CÁCH làm BỆNH án NHI KHOA th bs phạm văn phong

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NHI KHOA
Bệnh án là công cụ để khai thác thơng tin từ bệnh nhân, góp phần quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị. Mỗi trường, mỗi khoa và mỗi Thầy Cơ có một cách làm bệnh án khác
nhau. Có người thì chú ý từng câu chữ rất tỉ mỉ; có người thì nói sơ qua rồi đi vào vấn đề
chính; thứ tự các phần cũng hơi khác nhau đơi chút... Đối với sinh viên thì ln luôn bị bắt
bẻ bệnh án, từ Y3 đến Y6 sắp ra trường, ngay cả khi làm rất tốt rồi!. Xin giới thiệu cách
làm bệnh án Nhi khoa theo cách chung nhất qua thời gian học của các trường ĐHYHN,
ĐHYDHCM, và tham khảo cách làm của ĐHYD Huế để các bạn tham khảo, giúp các bạn
làm tốt bệnh án khi thực tập tại khoa Nhi.
1. HÀNH CHÍNH
1.1. Họ và tên bệnh nhân: Giúp khỏi nhầm lẫn về chẩn đoán và điều trị giữa bệnh nhân
này với bệnh nhân khác.
1.2. Giới: Vì tần suất một số bệnh thay đổi theo giới.
1.3. Tuổi
• Mục đích:
- Tần suất mắc 1 bệnh nhất định.
- Tác nhân gây bệnh khác nhau theo tuổi đối với cùng một bệnh.
- Các thông số: mạch, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, chiều cao thay đổi theo tuổi.
- Tiên lượng bệnh: tuổi càng nhỏ tiên lượng càng xấu như viêm màng não nhiễm khuẩn.
• Cách ghi tuổi: Dưới 24h tuổi: ghi giờ, dưới 30 ngày: ghi ngày. Trẻ dưới 3 tuổi thì ghi rõ
tháng tuổi: vì các thơng số thay đổi theo tháng tuổi. Ngày, tháng, năm sinh nếu có thể.
1.4. Địa chỉ: Liên quan đến dịch tễ của từng loại bệnh, độc tính của tác nhân gây bệnh:
tính kháng thuốc của từng vùng. Ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh nếu ở nông thôn. Số nhà, phố,
quận nếu ở thành phố. Điện thoại để liên hệ.
1.5. Nghề nghiệp: liên quan đến dịch tễ học của nhiều loại bệnh.
1.6. Cha mẹ: tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn.
1.7. Ngày, giờ vào viện: cho biết bệnh mới hay cũ, đôi khi cho khái niệm về mức độ nặng
của bệnh.
1.8. Lý do vào viện
• Là biểu hiện khó chịu hoặc quan tâm nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh và
nhập viện. Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có thể là triệu chứng thực thể (thường

không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch
nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng).
• Trong trường hợp bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên thì lý do vào viện vẫn là rối loạn
chức năng sống nổi bật nhất khiến cho tuyến đó khơng chẩn đốn hay khơng điều trị được
mà phải chuyển, chứ khơng phải là chẩn đốn của tuyến đó. Nếu muốn nêu chẩn đốn của
tuyến dưới thì ghi trong ngoặc để tham khảo.
2. BỆNH SỬ
Là lịch sử bệnh, là quá trình diễn biến bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến
khi người bệnh tiếp xúc với người đang làm bệnh án. Diễn biến bệnh bao gồm những triệu
chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có mối quan hệ giữa các triệu chứng đó kể cả
phần được khám, chẩn đốn và điều trị.
2.1. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện: Cần nêu rõ để biết bệnh cấp tính hay
mãn tính. Chỉ tính mốc thời gian từ bệnh cảnh lâm sàng có liên quan mật thiết với bệnh
cảnh lâm sàng hiện tại.
2.2. Các triệu chứng dương tính: là các triệu chứng cơ năng đã có kể từ khi khởi bệnh
đến khi vào viện.
• Cách hỏi
- Có thể để cho gia đình kể tự nhiên, rồi sau đó bắt đầu hỏi về từng triệu chứng một theo
trình tự thời gian xuất hiện; hoặc là khi gia đình kể ra triệu chứng nào thì hỏi rõ về triệu
chứng đó từ đầu đến cuối ngay. Trường hợp bệnh kéo dài với rất nhiều triệu chứng ta nên
ghi chú trên giấy nháp 1 sơ đồ triệu chứng theo trục thời gian giúp: khỏi bỏ sót các triệu
chứng và các đặc điểm quan trọng, giúp kiểm chứng lại diễn biến bệnh với gia đình để
phát hiện thiếu sót và bổ sung.
- Đối với mỗi triệu chứng cần mô tả đầy đủ lúc xuất hiện, vị trí, tính chất, mức độ, cách
diến biến…, mối liên quan với các triệu chứng khác và các triệu chứng đi kèm. Có thể sử
dụng các từ để nhớ: PQRST.
P: Tiền triệu, các yếu tố khởi bệnh (predromal, precipitating factors).
Q: Tnh chất (qualitative) và số lượng (quantitative) của các triệu chứng, dấu hiệu.

R: Định khu (region), tính chất lan tỏa (radiation).
S: Mức độ nặng từ 1-10 (severity).
T: Timing (ngày - date, onset, manner)
- Chú ý: luôn luôn phải hỏi 4 dấu hiệu nguy hiểm tồn thân (khơng bú được hoặc khơng
uống được, nơn tất cả mọi thứ, co giật, li bì khó đánh thức) và 4 triệu chứng chính (ho
hoặc khó thở, tiêu chảy, sốt, vấn đề về tai) dù bệnh nhân đến khám vì bất kỳ lý do gì.


• Trình bày: Trình bày 1 triệu chứng từ khi bắt đầu cho đến khi vào viện với các đặc tính
của nó, sau đó mới qua triệu chứng khác. Nên tránh trình bày triệu chứng từng ngày một
vì sẽ lập lại dài dòng gây sự nhàm chán và người nghe khó nắm bắt được hết đặc điểm
diễn biến của từng triệu chứng. Nếu bệnh dài ngày nên nêu ngay từ đầu tất cả các triệu
chứng một loạt theo trình tự xuất hiện, rồi sau đó mới mơ tả lần lượt từng triệu chứng
một với đầy đủ các tính chất chi tiết. Giúp người nghe có cái nhìn tổng thể trước rồi nhìn
chi tiết từng triệu chứng.
2.3. Các triệu chứng âm tính: là các triệu chứng mà bệnh nhân khơng có.
- Giúp củng cố cho chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
- Giúp chẩn đoán phân biệt.
- Giúp tiên lượng bệnh đánh giá mức độ nặng của bệnh (chẩn đoán thể bệnh).
2.4. Cách thức chăm sóc, ni dưỡng và điều trị trước khi vào viện
• Về điều trị
- Các thuốc điều trị triệu chứng thường là thuốc hạ sốt, thuốc giảm ho, thuốc giảm tiêu
chảy, thuốc giảm co bóp, thuốc an thần… có thể làm mất một số triệu chứng hoặc làm xuất
hiện các triệu chứng gây ra bởi biến chứng của thuốc.
- Các thuốc kháng sinh: loại gì, liều lượng (mg/kg/ngày), uống hay tiêm, mấy lần/ngày,
bao nhiêu ngày? Điều này giúp biết được các thay đổi diễn biến lâm sàng, kết quả xét
nghiệm, khả năng kháng thuốc hay giải thích các biến chứng…
• Về chăm sóc ni dưỡng
- Cần được hỏi kỹ, nhất là đối với các bệnh lý có liên quan đến chuyển hóa.
- Giúp ta có đủ dữ kiện để đánh giá lâm sàng, phán đoán về kết quả xét nghiệm, chẩn đốn

sớm 1 số biến chứng chuyển hóa thứ phát (trẻ suy dinh dưỡng, bù nước cho trẻ tiêu
chảy…)
- Ngồi ra, cịn giúp đánh giá được trình độ hiểu biết về chăm sóc sức khỏe ban đầu của bà
mẹ.
2.5. Tóm tắt tình trạng lâm sàng khi vào viện: Ghi ngắn gọn về triệu chứng toàn thân
và các triệu chứng chính. Khơng nên ghi chép lại y ngun cả bệnh án khi vào viện.
2.6. Chẩn đoán và điều trị của bệnh phòng: kể từ khi vào viện cho đến khi trình bày
bệnh án
- Nêu chẩn đốn sơ bộ khi vào viện, chẩn đốn bổ sung nếu có.
- Nêu hướng điều trị tổng quát: sơ cứu hô hấp, bồi phụ nước - điện giải, hạ nhiệt, an thần…


- Đối với các biện pháp điều trị đặc hiệu cần để đánh giá bệnh, nhất là khi diễn biến khơng
thuận lợi thì cần nêu chi tiết một cách có chủ ý như kháng sinh, an thần…
- Cần ghi một cách có chọn lọc và nêu được điểm cốt yếu trong điều trị, tránh chép lại
nguyên văn cả y lệnh của bác sĩ.
2.7. Diễn biến lâm sàng: gồm triệu chứng trước khi vào viện và triệu chứng mới kể từ khi
vào viện cho đến khi trình bày bệnh án. Có thể biểu thị diễn biến của các triệu chứng thành
một sơ đồ nhất là khi bệnh nằm lâu ngày.
Chú ý: Nếu không được tham khảo hồ sơ bệnh án: nêu những triệu chứng có ở bệnh nhân
lúc vào viện, diễn biến bệnh và điều trị theo nhận xét của bệnh nhân và gia đình (nếu hỏi
được), nhưng cũng ghi rõ 1 cách chọn lọc và có chủ ý. Nếu bệnh nhân và gia đình khơng
nắm được thì ghi: “Bệnh nhân được chẩn đốn và điều trị gì gia đình khơng rõ”.
3. TIỀN SỬ
3.1. Bản thân
3.1.1. Sản khoa: Đối với trẻ <5 tuổi.
- Từ lúc mẹ mang thai: Chế độ làm việc, nghỉ ngơi, bệnh tật mắc phải, chế độ dinh dưỡng,
chủng ngừa, thuốc đã dùng, thói quen (hút thuốc, uống rượu), những diễn biến trong suốt
quá trình mang thai, tăng cân của mẹ trong thai kỳ?
- Trong lúc sinh: Thời gian chuyển dạ, sốt trước khi sinh, thời gian vỡ ối, nơi sinh, sinh

thường hay can thiệp?
- Sau khi sinh: Sinh ra khóc ngay hay bị ngạt (thời gian ngạt), cân nặng lúc sinh, chỉ số
Apgar, vàng da sinh lý (thời gian?), thời gian rốn rụng, thời gian tiêu phân su, bao lâu sau
sinh cho bú mẹ, lý do?
3.1.2. Dinh dưỡng: đối với trẻ dưới 2 tuổi hoặc có thiếu máu, suy dinh dưỡng.
- Trẻ được bú sữa mẹ không? Bú đến tháng thứ mấy?
- Lý do không cho bú sữa mẹ?
- Nếu cho trẻ bú bình: Loại sữa, cách pha, số lượng mỗi lần, số lần/ngày?
- Ăn dặm: Tháng thứ mấy, loại thức ăn (bột loãng, đặc, cháo cơm... ), cách chế biến, thành
phần thức ăn?
3.1.3. Chủng ngừa: chủng ngừa 8 bệnh thông thường đối với tất cả các trẻ dưới 5 tuổi và
các bệnh khác liên quan đến bệnh lần này đối với mọi trẻ.
3.1.4. Bệnh tật
- Các bệnh đã mắc phải.


- Bệnh mạn tính: các đợt nằm điều trị tại bệnh viện (chẩn đoán).
- Bệnh bẩm sinh.
3.1.5. Phát triển
Chỉ cần mô tả chi tiết đối với trẻ nhỏ và trẻ lớn phát triển bất thường. Trẻ nhỏ: chú ý đánh
giá theo từng mốc thời gian. Trẻ lớn: chú ý học lực, các hoạt động thể chất, các dấu hiệu
dậy thì.
- Thể chất: cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng cánh tay.
- Vận động: lật, trườn, bò, đứng, đi...
- Tinh thần: Nhìn theo vật di chuyển, chơi với 2 bàn tay, nhìn lạ quen, nói tiếng đơn, tiếng
đơi.
3.2. Tiền sử gia đình
- Số con trong gia đình.
- Điều kiện kinh tế của gia đình.
- Tình trạng bệnh tật của những người trong gia đình.

- Các yếu tố khác có ảnh hưởng đến bệnh lý đang mắc phải của trẻ.
- Tập quán gia đình.
3.3. Tiền sử xã hội (yếu tố dịch tễ)
- Các bệnh lây nhiễm.
- Tình hình bệnh tật của trẻ xung quanh.
Chú ý
- Không cần thiết và cũng không nên ghi lại máy móc từ đầu đến cuối. Chỉ nêu những yếu
tố nào có liên quan mật thiết với chẩn đốn: ghi cả những yếu tố dương tính lẫn âm tính.
Cịn nhưng yếu tố nào khơng liên quan thì chỉ ghi tóm tắt “khơng có gì bất thường” hoặc
“bình thường”.
- Một số bệnh cần nêu rõ tiền sử của các yếu tố khởi phát.
4. KHÁM LÂM SÀNG
4.1. Tồn thân
• Tri giác: Tỉnh, lơ mơ, hôn mê. Nêu các rối loạn chức năng sống nổi bật 1 cách ngắn gọn
nếu có như suy hô hấp, trụy tim mạch, co giật, mất nước nặng, thiếu máu nặng hoặc đang
có xuất huyết…


• Các dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở.
• Thể trạng: bụ bẩm, trung bình hay gầy còm. Các chỉ số cơ thể: chiều cao, cân nặng, vòng
đầu, vòng ngực, vòng cánh tay, BMI, cân nặng/tuổi, chiều cao/tuổi, cân nặng/chiều cao…
Chú ý: không nên nêu kết quả khám da – niêm mạc, hạch, tuyến giáp…
4.2. Khám bộ phận
• Đối với từng bộ phận:
- Nêu những triệu chứng dương tính phát hiện được, gồm cả triệu chứng cơ năng và thực
thể.
- Những triệu chứng âm tính cần thiết cho chẩn đốn phân biệt và tiên lượng bệnh.
• Bắt đầu những bộ phận nào thuận tiện, không gây ra phản ứng chống đối, không gây
đau cho bệnh nhân, nhất là trẻ em và phụ nữ. Không nhất thiết phải khám xong hoàn chỉnh
một cơ quan này mới sang cơ quan khác.

• Có thể nêu lần lượt kết quả khám từng bộ phận theo thứ tự phổ biến hoặc nêu thứ tự ưu
tiên bộ phận bị rối loạn.
• Cách khám chi tiết tham khảo các bài thăm khám từng cơ quan.
4.2.1. Tuần hồn
• Khám tim:
- Nhìn: hình thể lồng ngực: có cân đối, gồ lên hay lõm vào; vị trí mỏm tim đập, diện đập
mỏm tim có to khơng, có dấu hiệu mỏm tim dập dưới mũi ức khơng?
- Sờ: xác định lại vị trí mỏm tim dập khơng; có rung miu khơng, vị trí, mức độ.
- Gõ: xác định diện đục của tim có to lên khơng; hiện nay do có siêu âm, X quang nên ít gõ.
- Nghe: nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số mấy, loạn nhịp hoàn toàn; tiếng tim: rõ, mờ;
tiếng T1: mờ, rõ, đanh; tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi; các tiếng T3, T4, clắc mở van; các
tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 – 6/6, rung tâm trương,
thổi tâm trương, thổi liên tục.... Các tiếng này cần mơ tả vị trí nghe rõ nhất ở ổ van nào,
hướng lan, mức độ.
• Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh 2 bên
- Chi trên: bắt mạch quay, mạch cánh tay.
- Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn.
- Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi động mạch cảnh, bắt động mạch cảnh.


- Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp động mạch thận, động mạch chủ, động mạch cảnh, và các
động mạch lớn khác.
- Đo huyết áp chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết áp chi dưới 2 bên để so sánh.
- Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi, và đứng để tìm hạ huyết áp tư thế.
• Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác:
- Tím mơi, đầu chi?
- Phù tồn thân?
- Gan to: bờ tù, mềm, ấn tức?
- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ?
- Tình trạng ứ máu phổi ? Có thể nghe phổi ran ẩm rải rác.

4.2.2. Hơ hấp
• Khám đường hơ hấp trên: dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước
mũi; khám họng; soi mũi, soi thanh quản.
• Khám phổi:
- Nhìn: bệnh nhân có khó thở khơng? biểu hiện phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, sự co kéo
của các cơ hô hấp phụ để hỗ trợ thở, khó thở ở thì nào: thở ra, thở vào hay cả 2 thì; lồng
ngực cân đối khơng, có bên nào căng phồng, hay xẹp không?; sự di động của lồng ngực
trong khi hít vào và thở ra như thế nào, có bên nào di động kém hơn khơng? có phù áo
khốc khơng, có tuần hồn bàng hệ khơng?
- Sờ rung thanh: có đều 2 bên khơng; có vùng phổi nào rung thanh giảm hoặc mất không,
hoặc tăng rung thanh không, mơ tả ranh giới.
- Gõ: có vùng nào gõ vang hơn bình thường khơng; có vùng nào gõ đục hơn bình thương
khơng, mơ tả ranh giới.
- Nghe: rì rào phế nàng rõ hay mờ, hay phổi câm; các rales: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt; các
tiếng thổi ống, thổi hang; mơ tả vị trí các tiếng rales, mức độ.
• Khám tìm các dấu hiệu khác: tím mơi đầu chi; vị trí mỏm tim: xem xem có sự đè đẩy
trung thất trên lâm sàng (cực kì quan trọng trong các trường hợp tràn dịch màng phổi,
tràn khí, xẹp phổi...); móng tay khum, ngón tay hình dùi trống.
4.2.3. Tiêu hóa
• Nơn: bệnh nhân có buồn nơn hay nơn khơng? nơn ra cái gì: thức ăn, dịch dạ dày, máu,
dịch mật; mơ tả: số lượng chất nôn, số lần nôn trong ngày, mức độ, ảnh hưởng toàn trạng
như thế nào?


• Phân: số lần đi ngồi trong ngày; tính chất phân: lỏng, sệt thành khn bình thường,
rắn, táo bón, biến dạng khn phân (dẹt); phân có nhầy máu mũi khơng? có máu khơng?;
màu sắc phân: bạc màu, màu đen; mơ tả: thời gian xuất hiện các triệu chứng bất thường,
thay đổi tính chất qua thời gian như thế nào?
• Khám khoang miệng.
• Khám bụng:

- Có đau ở đâu khơng, khám có vùng đau khu trú khơng? Loại trừ các dấu hiệu bụng ngoại
khoa: cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng.
- Khám phát hiện cổ chướng: mô tả: cổ chướng tự do hay khu trú, số lượng dịch
- Khám phát hiện gan to: mô tả: gan to bao nhiêu cm dưới bờ sườn, dưới mũi ức, bề mặt
nhẵn hay gồ ghề, mật độ gan mềm hay chắc, ấn tức không?, bờ sắc hay tù, có dấu hiệu
phản hồi gan tĩnh mạch – cổ không? Di động theo nhịp thở không…
- Khám phát hiện lách to: chú ý phân độ lách to, mô tả như ở trên
- Khám và phát hiện các khối u trong ổ bụng: mơ tả: vị trí, kích thước, mật độ, di động hay
dính với tổ chức xung quanh.
• Khám hậu mơn và thăm trực tràng.
• Khám các triệu chứng khác: da và củng mạc mắt vàng; phù tồn thân kèm cổ chướng.
4.2.4. Thận – tiết niệu
• Nước tiểu:
- Số lượng nước tiểu trong 24h.
- Màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục.
- Trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục.
- Có đái buốt đái rắt khơng?
- Nếu có đái máu: máu tươi hay có máu cục, hoặc sợi máu; đái máu đầu bãi, hay cuối bãi,
hay tồn bãi?
• Khám tiết niệu:
- Dấu hiệu chạm thận.
- Dấu hiệu bập bềnh thận.
- Các điểm đau niệu quản: trên, giữa, dưới.
• Khám cơ quan sinh dục.


• Khám phát hiện các triệu chứng khác:
- Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng?
- Huyết áp.
- Tình trạng thiếu máu mạn tính.

4.2.5. Cơ xương khớp
• Khám xương khớp: chủ yếu là các bệnh lý về khớp và phần mềm quanh khớp
- Có đau ở các khớp nào khơng? Có sưng nóng đỏ đau khơng, đau nhiều vào buổi sáng hay
tối đêm, đau tăng lên khi vận động khơng?
- Có hạn chế vận động khơng? Hạn chế vận động chủ động hay cả thụ động. Đo góc vận
động để lượng giá mức độ hạn chế.
- Có biến dạng khớp khơng: các dấu hiệu: bàn tay hình lưng lạc đà, bàn tay gió thổi, ngón
tay thợ thùa khuyết, ngón tay hình chữ z, ngón tay hình cổ cị...
- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng khơng? Có dấu hiệu phá gỉ khớp khơng?
- Có tràn dịch khớp khơng?
- Có các u cục bất thường khơng? Hạt tophi, hạt dưới da...
- Có dấu hiệu teo cơ kèm theo khơng?
• Khám các triệu chứng khác: quan tâm đến biểu hiện toàn thân của một bệnh hệ thống.
4.2.6. Thần kinh
- Hội chứng màng não?
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú: kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh 2 bên; có
rối loạn vận động khơng? liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người; có rối loạn cảm giác
không, rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác; có liệt các dây
thần kinh sọ không.
- Trương lực cơ
- Phản xạ gân xương
- Phản xạ cơ trịn: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ
- Các phản xạ bệnh lý Babinsky, Hoffman…
4.2.7. Khám các chuyên khoa khác nếu cần thiết: Tai mũi họng; răng hàm mặt; mắt.
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN


• Bệnh nhân nam (nữ), bao nhiêu tuổi, địa chỉ (nếu có liên quan đến dịch tễ bệnh), nghề
nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh), có tiền sử (nếu có liên quan). Bệnh diễn biến bao lâu
rồi?. Vào viện vì lý do gì?

• Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có các hội chứng và triệu chứng sau (mơ tả các triệu
chứng thăm khám phát hiện được). Nên sắp xếp thành các nhóm hội chứng và triệu chứng
như sau:
- Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đốn.
- Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đốn và chẩn đoán loại trừ.
- Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng.
Chú ý:
- Nếu nhiều triệu chứng có thể gộp lại thành hội chứng mang tính chất đặc trưng một
nhóm bệnh. Nếu những triệu chứng lâm sàng không xếp vào thành những hội chứng đã
được chấp nhận thì nêu lần lượt các triệu chứng chính 1 cách vắn tắt với tính chất vắn tắt
đặc trưng cho triệu chứng đó. Tránh lạm dụng từ “hội chứng” như hội chứng hô hấp, hội
chứng thần kinh, hội chứng tim mạch,…
- Trong trường hợp bệnh nằm lâu, lúc ta làm bệnh án hầu như bệnh đang ổn định, khám
lâm sàng hầu như bình thường thì chỉ nêu: “Hiện tại bệnh nhân đã mất hết các triệu chứng
bệnh lý”.
6. CHẨN ĐỐN SƠ BỘ VÀ BIỆN LUẬN
6.1. Chẩn đốn
6.1.1. Chẩn đốn sơ bộ
• Sau khi tổng hợp tất cả các dữ kiện bệnh sử, tiền sử, kết quả khám lâm sàng (có thể kèm
các kết quả xét nghiệm đã có), ta hình thành được khái niệm chẩn đốn sơ bộ (chẩn đốn
lâm sàng).
• Có thể là:
- Một chẩn đốn của một bệnh.
- Chẩn đốn có nhiều bệnh hoặc 1 bệnh có nhiều biến chứng. Trong trường hợp này phải
phân tích bệnh nào là bệnh chính, bệnh nào là bệnh phụ, cái nào là biến chứng.
- Có thể mới chẩn đốn được 1 hội chứng.
- Đôi khi chỉ mới xác lập được vấn đề lâm sàng chính.
• Chẩn đốn có thể dựa vào:

- Triệu chứng học: trong quá tình suy luận để chẩn đoán ta thường chọn một triệu chứng
nổi bật (hay triệu chứng trung tâm) phối hợp với các triệu chứng còn lại (các triệu chứng
đi kèm).
- Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu chứng phát hiện được, các triệu chứng này phù hợp
với bệnh nào càng nhiều thì ta càng nghĩ bệnh đó có khả năng mắc phải.
• Khi đã có khái niệm chẩn đốn sơ bộ, đơi khi cần quay lại để hỏi thêm về bệnh sử, tiền sử
hoặc khám lâm sàng bổ sung để tìm thêm những yếu tố củng cố cho chẩn đốn, để tìm các
biến chứng hay di chứng…
6.1.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nếu chẩn đoán sơ bộ chưa chắc chắn, cần đề ra các chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên
nhân…).
- Trả lời câu hỏi: có bệnh nào có triệu chứng và tính chất tương tự khơng.
- Từ đó đề ra các xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các chẩn đoán khác.
6.2. Biện luận
Sau khi nêu ra chẩn đoán cần biện luận cho từng phần của chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán
phân biệt theo thứ tự đã nêu. Trong mỗi chẩn đoán cần nêu rõ 3 mục:
- Chẩn đoán này có những điểm nào phù hợp? hoặc tại sao nghĩ đến chẩn đốn đó? Nêu
các lý do theo thứ tự ưu tiên và chỉ nêu ra cái chính cần cho chẩn đốn. Nếu bệnh đã có
tiêu chuẩn chẩn đốn cụ thể thì phải sắp xếp lý do theo trình tự của tiêu chuẩn đó.
- Những điểm nào khơng phù hợp?
- Các đề nghị nếu có: để chẩn đốn xác định bệnh hoặc nguyên nhân, chẩn đoán loại trừ
hoặc giải thích các điểm chưa phù hợp.

7. CẬN LÂM SÀNG
7.1. Cận lâm sàng đề nghị
• Các xét nghiệm nhằm mục đích:
- Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta đang hướng đến.
- Đánh giá mức độ, xác định các triệu chứng, biến chứng chưa phát hiện được bằng lâm
sàng.
- Theo dõi tiến triển và tiên lượng bệnh.

• Lưu ý: cần xác định được:


- Tại sao lại chỉ định cho xét nghiệm đó hay xét nghiệm đó để làm gì?
- Chúng ta mong chờ gì ở kết quả xét nghiệm đó, nếu xét nghiệm dương tính thì kết luận gì,
cịn nếu âm tính thì sao?
- Các trường hợp sai số có thể xảy ra, các trường hợp đặc biệt làm cho kết quả xét nghiệm
bị sai lệch.
7.2. Cận lâm sàng đã có
• Trình bày theo thứ tự từ những xét nghiệm sạch đến các xét nghiệm bẩn, từ các xét
nghiệm thông thường đến xét nghiệm chuyên sâu, theo trình tự thời gian từ cái cũ đến cái
mới.
- Xét nghiệm máu: công thức máu, đường máu, điện giải đồ, chức năng gan, thận, cấy
máu…
- Xét nghiệm dịch não tủy: tế bào, vi khuẩn, sinh hóa.
- Xét nghiệm nước tiểu: tế bào, vi khuẩn, sinh hóa.
- Xét nghiệm phân: soi - cấy
- Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm, X quang…
- Xét nghiệm chuyên sâu: chức năng đơng máu, huyết thanh chẩn đốn, ECG, EEG…
• Khi đọc kết quả đối với 1 bệnh nhân nằm kéo dài, các xét nghiệm hàng loạt kế tiếp nhau
không biến đổi hoặc chỉ biến đổi khơng đáng kể, thì khi ghi chép đầy đủ và cụ thể các kết
quả nhưng khi đọc chỉ cần nói “Kết quả xét nghiệm A dao động trong khoảng từ x đến y”.
• Trường hợp bệnh nằm lâu, đã có kết quả của một số xét nghiệm thì có thể trình bày phần
cận lâm sàng đã có này sau phần khám. Trong phần tóm tắt bệnh án:
- Nêu tóm tắt các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt, cịn các
xét nghiệm nào khơng có giá trị hoặc cho chỉ định sai thì khơng cần đưa vào.
- Nêu kết luận hay thông tin mà xét nghiệm mang lại chứ khơng phải viết y ngun lại xét
nghiệm.
• Phải biện luận cận lâm sàng.
8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Lấy cơ sở chẩn đoán lâm sàng để làm các cận lâm sàng. Khi có kết quả cận lâm sàng ta
phối hợp với chẩn đốn lâm sàng để có chẩn đốn xác định. Đây là cơ sở để tiến hành điều
trị. Một chẩn đoán đầy đủ ln phải có 4 phần:
1. Chẩn đốn xác định bệnh


2. Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh đã được xác định hoặc khả năng.
3. Mức độ nặng của bệnh.
4. Biến chứng nếu có.

9. ĐIỀU TRỊ
9.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị cấp cứu
- Điều trị nguyên nhân.
- Điều trị triệu chứng.
- Chăm sóc, theo dõi.
9.2. Điều trị cụ thể hiện tại cho bệnh nhân

10. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng: nhẹ, trung bình, nặng (dè dặt, xấu). Tiên lượng trước mắt, tiên lượng lâu dài.
Dựa trên các câu trả lời của các câu hỏi dưới đây:
- Bệnh có chẩn đốn được khơng?
- Bệnh có biến chứng nguy hiểm tính mạng khơng?
- Bệnh có điều trị được khơng?
- Bệnh có đáp ứng điều trị khơng?
- Bệnh có khả năng để lại di chứng gì không?

11. THEO DÕI BỆNH NHÂN
- Theo dõi đáp ứng với điều trị (xem các triệu chứng lâm sàng có thuyên giảm hay không?
Phải biết những xét nghiệm quyết định tùy theo bệnh, có giá trị để theo dõi đáp ứng điều

trị).
- Theo dõi các biến chứng của bệnh (lâm sàng, cận lâm sàng).
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc (lâm sàng, cận lâm sàng).


12. PHẢI BIẾT TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN VÀ XUẤT VIỆN CỦA BỆNH

13. PHÒNG BỆNH
- Đối với các bệnh lây: cần nêu biện pháp khử khuẩn, cách ly, thời gian cách ly, diệt trung
gian truyền bệnh, bảo vệ khối cảm thụ…
- Đối với bệnh cần điều trị dự phịng bằng hóa dược cần nêu cụ thể các loại thuốc, liều
lượng, thời gian điều trị.
12. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Đối với một số bệnh cần được tái huấn luyện thì cho điều trị phục hồi chức năng như trẻ
bại não, chậm phát triển trí tuệ, bệnh phổi, rối loạn tâm thần…

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Minh Phúc (2011), Bệnh án nhi khoa, Thực hành lâm sàng chuyên khoa Nhi, Nhà
xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh, pp. 9-12.
2. Lê Thiện Thuyết (2004), Hướng dẫn cách khai thác, trình bày và nghe trình bày một
bệnh án lâm sàng, Giáo trình Nhi khoa II, Bộ môn Nhi - Đại học Y dược Huế, Tp. Huế, pp.
3. Lynn S. Bickley and Peter G. Szilagyi (2009), Bates' Guide to Physical Examination and
History Taking, 10th Edition, New York, Lippincott Williams & Wilkins.
4. Mary Rudolf and Malcolm Levene (2006), History taking and clinical examination,
Paediatrics and Child Health, 2nd edition, Blackwell Publishing Ltd., Massachusetts, USA,
pp. 17-45.