ứng pha trộn có độ ngọt cao hơn của các chất ngọt thành
phần. Sử dụng các hỗn hợp cũng tầc độnẹ tích cực đến tính bền vối
nhiệt, độ ẩm và tính tự ổn định của thực pham.
579


Việc pha trộn các chất ngọt không chứa năng lượng đã trở thành
phổ biến ở Mỹ từ năm 1960-1970. Cyclamat và saccharin đã được trộn
cho đến khi cyclamat bị cấm vào năm 1969. Việc pha trộn được tiếp tục
với sự kết hợp saccharin và aspartam tạo sirô đồ uốn^ có ga. Lợi ích của
saccharin là vị ngọt đậm và ổn định nhưng nhược điềm của nó là có dư
vị đắng. Một số npưòi tiêu dùng ưa thích vị này hơn vị của các chất ngọt
khác. Các ưu điêm của aspartam là vị ngọt tinh khiết, nhưng nhược
điểm là mất vị ngọt trong dung dịch theo thòi gian.
Các hỗn hợp chất ngọt hiện nay thường được dùng trong kẹo cao
su, bánh nhồi ăn liền, các hỗn hợp sữa, hỗn hợp trong các đồ uống có ga
và nưốc trái cây rất thông dụng ỏ châu Au, Canada và được dự báo sẽ
đưa vào Mỹ khi có nhiều hơn chất ngọt năng lượng thấp được phê chuẩn
cho sử dụng trong các đồ uống. Người ta cũng dự báo rằng chất ngọt đa
thành phần calo thấp sẽ được sản xuất nhiều hơn là tìm kiếm một chất
ngọt năng lượng thấp đơn độc.
Một sô" chất thay thế năng lượng thấp đang được sử dụng
Chất thay thế năng lượng thâ'p
♦
Acesulfam K
Aspartam
Saccharin
Mannitol
Sorbitol

Xylitol
Fructose tinh thể
Glycyrrhizinb
Thaumatin5
Đang được phát triển *
Alimate
Cyclamate
Thuỷ phân tinh bột hydro hoá
Isomalt
Lactitol
Các đường L
Maltitol
Steviosol
Sucralose

Độ n g ọ ta

Đã có *

200
180-220
300-500
0,5
0,54-0,7
1
1,2-1,8
50-100
2000-3000
2900
30

0,7-0,9
0,45-0,65
0,4
<1
0,85-0,95
800
600

a Giá trị độ ngọt là giá trị gần đúng so với chỉ độ ngọt gần đúng của sucrose lấy bằng 1.
b Được phê chuẩn cho sử dụng ỏ Mỹ như một hương liệu và ở ngoài Mỹ như một chất làm ngọt.

1.1. Acesulfam K
• Chuyển hoá
Các nghiên cứu về chuyển hoá sử dụng cả người và động vật đã chỉ
ra rằng acesulfam K không được chuyển hoá và không tích luỹ trong cơ
thể. Nó được hấp thụ vào máu sau khi ăn và bị thải nhanh chóng ở dạng
580


không thay đổi qua thận vào nưóc tiểu. Vì nó không được chuyển hoá, nó
không có giá trị dinh dưỡng. Nó được chứng minh là không có tác động
nào đối với glucose, cholesterol, glycerol toàn phần hoặc glycerol tự do
trong máu.
• Tính an toàn
Chưa có một báo cáo nào lo ngại nào về tính an toàn của acesulfam
K. Thuốc đã được thử trên động vật thực nghiệm từ khi thụ thai và
trong suốt cuộc đòi con cái của chúng. Không có tác dụng có hại nào ghi
nhận thậm chí ở liều 1000 lần cao hơn thu nhập tối đa dự tính trong
thức ăn của người. Acesulfam K được cho là an toàn cho tất cả mọi đối
tượng trong quần thể. Lượng kali trong chất làm ngọt này là không

đáng kể khi so sánh vối lượng kali trong các thực phẩm khác. Trong một
gói chất làm ngọt này, tương đương vổi độ ngọt của 2 thìa cà phê đưòng
ăn, chỉ có lOmg kali, trong khi một quả chuối cổ trung bình chứa 440 mg
kali và một quả cam là 263 mg kali.
Đối vổi những người dị ứng với các sulfit hoặc các thuốc sulfamid
khác, ngưòi ta không thấy chất làm ngọt này gây bất kỳ một phản ứng
dị ứng nào trong suốt hai thập kỷ qua. Nguyên tử lưu huỳnh trong
acesulfam K không liên quan đến sulfit hoặc các thuốc sulfa, phù hợp
với những dự đoán và kiểm nghiệm là dị ứng sẽ không xảy ra.

1.2. Aspartam
• Đặc tính và sử dụng
Aspartam là một chất tổng hợp cấu tạo từ 2 acid amin (dipeptid),
aspatic và phenylalaninat. Nó mang 4 calo/g, nhưng vì nó ngọt hơn
sucrose 180-200 lần nên chỉ sử dụng với một lượng rất ít, do vậy nó cung
cấp rất ít calo.
Aspartam được phát minh vào năm 1965 và được FDA phê chuẩn
như một chất làm ngọt gia vị vào tháng 7/1974. Trong quá trình xét
duyệt FDA đã nhận được những ý kiến phản đối, chính thức yêu cầu
xem xét bổ sung. Bảy năm sau, vào 7/1981, quyết định cho phép sử dụng
aspartame trong các sản phẩm khô bao gồm chất làm ngọt gia vị và các
loại gôm được ban hành. Tháng 7/1983 aspartam đã được phê chuẩn cho
sử dụng trong các đồ uống có ga. Tháng 4/1993 được sử dụng trong đồ
nưống thương mại và các hỗn hợp để nưống. Vì aspartam không bền
vững trong nhiệt độ cao kéo dài, ngưòi ta đã sử dụng dạng viên nang để
giải phóng dần aspartam trong thòi gian nướng.
• Áp dụng
Vị ngọt của aspartam xuất hiện chậm nhưng kéo dài theo thòi
gian. Aspartam bền vững trong các thực phẩm khô, nhưng bị phân huỷ
khi bị tác động kéo dài của nhiệt độ cao hoặc ở dạng lỏng.

581


Ví dụ các đồ uống carbonat giữ trong 8 tuần ở 68°F ( 20°C) làm mất
11-16% lượng aspartam ban đầu, khi giữ ở nhiệt độ cao hơn, 86°F (30°c
giữ trong 8 tuần) aspartam bị phân huỷ nhiều hơn (36%). Điều đáng lo
ngại rằng khi aspartam bị tác động bởi nhiệt độ cao, pH cao và môi
trường lỏng thì methanol, một sản phẩm phụ của phân huỷ aspatam, sẽ
bị tích luỹ đến liều gây độc. Lượng methanol có thể có trong 1 lít đồ uống
được làm ngọt bằng aspartam là 58mg, bằng khoảngl/3 mức trung bình
tìm thấy trong một lượng tương tự nước trái cây. Ngưòi ta đã chứng
minh rằng hàm lượng methanol của các loại nước hoa quả dao động
trong khoảng 12-640 mg/1 với giá trị trung bình là 140mg/l. Một sô" đồ
uống có cồn có chứa đến l,5g/l. Lương methanol có sau khi ăn aspartam
có thể được ước tính bằng 10% trọng lượng của aspartam
• Chuyển hoá
Aspartam được chuyển hoá trong đưòng tiêu hoá thành acid
aspartic, phenylalanin và methanol. Chuyển hoá của aspartam giốríg
như của những thành phần tự nhiên tương đương của nó. Những thành
phần riêng được chuyển hoá nhanh chóng và không tích luỹ. Sẽ rất khó
tiêu thụ một lượng đủ lốn để tích luỹ đến mức gây độc vì cơ thể liên tục
loại trừ các sản phẩm phụ.
Nehrling đã đánh si á tác động của aspartam đối với kiểm soát
glucose máu và đã kết luận rằng 2,7g aspartam/ngày không ảnh hưỏng
đến kiểm soát glucose máu.
’
• Tính an toàn
Tính an toàn của aspartam đã bị nghi vấn do nhiều nguyên nhân,
bao gồm tích luỹ methanol gây tổn thương não, chậm phát triển trí tuệ

và rối loạn chức năng nội tiết. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa đủ bằng
chứng để chứng minh những mối lo ngại này. về vấn đề tích luỹ
methanol, nhiều nghiên cứu thấy không có methamol trong máu ỏ mức
độ có thể đo đlíỢc (ỏ mức thu nhập 34mg/kg). Mức methanol trở về bình
thường trong vòng 24 giò sau khi dùng liều cao.
Format cũng đã được đánh giá vì methanol được chuyển hoá thành
formaldehyd, chất được chuyển thành acid fomic (format). Tổn thương
não, chậm phát triển trí tuệ và rối loạn chức năng nội tiết cũng là những
vấn đề cần nghiên cứu, vì cấu trúc của aspartam tương tự vói glutamat,
chất đã được chứng minh là gây độc thần kinh.
Phenylalanin cũng có liên quan đến những thay đổi hành vi khi
thực hiện chế độ ăn nhiều carbohydrate-aspartam trên thực nghiệm.
Những người không dung nạp phenylalanin cần tránh các sản phấm
chứa aspartam. Trên một nửa thành phần aspartam là phenylalanin.

582


I

Mặc dù đã có kết luận rằng không có bằng chứng lo ngại về các sản
phẩm chứa aspartam, nhưng cũng có những khuyến cáo bất kỳ ai thấy
có phản ứng phụ nào khi dùng aspartam cần phải được kiểm tra y tế cẩn
thận. Những ngưồi này chỉ được phép dùng lại aspartam khi có sự đồng
ý của thày thuốc.

1.3. Saccharin
• Đặc tính và sử dụng
Saccharin là một chất bột tinh thể trắng được tổng hợp từ toluen,
ngọt hơn sucrose khoảng 300 lần. Saccharin tồn tại ở 3 dạng: muối natri

(được sử dụng nhiều nhất), muối calci và acid.
Saccharin được phát minh tình cò vào 1879 bởi một nhà khoa học
của trường Đại học Johns Hopkins, sử dụng sớm nhất của saccharin là
thay chất thế đường ăn trong rau và đồ uống đóng lon. Saccharin chịu
tác hại của nhiệt độ; do vậy nó không được giữ ở nhiệt độ lạnh.
Vào 1972, saccharin đã bị loại khỏi danh sảch dành cho người tiêu
dùng vì nghi ngà có thể có liên quan tói ung thư bàng quang. Tháng
3/1977 FDA và chi nhánh bảo vệ sức khoẻ ở Canada đã đề nghị cấm
saccharin. Nhưng sau đó theo đề nghị của ADA (Hiệp hội đái tháo
đường Mỹ) và JDF (Quỹ đái tháo đường thanh thiếu niên), dựa trên kết
quả của các nghiên cứu khoa học, năm 1992 FDA đã rút đề nghị cấm
saccharin.
• Áp dụng
Saccharin tiếp tục là một chất ngọt làm gia vị phổ biến, mặc dù
nhiều người cho rằng nó có dư vị đắng.
Saccharin chỉ hoà tan ít trong nước và bền vững trong nhiều điều
kiện. Nó có tác dụng hiệp đồng với các chất làm ngọt khác như
aspartam. Ngưòi ta sử dụng nhiều saccharin ít nhất một phần là do thòi
hạn dùng dài, giá thành thấp và bền vững với nhiệt.
• Chuyển hoá
Saccharin không được chuyển hoá và được bài tiết ở dạng không
thay đổi, chủ yếu bởi thận, qua nước tiểu.
• Tính an toàn
Đề nghị cấm saccharin năm 1977 đã được dựa trên nghiên cứu
thấy rằng saccharin gây u ác tính ở bàng quang ở những con chuột đực
thế hệ thứ hai.
Điều này đã gây tranh cãi khá rộng rãi, người ta đã buộc phải xem
xét kỹ lưõng lại về đề cương nghiên cứu. Cuối cùng kết luận đã được

583

tuyên bô" rằng saccharin sử dụng trong nghiên cứu không tinh khiết và
thiết kế nghiên cứu chưa chặt chẽ làm cho kết quả bị lý giải không đúng
đắn. Trong nghiên cứu này, thuật ngữ chất làm ngọt nhân tạo đã được
dùng để chỉ saccharin và cyclamat vì cả hai chất làm ngọt này được sử
dụng chủ yếu cùng với nhau đến tận khi cyclamat bị cấm. Vào 1985,
Hiệp hội Y học Mỹ đã xem xét lại các số liệu thí nghiệm và đã khẳng
định lại quan điểm của họ rằng saccharin cần được tiếp tục sử dụng như
một chất phụ gia thực phẩm, c ả Hiệp hội dinh dưỡng và Hiệp hội Đái
tháo đường Mỹ đã tuyên bố rằng nó không gây ra bất kỳ nguy cơ về sức
khoẻ nào
2. s ử dụng các chất làm ngọt trong thời gian mang thai
Sử dụng các chất làm ngọt calo thấp trong thòi gian mang thai
tiếp tục là vấn đề gây tranh cãi. Quan điểm gần đây nhất của ADA
tuyên bô" rằng không có bằng chứng nào để lo ngại về sử dụng 3 chất làm
ngọt calo thấp được phê chuẩn trong thời gian mang thai. ADA thừa
nhận tính an toàn của aspartam và acesulfam K. Tuy nhiên, điều đáng
chú ý là một số ngưòi không muốn sử dụng saccharin là vì nó có khả
năng đi qua nhau thai, tuy vậy cần nhắc lại rằng, cho tói nay chưa có
báo cáo nào về tác động có hại của saccharin vói thai.
3. Các chất làm ngọt chưa được phổ biến rộng rãi
3.1.Alỉtame
Chất làm ngọt này là một amid gốc dipedtid được tạo thành từ 1aspartic acid và d-alanin, nó có vị ngọt tương tự như sucrose và ngọt hơn
sucrose 2000 lần, bền vững ỏ nhiệt độ cao và trong dải rộng của pH; ít
bền vững trong dải thấp hơn (acid). Nó có thể được sử dụng trong rất
nhiều sản phẩm, bao gồm nước soda, nước trái cây, đồ nướng, kẹo mứt
và làm chất ngọt gia vị khác.
Alimate được chuyển hoá thành 2 protein của nó và các thành
phần khác. Các acid amin được chuyển hoá và phần còn lại được bài tiết

ở dạng không thay đổi.

3.2.

Cyclamat

Cyclamat, một dẫn suất của acid cyclohexylsulfamic được Abbott
Labs sản xuất do, ngọt hơn sucrose 30 lần. Nó được phát hiện vào năm
1937 tại trưòng đại học Illinois, nhưng đã không được đưa vào sử dụng
cho đến tận những năm đầu thập kỷ 50. Ngày nay nó thường được sử
dụng kết hợp với saccharin với tỷ lệ 10:1, saccharin là một thành phần ít
hơn vì nó ngọt hơn cyclamat khoảng 10 lần.

584


Vào năm 1969, FDA loại nó khỏi danh sách dùng cho ngưòi và đề
nghị loại dần dần nó khỏi sử dụng thông thường trong thực phẩm. Vào
năm 1970, FDA áp đặt lệnh cấm đối vói mọi sử dụng của cyclamte vì
một số nghiên cứu nghi ngò rằng nó gây ung thư ở các động vật thực
nghiệm. Ngưòi ta thấy thuốc đã gây u bàng quang ở những con chuột
được cho ăn hỗn hợp cyclamat và saccharin. Năm 1973, Abbott Labs đệ
trình 400 báo cáo về độc tính của cyclamat được hoàn thành sau năm
1970, nhưng chưa được công nhận.
Sau thồi gian nghiên cứu, Hội đồng đánh giá ung thư của FDA kết
luận rằng “không đủ bằng chứng đ ể chứng minh cyclamat hoặc
cyclohexylamin là một tác nhân gây ung thxỉ’. Viện hàn lâm khoa học quốc
gia/Hội đồng nghiên cứu quốc gia tiến hành xem xét độc lập các sô" liệu
nghiên cứu, cũng kết luận rằng cyclamate không phải là tác nhân gây ung
thư. FDA thống nhất vối đề xuất của Viện hàn lâm khoa học quốc gia rằng

cyclamate có thể là một chất thúc đẩy ung thư, ngoài ra có thể gây ra một
số tổn thương khác như tổn thương di truyền và teo tinh hoàn.
Hiện nay ngưòi ta đang đề nghị cho sử dụng cyclamat trong đồ
uống, chất ngọt gia vị vói mức độ giới hạn thu nhập hàng ngày là l,5g.
Cyclamat sẽ được sử dụng kết hợp với các chất làm ngọt khác vì nó
làm tăng vị ngọt của các chất làm ngọt khác, bền với nhiệt, giảm bốt dư
vị đắng của saccharin (khi saccharin là chất làm ngọt thứ hai), làm tăng
tính ổn định hoặc thòi hạn sử dụng của sản phẩm và thưòng giảm giá
của sản phẩm.
Tuy không được sử dụng ở Mỹ, cyclamat hiện nay được mua bán ở
trên 50 quốc gia trên thế giới.
• Chuyền hoá và tính an toàn
Cyclamat được chuyển hoá trong đường tiêu hoá và các sản
phẩm phụ được bài tiết bởi thận. Chất chuyển hoá chủ yếu của nó là
cyclohexylamin, chất này theo một sô' nhà khoa học cho rằng có thể còn
độc hơn cyclamat. Clyclohexylamin được tạo thành từ cyclamat không
được hấp thụ bởi vi khuẩn trong đường tiêu hoá. Không phải tất cả mọi
người đều có khả năng chuyển hoá cyclamat và có những người chỉ
chuyển hoá một phần cyclamat ăn vào, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng
cyclamat không tác động đáng kể đốì vối glucose máu.

3.3. Sucralose
Sucralose ngọt hơn sucrose 600 lần và đã được phát minh vào năm
1976. Nó được tạo ra từ đường thông thường bằng cách thay thế lựa
chọn 3 nguyên tử cho 3 nhóm hydroxyl trên phân tử đưòng ăn.

585


Sucralose có vị tương tự như đường ăn nhưng không có dư vị khó chịu và

không có calo, sucralose bền vững trong các dung dịch và ở các mức pH
và nhiệt độ khác nhau. Sucralose có thể được sử dụng trong nấu và
nướng thức ăn.
Sucralose về cơ bản không được chuyển hoá, nó đi qua cơ thể
nhanh chóng mà không bị phân huỷ. Sucralose không được tiêu hoá
trong đưòng tiêu hoá và chỉ một lượng nhỏ (khoảng 15% lượng ăn vào)
được hấp thu qua ruột non. Phần còn lại đi qua đưòng tiêu hoá mà
không bị thay đổi và bị thải ra theo phân. Sucralose không tích luỹ ở bất
kỳ mô nào và không được vận chuyển tích cực qua hàng rào máu não
vào hệ thần kinh trung ương, qua hàng rào nhau thai, hoặc từ tuyến vú
vào sữa mẹ.
Tính an toàn của sucralose đã được thử nghiệm và đánh giá trên
100 nghiên cứu trong 18 năm. Những nghiên cứu này chỉ ra rằng
sucralose có thể được sử dụng an toàn cho tất cả mọi ngưòi bao gồm phụ
nữ mang thai và cho con bú, trẻ em và những người bị đái tháo đường
typ 1 và typ 2.
Sucralose đã được cho phép sử dụng như chất phụ gia thực phẩm ỏ
Canada (1992), Australia (1993), Mexico(1994). Nó được mua bán ở một
sô" nước dưối nhãn hiệu Splenda.
4. Các chất làm ngọt năng lượng thâ'p đang được phát triển

4.1. Các đường L (L-sugars)
Các đường L là hình ảnh soi gương của đường, còn được gọi là
đưòng tay trái. Chúng không được chuyển hoá và được bài tiết ở dạng
không thay đổi, nhưng cung cấp vị ngọt của chất giống chúng.

4.2. Các glycosid
Các glycosid là những hợp chất ngọt tìm thấy trong tự nhiên, đã
được sử dụng trên khắp thế giới. Ví dụ, steviosid ngọt hơn sucralose 300
lần. Nó là chất chiết xuất từ lá cây một loại cây bụi ở miền Nam Mỹ và

được phê chuẩn cho sử dụng ở Nhật Bản.
Glycyrrizen, cũng là một glycosid, được tìm thấy trong rễ của một
loại cây mọc thành bụi ỏ châu á, châu Au thường được gọi là cam thảo.
Nó ngọt hớn sucrose 50 đến 100 lần. Glycyrrhizen đã được sử dụng như
một hương liệu trong thuốc lá, đồ uống không có cồn, vanilla, rượu mùi
và chất tạo bọt trong đồ uống không cồn. Nó được xem như một hương
liệu trong danh sách GRAS nhưng không được xem là như một chất làm
ngọt calo thấp.
IV. CÁC CHẤT THAY THÊ' CHẤT BÉO
Các chất thay thế chất béo có thể được chia làm 3 loại: gốc
carbohydrate, gốc protein và gốc chất béo. Các chất thay thế chất béo
gốc carbohydrate hiện nay được sử dụng nhiều nhất, các chất thay thế
586


chất béo gốc protein và gốc chất béo hiện có ít hơn; tuy nhiên nhiều chất
sẽ được phát triển trong tương lai do yêu cầu phòng chống các bệnh về
thừa cân, béo phì, đặc biệt là bệnh đái tháo đường
1. Các chất thay th ế chất béo gấc carbohydrat
Có hai loại chính của các chất thay thế chất béo gốc carbohydrat:
(1) các polymer carbohydrat và (2) các polyalcohol

1.1. Các polymer carbohydrat
Các chất này có thể được gọi chung là các hydrocolloid hoặc các
polymer carbohydrat tan trong nước như gôm, tinh bột và các
maltodextrin. Loại chất thay thế chất béo gốc carbohydrat này được lấy
chủ yếu từ bột sắn hột, ngô, khoai tây và tinh bột gạo.
• Các carbohydrat phức. Các tinh bột được biến đổi đảm bảo tính
keo và đông đặc và thương thấy trong niỉốc sot salad, đồ tráng miệng
đông lạnh và đồ nướng. Những hydrocolloid này giữ lượng nước gấp 3

lần trọng lượng của nó.
• Các chất gôm, gel và xơ. Các chất gôm ấy là guar, pectin và gôm
xanthan là những chất thay thế chất béo có sớm nhất. Các chất gôm giúp
thay thế chất béo nhờ tác dụng như chất ổn định và chất tạo nhũ tương
đê đảm bảo cấu trúc. Những sản phẩm này nói chung chứa 0-4 calo/g.
• Các chất thay th ế chất béo nguồn gốc trái cây: như các chất thay
thế chất béo đã được sử dụng trong nấu va nướng thức ăn. Chất béo được
giảm đi nhưng calo có thể giữ nguyên do sư tăng lên về carbohydrat. Điều
này gây ảnh hưởng đến việc kiểm soát nong độ của glucose máu, vì thế
khi sử dụng phải cân nhắc, tính toán để đẫm bảo lượng calo đúng theo
yêu cầu của khẩu phần ăn cho ngưòi bệnh đái tháo đường
• Các polyalcohoỉ/ căc thành phần độn: Các alcohol đường
(polyalcohol, polyol) và các chất thuỷ phân của tinh bột được hydro hoá
nằm trong loại này. Chúng được tạo ra bằng cách làm biến đổi các
carbohydrat đơn như sucrose, dextrose hoặc siro ngô và chứa từ 1,6 đến
3,0 calo/g vì chúng được chuyền hoá một phần. Chung cung cấp chất độn
hoặc tạo thể tích với độ ngọt vào khoảng 40-80% của sucrose. Chúng là
những thành phần làm tăng thể tích cho các chất làm ngọt calo thấp
trong một sô'san phẩm.
Những thành phần này có thể được dùng để đáp ứng những yêu
cầu đặc biệt của một thực phẩm, phụ thuộc vào nguồn gốc của đường, độ
dài của polymer sau cùng và lượng hydro thêm vào.
Ngoài những chức năng như thành phần độn, các polyol giúp thay
thế chất béo nhò có tác động như chất giữ ẩm vả tạo kết cấu. Các thực
phẩm giảm chất béo vói những thành phần này là gelatin và bánh nhồi
ăn liền, các loại kẹo và đồ tráng miệng đông lạnh từ sữa. Nhưng nếu sử
dụng quá mức có th ể có tác dụng nhuận tràng. Đây là điều mà những
người làm công tác giáo dục chê độ ăn cho ngưòi bẹnh đái tháo đưòng
cân lưu ý khi giúp ngưdi bệnh thiết lập chế độ ăn uống.

587


2. Các chất thay thế chất béo gốc protein
Các chất thay thế chất béo gốc protein mới chỉ có từ 1990 khi các
sản phẩm của NutraSweet, được FDA cho phép sử dụng trong các đồ
tráng miệng đông lạnh. Các chất thay thế chất béo gốc protein thường
được lấy từ sữa, trứng và các protein trong phần nước sau khi sữa chua
đông lại. Những người bị dị ứng với trứng và/hoặc sữa bò có thể bị dị ứng
với các thực phẩm chứa các chất thay thế chất béo nguồn gốc từ trứng
hoặc sữa bò. Nguyên tắc là các protein được đun nóng và pha trộn hoặc
làm "biến dạng" ở nhiệt độ rất cao, dẫn đến tạo thành các hạt vi thể. Khi
được đưa vào thực phẩm, các hạt này tạo cảm giác béo như của chất béo
mà không có calo của chất béo. Các chất thay thế chất béo gổc protein có
1-5 calo/g so với 9 calo/g của chất béo.
3. Các chất thay thế chất béo gốc chất béo
Các chất thay thế chất béo gốc chất béo hiện có là những chất tạo
nhũ tương như các mono - và diglycerid quen thuộc. Những chất tạo nhũ
tương này có thể thay thế 50% chất béo trong một sô" thực phẩm nhò tác
động như những phân tử có hoạt tính bề mặt. Những chất thay thế chất
béo gốc chất béo khác rất nhau và nhóm này có khả năng tăng trưởng
lớn nhất. Vì khả năng chịu nhiệt của chúng, một sô" chủng loại được sử
dụng gần như ở bất cứ đâu, nơi mà các chất béo và dầu được sử dụng
hiện nay.
Olestra là dầu tổng hợp đang được nghiên cứu dùng cho người,
nhưng còn chưa nhận được sử dụng rộng rãi. Olestra đi qua đưồng tiêu
hoá mà không bị thay đổi, nó không cung cấp calo nào. Caprenin, đã
được phép cho sử dụng trong kẹo mềm và lớp vỏ của kẹo mứt. Caprenin
được phân loại như một triglycerid giảm calo với nhân glycerid cấu tạo
từ các acid béo caprylic (C8), capric (CIO) và behenic (C22).

3.1. Một s ố loại chất thay thế chất béo đang sử dụng phổ biến
• Gốc carbohydrat:
- Tên thương mại là: Maltrin, Lycadex, Paselli SA2, Stellar N-Oil,
Sta-Slim Oatrim
- Chế phẩm: Maltodextrin, siro ngô đặc, tinh bột ngô thuỷ phân,
tinh bột thực phẩm biến đổi.
- Thường sử dụng trong các dạng thực phẩm: Tráng miệng đông
lạnh, pho mát, đồ nướng, nước chấm, nước sốt, kem chua, sữa
chua, bánh mì nướng, thịt gia cầm.
- Vai trò trong thực phẩm: Tạo gel, làm ổn định, tăng thòi hạn sử
dụng, chống ôi thiu, thêm vị béo và tăng độ kết cấu. Đây là chất
có năng lượng thấp 1,0 calo/gram khi được hydro hoá.
• Carbohydrat đơn (thành phần độn)
- Tên thương mại: Lycasin, Hystar, Neosorb, Littsse

588


-

Chế phẩm: Các thuỷ phân của tinh bột hydro hoá, sirô glucose
hydro hoá, sorbitol, polydextrose, siromaltitol
- Thưồng sử dung trong các dạng thực phẩm: Đồ nướng, kẹo mứt,
kẹo cao su, đổ tráng miệng từ sữa đông lạnh, getatin, bánh nhồi,
nưốc chấm, các sản phẩm từ thịt
- Vai trò trong thực phẩm: Làm chất độn thêm và giữ ẩm, tăng tạo
kết cấu của thức ăn, hạ nhiệt độ đông lạnh, ức chế tinh thể hoá.
Giảm calo so với chất béo.
• Gôm, geỉ, xơ

- Tên thương mại: Splendid, Viscarin, Sactarin, Gelcarin, Fibrex,
Avicel, Novagel, Rohodigel, Uniguar, Pycol, Jacquar
- Chế phẩm: Pectin, củ cải đường xơ hoặc bột, gel cellulose, gôm đậu.
- Thưòng được sử dụng dưói các dạng thực phẩm: Sữa chua, kem
chua, nước sốt salad, bánh nướng, thực phẩm tráng miệng đông
lạnh, pho mát phết, nước chấm...
- Vai trò trong thực phẩm: Gắn nước, tạo kết cấu, làm dầy thêm
thực phẩm, là chat giữ ổn định cho thực phẩm, giữ được cảm giác
béo. Có mức năng lượng thấp với mức calo là 0,05cal/g.
• Gốc protein
- Tên thương mại: Simplese Traiblazer, Lita, Dairy-lo, Veri-lo
- Chê phẩm: Protein lòng đỏ trứng và sữa vi hạt; protein cô đặc từ
nước trên mặt sữa chua
- Thường sử dụng trong các dạng thực phẩm: Fomat, bơ, nước sốt
salad, cream chua, bánh nướng.
- Vai trò trong thực phẩm: Cung cấp cảm giác béo, không thể sử
dụng trong thức an rán. Có mức năng lượng thấp 1,3 calo/ gam.
• Gốc chất béo
- Tên thương mại: Caprenin, Olean, Salatrim, các chất nhũ tương
hoá (ví dụ, các polyglycerolester)
- Chế phẩm: Caprenin, olestra
- Thưòng sử dụng trong các dạng thực phẩm: Caprenin, kẹo mềm
và vỏ mứt kẹo, Olestra, đang chờ phê chuẩn thức ăn rán thêm
- Vai trò trong thực phẩm: Tác động giống như "chất béo"cung cấp
cấu trúc cream; Caprenin và Salatrim có mức năng lượng thấp
5,0 calo/gam. Các chất khác đang được nghiên cứu phát triển có
thể không có calo do không được chuyển hoá và chúng có tiềm
năng được sử dụng phổ biến trong thực phẩm.
V. HƯỚNG CẦN NGHIÊN CỨU
Một câu hỏi quan trong hiện đang được quan tâm nghiên cứu là

liệu sử dụng các thực phẩm với các chất làm ngọt có hàm lượng calo
thấp và các chất thay thế chất béo có thực sự hạ thấp thu nhập chất béo
589


và đường?. Có giúp giảm cân, giảm glycated hemoglobin và lipid máu,
nói một cách khác, các chất ngọt và chất béo có năng lượng thấp có cải
thiện được tình trạng sức khoẻ hay không?
Các kết quả nghiên cứu cho thấy có giảm tổng thu nhập chất béo,
nhưng thu nhập carbohydrate đã tăng lên đ ể bù lai lượng calo bị thiếu.
Như vậy thu nhập calo hàng ngày không thay đổi. Điểm chủ yếu là sự
thay đổi về các chất dinh dưỡng trong c h ế độ ăn (nhiều carbohydrate hơn
và ít chất béo hơn) có th ể vẫn có lợi thậm chí khi tổng lượng thu nhập
caỉo vân giữ nguyên.
Hiện còn ít những nghiên cứu về các tác động của chất thay thế
chất béo như những thực phẩm riêng biệt, trong thức ăn hỗn hợp và
trong một thời gian đối với glucose, lipid máu và cân nặng. Đó là vì hầu
hết chúng được lấy từ các thực phẩm thông thường và không phải là phụ
gia thực phẩm. Nghiên cứu được chứng minh bằng tư liệu rõ ràng nhất
là về olestra. Nghiên cứu tập trung vào thòi gian đi qua đường tiêu hoá
(không có tác động nào) và sự hấp thụ của các vitamin trong mỡ (giảm
nhẹ đối với vitamin A và E)
Kiểm soát lipid máu đã trở thành một mục tiêu quan trọng không
kém gì kiểm soát glucose máu trong nỗ lực ngăn chặn và làm chậm các
biến chứng của bệnh đái tháo đưòng.Vì thế, mục đích làm giảm tổng thu
nhập chất béo và chất béo bão hoà là một phần rất quan trọng trong giáo
dục điều trị bằng chế độ ăn cho ngưòi bệnh đái tháo đưòng. Các thực
phẩm với các chất thay thế chất béo sẽ là nguồn cung cấp thực phẩm lý
tưởng cho ngưòi bệnh để giúp họ kiểm soát tốt đường và lipid máu.
Điều quan trọng đối với những người làm công tác giáo dục cho

ngưòi bệnh đái tháo đường là phải theo kịp những đổi thay của những
thực phẩm mới. Để làm được việc này không chỉ đọc tài liệu công nghệ
thực phẩm, mà còn phải tích cực liên hệ với những nhà sản xuất thực
phẩm, xem xét lại thường xuyên nhãn hiệu và danh sách các thành
phần của các thực phẩm mới để xác định ảnh hưởng của chúng đối với
glucose máu, lipid máu và cân nặng của người bệnh
Các chất chẹn tinh bột liệu có trở thành phương tiện phòng bệnh có
hiệu quả?.
FDA có đưa ra kiến nghị sử dụng một sô" chất đối kháng enym của
amylaze và sucrose (Alphaglucosidase inhibitor). Có ý kiến cho rằng đây
không phải là thuốc, cần có thái độ nhìn nhận rộng rãi hơn trong chỉ
định sử dụng phòng bệnh. Tuy nhiên vẫn có nhiều ý kiến khác nhau về
vấn đề này. Hiện tại các thuốc nhóm ức chế alphaglucosidase vân được
ngưòi ta vẫn áp dụng như một loại thuốc.

590


15

NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI TRONG DIÊU TRỊ ĐÂI THÁO
ĐirỜNG TYP 2

I. Cơ SỞ SINH LÝ BỆNH
Trên thế giới hiện nay có khoảng gần 200 triệu ngưồi mắc bệnh đái
tháo đưòng typ 2, dự báo trong 10 năm tối con số này sẽ tăng gấp đôi,
đây thật sự là một gánh nặng cho nền kinh tế xã hội toàn cầu. Nhưng
cũng là một thực tế, việc điều trị bệnh còn gặp nhiều khó khăn, nhiều
trưồng hợp điều trị thất bại. Vậy nguyên nhân là gì? Có phải chúng ta
còn nhiều khiếm khuyết trong hiểu biết bệnh.

1. Tính chất phức tạp của đái tháo đường typ 2
Rất nhiều vấn đề đã và sẽ là đề tài gây tranh cãi về đái tháo đưồng
typ 2, đó là các vấn đề về cơ chế bệnh sinh, về các biến chứng của bệnh
như tại sao ở người này thì xuất hiện bệnh mạch máu nhỏ, còn ở người
kia lại là mạch máu lón v.v. Ngày nay, nhò những hiểu biết mới về sinh
lý bệnh học, một số câu hỏi đã được giải đáp (hình 15.1). Song còn những
câu hỏi lớn khác như vấn đề gen, như trong đái tháo đường typ 2 kháng
insulin hay suy giảm chức năng tế bào beta quan trọng hơn, vẫn đang
được tranh cãi và nghiên cứu tích cực.
2. Đái tháo đường typ 2 có đặc tính là vừa có kháng insulin, vừa có
suy giảm khả năng bài tiết insulin

2.1. Kháng insulỉn: Có ỏ cả gan và cơ vân, mô mõ. Nhiều giả thuyết cho
rằng đây là điểm quan trọng nhất.
Kháng insulin có thể được khởi phát bởi rất nhiều điều kiện khác
nhau như: béo phì, thai nghén, nhiễm trùng và tuổi tác. Béo bụng - béo
tạng, được xem như một yếu tố trung tâm do chỗ nó làm tăng lượng acid
béo tự do vào tuần hoàn, tăng lượng acid béo tự do vào gan. Nếu nồng độ
insulin trong máu cao gan sẽ tăng cưòng sản xuất ra các VLDL (very
low density lipoprotein —lipoprotein tỷ trọng rất thấp) và triglycerid.
Các VLDL và triglycerid có thể lắng đọng ở gan gây thoái hoá mỡ; lắng
đọng ở cơ gây kháng insulin, lắng đọng ở tế bào beta của tuyến tuỵ, là
nguyên nhân làm giảm khả năng bài tiết insulin. Đây cũng là cơ sỏ để
sử dụng các Thiazolidinediones vào điều trị; vì thiazolidinediones có tác
dụng làm giảm thoái hoá mõ ở gan, giảm tích tụ triglỳcerid ở cơ vân và
tế bào beta thông qua các PPAR-gamma (peroxisone proliferatoractivated receptor).

591

Khi lượng glucose sản xuất ra ở gan bị ức chế, độ nhạy của insulin
cũng tăng lên (Km ~ 20 mU/1), độ nhạy của insulin ở cơ cũng tăng lên
gấp nhiều lần (Km ~ 60 mU/1). Lúc này chỉ cần một liều nhỏ insulin
cũng có tác dụng rất tốt.

2.2. Suy giảm khả năng bài tiết insulin
Đặc điểm quan trọng nữa của đái tháo đường typ 2 là mất hoặc
giảm khả năng bài tiết insulin ở pha sớm, do đó không điều chỉnh được
glucose máu sau ăn như ở người khoẻ mạnh. Hiện tượng này rất hiếm
thấy ở người có yếu tố nguy cơ hoặc ở ngưòi có rối loạn glucose máu lúc
đói. Nhưng người có rốì loạn dung nạp glucose, ngưòi mối xuất hiện đái
tháo đường lâm sàng thì hiện tượng suy giảm khả năng bài tiết insulin
thường biểu hiện ỏ những mức độ khác nhau. Nếu tính về tổng số thì
lượng insulin có thể bình thường hoặc tăng, nhưng điểm quan trọng là
sự điều hoà bài tiết insulin đã bị rối loạn. Nhiều thực nghiệm cho thấy ỏ
người đái tháo đường nếu độ nhạy của insulin giảm đi 40%, thì sự bài
tiết unsulin giảm xuống 5 lần, so với ngưòi bình thường.
Một sô" người bệnh đái tháo đưòng typ 2 có suy giảm insulin hơn
những người đái tháo đường typ 2 thông thưdng. Khoảng 10% người đái
tháo đưòng được chẩn đoán ỏ lứa tuổi trên 40 có ICA (islet cell
antibodies) hoặc anti-GẠD (glutamic acid decarboxylase) dương tính
hoặc cả hai. Hiện nay ngưòi ta xếp những người này vào một tiểu nhóm
của đái tháo đưòng typ 1, gọi là đái tháo đường tự miễn dịch xuất hiện
muộn ở người trưỏng thành, hơn là để ở typ 2 vì sớm muộn những ngưòi
này sẽ phải điều trị insulin. Mặc dù phân loại này được WHO thừa nhận
nhưng không phải đã hết tranh cãi.
Cũng còn một số hình thái đơn nhất khác của đái tháo đường với
sự suy giảm chức năng tế bào beta đã được mô tả trong vài năm qua. Đó
là đái tháo đường thể MODY và đái tháo đường do ty lạp thể:
- Đái tháo đường thể MODY được di truyền theo các nhiễm sắc thể.

Thưòng xuất hiện ỏ lứa tuổi trưốc 25. Tới nay đã có các thể
MODY từ 1 đến 5.
- Đái tháo đường ở người trưởng thành di truyền theo DNA của ty
lạp thể thưồng kèm theo điếc. Vị trí thưòng gặp là 3243 - acid
amin leucin của RNA thông tin

2.3. Hội chung chuyển hoá và đái tháo đường typ 2
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, ngưòi mắc hội chứng chuyển
hoá thường tiến đến đái tháo đưòng typ 2 sau 3 đến 4 năm. Vì thế để phòng
bệnh đái tháo đưòng typ 2 buộc phải điều trị ngay từ khi có các dấu hiệu
và/hoặc triệu chứng chứng tỏ đã mắc Hội chứng chuyển hoá.

592


Hệ thống thần kinh TW
Hệ thống thần kinh TV

Tăng đườrig máu
Nhiễm
độc đường1

t

ĐTĐ typ 2

,©\

Năng
lượng

(% mỡ)
Béo ngoài tạng

- Rối loạn lipid máu
- Tăng huyết áp
- Tăng acid uric

Hình 15.1: Sơ đồ tóm tắt sinh bệnh học của đái tháo đường typ 2.

Hệ thống thần kinh (thần kinh trung ương và thần kinh thực vật)
tham gia vào quá trình bệnh sinh chử yếu bằng con đường tăng thú nhạp
thức ăn (1), gây béo ngoài tạng dẫn đến kháng insulin ngoại VI, tăng thu
nhập thức ăn gây béo tạng (4). Các stress hệ thần kinh cung còn làm tăng
tiêt các hormon, gây béo tạng. Yếu tô" gen gay kháng insulin bằng hai con
đường trực tiếp và gián tiếp qua béo tạng (3). Gen cũng là yếu tô" tham gia
vào quá trình bệnh lý suy giảm chức nang của tế bào beta (5), giảm tiết
insulin (6), hậu quả la gây bệnh đái tháo đường.
Như vậy bằng nhiều con đưòng khác nhau đã gây ra hiện tượng
kháng insulin; sau đó chính kháng insulin lại gây ra hàng loạt các rôi
loạn chuyển hoá khác(2) như đái tháo đưòng, tang huyết ap, tăng acid
uric, rốĩ loạn chuyển hoá lipid v.v. Tuy nhiên, kháng insulin chưa đủ để
gây ra bệnh đái tháo đường, bệnh còn là hậu quả của việc giảm tiết
insulin cua tế bào beta.
593


II. THỜI ĐIỂM CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Xét về cả hai khía cạnh phòng bệnh và chữa bệnh, khi người bệnh
được chẩn đoán thưòng là đã quá muộn, dù tiêu chuẩn chẩn đoán đã
được hạ thấp, theo tiêu chuẩn của WHO và ADA. Nhiều công trình

nghiên cứu đã chứng minh thòi gian thực sự mắc bệnh đái tháo đưòng
đã bắt đầu trước khi được chẩn đoán thưòng từ 5 - 15 năm. Một thống kê
cho thấy ỏ thòi điểm chẩn đoán 50% người bệnh có tăng huyết áp hoặc
tổn thương mạch máu lớn. Điều này cũng đồng nghĩa với một tiên lượng
không mấy tốt lành (xem thêm hình 15.2).
Độ nhậy insulin

láu lớn

30%

50%
70%

100%
III. GỢI Ý CHO ĐIỀU TRỊ
Mọi phương pháp điều trị ngưòi bệnh đái tháo đường typ 2 đều
nhằm phục hồi 3 mục đích cơ ban:
- Phục hồi đỉnh tiết insulin sớm.
- Khắc phục tình trạng kháng insulin ngoại vi.
- Khắc phục tình trạng kháng insulin ở gan.
Cải thiện độ nhạy của insulin ỏ gan và cơ bằng cách dùng một
liều nhỏ insulin trước khi đi ngủ có tác dụng ức chế các sản phẩm tạo
glucse ở gan, làm giảm nồng độ glucose máu lúc đói buổi sáng.
Nhưng để kích thích tăng tiếp nhận glucose ngoại vi, làm giảm
glucose máu sau ăn, thì lại là một việc khó khăn, đặc biệt là vào buổi tối.
Mục đích thay thế đỉnh tiết sốm của insulin là một quan niệm mới
trong điều trị bệnh đái tháo đường typ 2. Người ta đã sử dụng cả những
chất có tác dụng kích thích bài tiet insulin hoặc insulin có tác dụng

594


nhanh để đạt được mục đích này. Thực tế đã chứng minh đây là một
nhiệm vụ quá nặng nề. Rất nhiều công trình nghiên cứu đã được tiến
hành trong thòi gian vừa qua, những cũng chỉ mới đạt được những kết
quả khiêm tốn. Tiên lượng bệnh đái tháo đường typ 2 vẫn rất phức tạp.
Ngày nay xu hướng là kết hộfp giữa những thuốc kích thích tiết insulin
với những tác nhân làm tăng độ nhạy của insulin như metformin hay
thiazolidinedion (còn gọi là glitazon). Metformin hình như có tác dụng
trên gan nhiều hơn, còn thiazolidinedion được xem như một nhóm mới
của chất chủ vận PPAR-gamma, có tác dụng hạ glucose mau bằng cách
tăng độ nhạy cua insulin ngoại vi. Ngoài ra glitazon còn có tác dụng làm
giảm lượng acid béo tự do, phân bô" lại mỡ dự trữ ỏ bụng ra vùng dưới
da, giảm nhiễm mỡ ổ gan, giảm bai tiết albumin niệu, giảm lượng
triglycerid tích luỹ trong cơ vân. Còn có sự tranh luận về vai trò của
thuốc lên chuyển hoá lipid máu, thuốc được chỉ định khi có cholesterol
máu cao, nhưng hình như nó đồng thời cũng có tác dụng chuyển các
mẩu LDL từ các chuỗi nhỏ, nặng (dễ gây xơ vữa mạch thành các mảnh
lớn hơn (ít có tác dụng gây xơ vữa hơn).
• Điều trị khi dùng thuốc viên hạ glucose máu thất bại
Nghiên cứu UKPDS đã chứng minh, đơn liệu pháp kinh điển
thường hiếm khi đạt được mục đích điều trị. Vậy ngữòi tá làm gì ?
Có nhiều cjuan điểm khác nhau về vẫn đề này. Sau đây xin trích,
dẫn một số ý kiên:
- Thêm metformin hoặe glitazon, với những ngưòi đang điều trị
sulfonylure.
- Chỉ dùng insulin đơn độc, khi các thuốc uống đã thất bại.
- Kết hợp thuốc viên hạ glucose máu với insulin
- Kết hợp 3 loại thuốc vối nhóm ức chế enzym alpha-glucosidase.

Trở ngại lốn nhất gây tranh luận nhiều nhất ỏ ngưòi bệnh đái tháo
đưồng typ 2 sử dụng insulin và/hoặc sulfonylurea là tăng cân trở lại.
• Kết hợp insulin với các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống
Vào những năm tám mươi của thế kỷ hai mươi người ta hy vọng
việc kết hợp các sulfonylurea với insulin sẽ làm tăng độ nhạy của các mô
với insulin. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy giả thuyết trên là
sai lầm, bởi các lý do sau:
- Sulfonylurea không có tác dụng trực tiếp lên quá trình tiếp nhận,
tiêu thụ glucose ở cơ.
- Việc quản lý glucose máu được cải thiện chủ yếu là nhờ ức chế
được quá trình tăng sản xuất ra các sản phẩm tạo glucose ở gan,
còn việc tiếp nhận glucose ở cơ không đáng kể.
Để tăng cưòng khả năng ức chế gan tạo ra các sản phẩm glucose,
ngưồi ta chỉ định dùng metformin với insulin, bởi vì ở liều cao
metformin có tác dụng lên gan. Chỉ định này đặc biệt tốt với những
ngưòi bệnh đái tháo đưòng typ 2 thể béo.
595


Việc phối hợp nhóm thiazolidinedion vói insulin đạt được nhiều kết
quả trong kiểm soát glucose máu, nhưng lại có quá nhiều tác dụng phụ
nguy hiểm. Tác dụng phụ nguy hiểm nhất là gây giữ nước và suy tim,
gặp trong khoảng 15% trường hợp có phối hợp thuốc. Vì vậy ỏ các nước
châu Âu ngưồi ta thưòng chống chỉ định phôi hợp hai thuốc này, riêng ở
Mỹ việc kết hợp insulin và glitazon vẫn được sử dụng.
Nghiên cứu UKPDS cũng đã cho chúng ta một thông tin quan
trọng, đó là việc phối hợp điều trị vừa quản lý tốt glucose máu, chống rối
loạn chuyển hoá lipid, quản lý tốt số huyết áp, chống các rối loạn đông
máu, sẽ cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh và các biến chứng của bệnh
(xem thêm bảng 15.1 và 15.2).

Bảng 15.1: Điều trị kết hợp kết hợp- ước lượng mức cải thiện
kiểm soát đường huyết
Phác đổ
Sulfonylurea + metformin
Sulfonylurea + pioglitazon
Sulfonylurea + acarbose
Repaglinide + metformin
Pioglitazon + metformin
Rosiglitazon + metformin
Insulin + thuốc viên hạ glucose khác*

HbA1c
-1,7%
-1,2%
-1,3%
~ 1,4%
~ 0,7%
~ 0,8%
Đạt mục đích

* Phối hợp insulin với glitazon chỉ được áp dụng ở Mỹ, không được phép áp dụng ở châu Âu
và Việt Nam.

Bảng 15.2: Các thuốc điều trị đái tháo đường hiện tại và trong tương lai
* Kích thích tiết insulin
- Sufonylurea
+ Glimepiride
+ Glipizide
+ Glyburide
- Benzoic acid

+ Repaglinide
- D-Phenylalanin
+ Nateglinide
- GLP-1
* Giám hấp thu glucose
- Thuốc ức chế a- glucosidase
+ Acarbose

596

* Cải thiện độ nhạy của insulin
- Metformin
- Glitazon
+ Rosiglitazon
+ Pioglitazon
- Thuốc khác đang nghiên cứu
+ G - 1216570
+ MCC - 555
+ PNU - 182716
* Insulin
- Đường tiêm
- Các đường khác: uống, hít, khí dung


16

HỘI CHÚNG CHUYỂN HOÂ

Thực tế những dấu hiệu quan trọng của hội chứng này được
Morgagni mô tả từ rất lâu, khi ông có nhận xét rằng “Xơ vữa mạch và béo

tạng thường hay gặp ở những người con nhà dòng dõi”. Ông mô tả đó là
những người có đặc điểm công việc là “ làm việc nghiên cứu sách vở, có cuộc
sông tĩnh tại, tkời gian ngồi làm việc nhiều hơn là vận động, người thường
có những bữa ăn thừa năng lượng” - tức là không phải ở những người lao
động chan tay, không phải ngươi có hoạt động thể lực nặng.
Sau đó, Kylin năm 1923, đã có mô tả những dấu hiệu có liên quan
đến nhóm các triệu chứng này.
Một sự kiện quan trọng khác cần được ghi nhận đó là, năm 1947,
Vague đã chia béo phì ra làm hai loại, béo “Gynoid” và “Anđroi”. Béo
gynoid được đặc trưng bởi sự tập trung của mô mổ ở quanh đùi và mông,
trong khi béo anđroi đặc trưng bởi sự tập trung của mô md ở bụng. Béo
anđroi có liên quan nhiều đến kháng insulin. Những tiền đề quan trọng
khác để người ta đưa ra khái niệm Hội chứng chuyển hoá tiếp theo là
việc tìm ra mối liên quan giữa các acid béo tự do( FFA) và nồng độ
insulin, là kỹ thuật kẹp insulin glucose máu bình thưòng. Cuối cùng là
hàng loạt các khái niệm khác được hoàn thiện như quá trình tiếp nhận
glucose được insulin hoạt hoá, các tiêu chuẩn về rối loạn chuyển hoá
lipid, những tiêíi chuẩn về tăng huyết áp... Tất cả đã giúp cho ra đời
một “hội chứng X chuyển hoá”
Năm 1988, Gerald Reaven mô tả “ Hội chứng X”, bao gồm một
nhóm các yếu tô" nguy cơ của bệnh lý mạch vành như tăng huyết áp,
tăng glucose máu, tăng triglycerid và hạ HDL-C trong máu. Reaven
cũng đưa ra giả thuyết coi kháng insulin có vai trò trung tâm trong cơ
chế bệnh sinh của “Hội chứng x\ Bởi vậy còn có những tên gọi khác là
“Hội chứng kháng insulin”, “ Hội chứng Reaven”. Hội chứng này cũng
còn được các nhà dịch tễ Australia bổ sung thành hội chứng CHAO bao
gồm các bệnh mạch vành, tăng huyết áp, xơ vữa mạch, béo phì và đột
quỵ (Coronary artery diesea, -ffypertention, Atherosclerosis, Obesity
and Stroke).
Ngay từ khi vừa mới được công bô", hội chứng này đã gây ra nhiều

tranh cãi trong giới y học. Thậm chí có nhiều người đã từng đặt câu hỏi
“Hội chứng chuyển hoá có p h ải là sự huyền hoặc?’.
Trong thực tế, hội chứng bao gồm một nhóm các triệu chứng và
dấu hiệu thường gặp trong các bệnh “có tính chất chuyển hoá” - nhất là
nhóm bệnh nội tiết —tim mạch. Cũng trong thòi gian này nhiều tác giả
với những nậhiên cứu khác nhau đã từng bước thống nhất các tên gọi,
các tiêu chuẩn chẩn đoán:
597


-

Hội chứng chuyển hoá (Metabolism syndrom)
Hội chứng rối loạn chuyển hoá (Dysmetabolism syndrom)
Hội chứng kháng insulin (Insulin Resistance syndrom )
Hội chứng X ( X syndrom)
Nhìn chung các tác giả, sau này là nhóm các tác gỉa, xuất phát từ
mục đích nghiên cứu của mình để đưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt,
phục vụ cho mục tiêu phònẹ chống bệnh tật mà nhóm đó theo đuổi. Song
thực tế, ngoài phần đặc điểm của riêng mình, họ đều có những tiêu chí
chẩn đoán chung. Cũng năm 1998, một nhóm các chuyên gia của WHO
xác định vị trí của hội chứng này và gọi là “Hội chứng chuyển hoá” và
khuyến cáo không nên gọi là “Hội chứng kháng insulin”. Các chuyên gia
đã nêu nguyên nhân chính của việc gọi tên này là do hiện tượng kháng
insulin không phải là nguyên nhân cơ bản của tất cả các yếu tố nguy cơ
tạo nên hội chứng.
I. ĐỊNH NGHĨA VA TỶ LỆ MẮC HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ

1.1. Định nghĩa và tiêu QỈìuẩn chẩn đoán
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau, tuỳ thuộc vào nhóm các

tác giả. Chúng tôi xin giới thiệu một số các tiêu chuẩn chẩn đoán khác
nhau để bạn đọc tham khảo
1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cũa WHO
Đây là tiêu chuẩn đang được áp dụng phổ biên nhất.
• Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin (tiêu chí A): Được xem là có
kháng insulin khi có một trong các biểu hiện sau:
- Đái tháo đường typ 2.
- Rối loạn dung nạp glucose máu —IGT- (sau nghiệm pháp OGT)
- Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói —IFG.
- Glucose máu bình thưòng nhưng có tăng insulin máu
• Các tiêu chí khác (tiêu chí B)
- Tăng huyết áp tâm thu >140mmHg và/hoặc tâm trương > 90
mmHg)
- Rối loạn chuyến hoá lipid
+ Triglycerrid >1,7 mmol/1 và/hoặc
+
HDLc <1,0 mmol/1 (vói nữ) < 0,9 mmol/l(vÓi nam)
- Béo bụng:
WHR >0,9 (vối nam); >0,85 ( vối nữ) Hoặc BMI > 30 (với ngưòi
châu Âu, châu Mỹ) BMI >27 ( với người châu Á).
- Microalbumin niệu dương tính:
Tiêu chuẩn AER > 20 mcg/phút* hoặc Al/Cre >30 mg/g.

598


Đ ể chẩn đoán xác định có hội chứng chuyển hoá buộc phải có tiêu
chí A (một trong 4 điểm của A) thêm vào từ 2 điểm trở lên của tiêu chí B.
• Có ý kiến nên chọn tiêu chuẩn tương đương là 20 m g/24giờ
1.1.2. Tiêu chuẩn cũa ATPIII thuộc Chương trình giáo dục về cholesterol

quốc gia của Hoa Kỳ (NCEP - National Cholesterol Education Program).
- Glucose máu lúc đói > 5,6 mmol/1
- Huyết áp >130/85 mmHg
- Triglycerid >1,7 mmol/1 ( >50 mg/dl).
- HDL-C <1,0 mmol/1 ở nam; < l,3mmol/l ở nữ.
Các chỉ sô"trên được đo trong huyết tương của người đến khám bệnh >
- Béo bụng: Vòng eo: >102cm (vói nam); >88cm (với nữ)
(Một sô" nam có vòng eo 94, nhưng có kháng insulin cũng được coi
như người có vòng eo >120cm).
Để xác định có hội chứng chuyển hoá phải có từ 3 tiêu chuẩn trỏ lên.
1.1.3. Tiêu chuẩn của các nhà Nội tiết học Lâm sàng Mỹ (American
Association of Clinical Endocrinologists - AACE).
- Thừa cân/ béo phì ( BMI > 25).
- Tăng triglycerid >1,7 mmol/1 ( >150 mg/dl).
- HDL-C thấp: Nam <1,04 mmol/1 (<40 mg/dl) và Nữ <1,20 mmol/1 (
<50 mg/dl).
- Tăng huyết áp: >130/85 mmHg.
- Nồng độ glucose máu sau thòi 2 giờ của OGT test >7 ,8mmol/1.
- glucose máu lúc đói từ 6,1 đến 7,0 mmol/1.
- Các yếu tô" nguy cơ khác cũng được tham khảo như tiền sử gia
đình có người mắc đái tháo đưòng typ 2; có tăng huyết áp; có măc
bệnh tim mach; có hội chứng buồng trứng đa nang; hoặc lối sống
tĩnh tại, tuổi cao, hoặc ở trong nhóm ngưòi có yếu tố nguy cơ cao
giống như ngưòi mắc bệnh đái tháo đưồng.

1.1.4. Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về kháng insulin của châu Ầu
(EGIR - European Group for the study of insulin resistance).
A. Tiêu chí bắt buộc có tăng insulin máu
B. Các tiêu chí khác
- Tăng glucose máu: Glucose máulúc đói > 6,1 mmol/1

- Tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu >140mmHg và/hoặc huyết áp
tâm trương >90mmHg; hoặc đã điều trị thuổc hạ áp
- RLCH Lipid khi:
+ Triglycerid >2,0 mmol/1
+ HDL599


Hoặc + Đã điều trị RLCH lipid
Béo bụng khi vòng eo >90cm với nam > 80cm với nữ.
Đe chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu (tiêu chí A ) với ít
nhất hai điểm của tiêu chí B.
-

1.1.5. Tiêu chuẩn của IDF
A. Béo trung tâm
B. Các tiêu chí khác
- Tăng triglycerid máu trên 150mg/dl (điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc.
- Giảm HDL-C máu
+
Nam: dưới 40mg/dl (0,9mmol/l)
+
Nữ : dưới 50mg/dl (l,lmmol/l)
Hoặc đã có điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc
- Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu > 130mmHg và/hoặc huyết
áp tâm trương > 85mmHg. Hoặc đã điều trị các thuốc hạ áp khác.
- Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (FPG) > 5,6mmol/l
tương đương > 100mg/dl. Hoặc đã được chẩn đoán và điều trị đái
tháo đường typ 2 trước đó.

Chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hoá khi có tiêu chuẩn A cộng với
ít nhất hai tiêu chí của B.
Môt sô'điểm lưu ý khi đ á n h g iá theo tiêu ch u ẩ n mới củ a ID F
- Khi lượng glucose máu lúc đói (FPG) > 100mg/dl (> 5,6mmol/l), nếu
chỉ để xác định có mắc hội chứng chuyển hoá hay không không cần
thiết phải tiến hành nghiệm pháp tăng đưòng máu (OGT)
- Để chuẩn đoán béo bụng chỉ cần sô" đo vòng eo. số đo này khác
nhau theo các dân tộc. Khi đánh giá phải dựa vào tiêu chuẩn sinh
lý của chính quần thể của quốc gia mình.
Nên tham khảo tiêu chuẩn chẩn đoán của một sô" quốc gia và khu
vực (bảng 16.1).

1.2. Một sô nhận xét vê các tiêu chuẩn chẩn đoán
1.2.1. Vai trò của test dung nạp glucose bằng đường uống ( OGT test).
Đánh giá về OGTT (oral Glucose Tolerance Test), có nhiều ý kiến
khác nhau, tuỳ theo mục đích của nhóm nghiên cứu. c ả WHO và AACE
đều sử dụng test này để làm phương tiện tìm tiêu chí đánh giá tình
trạng chuyển hoá đưòng trong khi ATPIII lại ít quan tâm về vấn đề này.
Do mục đích chính là xác định mối liên quan giữa hội chứng chuyên hoá
với bệnh lý mạch vành, ATP III đã xác định có 6 yếu tố có liên quan:

600