NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
------------------------

------------------------

NGUYỄN GIANG NAM
NGUYỄN GIANG NAM

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH
MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO
VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 60 72 20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học : PGS. TS Nguyễn Văn Tƣ

THÁI NGUYÊN - 2008

THÁI NGUYÊN - 2008

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




LỜI CẢM ƠN

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau
đại học Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Đảng bộ, Ban giám hiệu

AFB

: Acid Fast Bacilli

AIDS

: Acquired Immuno Deficiency Syndrome

Trường cao đẳng y tế Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

(Hội chứng suy giảm miễn dịch)
BK

: Bacillus Koch (Trực khuẩn lao)

BN

: Bệnh nhân

tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu

CLVT

: Cắt lớp vi tính

và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.

DMP

: Dịch màng phổi

DOTS

: Directly Observed Treatment Short - course

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS - Tiến sĩ Nguyễn
Văn Tư, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, người thầy đã

Xin bày tỏ lòng cảm ơn đến các Thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y
Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp cho tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội

đồng, những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng KHTH, các khoa lâm

(Điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát)
HIV

: Human Immuno Defficiency Virus

L

: Lymphocyte

n

: Số bệnh nhân

PCR

: Polymerase Chain Reaction

sàng, xét nghiệm, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin vô cùng biết ơn Cha, Mẹ hai bên, Vợ và những người thân trong
gia đình đã giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi học tập và hoàn thành
luận văn. Các bạn thân, các đồng nghiệp đã cùng chia sẻ khó khăn, nhiệt tình
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy.

(Phản ứng chuỗi polymerase)

Se

: Sensitivity (độ nhạy)

Sp

: Specificity (độ đặc hiệu)

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

T/ l

: Tera/ lít, 1T = 1012

G/ l

: Giga/ lít, 1G = 109

Thái nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2008
Nguyễn Giang Nam

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC
BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN

Đặt vấn đề ........................................................................................................ 1

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới.........................................25

Chương 1: Tổng quan tài liệu .................... Error! Bookmark not defined.3
1.1. Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng
phổi do lao.............................................................................................3
1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do
lao .......................................................................................................... 7
Chương 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ................................... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 18
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 18
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 18
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 18
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ...................................................................... 23
2.6. Vật liệu nghiên cứu .............................................................................. 23
2.7. Xử lý số liệu ......................................................................................... 23
Chương 3: Kết quả nghiên cứu .................................................................... 26

Biểu đồ 3.1. Giới tính và các độ tuổi ở bệnh nhân TDMP do lao...................25

3.1. Một số thông tin chung về tuổi, giới, nghề nghiệp .............................. 26
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng.................................................................... 28

Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị...............................31

3.3. Đặc điểm một số xét nghiệm trong TDMP do lao ............................... 33

Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu...............................................................32

Chương 4: Bàn luận ...................................................................................... 40
4.1. Một số thông tin chung. ....................................................................... 40
4.2. Đặc điểm về lâm sàng .......................................................................... 42
4.3. Đặc điểm một số xét nghiệm................................................................ 49
4.4. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn............................................................... 53
4.5. Hình ảnh siêu âm màng phổi................................................................ 55
Kết luận .......................................................................................................... 61
Khuyến nghị ................................................................................................... 63
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi...33

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................26
Biểu đồ 3.2. Kết quả phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................26
Bảng 3.3. Thời gian khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán.........27
Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt.........................................................27
Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt...........................................................28
Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt........................................28
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng.................................................................29
Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể.................................................................29
Bảng 3.8. Màu sắc DMP.................................................................................30
Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị.......................................30

Bảng 3.11. Thời gian hết DMP trong quá trình điều trị..................................31

Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm AFB trong dịch màng phổi...........................33
Bảng 3.15. Kết quả thử nghiệm Mantoux.......................................................34
Bảng 3.16. Vị trí tràn dịch màng phổi..........................................................34
Bảng 3.17. Loại tràn dịch................................................................................35
Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch màng phổi.........................................................35
Bảng 3.19. Tổn thương nhu mô phổi phối hợp...............................................35
Bảng 3.20. Vị trí tràn dịch màng phổi............................................................36
Bảng 3.21. Loại tràn dịch màng phổi.............................................................36
Bảng 3.22. Tổn thương màng phổi..................................................................37
Bảng 3.23. Kết quả đánh giá tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm
với kết quả chọc hút DMP..............................................................................37

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS, sự kháng thuốc của vi khuẩn lao thì ít

ĐẶT VẤN ĐỀ

nhiều đã làm thay đổi bộ mặt lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao.
Tràn dịch màng phổi do lao là một tình trạng bệnh lý gặp phổ biến
trên lâm sàng nó đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi, bệnh thường để

lại hậu quả rất nặng nề ở màng phổi nếu không được chẩn đoán sớm và điều
trị kịp thời [18]. Theo tổ chức y tế thế giới hiện nay có khoảng 1/3 dân số thế
giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, mỗi năm có từ 8-9 triệu người mắc lao mới và 3
triệu người chết do lao [8]; Trong số đó tỷ lệ lao ngoài phổi chiếm 20 -30%

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên là một cơ sở y tế chuyên
sâu, nơi chuyên tiếp nhân các bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển
lên hoặc đến trực tiếp trong đó TDMP rất thường gặp, đặc biệt là những
trường hợp TDMP do lao, nhưng hiện nay lại chưa có mấy tác giả nghiên cứu
một cách đầy đủ về đề tài này tại viện. Vì vậy nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng của TDMP do lao vẫn là hết sức cần thiết nó giúp cho việc chẩn
đoán sớm và hạn chế một phần di chứng của loại bệnh này. Xuất phát từ thực

[28].
Theo một số tác giả trên thế giới và ở Việt Nam thì tỷ lệ lao màng
phổi trong số các thể lao ngoài phổi là 25 -27% [18], [44]. Tại Mỹ hàng năm
có khoảng 4000 bệnh nhân lao ngoài phổi, trong đó lao màng phổi chiếm

tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao tại
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên

24%. Ở Việt Nam tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao vào viện điều trị chiếm 711% ở các cơ sở chống lao [29]. Tại một số địa phương cho thấy tỷ lệ lao
màng phổi cũng khá cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu trong hai năm
1989 - 1990 tại Hà Nội số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỷ lệ 13,4% [4].
Năm 1991 trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho thấy trong số 284 bệnh
nhân TDMP thì có tới 80,63% do lao [34]. Trong một nghiên cứu khác của
Ngô Quý Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều tại khoa hô hấp Bệnh
Viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 thì nguyên nhân TDMP do lao gặp với tỷ lệ
cao nhất, chiếm tới 72,3% [8].

Hiện nay có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP
do lao như “ sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học, phương pháp PCR,
CT Scanner vv..." Nhưng các phương pháp trên chưa được áp dụng rộng rãi
do giá thành cao cộng với trang thiết bị kỹ thuật còn thiếu, do đó tại rất nhiều
cơ sở chống lao trong nước hiện nay số bệnh nhân chẩn đoán dựa vào lâm
sàng, cận lâm sàng, có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao hay không vẫn
còn chiếm tỷ lệ khá cao [34], [35]. Đặc biệt trong tình hình hiện nay cùng với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




- Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau.

Chƣơng I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác
1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng

dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản.
- Lớp xơ chun nông.

phổi do Lao

- Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch

1.1.1. Về giải phẫu
- Màng phổi là một thanh mạc gồm 2 lá

mạch.

* Lá tạng: bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi lách cả vào các khe
giãn thuỳ phổi. Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi
thành.

- Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với
thành ngực ở lá thành [40].
1.1.3. Sinh lý học màng phổi

Đường quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi

Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng -

hai lá màng phổi sát vào nhau để tạo nên dây chằng phổi [13], [38].

4mmHg ở cuối thì thở ra và -7mmHg ở cuối thì hít vào, khi hít vào hết sức áp

* Lá thành: áp sát phía ngoài màng phổi tạng gồm có.

suất âm trong khoang màng phổi có thể xuống tới -30mmHg, khi thở ra hết sức

- Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng.

áp suất âm trong trong khoang màng phổi còn khoảng -1mmHg [11], [16].

- Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực.

Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng

- Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành.

5 - 10 ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch

- Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi.

tuân theo định luật Starling (theo [23]).

* Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, hai
màng áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại
lúc hít vào hoặc thở ra [38].

Năm 1963 Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên
cứu DMP (theo [23]).
Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]

* Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu

k: hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/ cmH2O

tĩnh mạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản. Lá

HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O

thành do động mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh

HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH2O

mạch do hệ thống tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh

(Ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi).

mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên [35], [36].

COPc: áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH2O

* Lá tạng có các nhánh của thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Lá

COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O

thành

(Ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)

có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thân kinh liên sườn [11].

Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là:
áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]

1.1.2. Về mô học
Màng phổi có cấu trúc như sau:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

- Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = 9 cm H2O

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển

Bằng thực nghiệm người ta đưa BK vào khoang màng phổi nhưng

dịch của màng phổi thành là 9 cm H2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi

không gây được TDMP vì vậy hai giả thuyết cổ điển trên không còn được

thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi.

chấp nhận nữa.

- Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H2O

- Theo Wongtim S, et al (2002) cho rằng: TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn

Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của

dịch giữa Tuberculin (Protein của BK sống) với các lymphoT mẫn cảm. Do đó

mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cm H2O.

sản sinh ra các lymphokin làm biến đổi tính thấm của các mạch máu màng phổi

Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ

khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng.

và làm biến đổi sự hoạt hoá của các tế bào đơn nhân, thực bào và các nguyên
bào sợi của màng phổi [59].Theo Shuller D, cho thấy TDMP xuất tiết xuất hiện

Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi

khi mạch máu hoặc màng của màng phổi bình thường bị tổn thương hoặc bị

thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng

dập vỡ, do đó làm tăng tính thấm của mao quản hoặc làm giảm dẫn lưu bạch

phổi tạng. Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [23].

huyết [55].

1.1.4. Cơ chế của tràn dịch màng phổi do lao

1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP

Trực khuẩn lao (BK) khi vào màng phổi gây nên tổn thương lao, cơ thể

do lao

cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP do lao, đây là một phản ứng

1.2.1. Lâm sàng

miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [36].

Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng

Năm 1998 theo Yilmaz MU và CS thì tràn dịch màng phổi do lao có hai
giả thuyết [61].

mãi đến cuối thế kỷ thứ 18 người ta mới phân biệt được tràn dịch màng phổi
với nhiễm khuẩn khác của thanh mạc màng phổi (trích từ [23]).

- Một giả thuyết cho rằng: TDMP do lao là do sự đáp ứng miễn dịch - dị

Năm 1761 Auenbruggen ở Vienne (Áo), rồi năm 1808 Orvisart ở Pháp

ứng quá mạnh của màng phổi ở một số bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với

dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865),

trực khuẩn lao, nhưng 80% các trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang

Jaccoud và Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết

lao. Vì vậy tràn dịch màng phổi do lao là lao ở màng phổi mà BK đi tới bằng

hầu hết là do lao (trích từ [23]).

đường máu hoặc đường bạch huyết.

Hiện nay trên thế giới áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và có giá trị cao

- Một giả thuyết khác coi: TDMP do lao là hậu quả trực tiếp của vi

trong chẩn đoán TDMP do lao nhưng những dấu hiệu lâm sàng TDMP vẫn

khuẩn lao đi vào khoang màng phổi. Nhận định này dựa vào việc cấy DMP

được chú ý và được nghiên cứu một cách đầy đủ hơn với các công trình của

thấy BK (+) tính trong 50% các trường hợp, nhưng sự có mặt của BK trong

Chan C.H, Follador E.C [42], [45].

DMP cũng không đủ để giải thích được những trường hợp DMP tự khỏi mà
không cần điều trị.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Cùng với sự tiến bộ của các biện pháp phòng bệnh, sự điều trị có hiệu
quả thì bệnh cảnh lâm sàng của TDMP do lao cũng có ít nhiều thay đổi.



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Theo Nguyễn Đình Kim cho rằng DMP trên 2000ml trong khoang

* Tuổi
Qua rất nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP do lao thường gặp ở độ tuổi

màng phổi sẽ làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồ hôi dễ suy

dưới 40 tuổi. Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP do lao chiếm

hô hấp cấp và phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy ra trên 1000ml bệnh

52% trong độ tuổi từ 16 đến 30 [25]; Hoàng Thị Phượng thấy rằng TDMP do

nhân mới bớt khó thở [19].

lao chiếm 59,6% trong độ tuổi 13 - 40 [30]; Trần Văn Sáu gặp ở độ tuổi dưới
40 là 60,5% [34].

Theo Miyamoto J. và CS nhận xét ở những bệnh nhân có tuổi thì hay
khó thở nhiều và khạc đờm, do hay có phối hợp tổn thương nhu mô phổi [50].

Theo Valdes L. và CS nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP do lao cho

- Ho: ho khan từng cơn, ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế [18].

thấy có tới 62,2% là dưới 35 tuổi [58].

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS có 91% bệnh nhân có
ho trong đó ho khạc máu 1% và khạc đờm 20% [25].

* Tính khởi phát của bệnh
Thường diễn biến cấp tính chiếm đa số các trường hợp (sốt cao, mạch

* Triệu chứng toàn thân

nhanh, kém ngủ, ho khan). Có thể trước đó có biểu hiện một giai đoạn suy
nhược, gầy sút, xanh xao, kém ăn [35].

- Sốt: đa số các nghiên cứu đều cho thấy sốt trong TDMP do lao
chiếm

Theo Phạm Khắc Quảng tỷ lệ khởi phát TDMP do lao đột ngột 50%

tỷ lệ cao, thường gặp sốt về chiều.

từ từ 30% và 20% không có triệu chứng lâm sàng [31]; Trần Văn sáu có 78%

Theo Nakamuza E. và Haga T. cho thấy tỷ lệ sốt trong TDMP do lao

số trường hợp khởi đầu là cấp tính [34]; Năm 2002 Mai Văn Khương cho

là 75,6%, trong đó sốt cao chiếm 9,3% còn lại chủ yếu là sốt nhẹ và sốt vừa

thấy tỷ lệ này là 50% và khoảng 30% diễn biến từ từ [18].

[51].

* Triệu chứng cơ năng

Theo Trần Văn Sáu sốt gặp 92% trường hợp [34]; Cũng trong một

- Đau ngực: đau có thể có trước TDMP vài tuần hoặc vài tháng vì vậy
các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót, đau

nghiên cứu tại Bệnh viện Lao Hải Phòng sốt về chiều gặp 71% trường hợp
[12].

liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra sau lưng và lên lách [31]; Tỷ

* Triệu chứng thực thể

lệ đau ngực trong TDMP do lao cũng khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu cụ

- Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị

thể.

rộng ra, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang
Theo Follardor E.C và CS có 93,2% số bệnh nhân đau ngực [45]. Phạm

bên lành.

Thị Hoà Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp 100% các trường hợp

- Hội chứng 3 giảm.

[25]; Vũ Thị Hạnh và CS là 67,7% [12].

+ Sờ: rung thanh giảm

- Khó thở: khó thở thường xuyên cả 2 thì và tăng dần. Khi DMP ít

+ Gõ: gõ đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu

bệnh nhân thường nằm nghiêng về bên lành, khi dịch nhiều hơn bệnh nhân

tràn dịch vừa, đó là đường cong Damoiseau, nếu TDMP nhiều gõ đục toàn bộ

phải nằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa vào tường để đỡ khó thở [18].

nửa lồng ngực

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên






+ Nghe: rì nào phế nang giảm hoặc mất có thể nghe thấy tiếng cọ
màng phổi, tiếng thổi màng phổi.

soi trực tiếp tìm AFB trong dịch màng phổi ở 95% bệnh nhân TDMP do lao cho
kết quả âm tính 100% [34].

Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm là có tổn thương ở nhu mô phổi [18].

- Phương pháp soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật thuần nhất bệnh phẩm.

- Chọc dò màng phổi: giúp chẩn đoán xác định tràn dịch [23].

Phương pháp này cho phép sử dụng khối lượng lớn bệnh phẩm. Sau

+ Vị trí: chọc ở khoảng giữa khối dịch nơi thành ngực phồng nhất,

khi xử lý bệnh phẩm bằng hoá chất rồi quay ly tâm lấy cặn được dàn tiêu bản

trường hợp tràn dịch trong khoang mang phổi nhiều, điểm chọc thường ở

xét nghiệm. So với soi trực tiếp phương pháp này đạt được độ nhạy cao hơn,

đường nách giữa, tránh chọc nơi vùng da có nhiễm khuẩn.

nhưng vì có thêm kỹ thuật thuần nhất nên phương pháp này chưa được áp

+ Dịch hầu hết là màu vàng chanh, đôi khi thấy máu hoặc mủ.
Năm 1995, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng và CS gặp 97%

dụng rộng rãi [1].
Soi thuần nhất dịch màng phổi cho tỷ lệ AFB dương tính từ 5 – 10% [18].

trường hợp TDMP là dịch đỏ máu [15]; Trần Văn Sáu gặp 100% TDMP là

- Phương pháp nuôi cấy tìm BK

dịch vàng chanh [34].

Phương pháp này thường dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt:

TDMP thường là tràn dịch ở mức độ trung bình, tiến triển từ từ tái
phát chậm, thường chỉ chọc hút dịch vài ba lần [40].

Lowenstein - Jensen.
+ Nuôi cấy tìm BK trong DMP kết quả dương tính cũng thấp, tỷ lệ không

Những thể TDMP khu trú chẩn đoán lâm sàng khó khăn lúc đó cần kết
hợp chẩn đoán hình ảnh và chọc dò dịch màng phổi.

quá 20% [23], có tác giả cho rằng tỷ lệ dương tính chỉ khoảng 13% [18].
1.2.3. Xét nghiệm sinh hoá DMP

1.2.2. Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh

* Định lượng Protein và phản ứng Rivalta trong DMP

Xét nghiệm chuẩn đoán vi sinh tìm được BK trong DMP là một xét

Định lượng Protein và phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm và

nghiệm không thể thiếu trong các nghiên cứu của TDMP do lao đây là một

dịch tiết [2], [15], [37]:

xét

- Phản ứng Rivalta dương tính, Protein >30g/l: dịch tiết.

nghiệm để góp phần chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.

- Phản ứng Rivalta âm tính, Protein <30g/l: dịch thấm.

Có nhiều phương pháp, kỹ thuật để xác định trực khuẩn lao tùy điều

kiện và mục đích để áp dụng cho phù hợp.

Theo Bùi Xuân Tám [36] cho rằng 3 tiêu chuẩn phân biệt dịch xuất tiết
và dịch thấm đạt Se=99% và Sp= 98% là:

- Phương pháp soi trực tiếp với kỹ thuật nhuộm Ziehl - Neelsen tìm
(AFB) trong DMP.

- Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh > 0,5; LDH (Lactatdehydrogenase) của
DMP > 200u/l; LDH của DMP/huyết thanh > 0,6: dịch tiết.

Đây là một kỹ thuật đơn giản, chi phí ít tốn kém và cho kết quả nhanh,
dễ dàng triển khai rộng rãi ở các tuyến y tế cơ sở. Nhưng phương pháp này
đạt hiệu quả thấp do mật độ trực khuẩn lao rất ít trong DMP [1].

- Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh < 0,5; LDH < 200u/l; LDH của
DMP/huyết thanh < 0,6: dịch thấm
Nghiên cứu của Trần Văn Sáu trên 64 bệnh nhân TDMP do lao nhận

Theo Hoàng Long Phát và CS tỷ lệ (AFB) dương tính trong DMP đạt

thấy phản ứng Rivalta DMP dương tính 100%, Protein DMP > 30g/l chiếm

5,5% [27]; Hoàng Minh là 1-2% [23]. Nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhuộm

95% trường hợp [34]; Richard W. Light cho rằng TDMP do lao luôn là dịch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

tiết. Thông thường Protein DMP >50 g/l và kết quả này gợi ý viêm màng phổi

pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng sâu rộng ở mọi tuyến vì nó dễ thực

do lao [52].

hiện đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh.

1.2.4. Phản ứng Manoux và xét nghiệm máu

Theo đa số các tác giả cho rằng [7], [18], [23], [33], [35], [40].

1.2.4.1. Phản ứng Mantoux

- TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi làm mất góc sườn hành (số lượng

Trong lao màng phổi phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh [18]. Tuy

dịch khoảng 0,5 lít).

nhiên mỗi phản ứng âm tính cũng không thể loại trừ chuẩn đoán viêm màng

- TDMP trung bình: đám mờ đậm đều, chiếm 1/2 hoặc 2/3 trường phổi

phổi do lao, những bệnh nhân HIV/AIDS hoặc suy dinh dưỡng nặng thì phản

(lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau. (Giới hạn trên của

ứng Matoux thường âm tính [32].

vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên).

- Kỹ thuật: dung dịch Tuberculin được pha chế với nồng độ cần thiết,
dùng loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào trong da (vị trí 1/3 trên mặt trước
ngoài cẳng tay) với liều lượng 1/10ml tương đương với 10đv Tuberculin. Tại
nơi tiêm phải nổi một nốt sần có đường kính khoảng 5-6mm, đọc kết quả sau
72 giờ bằng đo đường kính cục sẩn theo chiều vuông góc với trục cẳng tay
(tính bằng mm) [32].

- TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang
bên đối diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch trên 2000ml.
- TDMP khu trú: tuỳ theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tương ứng.
+ Tràn dịch rãnh liên thùy: đám mờ đều hình thoi nằm tương ứng
với rãnh liên thùy.
+ TDMP vùng nách: trên phim Xquang thẳng thấy đám mờ đều

Richard W. Light cho rằng trong TDMP do lao thì phản ứng Mantoux

giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng ngực phía ngoài.

thường dương tính ở những bệnh nhân trẻ. Giai đoạn sớm phản ứng Mantoux

+ Tràn dịch vùng trung thất: bóng trung thất rộng ra không đối xứng

có thể âm tính vào khoảng 30% số trường hợp nhưng thử lại sau 8 tuần sẽ

+ TDMP thể hoành: bóng mờ bề dày vòm hoành tăng lên.

dương tính, tuy nhiên những bệnh nhân TDMP do lao suy kiệt thì phản ứng

+ Nói chung TDMP khu trú khó xác định trên phim Xquang

Mantoux có thể vẫn âm tính [52].

thường.
- Dày dính màng phổi có thể gặp những hình ảnh tổn thương sau.

1.2.4.2. Xét nghiệm máu
Đánh giá tốc độ lắng máu trong TDMP do lao trong nghiên cứu của

+ Hình ảnh đường viền thành ngực hoặc đường viền chóp mũ.

Nakamura E. nhận thấy 273 bệnh nhân TDMP do lao, tốc độ lắng máu trung

+ Vòm hoành biến dạng, góc sườn hoành tù.

bình sau 1 giờ là 63,6  31,6 mm [51].

+ Nửa lồng ngực tối mờ co nhỏ lại, ít di động, dãn nở kém.

Theo Hoàng Minh và Trần Văn Sáu nhận thấy tốc độ lắng máu 1 giờ
dưới 50 mm gặp 61% trường hợp, 1 giờ trên 50 mm gặp 39% trường hợp.
(Giá trị trung bình của lắng máu sau 1 giờ là 41,55 mm) [24].

- Tổn thương nhu mô phổi phối hợp: tổn thương thâm nhiễm, nốt,
hang lao, xơ.
+ Tổn thương thâm nhiễm: thường là một đám mờ nhạt ở dưới xương

1.2.5. Xquang phổi chuẩn

đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ, đôi khi tổn thương tập trung thành

Không thể phủ nhận vai trò của Xquang trong chẩn đoán TDMP, mức độ

đám mờ tròn (đường kính trung bình 1-2cm).

TDMP và phát hiện một số tổn thương ở nhu mô phổi, đây là một phương
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




+ Tổn thương nốt: kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình 510mm, các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng
của phổi.

Khoảng trống siêu âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thành
ngực và nhu mô phổi [48].
* Kỹ thuật thăm khám siêu âm và tư thế bệnh nhân: có thể thăm khám

+ Tổn thương hang lao: trên phim là một hình sáng bờ khép kín kích

siêu âm màng phổi được tiến hành trên bệnh nhân ở các tư thế nằm hoặc ngồi.

thước hang có thể to, nhỏ khác nhau. Khi hang có phế quản thông, trên phim có

Siêu âm vùng đáy phổi để phát hiện TDMP tự do và TDMP khu trú thể hoành

thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song nối hang với vùng cuống

thì tư thế nằm là thuận lợi nhất. Thăm khám siêu âm ở vùng màng phổi thành

phổi. Những hang mới có thành hang dày còn hang cũ thành mỏng và độ cản

ngực thường được tiến hành ở tư thế bệnh nhân ngồi, vị trí thăm khám là các

quang đậm.

điểm thuộc khe liên sườn bắt đầu từ đường nách lần lượt từ dưới lên trên ra

- Các tổn thương trên đây hay xen kẽ nhau xung quanh hang có thể có thâm nhiễm

phía sau và ra phía trước. Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổi nên thăm

và nốt.

khám qua hố thượng đòn và các khe liên sườn trước [3].
+ Tổn thương xơ: hình dạng phức tạp, có khi chỉ là một vài dải xơ có

Có thể chia thành ngực ra 3 vùng.

khi là những đám xơ rộng co kéo cả một thuỳ hoặc một phổi.

- Thành ngực trước: từ đường nách trước ra bờ xương ức.

- Xquang phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên

- Thành ngực sau: từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống.

300ml, số lượng dịch từ 100 đến 300ml có thể phát hiện được bằng chụp

- Thành ngực bên: vùng ngực giữa hai đường nách trước và sau.

Xquang nằm nghiêng phía bên tràn dịch, có khi chỉ thấy góc sườn hoành tù

* Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [21], [46], [49], [53], [57].

hoặc tối mờ [36].

- Mặt da và lớp mỡ dưới da là một dải tăng âm trên cùng.

+ TDMP khu trú vòm hoành chiếm 11,82% [37].
+ TDMP thường gặp một bên, mức độ trung bình [12], [25].
Qua nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhận thấy hình ảnh xquang có
TDMP mức độ nhiều chiếm 13%, TDMP mức độ vừa chiếm 88%, tổn thương
nhu mô phổi phối hợp chiếm 23,91% [34].

- Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng
cản phía sau là mặt ngoài xương sườn.
- Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành
và lá tạng màng phổi. Chiều dày của mỗi đường vào khoảng 1 0,2 mm.

- Dày dính màng phổi.

1.2.6. Siêu âm màng phổi

+ Dày màng phổi: khi độ dày của hai lá màng phổi >3mm

* Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng các đầu dò

+ Dính màng phổi: khi bệnh nhân hít vào, thở ra hết sức thấy mất

tần số cao từ 5-7,5 MHz, đầu dò hình dẻ quạt tạo điều kiện thăm khám qua

dấu hiệu “trượt” hai lá màng phổi, xuất hiện dấu hiệu “giằng co”

khe liên sườn dễ dàng hơn [57].

của hai lá màng phổi.

Theo Kinasewitz G.T khi siêu âm có tần số cao hướng trực tiếp vào

- TDMP tự do.

khoang lồng ngực thì sóng siêu âm không được phản chiếu do nhu mô phổi

+ Hình ảnh siêu âm màng phổi của TDMP tự do thể hiện bằng một

chứa đầy khí, nhưng khi trong khoang màng phổi có dịch thì sóng siêu âm

khoảng trống âm giữa hai lá của màng phổi. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì

được phản chiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống siêu âm.

khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành. Khi tràn dịch nhiều có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên






thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc
sườn hoành bên ở tư thế ngồi.

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

+ Đánh giá mức độ dịch.
Mức độ ít: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Mức độ trung bình: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã

Nghiên cứu được tiến hành trên 55 bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang

vượt qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành
lên trên không quá 2cm.

điều trị nội trú TDMP do lao tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Mức độ nhiều: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm [5].
- TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực
trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm.
- TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn
hoặc các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ

- Thời gian: từ tháng 8/2007-8/2008
- Địa điểm: tại 3 khoa lao nam, lao nữ và khoa xét nghiệm ở Bệnh viện
Lao và bệnh phổi Thái nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: áp dụng phương pháp nghiên cứu dịch
tễ học mô tả kết hợp với tiến cứu.

tăng âm và nằm trong khoang màng phổi.
- Vôi hoá màng phổi: hình mảng tăng âm, thường thấy trên nền màng
phổi dày, thường là lá tạng, phát hiện rõ khi có TDMP.

2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu nghiên cứu theo kỹ thuật chọn
mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)

Theo Sostman H.D và CS (2000) thì siêu âm không những cho biết
thông tin về số lượng dịch, vị trí tràn dịch chính xác mà còn cho biết tính chất
của dịch [56]. Nguyễn Văn Bản nghiên cứu siêu âm màng phổi ở 75 bệnh
nhân có hình ảnh TDMP hoặc nghi ngờ TDMP trên phim Xquang phổi chuẩn
nhận thấy: TDMP tự do 21,3%, TDMP có vách 64%, TDMP khu trú chiếm
12%, dày dính màng phổi chiếm 2,7%. Nếu chọc hút màng phổi khu trú dựa

vào Xquang và lâm sàng thì độ nhạy (Se) = 28% còn nếu chọc hút dịch dựa
vào hướng dẫn của siêu âm thì Se = 97,4% [3].

2.3.3. Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu
* Thời gian mắc bệnh trong giai đoạn cấp tính.
* Bệnh nhân có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán TDMP dựa
trên lâm sàng, Xquang hoặc siêu âm, chọc dò màng phổi có dịch.
* Xác định chẩn đoán TDMP do lao: những bệnh nhân nghiên cứu này
được chẩn đoán dựa vào.
+ Sự có mặt của vi khuẩn lao trong DMP bằng các kỹ thuật (nhuộm soi
trực tiếp, soi thuần nhất).
+ Tất cả các bệnh nhân đều có kết quả tốt sau điều trị bằng thuốc chống
lao, corticoid và hút dịch.
+ Dựa vào hội chẩn với các Bác sỹ chuyên khoa giầu kinh nghiệm về
Lao và bệnh phổi, các triệu chứng lâm sàng cũng như những thay đổi sinh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




hoá, tế bào trong DMP, hình ảnh tổn thương trên Xquang và các xét nghiệm

* Nghiên cứu về dịch màng phổi:

khác (Mantoux, máu lắng…)

- Nhận định màu sắc DMP

* Bệnh nhân không có các tiêu chuẩn trên sẽ được loại trừ ra khỏi nhóm
nghiên cứu.

- Đánh giá tổng lượng DMP
- Số lần chọc hút DMP
- Thời gian hết DMP

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.3. Các chỉ số về xét nghiệm

2.4.1. Một số thông tin chung

* Xét nghiệm máu:

- Tuổi

- Số lượng hồng cầu

- Giới tính, nghề nghiệp

- Số lượng bạch cầu

- Thời gian từ lúc khởi phát đến khi được xác định chẩn đoán TDMP do
lao

- Công thức bạch cầu

- Tốc độ lắng máu sau 1 giờ

2.4.2. Các chỉ số lâm sàng

* Kết quả phản ứng Rivalta và định lượng protein trong dịch màng phổi

* Triệu chứng toàn thân:

* Xét nghiệm tìm AFB (Acid Fast Bacilli) trong DMP

- Sốt: + Mức độ: sốt nhẹ, sốt vừa, sốt cao

* Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux
* Hình ảnh X quang phổi chuẩn:

+ Tính chất: sốt liên tục, sốt về chiều
* Triệu chứng cơ năng:

- Vị trí TDMP: - Bên phải

- Đau ngực, khó thở

- Bên trái

- Ho: đánh giá tính chất ho: - Ho khan

- Hai bên

- Ho có đờm

- Loại tràn dịch: tự do, khu trú.

- Ho ra máu

- Mức độ TDMP: ít, trung bình, nhiều.

* Triệu chứng thực thể:
Đánh giá:

- Tổn thương nhu mô phổi phối hợp với hình ảnh: thâm nhiễm, nốt, hang

- Lồng ngực bình thường

lao, xơ.

- Lồng ngực vồng

* Hình ảnh siêu âm:

- Cử động lồng ngực giảm

- Vị trí của tràn dịch: - TDMP phải

- Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy

- TDMP trái

- Hội chứng ba giảm

- TDMP hai bên

- Nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi

- Loại tràn dịch màng phổi: - TDMP tự do
- TDMP khu trú

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




- Các triệu chứng cơ năng: khai thác các triệu chứng đau ngực, khó thở,

- Tổn thương màng phổi: - Vách hoá màng phổi
- Dày màng phổi đơn thuần
- Dày dính màng phổi

ho, thông qua khám lâm sàng.
- Các triệu chứng thực thể: (được thu thập thông qua các kỹ năng thăm

- Vôi hoá màng phổi

khám: nhìn, sờ, gõ, nghe)

- Kết quả tổn thương màng phổi trên hình ảnh siêu âm và phim Xquang
phổi chuẩn.

- Nhận định màu sắc DMP bằng mắt thường dưới ánh sáng tự nhiên.
+ Đánh giá màu dịch: vàng chanh, đục mủ, đỏ máu

- Tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm với kết quả chọc hút

- Tổng lượng DMP được chia làm 3 mức độ: (<500ml, từ 500 - 2000ml,
>2000ml)

dịch màng phổi.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu

- Số lần hút dịch được chia làm 3 nhóm: (1 lần, 2 - 3 lần,  4 lần)

* Mỗi bệnh nhân có một mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Thời gian hết DMP được chia ra: (<2 tuần, từ 2 - 4 tuần,  4 tuần)

* Thu thập các triệu chứng lâm sàng bằng các phương pháp hỏi bệnh,

+ Đánh giá hết dịch được tính từ lúc chọc DMP cho đến khi khám hết

khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu bởi học viên và các Bác sỹ
chuyên khoa sâu có kinh nghiệm về Lao bệnh phổi.

dịch qua lâm sàng, siêu âm.
* Các kỹ thuật xét nghiệm.

- Tuổi: bệnh nhân được chia thành các nhóm tuổi: (18 - 30, 31 - 40, 41 50, 51 - 60, >60)

- Xét nghiệm máu: được làm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Lao và bệnh
phổi Thái Nguyên

- Giới: nam, nữ

. Số lượng hồng cầu: đánh giá 4 mức độ.

- Nghề nghiệp: được chia làm 6 nhóm nghề (làm ruộng, tự do, hưu trí,
công chức, công nhân, học sinh sinh viên)

 2 T/l: thiếu máu nặng.
Từ 2,1 - 3 T/l: thiếu máu vừa

- Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán

Từ 3,1 - 3,69 T/l: thiếu máu nhẹ

TDMP do lao được đánh giá ở 3 mức thời gian: (<2 tuần, từ 2 - 4 tuần,

 3,7 T/l: không thiếu máu.

>4 tuần)

. Số lượng bạch cầu: đánh giá ở 3 mức độ.

- Sốt: được đánh giá ở 4 mức độ theo cách chia của Nakamuza và CS
[51].

Số lượng bạch cầu giảm: < 5 G/l
Số lượng bạch cầu bình thường: từ 5 - 9 G/l

+ Mức độ sốt: Không sốt:

0

 37 C

Số lượng bạch cầu tăng: > 9 G/l
o

. Công thức bạch cầu.

o

Sốt nhẹ:

từ 37,5 đến 38 C

Sốt vừa:

từ 38o1 đến 39oC

Sốt cao:

> 39oC

Tỷ lệ (%) bạch cầu đa nhân trung tính
< 60% giảm
từ 60 - 70% bình thường

+Tính chất sốt: kiểm tra nhiệt độ buổi sáng, buổi chiều, buổi tối.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




> 70% tăng

. Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux dựa theo chương trình chống lao

Tỷ lệ (%) Lymphocyte.

quốc gia bằng cách đo đường kính ngang cục sẩn sau tiêm 72h bằng thước

 20% giảm

nhựa có vạch [32].

Từ 20-30% bình thường

d  5mm là phản ứng (-)

> 30% tăng

d = 5 - 10mm là (±)
d = 10 - 15mm là (+) (nhẹ)

. Tốc độ lắng máu sau 1 giờ đánh giá kết quả ở 3 mức độ.

d = 15 - 20mm là (++) (trung bình)

Từ 11 đến 30mm

d > 20mm là (+++) (mạnh)

> 30 đến 50mm

* Chụp Xquang phổi chuẩn và nhận định kết quả được thực hiện tại khoa

> 50mm
+ Nhận định kết quả dựa theo Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương
(2005) về đánh giá hằng số huyết học người Việt Nam [17].

chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái nguyên
* Siêu âm màng phổi được thực hiện tại phòng siêu âm khoa xét nghiệm

- Xét nghiệm dịch màng phổi:

Bệnh viện Bệnh phổi Thái Nguyên với các máy siêu âm có độ phân giải cao;

+ Lấy DMP ngay sau lần chọc hút dịch màng phổi lần đầu tiên, tiến hành

Kontron sigma 21, Logig 200. Sử dụng đầu dò lồi, đầu dò hình dẻ quạt, đầu
dò quét thẳng có tần số 5 MHz và 7,5 MHz.

xét nghiệm.

+ Xác định kết quả tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Lao và bệnh phổi

- Thăm khám siêu âm ở các bình diện khác nhau với tư thế bệnh nhân
nằm, ngồi. Lần lượt thăm khám các vị trí: vùng đáy phổi, thành ngực trước,

Thái nguyên.
. Đánh giá kết quả: - Nồng độ protein: < 30 g/l là dịch thấm
 30 g/l là dịch tiết
- Phản ứng Rivalta: - Dương tính
- Âm tính
+ Tìm AFB trong dịch màng phổi bằng phương pháp soi trực tiếp với kỹ
thuật nhuộm Ziehl- Neelsen, nuôi cấy.

sau và hai bên.
* Ghi nhận về các dấu hiệu hình ảnh siêu âm.
- Hình ảnh màng phổi bình thường: hai đường tăng âm rõ nét trượt lên
nhau theo nhịp thở là lá thành và lá tạng màng phổi. Chiều dày của mỗi
đường vào khoảng 1 0,2mm.
- Hình ảnh TDMP tự do: ổ trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành
khi bệnh nhân được khám ở tư thế nằm ngửa.

. Đánh giá kết quả: âm tính, dương tính

Ở tư thế ngồi dịch tập trung ở phần thấp, lấp đầy các túi cùng sườn

+ Phản ứng Mantoux: tiến hành thử phản ứng cho tất cả các bệnh nhân
bằng dung dịch Tuberculin với liều lượng 1/10ml, tiêm vào trong da ở vị trí
1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

hoành
+ Đánh giá mức độ dịch: ở 3 mức độ
. TDMP mức độ I: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành.



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




. TDMP mức độ II: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã vượt

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành lên
3.1. Một số thông tin chung về tuổi, giới và nghề nghiệp

trên không quá 2cm.

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới

. TDMP mức độ III: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm.
- Hình ảnh TDMP có vách ngăn: thấy nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc
các ổ thưa âm có hình dạng và kích thước khác nhau, ngăn cách giữa các ổ
dịch là các vách (thể hiện là các dải tăng âm nằm trong khoang màng phổi).
- Hình ảnh TDMP khu trú: ổ trống âm hoặc thưa âm thành mỏng hay dày
nằm ở các vị trí bất kỳ, ít thay đổi khi bệnh nhân chuyển tư thế.
- Hình ảnh dày dính màng phổi: khi thấy đường tăng âm màng phổi dày

Giới
Tuổi
18- 30

Nam
Số lượng
Tỷ lệ%
BN
12
21,8

Nữ
Số lượng
Tỷ lệ%
BN
42,1
5 ± 16,3 9,0

Tổng số BN
n = 55

Tỷ lệ%

17

30,8

31 - 40

10

18,2

2

3,6

12

21,8

41 - 50

4

7,3

5

9,0

9

16,3

51 - 60

1

1,8

2

3,6

3

5,4

4

7,4

14

25,6

18

32,6

55

100,0

>60

10

18,2

> 3mm. Không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âm

Tổng số

37

67,2%

màng phổi khi thở.

X ± SD

42,1 ± 16,3

- Vôi hoá màng phổi: hình mảng tăng âm thường thấy trên nền màng
phổi dày, thường là lá tạng, phát hiện rõ khi có TDMP.
- Với các trường hợp có dịch: nghiên cứu hình dạng ổ dịch, đánh dấu vị
trí chọc hút dịch màng phổi.
2.6. Vật liệu nghiên cứu
- Bệnh án nghiên cứu, bơm kim tiêm, ống nghiệm, máy xét nghiệm sinh

- Độ tuổi gặp nhiều nhất từ 18 đến 40 tuổi (chiếm 52,6%)

hóa, huyết học, máy siêu âm, xquang vv...
2.7. Xử lý số liệu: xử lý bằng thuật toán thống kê y học sử dụng phần
mềm Epi-Info 6.0.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Nhận xét:



- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,1 ± 16,3
- BN nam chiếm 67,2% gấp 2 lần BN nữ (chiếm 32,6%)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Tỷ lệ %

55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Tỷ lệ (%)
52.6

50
41.8

Nam

40

40

Nữ
Tổng
25.6
21.7
11.6

9.1

30

18.2

7.4

9.1

10

18-40

41-60

7.3

0
Làm ruộng

Bng 3.2. Phõn b bnh nhõn theo ngh nghip
S lng BN

T l%

23
10
10
5
4
3
55

41,8
18,2
18,2
9,1
7,3
5,5
100,0

Ngh nghip
Lm rung

Ngh t do
Hu trớ, mt sc
Cỏn b, cụng chc
Cụng nhõn
Hc sinh, sinh viờn
Tng s

5.5

Độ tuổi

>60

Biu 3.1. Gii tớnh v cỏc tui bnh nhõn TDMP do lao

BN

18.2

18.2

20

12.6

Nhn xột:
- S BN cú ngh nghip lm rung chim t l cao nht (41,8%)
- BN ngh hu, mt sc, ngh t do u gp t l ngang nhau (18,2%).
- Cụng nhõn, hc sinh chim 12,8%.
- Cỏn b cụng chc chim 9,1%.

H-u trí, mất
sức

Công nhân Học sinh, sinh Cán bộ, công
viên
chức

Nghề tự do

Nghề nghiệp

Biu 3.2. Kt qu phõn b bnh nhõn theo ngh nghip
3.2. Mt s c im lõm sng
Bng 3.3. Thi gian t lỳc khi phỏt bnh n khi c xỏc nh chn
oỏn
BN

S lng BN

T l%

Thi gian
< 2 tun

34

61,8

2 - 4 tun

15

27,3

> 4 tun

6

10,9

Tng s

55

100,0

X SD (ngy)

16,3 11,5 (ngy)

Nhn xột:
- Bnh nhõn n khỏm v c chn oỏn sm trc 2 tun chim t
l cao nht 61,8%.
- S BN c chn oỏn trong thi gian 2- 4 tun chim 27,3%.

S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn

S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn




- Số BN đến khám và xác định chẩn đoán muộn trên 4 tuần chiếm tỷ
lệ thấp nhất (10,9%).

Tû lÖ (%)
41.8

45

- Thời gian xác định chẩn đoán trung bình là 16,3 ± 11,5 (ngày)

36.4

40

Sèt nhÑ

3.2.1. Triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể

Sèt võa
35

Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt

Sèt cao

30

Tính chất sốt

Liên tục

Về chiều

Tổng

Số lượng bệnh nhân

5

42

47

25

Tỷ lệ %

9,1

76,4

85,5

20

Kh«ng sèt

16.4

15

Nhận xét:
- Có 85,5% bệnh nhân TDMP do lao có sốt, trong đó sốt về chiều gặp hay
gặp nhất, (chiếm 76,4%), sốt liên tục gặp 9,1%.
Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt
BN

Tỷ lệ%

Mức độ sốt
Sốt nhẹ

23

41,8

Sốt vừa

20

36,4

Sốt cao

3

5,5

Không sốt

9

16,4

Tổng

55

100,0

X ± SD ( C )

5.5

5

Møc ®é sèt

0

Số lƣợng BN

0

10

Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng
BN

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

Đau ngực

48

87,3

Khó thở

44

80,0

Ho

52

94,5

Ho khan

46

83,6

Ho có đờm

6

10,9

Triệu chứng

0

38,5 ± 0,6 C

Nhận xét:
- Tỷ lệ sốt nhẹ gặp nhiều nhất, chiếm 41,8%.
- Sốt cao chỉ gặp 3/55 các trường hợp, chiếm 5,5%.
- Nhiệt độ trung bình của 55 bệnh nhân nghiên cứu là 38,5 ± 0,6 0C.

Nhận xét:
- Đau ngực chiếm 87,3%.
- Ho thường gặp chiếm 94,5%, chủ yếu là ho khan (chiếm 83,6%), ho
có đờm chiếm 10,9%.
- Khó thở chiếm 80%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể

Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị
BN

BN

Số lƣợng BN

Số lƣợng dịch (ml)
< 500
500 - 2000
> 2000
Tổng
X ± SD (ml)
Nhận xét:

6
27
22
55

Tỷ lệ%

10,9

49,1
40,0
100,0
1944,3 ± 985,4

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

55

100,0

Cử động lồng ngực giảm

50

90,9

Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy

37

67,3

Lồng ngực vồng

27

49,1

- Lượng DMP < 500ml chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,9%).

Lồng ngực bình thường

28

50,9

- Lượng DMP > 2000ml chiếm tỷ lệ 40,0%.

Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm ở đỉnh

5

9,1

Triệu chứng
Hội chứng 3 giảm

- Lượng DMP mức độ 500 – 2000 ml chiếm tỷ lệ cao nhất (49,1%).

- Lượng dịch trung bình là1944,3± 985,4 ml.
Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị
BN

Nhận xét:
- Hội chứng 3 giảm gặp ở tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu.
- Triệu chứng cử động lồng ngực giảm thường gặp, chiếm 90,9%.
- Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy chiếm tỷ lệ 67,3 % và lồng ngực vồng là 49,1%.

Số lƣợng BN

Số lần chọc hút
2 -3 lần
> 4 lần
Tổng
Nhận xét:

Tỷ lệ%

20
35
55

36,4
63,6
100,0

- Số BN được chọc hút DMP từ 4 lần trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất

- Có 5 bệnh nhân nghe được ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi (chiếm 7,2%).

(63,6%), chọc hút 2-3 chiếm tỷ lệ 36,4%.

3.2.2. Nghiên cứu về dịch màng phổi

Bảng 3.11. Thời gian hết DMP trong quá trình điều trị

Bảng 3.8. Màu sắc DMP

BN

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

Vàng chanh

55

100,0

Đỏ máu

0

0,0

Đục mủ

0

0,0

Tổng

55

100,0

Màu sắc DMP

BN
Thời gian

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

< 2 tuần
40
72,7
2 - 4 tuần
14
25,5
> 4 tuần
1
1,8
Thời gian nằm điều trị
Min 5 ngày, Max 28 ngày
12,2 ± 5,6
X ± SD (ngày)
Nhận xét: - Trong 55 BN nghiên cứu những trường hợp điều trị hết DMP sớm

Nhận xét:

nhất là 5 ngày, lâu nhất là 28 ngày, thời gian hết DMP trung bình là 12,2 ± 5,6

- DMP màu vàng chanh gặp 100% bệnh nhân.

ngày.

- DMP màu đỏ, đục mủ không gặp trường hợp nào.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



- Thời gian hết DMP trước 2 tuần thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 72,7%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




3.2. Đặc điểm một số xét nghiệm trong TDMP do lao

Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi

Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu
Bệnh nhân
Xét nghiệm máu
< 3,1 T/l

Số lượng
hồng cầu

Tỷ lệ
%
1,8

< 30
30-50
> 50

Protein
(g/l)

Tỷ lệ%

1
20
34
55

1,8
36,4
61,8
100,0

4

7,3

 3,7 T/l

50

90,9

Tổng

< 5 G/l

4

7,3

Nhận xét:

5-9 G/l

42

76,4

- Nồng độ protein trên 50 g/l chiếm ưu thế (61,8%).
- Phản ứng Rivalta dương tính ở 100% các ca bệnh, mặc dù tỷ lệ

9

16,4

Đa nhân
trung tính
(%)

> 9 G/l
< 60
60 - 70

> 70

3
17
35

5,4
30,9
63,6

Lymphocyte
(%)

 30
> 30

< 30mm

47
8
2

85,5
14,5
3,6

30 - 50mm

11

20,0

> 50mm

42

76,4
52,02 ± 6,58

Tốc độ lắng
máu sau 1
giờ

Protein

Dƣơng tính
Số lượng

3,1 - 3,69 T/l

Số lượng
bạch cầu

Công thức
bạch cầu

Phản ứng Rivalta
Số bệnh nhân
(n = 55)
1

X ± SD (mm)

Protein < 30g/ lit chiếm tỷ lệ 1,8%.
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm AFB trong dịch màng phổi
Phƣơng pháp
AFB
Dương tính
Âm tính

Nhuộm soi trực tiếp
Số lượng BN
Tỷ lệ%
4
7,3
51
92,7

Nhận xét:
- Đa phần nhuộm soi trực tiếp cho kết quả âm tính (chiếm 92,7)
- Chỉ có 7/55 trường hợp tìm thấy BK trong DMP (chiếm7,3).

Nhận xét:
- Số lượng HC  3,7 T/l gặp đa phần ở các trường hợp nghiên cứu,

Bảng 3.15. Kết quả thử nghiệm Mantoux

(chiếm 90,9%).
- Số lượng bạch cầu 5 - 9 G/l gặp với tỷ lệ cao nhất (chiếm 76,4%).

BN

- Tỷ lệ bạch cầu trung tính trên 70% chiếm cao nhất (63,6%), gần gấp

Dƣơng tính
Nhẹ

đôi so với nhóm bạch cầu đa nhân trung tính từ 60-70% và dưới 60% (chiếm

Vừa

15

27,3

36,3%).

Mạnh

27

49,1

Tổng

51

92,8

- Bạch cầu Lymphocyte  30% chiếm 85,5% ca bệnh.

- Tốc độ lắng máu sau 1 giờ > 30mm chiếm 96,4%, trong đó tốc độ
lắng máu 1 giờ > 50mm chiếm 76,4%.

Số lƣợng BN
9

Tỷ lệ%
16,4

Nhận xét:
- Tỷ lệ Mantoux dương tính của TDMP do lao là 92,8%, trong đó

- Giá trị trung bình của tốc độ lắng máu sau 1 giờ là 52,02 ± 6,58 mm

phản ứng Mantoux ở mức độ mạnh và vừa gặp với tỷ lệ 76,4% gấp 3 lần so
với mức độ nhẹ 16,4%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




3.3. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn và siêu âm trong TDMP do lao

Bảng 3.19. Tổn thương nhu mô phổi phối hợp

3.3.1. Hình ảnh Xquang

BN

Bảng 3.16. Vị trí tràn dịch màng phổi
BN

Tổn thƣơng nhu mô phổi

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

26

47,3

TDMP Bên trái

29

52,7

TDMP Hai bên

0

0

Tổng

55

100,0

Vị trí tràn dịch
TDMP Bên phải

Nhận xét:

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

14
3
0
3
20

25,4
5,4
0
5,4
36,2

Thâm nhiễm
Nốt
Hang lao
Xơ

Tổng

Nhận xét: trên hình ảnh Xquang gặp chủ yếu là tổn thương thâm
nhiễm, chiếm tỷ lệ 25,4%.

- TDMP ở bên phải chiếm 47,3%, bên trái chiếm 52,7%.

- Tổn thương nốt, xơ đều gặp với tỷ lệ ngang nhau là 5,4%.

- TDMP hai bên không gặp trường hợp nào

- Tổn thương hang không gặp trường hợp nào.

Bảng 3.17. Loại tràn dịch
BN
Vị trí tràn dịch
TDMP tự do
TDMP khu trú
Nhận xét:

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

54
1

98,2
1,8

3.3.2. Hình ảnh siêu âm màng phổi trong TDMP do lao
Bảng 3.20. Vị trí tràn dịch màng phổi
BN

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

TDMP phải

26

47,3

TDMP trái

29

52,7

TDMP hai bên

0

0

Tổng

55

100,0

Vị trí tràn dịch

- TDMP tự do trên hình ảnh Xquang gặp ở 98,2% các trường hợp
nghiên cứu, TDMP khu trú chỉ gặp duy nhất một trường hợp (chiếm 1,8%).
Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch màng phổi
BN
Mức độ tràn dịch
TDMP ít
TDMP trung bình
TDMP nhiều
Tổng

Số lƣợng BN

Tỷlệ%

5
39
10
55

9,3
72,2
18,5
100,0

Nhận xét:
- TDMP bên phải chiếm tỷ lệ 47,3%, bên trái là 52,7%.

- TDMP hai bên không gặp trường hợp nào.

Nhận xét:
- Trên hình ảnh Xquang TDMP ở mức độ trung bình chiếm tỷ lệ nhiều
nhất (72,2%).
- TDMP mức độ ít chiếm tỷ lệ thấp nhất (9,3%).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Bảng 3.21. Loại tràn dịch màng phổi

Bảng 3.23. Kết quả đánh giá tương quan mức độ dịch của hình ảnh
siêu âm với kết quả chọc hút DMP.

BN
Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

TDMP tự do

54

98,2

TDMP khu trú đơn thuần

1

1,8

55

100,0

Loại tràn dịch

Tổng
Nhận xét:

- TDMP tự do gặp tỷ lệ cao nhất (98,2%).
- TDMP khu trú đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp (1,8%).
Bảng 3.22. Tổn thương màng phổi
BN

Hình ảnh siêu âm
mức độ
Lƣợng dịch
TDMP chọc hút (ml)

Mức độ I

Mức độ II

Mức độ III

Tổng

n

%

n

%

n

%

n

%

< 500

5

9,1

1

1,8

0

0

6

10,9

500 - 2000

5

9,1

16

29,1

6

10,9

21

38,2

> 2000

0

0

9

16,4

13

26,6

22

40

Tổng

10

18,2

26

47,3

19

34,5

55 100,0

1016,0

1960,6

2410,5

± 691,9

±963,69

± 821,85

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

Vách hoá màng phổi

32

58,2

Dày màng phổi đơn thuần

20

36,4

Dày dính màng phổi

3

5,5

Nhận xét:
- TDMP mức độ I chiếm 18,2%, trong đó tỷ lệ tràn dịch ở mức độ ít và

Vôi hoá màng phổi

0

0

trung bình chiếm tỷ lệ ngang nhau (9,1%), TD mức độ nhiều không gặp

Hình ảnh siêu âm

X ± SD (ml)

trường hợp nào.
Nhận xét:

- TDMP mức độ II chiếm 47,3%, trong đó 16 trường hợp có tổng

- Tổn thương màng phổi có vách hoá màng phổi chiếm tỷ lệ cao nhất
(58,2%).

lượng dịch từ 500 - 2000 ml/1 BN chiếm 29,1%, 9 trường hợp có tổng
lượng dịch > 2000 ml/1 BN (chiếm 16,4%), chỉ có 1 trường hợp tổng lượng

- Dày màng phổi đơn thuần gặp là 36,4%.

dịch 490 ml (1,8%).

- Dày dính màng phổi gặp tỷ lệ ít nhất (5,5%).

- TDMP mức độ III chiếm 34,5%, trong đó 13 trường hợp có tổng

- Vôi hoá màng phổi không gặp trường hợp nào.

lượng dịch > 2000 ml/1 BN chiếm 26,6%, 6 trường hợp có tổng lượng dịch
từ 500 - 2000 ml/1 BN (chiếm 10,9%), không gặp trường hợp nào tổng lượng
dịch < 500ml.
- Hình ảnh siêu âm TDMP mức độ I là 1016,0 ± 691,9 ml.
- Hình ảnh siêu âm TDMP mức độ II là 1960,6 ± 963,69 ml.
- Hình ảnh siêu âm TDMP mức độ III là 2410,5 ± 821,8 ml.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Chƣơng 4. BÀN LUẬN
* Giới
4.1. Một số thông tin chung

Tỷ lệ nam, nữ cũng là một vấn đề được lưu ý. Qua kết quả nghiên cứu

4.1.1. Tuổi và giới

chúng tôi thấy tỷ lệ nam chiếm 67,2%, nữ chiếm 32,6% (bảng 3.1). Kết quả

* Tuổi

nghiên cứu này cũng tương tự với kết quả của Phạm Thị Hoà Mỹ, Nguyễn

Tuổi trung bình trong 55 bệnh nhân TDMP do lao là 42,1  16,3. Số

Ngọc Hùng cho thấy tỷ lệ nam là 64% [25]; Đỗ Châu Hùng thấy tỷ lệ bệnh

bệnh nhân dưới 40 tuổi chiếm 52,6%, trên 60 tuổi là 25,6%. Kết quả nghiên

nhân nam là (70,3%) [14]; Trần Văn Sáu thấy tỷ lệ nam mắc gần gấp 2 lần so

cứu này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong nước.

với nữ [34]. Một số tác giả nước ngoài cũng có nhận xét tương tự như vậy;

Trần Văn Sáu cho rằng tuổi trung bình của bệnh nhân TDMP do lao là
39,3  11,7 [34]; Hoàng Thị Phượng và CS gặp 59,6% số bệnh nhân dưới 40
tuổi [30]. Nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài cũng có nhận xét tương
tự như nghiên cứu của chúng tôi.

Theo Suzuki H. tỷ lệ nam/ nữ là 2/1 [54]; HSu CJ. và CS tỷ lệ nam là 68%,
còn nữ là 32%[47].

Nhìn chung tỷ lệ người TDMP do lao ở nam giới thường mắc cao
hơn rất nhiều so với nữ, điều này có liên quan đến cường độ lao động và

Theo Follador EC và CS khi nghiên cứu trên 44 bệnh nhân lao màng

sức đề kháng, mặt khác nghề nghiệp và cách sống ở nam giới có nhiều

phổi thấy tuổi trung bình là 40 [45]; Hsu CJ và CS khi phân tích bệnh án của

nguy cơ tiếp xúc với nguồn lây nên dễ dàng tiến triển từ nhiễm lao thành

các bệnh nhân TDMP do lao từ tháng 12/1990 - 11/1995 thấy tuổi trung bình

bệnh lao hơn so với nữ [1].

của bệnh nhân TDMP do lao là 47,5 (từ 15 - 90 tuổi) [47]; Gần đây hơn năm

* Liên quan đến giới tính và các độ tuổi.

2001 theo Richard W Light cho thấy bệnh nhân viêm màng phổi do lao

Kết quả nghiên cứu về tuổi mắc bệnh và tỷ lệ nam/ nữ cho thấy rằng ở

thường trẻ hơn bệnh nhân bị lao nhu mô phổi, tuổi trung bình của bệnh nhân

độ tuổi trên 60 số bệnh nhân nam chiếm 18,2%, nhiều gấp 3 lần số bệnh nhân

là 28 [52].

nữ (chiếm 7,4%). Phải chăng điều này là do ở độ tuổi trên 60 nam giới vấn có

Qua kết quả nghiên cứu về tuổi mắc bệnh cho thấy rằng ở nước ta

những thói quen không tốt cho sức khoẻ như hút thuốc lá, tự chăm sóc sức

hiện nay TDMP do lao thường gặp hầu hết ở lứa tuổi trẻ, điều đó có thể được

khoẻ bản thân kém, do vậy ảnh hưởng tới sức đề kháng và tăng khả năng mắc

giải thích rằng tình hình nhiễm lao ở nước ta còn cao.

bệnh lên nhiều lần. Kết quả của chúng tôi tương đối là phù hợp với nghiên

Theo WHO (2004) Việt Nam đứng thứ 13 trong số 22 nước có số
bệnh nhân lao cao trên toàn cầu [1], [6]. Nước ta lại là nước có kết cấu dân số
trẻ do đó người trẻ tuổi vẫn là đối tượng mắc bệnh nhiều hơn.

cứu của Chan và CS trước đó khi nghiên cứu về TDMP do lao cho thấy rằng
nam giới có độ tuổi cao thì tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 2,6 lần so với nữ [42].
4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Như vậy theo nghiên cứu của chúng tôi cũng như một số nghiên cứu

Kêt quả bảng 3.2 cho thấy TDMP do lao xuất hiện ở những đối tượng

của các tác giả khác đều thấy rằng tuổi mắc bệnh hiện nay của bệnh nhân

khác nhau, trong đó những người làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất (41,8%), sau

TDMP do lao đa số là dưới 40 tuổi.

là số bệnh nhân có nghề tự do và hưu trí chiếm tỷ lệ ngang nhau (18,2%).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Huy Điện
số bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ (30%), lao động tự do là

diễn biến bệnh chưa đến một tháng, trong đó 25 bệnh nhân (chiếm 45,5%) có
triệu chứng ban đầu chưa đến 1 tuần [52].

(27,5%) [10]; Điều này chứng tỏ những người có nghề nghiệp nặng nhọc, thu

Theo Mai Văn Khương và Hoàng Minh thì cần phải tiến hành chọc

nhập thấp hoặc già yếu thì sức đề kháng giảm, khả năng mắc bệnh sẽ tăng lên.

hút dịch màng phổi một cách sớm nhất, triệt để sẽ tránh được hiện tượng dầy

4.2. Đặc điểm về lâm sàng

dính và vách hoá màng phổi sau này [18], [23]; Vì vậy mà thời gian xác định
chẩn đoán bệnh sớm khi vừa mới khởi phát là việc làm hết sức cần thiết nó có

4.2.1. Về thời gian bị bệnh
Thời gian này được tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đầu
tiên cho đến khi được xác định chẩn đoán.

tác dụng tích cực đến kết quả điều trị.
4.2.2. Về triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bệnh nhân TDMP do lao đến

* Sốt: đây là một triệu chứng khá điển hình trong TDMP do lao, kết

khám và được chẩn đoán sớm trước 2 tuần chiếm 61,8%, từ 2 - 4 tuần là

quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 85,5% bệnh nhân có sốt trong đó 9,1%

27,3%, trên 4 tuần chiếm tỷ lệ ít nhất là 10,9%. Thời gian bị bệnh đến khi

bệnh nhân sốt liên tục và 76,4% bệnh nhân có sốt về chiều (bảng 3.4). Kết

được xác định chẩn đoán trung bình là 16,3  11,5 ngày (bảng 3.3).

quả này tương đối phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS thấy

Nguyễn Huy Điện khi nghiên cứu trên tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi
Hải Phòng thấy số bệnh nhân có thời gian chẩn đoán bệnh sớm hơn 2 tuần là

sốt về chiều gặp tỷ lệ tương đối cao (88%), sốt liên tục là 12% [26]; Vũ Thị
Hạnh gặp 81,1% trường hợp có sốt, trong đó sốt về chiều chiếm 71% [12].

37,5%, từ 2 - 4 tuần là 20%, tỷ lệ này thấp hơn của chúng tôi, số bệnh nhân

Nghiên cứu cũng cho thấy sốt nhẹ chiếm tỷ lệ 41,8%, sốt vừa là

được chẩn đoán muộn trên 4 tuần là 42,5% và cao hơn kết quả của chúng tôi

36,4%, sốt cao là 5,5%, nhiệt độ trung bình cặp cho 55 bệnh nhân nghiên cứu

[10]. Sở dĩ có sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu như vậy chúng tôi cho

là 38,5  0,65oC (bảng3.5).

rằng xã hội ngày càng phát triển, vấn đề về sức khoẻ của mỗi người ngày

Trần Văn Sáu có sốt nhẹ và sốt vừa là 95,79% [34]; Đặng Hùng Minh

càng được quan tâm nhiều hơn nên họ đã ý thức được tầm quan trọng của việc

gặp sốt là 86,2%, trong đó sốt nhẹ và vừa chiếm 68,9% [22]. Theo chúng tôi

khám chữa bệnh cộng thêm với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hiện

sự liên quan giữa sốt và lao là chặt chẽ, khi có TDMP trên 1 bệnh nhân có sốt

có, so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Huy Điện thì tỷ lệ bệnh nhân vào

cũng sẽ là một dấu hiệu quan trọng giúp cho hướng tới nguyên nhân do lao,

viện được xác định chẩn đoán dưới 4 tuần của chúng tôi cao hơn, đặc biệt thời

tuy nhiên không phải lúc nào bệnh nhân TDMP do lao cũng có sốt, điều đó

gian từ lúc khởi phát đến khi được xác định chẩn đoán dưới 2 tuần chiếm

được minh chứng qua nghiên cứu của chúng tôi thấy có 16,4% bệnh nhân

61,8% so với 37,5% [10].

không hề có sốt nhưng khi được điều trị bằng các thuốc chống lao và hút dịch

Qua kết quả nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy rằng TDMP do lao

lại cho kết quả rất tốt. Phải chăng có một số ít bệnh nhân không sốt do số

vào viện trong giai đoạn cấp tính chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này cũng tương

lượng dịch ít trong khoang màng phổi, nhận định đó đã được Cronpton J và

đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của Richard W Light nghiên cứu trên 71

CS nhắc tới trong những nghiên cứu trước đó [43]; Kết quả này cũng tương

bệnh nhân thấy có 50 bệnh nhân (chiếm 72%) có triệu chứng bệnh khởi phát

đối phù hợp với nghiên cứu của Richar W Light thấy bệnh nhân không sốt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

chiếm 14,3% [52]. Như vậy trong TDMP do lao đa phần là có sốt, trong đó
thường gặp sốt về chiều và ở mức độ nhẹ và vừa là chủ yếu.

Về các triệu chứng thực thể của TDMP theo nhận xét của nhiều tác giả
thì các triệu chứng thường gặp là hội chứng 3 giảm, lồng ngực mất cân đối
vv…Nghiên cứu của chúng tôi cũng thường gặp các triệu chứng này.

* Các triệu chứng cơ năng
- Đau ngực: cũng là một triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhân

- Hội chứng 3 giảm: chúng tôi gặp 100% các trường hợp nghiên cứu,

TDMP do lao, trong kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 thấy có 87,3% số bệnh

đây là hội chứng kinh điển để chẩn đoán TDMP và được mô tả từ thời

nhân có đau ngực ở các mức độ khác nhau. Điều này phù hợp với kết quả

Laennec và cho đến nay vẫn còn giá trị. Kết quả của Trần Văn Sáu cũng cho

nghiên cứu của Nguyễn Đình Kim gặp 85,4%; Trần Văn Sáu gặp 100% các

một tỷ lệ gặp tương tự 100% [34].

trường hợp nghiên cứu [19]. Có tác giả cho rằng đau ngực trong TDMP do

- Cử động lồng ngực giảm: trong nghiên cứu có 90,9% trường hợp có

lao là do những tổn thương lao ở màng phổi thành kích thích vào các dây thần

cử động lồng ngực giảm. Dấu hiệu này do TDMP, dày dính màng phổi, do

kinh cảm giác ở lá thành [34].

đau và cũng phù hợp với y văn đã nêu [18].

- Khó thở: kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp 80% bệnh nhân có khó

- Lồng ngực vồng: nghiên cứu của chúng tôi gặp lồng ngực vồng

thở; tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thản gặp 79,4% trường hợp và Trần

chiếm tỷ lệ 49,1%. Kết quả này cũng không khác biệt là mấy so với của

Văn Sáu gặp 95% trường hợp có khó thở [34], [37]. Khó thở không chỉ xuất

Nguyễn Huy Điện là 37,5% [14]; Phù hợp với nghiên cứu của Bùi Xuân Tám

hiện khi lượng dịch nhiều (> 2000ml) mà còn phụ thuộc vào sự tiến triển

cho rằng lồng ngực bên tràn dịch vồng lên tùy thuộc vào mức độ tràn dịch và

nhanh của dịch màng phổi [19], [31]; Điều đó cũng được khẳng định qua

tổn thương màng phổi, nhìn chung lồng ngực mất cân đối [36].

nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 80% bệnh nhân khó thở trong khi số
bệnh nhân TDMP có tổng lượng dịch > 2000ml chỉ chiếm 40% (bảng 3.10).
- Ho: chúng tôi gặp 94,5% số bệnh nhân có ho, trong đó ho khan là
83,6%, còn ho có đờm là 10,9% (bảng 3.6). Kết quả của chúng tôi phù hợp

- Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy gặp 67,3% (bảng 3.7), kết quả này tương
đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Sáu gặp 70% [34]; Theo
Nguyễn Đình Kim khi trung thất còn mềm mại nếu có DMP nhiều sẽ đẩy
mỏm tim sang phía đối diện [19].

với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Sáu ho gặp 89% trong đó ho khan

- Nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi gặp 9,1%. Các trường hợp này đều

chiếm 84% [34]; Ho trong TDMP do lao chủ yếu là ho khan do kích thích

có tổn thương nhu mô phổi thâm nhiễm trong đó có 2 trường hợp BK DMP

màng phổi của dịch [16]; Các nghiên cứu trong nước cũng cho rằng ho trong

dương tính. Theo nghiên cứu của Đỗ Châu Hùng nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh

TDMP do lao chủ yếu là ho khan, ho có đờm xuất hiện khi có tổn thương nhu

phổi gặp 2% [14]. Trong trường hợp nghe có ran nổ trên một bệnh nhân

mô phổi [23], [31].

TDMP thì gợi ý đến TDMP có tổn thương lao phổi kèm theo [34]. Kết quả

Như vậy qua nghiên cứu các đặc điểm về triệu chứng cơ năng, toàn
thân chúng tôi thấy rằng trong TDMP do lao thì sốt, đau ngực, khó thở, ho là
những triệu chứng cơ năng hay gặp và chiếm một tỷ lệ khá cao.

này phù hợp với nhận định của Trần Văn Sáu và Mai Văn Khương [18], [34].
4.2.3. Các đặc điểm về dịch màng phổi
* Màu sắc DMP

* Các triệu chứng thực thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy 100% màu sắc DMP là màu

thở, đồng thời protein, fibrin của DMP sẽ lắng đọng mà bồi dày lên màng

vàng chanh, kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Sáu,

phổi dẫn tới màng phổi thành sẽ tạo thành một vỏ xơ cứng, tạo ổ cặn màng

nhưng có khác biệt chút ít so với nghiên cứu của một số tác giả dưới đây.

phổi [19].

Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận xét trên các bệnh nhân TDMP do

Trong mọi trường hợp TDMP nên cố gắng làm khô ổ màng phổi càng

lao vào điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ 1993-1994 thấy có 97% có dịch

nhanh càng tốt bằng mọi biện pháp [23], mỗi lần hút dịch không quá 1000ml

màu vàng chanh, 3% dịch đỏ máu [25]; Nguyễn Huy Điện thấy có 95% là

[18], [19], [40].

DMP màu vàng chanh, 5% dịch màu hồng [10].

Chúng tôi cho rằng việc đánh giá số lượng dịch để tiến hành chọc hút

Sở dĩ có sự khác biệt đó có lẽ những bệnh nhân của chúng tôi trong
quá trình tiến hành chọc hút DMP đã không có trường hợp nào gây tổn

triệt để thực sự rất cần thiết trong quá trình điều trị, nhằm hạn chế đến mức
thấp nhất hậu quả của việc TDMP gây nên.

thương mạch ở lá thành cho nên chúng tôi gặp 100% màu sắc DMP là vàng

* Số lần chọc hút DMP

chanh cũng là hợp lý. Theo chúng tôi nghĩ màu sắc DMP chỉ có giá trị gợi ý

Kết quả nghiên cứu trong cho thấy số bệnh nhân được chọc hút DMP

vì nhiều trường hợp do ung thư DMP cũng màu vàng chanh, cái quan trọng

từ 4 lần trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 63,6%, chọc hút 2 đến 3 lần chiếm

nhất là theo dõi tiến triển của DMP trong quá trình điều trị và khả năng tái tạo

36,4%, không có trường hợp nào chọc hút 1 lần, trong đó bệnh nhân được

của dịch, điều này mới có giá trị quyết định cho việc hướng đến nguyên nhân.

chọc hút DMP nhiều nhất là 6 lần và ít nhất là 2 lần (bảng 3.10).
Theo Nguyễn Đình Kim trong nhiều trường hợp thầy thuốc phải kiên

* Tổng lượng DMP
Qua kết quả nghiên cứu bảng3.9 cho thấy trong 55 bệnh nhân thì có 22
bệnh nhân có tổng lượng DMP > 2000ml (chiếm 40%), 33 bệnh nhân có tổng

trì chọc hút nhiều lần trong nhiều tuần lễ [19]; Trần Văn Sáu số lần chọc hút
trung bình là 7,2 ± 3,6 [34].

lượng DMP ≤ 2000ml (chiếm 60%), trong đó có 6 bệnh nhân có tổng lượng

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều được chọc

dịch < 500ml chiếm 10,9%. Tổng lượng dịch của 55 bệnh nhân trong nhóm

hút DMP dưới định vị của siêu âm, nên ngay cả những trường hợp tràn dịch ít

nghiên cứu là 1944,3 ± 985,4 ml. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên

và những ổ tràn dịch nhỏ chúng tôi vẫn tiến hành chọc hút một cách có hiệu quả.

cứu của Trần Văn Sáu nhận thấy tổng lượng dịch của mỗi bệnh nhân nghiên

Như vậy siêu âm màng phổi có lợi ích thiết thực trong chẩn đoán và

cứu là 2126 ± 1120,4 ml [34]; Nguyễn Huy Điện cho thấy tổng lượng dịch
<2000ml chiếm 65,2%, trên 2000ml chiếm 34,8% [10].

điều trị TDMP do lao.
* Thời gian hết DMP

Theo Nguyễn Đình Kim chọc hút DMP có giá trị lớn và quyết định

Kết quả đánh giá thời gian hết DMP trong quá trình điều trị cho thấy

đến kết quả điều trị Nội Khoa. Quá trình thấm dịch và tái hấp thu dịch là quá

số bệnh nhân có thời gian hết DMP dưới 2 tuần chiếm 72,7%, từ 2 đến 4 tuần

trình hoạt động sinh lý liên tục của màng phổi bình thường, một khi màng

chiếm 25,5 %, có 1 trường hợp hết DMP sau 4 tuần điều trị (bảng 3.11). Thời

phổi bị viêm nhất là viêm lao, dịch tiết lại có hàm lượng protein cao và với số

gian trung bình hết DMP trong quá trình điều trị là 12,2± 5,6 ngày, trường

lượng nhiều thì màng phổi bị viêm không thể tái hấp thu hết dịch được. Vì

hợp điều trị hết DMP nhanh nhất là 5 ngày, lâu nhất là 28 ngày. Kết quả

vậy nếu không hút kiệt dịch được thì nhu mô phổi sẽ bị đè bệnh nhân sẽ khó
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên