Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm

Bệnh án giao ban khoa Truyền
Nhiễm ngày 23/03/2015


I. Hành chính









Họ tên BN: PHAN ANH QUÂN
Tuổi: 10T
Giới: Nam
Địa chỉ: Cụm 7 – Triệu Xuyên – Phúc Tho- Hà Nội
Họ và tên bố: Phạm Đăng Ba
Trình độ 7/12
Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Hảo
Trình độ: 9/12
Ngày vào viện: 21/03/2015
Ngày khám: 22/03/2015


II.CHUYÊN MÔN


LDVV: sốt, co giật, nôn

Bệnh sử:







Bệnh diễn biến khoảng 4ngày nay. Khởi đầu trẻ mệt mỏi, đau
họng. 2 ngày sau, trẻ sốt 38,5-40*C, chủ yếu sốt nóng – có lúc
rét run, có đáp ứng với thuốc hạ sốt ( k rõ thuốc ). Sau khi
dùng thuốc 3 -4h, trẻ sốt lại, tính chất tương tự như trên,ngày
nhiều cơn. Kèm theo sốt, trẻ co giật cơn <2ph, duối cứng tứ
chi sau đó giật nhẹ 2 tay, mắt vô cảm , trong cơn không ý thức
được sự việc xung quanh. Sau cơn trẻ lơ mơ, gọi hỏi không trả
lời -> cấp cứu tại BV Đa khoa Sơn Tây.
Tại viện, trẻ nôn ra thức ăn + dịch vàng 2 lần,nôn tăng lên khi
thay đổi tư thế vẫn sốt , không rõ đau đầu, không sợ ánh
sáng.2 ngày nay trẻ chưa đi đại tiện, tiểu tiện bình thường ->
chuyển viện NHP.
Vào viện, trẻ được điều trị hạ sốt + kháng sinh -> xuất hiện ban
đỏ rải rác toàn thân, sưng nề mặt, môi. Trưa qua, trẻ tỉnh táo,
gọi hỏi biết, ho khan nhiều lần trong ngày.


Hiện tại, ngày thứ 2 nhập viện:
 Trẻ tỉnh
 Sốt cao 38,5 độ.
 Giật nhẹ 2 chân.

 Không nôn.
 Ban đỏ rải rác vùng bụng.
 Còn ho khan nhiều


Tiền sử


Bản thân:
–
–
–
–
–

–

Sản khoa: trẻ con thứ 1, đẻ thường, 38 tuần, 3,2 kg lúc
sinh,đẻ ra khóc ngay.
Phát triển tâm thần, vận động, thể chất: bình thường
Dinh dưỡng: bình thường
Tiêm chủng: tiêm đủ các mũi theo chương tình tiêm chủng
mổ rộng Quốc gia ( đã tiêm phòng Viêm não Nhật Bản )
Bệnh tật:Cách vv 6 tháng được hẩn đoán Viêm Amidan->
điều trị đỡ, hẹn hè cắt. Nhiều đợt viêm họng ( dùng thuốc
tự mua -> đỡ)
Gia đình: Trẻ có em gái 4 tuổi sống cùng bị ho, cúm cách
đây hơn 1 tuần. Người lớn sống cùng, chăm sóc không ai
bị lao, không mắc bệnh truyền nhiễm.

Khám lúc vào ( 10h 50ph 21.03.15)









Trẻ kích thích
Đường thở thông thoáng. Tự thở SpO2 95%.
Phổi ít rale ứ đọng ???
Tim đều. T1, T2 rõ, tần số 100l/ph.
HCMN ( +): gáy cứng, vạch MN (+)
Không liệt. PXAS(+), đồng tử 2 bên đều 2 mm.
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
Xử trí : Midazolam * 1 ống ( TMC)


Diễn biến






17h30 Trẻ li bì. Nổi ban sẩn rải rác mặt, toàn
thân. Trước đó uống : Ibuprofen + tiêm

tartriakson cách 3h
Xử trí: So,umdrol 40mg * 2 ống
Sirophenergan * 10ml uống.
22h40 21.03.2015 Chọc dịch não tủy : Dịch
trong – áp lực bình thường


Khám hiện tại


Toàn thân:
–
–
–
–
–

Trẻ tỉnh A/AVPU
Thể trạng trung bình, cân nặng 35kg, chiều cao
140cm.
ban đỏ rải rác vùng bụng. Niêm mạc hồng
Không phù
Hạch ngoại vi không sờ thấy.


Khám thần kinh
Trẻ tỉnh, G 15đ
 Gáy cứng, đau gáy
 Kernig 70*
 Vạch màng não (+-)

 Không liệt dây II, III< IV , VI, VII.
 Không rối loạn vận động, cảm giác.
Không tổn thương cơ tròn



Bộ phận



Hô hấp:
–
–
–
–

Thở đều, nhịp thở 30l/p
Kiểu thở: thở bụng
Lồng ngực cân đối.
Phổi RRPN rõ, không rale


Tim mạch







Lồng ngực cân đối
Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T
Tim đều, 90l/p
T1 T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.
Refill <2s. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.
HA: 100/60 mmHg


Tiêu hóa




Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ thấy
Phân: 2 ngày chưa đi đai tiện


Cơ quan khác
Họng đỏ, đau, cảm giác ngứa.


Tóm tắt B.A


Bệnh nhi nam 10 tuổi, vào viện vì sốt, co giật, nôn.
Bệnh diễn biến 4 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện HC và TC sau:
Trẻ li bì -> tỉnh táo
– HCNT (+):

– HCMN (+): cơ năng ( nôn ), thức thể ( gáy cứng, Kernig
(+) )
– DH TKKT (-)
Tiền sử: viêm Amidal cách vv 6 tháng, nhiều đợt đau họng.
Chẩn đoán lâm sàng: Theo dõi VMN do vi khuẩn.
–


Đề nghị Xn:




Chọc dò DNT, protein, glucose, Pandy DNT.
Cấy DNT tìm tế bào.
CTM: WBC, Neut???, CRP? Hb?
Cấy máu


Kết quả:
DNT : trong , áp lực bình thường.
7BC/mm3
Protein dịch : 1,32 g/l tăng( 0,15 -0.22)
Glucose : 4,14 mmol/l ( 3,3 – 3,5)
Cl- 121 mmol/l
Pandy ++



Công thức máu







BC 20,35 G/l
NEUT 77,7%
HGB 130dg/l
TC 380 g/l
CRP: 1,16 mg/l