NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ ĐỘ KHÓ TRONG NỘI SOI ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN NỘI SOI ĐẠI TRÀNG KHÔNG GÂY MÊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHAN THỊ NGỌC DIỆP

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ ĐỘ KHÓ TRONG NỘI SOI
ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN NỘI SOI ĐẠI TRÀNG
KHÔNG GÂY MÊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số:

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. TRẦN VĂN HUY

HUẾ - 2016

1


MỤC LỤC

CHỮ VIẾT TẤT

2

DCS

: Chỉ số nội soi đại tràng khó.

CT

: Chụp cắt lớp điện toán.

MRI

: Chụp cộng hưởng từ .

BMI

: Chỉ số khối cơ thể.

ASGE

: Hội nội soi tiêu hóa Mỹ.

ACG

: Học Viện Tiêu hóa.

BBPS

: Thang điểm chuẩn bị ruột của Boston .


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi đại tràng là một phương pháp thăm khám trực tiếp phần đại trực
tràng (ruột già) nhờ vào một ống soi mềm nhỏ đường kính khoảng 1 cm đưa vào
qua hậu môn. Nhờ quan sát hình ảnh trên máy soi, bác sĩ có thể biết được các bất

thường đang xảy ra bên trong ruột. Từ đó, có được chẩn đoán và phương pháp điều
trị thích hợp.
Bệnh lý đại tràng ở Việt Nam cũng như thế giới rất là phổ biến . Hiện nay có
nhiều phương pháp hiện đại để chẩn đoán bệnh lý đại tràng như siêu âm, chụp cắt
lớp điện toán (CT) hay cộng hưởng từ (MRI) dù rất đắt tiền nhưng vẫn có giá trị rất
ít trong chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa. X-quang đại tràng bằng cách bơm barýt có
thể dùng trong một số trường hợp nhưng vẫn không chính xác bằng nội soi. Chính
vì vậy nội soi đại tràng đã trở thành phương tiện cổ điển và thông dụng nhất trong
chẩn đoán và điều trị bệnh lí đại tràng nói chung. Qua máy nội soi, bác sĩ có thể
phát hiện các tổn thương rất nhỏ chỉ vài mm, có thể sinh thiết để tìm ung thư. Ngoài
ra, soi đại tràng có thể dùng để điều trị một số bệnh lí như Polyp. Một số chỉ tiêu
phản ánh chất lượng thực hiện nội soi đại tràng, bao gồm cả tỷ lệ u tuyến phát hiện,
tỷ lệ tác dụng phụ, thời gian rút ống và tỷ lệ nội soi đến manh tràng.[28,33]Nội soi
đến manh tràng đạt tỉ lệ cao là điều cần thiết để kiểm tra đầy đủ và toàn diện đại
tràng. Theo khuyến cáo của Multi-society Task Force Hoa Kỳ về ung thư đại trực
tràng, tỷ lệ nội soi đến manh tràng đạt trên 90% ở tất cả các bác sĩ và trên 95%
trong các cuộc nội soi được thực hiện bởi bác sĩ chuyên ngành nội soi [27].
Mặc dù tỷ lệ hoàn thành đã được báo cáo là hơn 95% trong nhiều nghiên cứu
[19,26], tuy nhiên nhiều bác sĩ chuyên ngành nội soi cũng gặp không ít khó khăn
trong quá trình nội soi ở một số tình huống. Điều đó thường cần những nỗ lực to lớn
và thời gian nội soi kéo dài ở những bệnh nhân khó . Mặc dù không có định nghĩa
chuẩn của nội soi khó , nhưng thủ tục nội soi nhiều hơn 10 phút hoặc ít nhất là hai
lần cố gắng để đến được manh tràng, hoặc cuối cùng nội soi thất bại thường được
coi là nội soi khó [11,12]. Bởi vì hầu như tất cả các cuộc nội soi thất bại hoặc nhiều

3


nỗ lực để nội soi mất ít nhất 10 phút, thời gian nội soi kéo dài (> 10 phút) có thể là
một đại diện thích hợp và có giá trị trong nội soi khó .

Một số nghiên cứu đã tiết lộ rằng một số biến là những yếu tố nguy cơ khó
khăn của nội soi, bao gồm giới tính, tuổi tác, béo phì, phẩu thuật bụng, và tiền sử
phẩu thuật bụng và / hoặc phẫu thuật vùng chậu và bệnh túi thừa phức tạp vv
[12,18]. Khó khăn của nội soi có thể được xác định bởi sự kết hợp của những yếu tố
này. Nakamura et al. đề xuất một cơ sở hệ thống tính điểm trên các yếu tố có thể
được tính toán trước thủ thuật để dự đoán nội soi khó khăn [24]. Tuy nhiên, nó là
một nghiên cứu thí điểm và chỉ có 30 bệnh nhân đã được ghi danh.
Việc nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến nội soi đại tràng khó khăn giúp
dự đoán một nội soi đại tràng khó. Từ đó giúp có chiến lược chuẩn bị bệnh trước
trong và sau nội soi.
Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi thực hiện đề tài:” Nghiên cứu chỉ số
độ khó trong nội soi đại tràng ở bệnh nhân nội soi đại tràng không gây mê”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu giá trị ngưỡng của chỉ số độ khó (DCS) .
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến nội soi đại tràng khó.

4


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẩu đại trực tràng
1.1.1 Vị trí, kích thước và hình thể ngoài đại tràng
Ruột già là phần cuối của ống tiêu hoá nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm có
4 phần: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn.
1.1.1.1 Vị trí và kích thước
Ruột già hình chữ U ngược vây quanh ruột non từ phải sang trái gồm có:
- Manh tràng và ruột thừa.
- Đại tràng lên
- Góc đại tràng phải

- Đại tràng ngang
- Góc đại tràng trái
- Đại tràng xuống
- Đại tràng xích ma
- Trực tràng
- Ống hậu môn
Ruột già dài từ 1,4 đến 1,8m bằng 1/4 chiều dài của ruột non. Đường kính
manh tràng từ 6 - 7cm và giảm dần đến đại tràng xích ma. Ở trực tràng có đoạn
phình to ra gọi là bóng trực tràng. [4,7].

5


1.1.1.2 Hình thể ngoài
Trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn hình thể ngoài của ruột già có
những đặc điểm như sau:
- Có 3 dãi cơ dọc: từ manh tràng đến kết tràng xích ma do các lớp cơ dọc tập
trung lại: 1 dãi ở phía trước, 1 dãi ở phía sau trong và 1 dãi ở phía sau ngoài.
- Có túi phình đại tràng: là những túi nằm giữa các dãi cơ dọc, cách nhau bởi
những chỗ thắt ngang.
- Các túi thừa mạc nối: Là những túi phúc mạc nhỏ có mỡ, bám vào các dãi
cơ dọc trong đó có 1 nhánh động mạch, do đó khi thắt có thể gây hoại tử ruột.
Bên ngoài đại tràng có các dãi cơ học, các bướu, các bờm mõ giúp nhân biết
dễ dàng. Đại tràng ở người Việt Nam dài khoảng 1m 48cm và khác nhau ở mỗi
người và khác nhau ở hai giới [23 ]
1.1.2 Các phần của ruột già
1.1.2.1 Manh tràng và ruột thừa
Hình dạng:
- Manh tràng có hình túi cùng nằm ở phía dưới van hồi manh tràng (van
Bauhin). Có 4 mặt : trước, sau, trong, ngoài, đáy tròn ở phía dưới, phía trên liên tiếp

với kết tràng lên.
-Ruột thừa hình ống hay hình con giun dài khoảng 8cm, thông với manh
tràng qua 1 lỗ được đậy 1 van gọi là van ruột thừa (Gerlach). Ruột thừa do phần đầu
của manh tràng thoái hoá tạo thành.
Vị trí

6


-Manh tràng: bình thường nằm ở hố chậu phải, manh tràng có thể ở cao hay
thấp trong chậu hông do sự quay bất thường của ruột lúc phôi thai.
-Ruột thừa: Gốc dính vào mặt sau trong của manh tràng, dưới góc hồi manh
tràng từ 2 - 3cm, nơi tụ lại của 3 dãi cơ dọc. Đầu và thân của ruột thừa có thể thay
đổi theo từng vị trí: trong chậu hông sau manh tràng, sau kết tràng hay dưới gan.
Liên quan
Manh tràng và ruột thừa là một khối liên quan chặt chẽ với nhau. Manh tràng
nằm trước thành bụng sau, trước cơ thắt lưng chậu, phía trong có hồi tràng.
Ruột thừa tuy có gốc dính vào mặt sau manh tràng nhưng vị trí thường thay
đổi so với manh tràng: ruột thừa bình thường nằm ở phía trong manh tràng, ngoài
các quai ruột non trước thành bụng sau. Gốc của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng
vùng hố chậu nằm ở điểm giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên, điểm này
gọi là điểm Mac Burney.
1.1.2.2 Đại tràng lên
Dài 8 - 15cm tiếp theo manh tràng chạy lên trên dọc theo bên phải ở phúc
mạc đến mặt tạng của gan. Tại đây kết tràng cong sang trái tạo nên góc kết tràng
phải nằm ở hạ sườn phải sau sụn sườn IX.
1.1.2.3 Đại tràng ngang
Dài trung bình 50cm từ góc kết tràng phải đến phía dưới lách và cong xuống
dưới tạo nên góc kết tràng trái.
1.1.2.4 Đại tràng xuống

Dài từ 25 - 30cm từ góc kết tràng trái chạy xuống dưới theo dọc bên trái ổ
phúc mạc đến mào chậu cong lõm sang phải đến bờ trong cơ thắt lưng nối với kết
tràng xích ma.
7


1.1.2.5 Đại tràng xích ma
Dài khoảng 40cm, tiếp theo kết tràng xuống đến phía trước đốt sống cùng 3.
1.1.2.6 Trực tràng
Dài khoảng 12-15cm, phần trên phình to gọi là bóng trực tràng, nhìn phía
trước trực tràng thẳng, nhìn nghiêng trực tràng cong theo chiều cong của xương
cuìng cụt. Trực tràng nằm trước các xương cùng. Ở nam, trực tràng nằm sau bàng
quang. Ở nữ, trực tràng nằm sau tử cung và thành sau âm đạo.
1.1.2.7 Ống hậu môn
Từ góc đáy chậu của trực tràng, đi xuyên qua hoành chậu hông và tận cùng ở
hậu môn.

8


Hình ảnh giải phẩu đại trực tràng
9


1.2 Sơ lược lịch sử phát triển nội soi đại tràng
Nội soi đại trực tràng đã được biết đến cách đây trên 200 năm nhưng vào
giữa thế kỷ 20 nội soi đại tràng bán cứng xuất hiện mới đánh dấu sự bắt đầu của kỷ
nguyên nội soi. Kể từ đó sự phát triển nhanh chóng của kĩ thuật nội soi dẫn tới
những thay đổi lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tiêu hóa.[lv h…]
Kỹ thuật nội soi đại tràng bằng ống mềm xuất hiện vào cuối thập niên 1960

và là một trong những tiến bộ kĩ thật vượt bậc của ngành nội soi tiêu hóa. Năm
1983 thiết bị mắt điện tử lần đàu tiên đã đưa được hình ảnh nội soi lên màn hình
video. Thế hệ tiếp đó là nội soi có khả năng phóng đại hàng trăm lần cho thấy hình
ảnh lớn và chi tiêt hơn, ghi nhận được một số đặc điểm khác biệt giữa các loại
polyp, u lành tính và ác tính.[…lvh]
Nội soi có sinh thiết, xét nghiêm mô bệnh học và tế bào là phương pháp có
giá trị cao, giúp chẩn đoán bản chất, đặc điểm ác tính của thương tổn mà hình ảnh
đại thể không biết được. nội soi nhuộm màu làm nổi rõ các thương tổn nhỏ và qua
sự bắt màu khác nhau giữa vùng lành và vùng ác tính góp phần định hướng trong
chẩn đoán và điều trị.
Cho đến nay, mặc dù có nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị các bệnh
lý đại trực tràng, tuy nhiên nội soi đại trực tràng bằng ống soi mềm vẫn là phương
pháp chính xác nhất và hiệu quả nhất [..lvh]
1.3 Chỉ định và chống chỉ định trong nội soi đại tràng [overview]
1.3.1 Chỉ định trong nội soi đại tràng
•

Nội soi đại tràng chẩn đoán:
- Bệnh nhân có tiền sử gia đình có người mắc ung thư đại tràng.
- Đi ngoài phân đen (soi dạ dày bình thường).
- Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân.
- Hemocult dương tính.

10


- Ỉa chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân (soi để sinh thiết từng đoạn để chẩn
đoán colite collagene).
- Ỉa chảy cấp tính.
- Rối loạn đại tiện.

- Kiểm tra những bất thường không rõ nguyên nhân.
- Xuất huyết tiêu hóa thấp chưa rõ nguyên nhân.
- Soi kiểm tra định kỳ bệnh nhân có polyp, ung thư đại tràng.
- Bệnh túi thừa.
- Các bệnh viêm đại tràng do mọi nguyên nhân.
•

Soi đại tràng điều trị:
- Cát polyp.
- Lấy dị vật.
- Cầm máu.
- Nong chỗ hẹp.
- Điều trị xoắn đại tràng (và manh tràng).

•

Soi đại tràng theo dõi:
- Sau cắt polyp, nếu polyp lành tính, soi kiểm tra sau 3 năm, sau đó cứ 5
năm 1 lần.
- Bệnh nhân viêm đại tràng có loạn sản nặng.

11


1.3.2 Chống chỉ định
· Thủng đại tràng.
· Viêm phúc mạc.
· Suy tim mạch.
· Bị nhồi máu cơ tim mới.
· Mới mổ ở đại tràng, mổ ở tiểu khung.

· Phình lớn động mạch chủ bụng.
· Bệnh túi thừa cấp tính.
· Bệnh nhân có tắc mạch phổi.
· Tình trạng sốc.
. Bệnh nhân đang có thai (3 tháng đầu và 3 tháng giữa)
1.4 Khái niệm về nội soi đại tràng khó
Một nội soi kỹ lưỡng là mục tiêu quan trọng nhất của bác sĩ nội soi, đặc biệt
là trong các chương trình sàng lọc. Thất bại trong việc hoàn thành nội soi đến manh
tràng có thể liên quan đến các vấn đề kỹ thuật, dung sai của bệnh nhân, và / hoặc
chuẩn bị ruột. Các hội nghị khoa học khác nhau đã khuyến cáo các chương trình
được thiết kế để cải thiện hiệu suất của nội soi [8,35] và một số phương pháp chuẩn
bị ruột đã được nghiên cứu để tạo điều kiện tuân thủ của bệnh nhân với các yêu cầu
làm sạch ruột [9]
Những người thực hiện nội soi đã quen thuộc với khái niệm một số trường
hợp có nhiều thách thức hơn những trường hợp khác; Tuy nhiên, 'khó khăn' là một
kinh nghiệm cá nhân chủ quan và định nghĩa có thể khác nhau đối với từng bác sĩ
nội soi. Phổ biến nhất, chúng ta nói một "nội soi khó khăn 'là khó đến hoặc không
12


thể đến được manh tràng. Những người khác thì cho rằng nội soi khó chính là
khoảng thời gian cần thiết để đến được manh tràng( 10 phút), hoặc số lần gắng sức
để nội soi đến đích hoặc thậm chí kinh nghiệm sự khó chịu của bệnh nhân. Đối với
các bác sĩ nội soi có kinh nghiệm, nội soi đại tràng khó có thể là một khó khăn để
kiểm tra kĩ mỗi khi rút ống soi. Đối với luận văn này, tôi sẽ xem 'nội soi khó khăn
"như là một trong những thách thức cho bác sĩ nội soi để đến được hoặc không đến
được manh tràng.
Người ta ước tính rằng nội soi đại tràng hoàn thành thì khó khăn của nó lên
đến 10-20% các cuộc soi [13]. Khó khăn trong việc đẩy ống vào trong suốt quá
trình nội soi phần lớn liên quan đến cuộn ống. Điều quan trọng là phải xác định các

trường hợp có khả năng khó khăn trước khi nội soi đại tràng. Kỹ thuật nội soi đặc
biệt hoặc các chiến lược, chẳng hạn như bơm nước [21,22],nội soi bóng đơn hoặc
bóng đôi [20] hoặc nội soi có hình ảnh tăng cường [] vv có thể được sử dụng sớm
trong những nhóm bệnh nhân để tránh thời gian nội soi quá lâu, tăng cảm giác khó
chịu và tác dụng phụ không cần thiết. Trong nghiên cứu này, bằng cách sử dụng
thời gian nội soi như một thiết bị đầu cuối thay thế và định lượng khó khăn, bốn
biến độc lập, bao gồm tuổi, BMI, số lượng ca của bác sĩ chuyên khoa nội soi và chất
lượng chuẩn bị ruột được xác định là yếu tố nguy cơ cao kết hợp với nội soi khó.
Dựa trên những yếu tố này, chúng tôi sẽ phát triển một hệ thống DCS để dự đoán
thời điểm nội soi kéo dài và khó khăn của nội soi.

13


1.5 Tình hình nội soi đại tràng khó
1.5.1 Tình hình nội soi đại tràng khó ở các nước trên thế giới
Theo MultiSociety Task Force của Hoa Kỳ về ung thư đại trực tràng đặt mục
tiêu tổng thể đạt 90% nội soi đến manh tràng, với mục tiêu 95% trong trường hợp sàng
lọc [25]. Trong đó lên đến 10% đến 20% của nội soi, nội soi đến manh tràng có thể
được coi là khó khăn [17]. Số liệu từ tỷ lệ hoàn thành báo cáo ở Hoa Kỳ từ các bác sĩ
tiêu hóa tại các trung tâm học tập khác nhau, từ 88% đến 97%, với bác sĩ tiêu hoá cộng
đồng báo cáo tỷ lệ phần trăm tương tự [30]. Trong một nghiên cứu của Cotton et
al[11] với 69 bác sĩ nội soi tại bảy trung tâm lớn, chỉ có 55% bác sĩ nội soi đến được
manh tràng chiếm tỉ lệ quá 90% và 9% bác sĩ nội soi đã có tỉ lệ đến manh tràng dưới
80%.Tỷ lệ hoàn thành từ một số nghiên cứu châu Âu xuất hiện là tương đối thấp. Điều
này có thể là do các cộng đồng bác sĩ nội soi ở châu Âu gồm hỗn hợp của các bác sĩ
tiêu hoá, nội khoa, bác sĩ phẫu thuật và thậm chí cả bác sĩ X quang. Trong một nghiên
cứu từ Anh [10], nội soi đến manh tràng được ghi nhận chỉ trong 76,9% các quy trình,
với một tỷ lệ nội soi đến manh tràng được điều chỉnh chỉ 56,9%. Như ở châu Âu, cộng
đồng bác sĩ nội soi ở Canada bao gồm các cá nhân với mức độ biến đổi của hình thức

đào tạo trong nội soi, và các học viên có thể thay đổi từ tiêu hoá đến bác sĩ phẫu thuật,
bác sĩ gia đình hoặc bác sĩ nội khoa. Dựa vào cộng đồng bác sĩ nội soi so sánh với châu
Âu, ước tính rằng tỷ lệ nội soi hoàn toàn ở Canada là gần gũi hơn với các dữ liệu châu
Âu. Một tóm tắt gần đây trình bày (11) của một Ontario nghiên cứu dựa vào dân số của
gần 6000 lần nội soi báo cáo một tỷ lệ hoàn thành 74,2% và một nghiên cứu dựa vào
dân số công bố gần đây (12) khoảng 332.000 cá nhân, một lần nữa từ Ontario, báo cáo
rằng 13,1% trường hợp đã không hoàn thành.
1.5.2 Tình hình nội soi đại tràng khó ở Việt Nam
Ở Việt Nam cũng đề cập nhiều về vấn đề nội soi đại tràng khó. Nhiều bác sĩ
chuyên ngành nội soi cũng đã đưa ra nhiều yếu tố liên quan đến nội soi đại tràng khó.
Và đó cũng là đề tài nóng hổi và có nhiều tranh luận. Tuy nhiên , tại Việt Nam chưa
có đề tài nào nghiên cứu về độ khó trong nội soi đại tràng. Đây cũng là một thiếu sót
lớn cho ngành nội soi nước nhà. Vậy nên khái niệm về “ Đánh giá độ khó trong nội
soi “ chưa được nghiên cứu một cách thật sự như các chuyên gia nước ngoài.
14


1.6 Các yếu tố liên quan đến nội soi đại tràng khó
1.6.1 Yếu tố về lứa tuổi
Bởi vì tỷ lệ mắc bệnh và triệu chứng đại trực tràng tăng lên theo tuổi , do đó
phần lớn của nội soi chẩn đoán, sàng lọc và giám sát được thực hiện trên đa số ở
người lớn tuổi( trên 65 tuổi). Việc thực hiện nội soi đại tràng ở bệnh nhân lớn tuổi
đặt ra nhiều thách thức cho bác sĩ nội soi.Ở người lớn tuổi, thường có nhiều bệnh lí
kèm theo. Những người này cũng gặp khó khăn trong việc tuân thủ vấn đề làm sach
ruột, gây ảnh hưởng đến chất lượng nội soi. Thêm vào đó , thành ruột ở người cao
tuổi mỏng hơn, nhu động ruột kém hơn, nên gây khó khăn trong cuộc soi. Do đó ở
người cao tuổi, nguy cơ và lợi ích của nội soi nên được đánh giá cẩn thận để đảm
bảo rằng những lợi ích nhiều hơn nguy cơ và bệnh tật. [16 ].
Ở ngưởi trẻ và trung niên vấn đề thực hiện nội soi đại tràng đa số thực hiện
dễ dàng hơn.

1.6.2 Yếu tố về giới tính
Yếu tố này nhấn mạnh những vấn đề khác biệt giới tính góp phần khó khăn
nội soi đại tràng. Một số nghiên cứu đã khẳng định rằng nội soi ở phụ nữ khó hơn ở
nam giới. nguyên nhân là do có sự khác biệt giải phẫu ở 2 giới trong đại tràng (17).
Đại tràng nữ dài hơn, với đại tràng ngang trên trung bình, dài 8 cm so với đại tràng
nam, và thường xuống dưới hố chậu. Do đó, đại tràng nữ có nhiều gập góc quanh
co. Ngoài ra còn có khả năng lớn cho góc gập như đại tràng nổi lên từ xương chậu,
trong tử cung và vào phần dưới trái. Trong một nghiên cứu (18) sử dụng từ hình ảnh
ba chiều, người ta thấy rằng cuộn ống xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ.
1.6.3 Chỉ số BMI
Chỉ số khối cơ thể - thường được biết đến với chữ viết tắt BMI theo tiếng
Anh là Body Mass Index - được dùng để đánh giá mức độ gầy hay béo của một
người. Chỉ số này do nhà bác học người Bỉ Adolphe Quetelet đưa ra năm 1832.[1]
Chỉ số khối cơ thể của một người tính bằng cân nặng của người đó (kg) chia
cho bình phương chiều cao (đo theo mét hoặc cm). Có thể tính theo công thức định
nghĩa hoặc cho theo những bảng tiêu chuẩn.[2]

15


Chỉ số BMI ảnh hưởng đến việc đánh giá độ khó trong nội soi đại tràng.
Những người thừa cân, béo phì tức là có chỉ số BMI cao thường gây khó khăn cho
bác sĩ nội soi. Do thành bụng dày nên rất khó trong việc đè ép bụng khi soi hoặc đè
ép không có kết quả. Tuy nhiên, có BMI cơ thể thấp có thể dẫn đến sự khó khăn
trong việc kiểm tra đầy đủ đại tràng bằng nội soi , với suy đoán rằng điều này có
liên quan đến sự thiếu mỡ nội tạng hoặc khoang bụng nhỏ hơn, do đó đại tràng bị
gấp nhiều hơn [14,15]. Rõ ràng, có một chỉ số khối cơ thể là "vừa phải" được đánh
giá là thuận lợi cho nội soi dễ dàng hơn.
1.6.4 Triệu chứng lâm sàng tại tiêu hóa của bệnh nhân trước nội soi
Những bệnh nhân bí trung đại tiện thường liên quan đến tắc ruột hoặc bán

tắc ruột, điều này chống chỉ định nội soi.
Những bệnh nhân đại tiện bón nhiều ngày hoặc từ nhỏ, sẽ dự đoán một cuộc
nội soi khó khăn. Còn những bệnh nhân đại tiện phân lỏng liên tục, hoặc kéo dài sẽ
dự đoán một cuộc nội soi dễ dàng hơn .
1.6.5 Triệu chứng lâm sàng tại tiêu hóa của bệnh nhân trước nội soi
Những bệnh nhân bí trung đại tiện thường liên quan đến tắc ruột hoặc bán
tắc ruột, điều này chống chỉ định nội soi.
Những bệnh nhân đại tiện bón nhiều ngày hoặc từ nhỏ, sẽ dự đoán một cuộc
nội soi khó khăn. Lí do cho vấn đề này là: các bệnh nhân táo bón thường súc ruột
khó sạch hơn những bệnh nhân khác, ngoài ra nhu động ruột kém cũng gây khó
khăn trong vấn đề nội soi. Còn những bệnh nhân đại tiện phân lỏng liên tục, hoặc
kéo dài sẽ dự đoán một cuộc nội soi dễ dàng hơn .
1.6.6 Tiền sử bệnh lý ổ bụng
Những người sau khi phẩu thuật vùng tiểu khung hoặc phẩu thuật vùng đại
tràng, những bệnh nhân có bệnh lý túi thừa thường dự đoán một nội soi đại tràng khó.
Bệnh túi thừa làm tăng mức độ khó khăn; vì đại tràng với túi thừa nặng có
thể co cứng hơn, nó có thể khó khăn hơn để đạt được một sự chuẩn bị đầy đủ, khó
khăn hơn để bơm hơi và khó khăn hơn để tìm đường đi khi nội soi.
Đối với những bệnh nhân có tiền sử phẩu thuật bụng hoặc hố chậu, thường
có xơ sẹo ổ bụng gây co kéo , làm thay đổi giải phẩu đại tràng.
16


1.6.7 Chuẩn bị ruột [14],[15],[29],[32]
Việc chẩn đoán chính xác của nội soi đòi hỏi phải nhìn được toàn diện niêm
mạc ruột, do đó việc chuẩn bị ruột là hết sức quan trọng . Thất bại trong việc làm
sạch ruột trong nội soi đại tràng có thể dẫn đến những tổn thương bị sót, thời gian
nội soi kéo dài, và quy trình lặp lại nhiều lần .
Hội Nội Soi Tiêu Hóa Mỹ (ASGE) và Học viện Tiêu Hóa (ACG) về chất
lượng trong Nội soi đã đề nghị cứ mỗi báo cáo nội soi nên có phần đánh giá về chất

lượng chuẩn bị ruột. Họ đã đề xuất việc sử dụng các thuật ngữ như "tuyệt vời",
"tốt", "được" và "không đạt". Là Không rõ ràng nếu các bác sĩ chuyên ngành nội
soi áp dụng những điều khoản về chất lượng chuẩn bị ruột khi tiến hành nội soi đại
tràng mà ruột không bị căng phồng đầy đủ, hoặc trong khi rút ống, sau khi làm sạch
như rửa và hút chất lỏng đã được hoàn thành. Sự khác biệt này là quan trọng trong
việc đánh giá về các phương pháp chuẩn bị đại tràng, đánh giá về những tổn thương
bị sót và một biện pháp lâm sàng phù hợp hơn. Hơn nữa, trong bất kỳ bệnh nhân
nào, chất lượng chuẩn bị ruột có thể khác nhau giữa các loại đại tràng. Có thể hữu
ích để có một thang điểm đánh giá sự chuẩn bị ruột , để xác định khả năng khả năng
sót polyp và / hoặc khoảng thời gian sàng lọc và giám sát thích hợp. Họ đã tìm cách
phát triển một thang đánh giá chuẩn bị ruột đặc biệt cho các ứng dụng trong quá
trình rút ống nội soi đại tràng, sau khi tất cả các thao tác làm sạch được hoàn thành.
Một thang điểm như vậy có thể được sử dụng trong các thực hành lâm sàng và
nghiên cứu, kiểm soát việc chuẩn bị ruột trong nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tổn thương
bị sót, và thiết lập các hướng dẫn về khoảng thời gian sàng lọc và giám sát thích
hợp bao gồm chất lượng chuẩn bị ruột.
Chính vì điều đó Thang điểm chuẩn bị ruột của Boston ( Boston Bowel
preparation score -BBPS) được phát triển để hạn chế biến đổi trong đánh giá chất
lượng chuẩn bị ruột, trong khi vẫn giữ khả năng phân biệt mức độ khác nhau của
việc làm sạch ruột. Những thuật ngữ như "tuyệt vời", "tốt", "bình thường", "không
đạt" được thay thế bằng một hệ thống tính điểm bốn điểm áp dụng cho một trong ba
vùng lớn của đại tràng: đại tràng phải (bao gồm cả các manh tràng và đại tràng

17


lên), đại tràng ngang (bao gồm cả gan và góc lách), và đại tràng trái (bao gồm cả đại
tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng).Các điểm được phân công như sau:
0 = Ruột không chuẩn bị do đó không thấy được niêm mạc do phân rắn mà
không thể làm sạch.( hình A)

1 = Phần niêm mạc của đoạn đại tràng nhìn thấy được, nhưng các khu vực khác
của ruột cũng không nhìn được do nhuộm, phân còn lại và / hoặc chất lỏng đục ( hình
B).
2 = Còn lượng nhỏ lượng nhuộm còn lại, các mảnh nhỏ của phân và / hoặc
chất lỏng trong suốt, nhưng niêm mạc của phân khúc ruột thấy tốt ( Hình C).
3 = Toàn bộ niêm mạc của phân khúc ruột nhìn thấy, không có vết bẩn, các
mảnh nhỏ phân hoặc chất lỏng đục còn sót lại (hình D).

(A)

(B)

(C)

(D)

Các từ ngữ của thang điểm đã được hoàn tất sau khi kết hợp thông tin phản
hồi từ ba đồng nghiệp có kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi đại tràng.mỗi vùng của
đại tràng nhận được một "số đánh giá" từ 0-3 và những điểm số phân khúc này
được tổng hợp cho thang điểm BBPS tổng cộng, đó là điểm từ 0 đến 9. Do đó, điểm

18


số BBPS tối đa trong chuẩn bị ruột sạch hoàn toàn mà không còn bất kỳ chất lỏng
còn lại là 9 và số điểm BBPS tối thiểu cho một tràng không chuẩn bị trước là 0.
Những nghiên cứu trên được xem là khả quan khi áp dụng đánh giá việc làm
sạch ruột ở nước ta, đặc biệt trong luận văn này.
1.6.8 Kinh nghiệm của bác sĩ nội soi
Bác sĩ nội soi có kinh nghiệm đã học được 'các kỹ năng' để tăng tỉ lệ nội soi

đến manh tràng. Ví dụ như trong khi bơm hơi là quan trọng trong quá trình rút ống
để kiểm tra những nếp gấp của đại tràng, khí dư trong quá trình đưa ống vào có thể
gây thêm cuộn ống, bởi vì mở rộng ruột kết gây gập góc nhọn. Vì vậy, một trong
những chiến thuật là hoặc hạn chế không khí được sử dụng trong khi đưa ống vào,
hoặc để hút không khí khi gặp phải gập góc khó khăn. Tương tự như vậy, thay đổi
vị trí của các bệnh nhân thường sẽ thay đổi giải phẫu của đại tràng cho phép đi qua
những đoạn gập góc mà nếu không thay đổi vị trí sẻ trở thành một thách thức để
đưa ống đi tiếp được. Đó là lý do để làm thay đổi vị trí đầy đủ của bệnh nhân từ trái,
ra sau, sang phải , đến nằm sấp trước khi hủy bỏ một nội soi đại tràng.
Kỹ năng kỹ thuật tổng thể của bác sĩ nội soi bao gồm sự khéo léo bẩm sinh,
mức độ đào tạo chính quy và kinh nghiệm cá nhân.[12]. Các bác sĩ nội khoa chung,
bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ cộng đồng thì mức độ chuyên nghiệp không bằng bác sĩ
chuyên khoa nội soi. Các bác sĩ tiêu hoá tham gia vào nội soi đã được phân loại
theo mức độ kinh nghiệm
.Bác sĩ nội soi được chia thành ba loại:
1) "ít kinh nghiệm không chuyên" nếu họ đã được thực hiện nội soi dưới 10 năm;
2) "có kinh nghiệm hơn không chuyên" nếu họ đã được thực hiện nội soi
trong hơn 10 năm nhưng không được dành riêng cho các hoạt động nội soi;
3) "chuyên gia có kinh nghiệm" nếu họ đã được thực hiện nội soi trong hơn
10 năm và xử lý ít nhất bốn phiên nội soi một tuần.
1.6.9 Thời gian nội soi đến manh tràng
Theo một số tác giả cho rằng, ở một vài trường hợp, bác sĩ nội soi phải nổ
lực để đến được manh tràng, điều này đòi hỏi cần một khoảng thời gian nội soi kéo
dài ở những bệnh nhân khó . Mặc dù không có định nghĩa chuẩn của nội soi khó ,
19


nhưng thủ tục nội soi đến được manh tràng >10 phút được xem là nội soi đại tràng
khó. [12].
Ngoài các yếu tố được đề cập ở trên, còn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thời

gian nội soi chẳng hạn như chất lượng giấc ngủ, ngưỡng đau khi nội soi, hút thuốc
lá, trình độ dân trí … Tuy nhiên theo các nghiên cứu của các tác giả trên thế
giới[25], [26], [27], [28]. Bệnh nhân có chất lượng giấc ngủ bình thường hay tệ đã
có một thời gian nội soi dài hơn những người khác (p = 0,004). Những người hút
thuốc có xu hướng có thời gian noi soi ngắn hơn so với người không hút thuốc mặc
dù sự khác biệt không có ý nghĩa (p = 0,089). Nếu thời gian noi soi cua nhung
nguoi co thoi gian hẹn đến nội soi là ít hơn 10 ngày, thời gian noi soi có xu hướng
ngắn hơn (p = 0,065). Không có sự khác biệt về thời gian noi soi o nhung bệnh nhân
với mức độ giao duc khác nhau, tình trạng hôn nhân, triệu chứng, lịch sử của phẫu
thuật, lo lắng (bằng HAD số điểm), các loại bệnh nhân và chỉ dẫn của nội soi, vv.

20


CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 200 bệnh nhân có chỉ định nội soi đại tràng
không gây mê, từ 16 tuổi trở lên, được thăm khám và chỉ định nội soi đại tràng tại
Bệnh viện trường Đại Học Y Dược Huế từ tháng 5/2016 đến tháng 5/2017. Các bệnh
nhân có thể được dùng một số thuốc để làm giảm đau hoặc làm dịu cho bệnh nhân.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải có các tiểu chuẩn sau:
- Tuổi từ 16 tuổi trở lên.
- Bệnh nhân đồng ý nội soi đại tràng không gây mê.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Không súc ruột bằng các thuốc dạng uống.
- Phát hiện hẹp ruột hoặc u tắc nghẽn khi nội soi hoặc trước nội soi.
- Không đồng ý nội soi.
- Bệnh nhân nội soi đại tràng có gây mê.

2.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, ghi nhận các đặc điểm dự đoán một nội soi đại
tràng khó.Trong nghiên cứu này, chỉ những bệnh nhân được nội soi đến manh tràng
mới được định nghĩa là thành công. Những người khác được định nghĩa là thất bại.
Test log-rank được sử dụng để đánh giá hiệu quả của biến duy nhất trong thời gian
đưa ống vào. Để điều chỉnh các yếu tố nhiễu, phân tích đa biến (phân tích hồi qui
Cox) đã được sử dụng cho những giá trị đồng biến với giá trị p <0.1 trong phân tích
nhân tố duy nhất. Một DCS đã được phát triển trên đường biểu diễn phù hợp với
các hệ số hồi quy của các biến quan trọng của phân tích hồi quy đa biến. Các giá trị
ngưỡng của DCS đã được xác định bởi phân tích đường cong ROC (ROC) cho việc
hoàn thành nội soi đến manh tràng trong vòng 10 phút. Biến liên tục được thể hiện
như là phương tiện có độ lệch chuẩn (SD) và phân tích với test Student hoặc một
chiều ANOVA. Các biến chủng loại được phân tích bằng test chi-square hoặc test
21


Fisher khi thích hợp. Phân tích được thực hiện với SPSS V.17.0 cho Windows
(IBM). Tất cả các giá trị p được báo cáo là kết quả của bài kiểm tra hai bên và các
giá tri p <0,05 được coi là có ý nghĩa.
Trong nghiên cứu này, trước hết chúng tôi chọn các yếu tố để tính được chỉ
số DCS. Tương ứng với từng giá trị DCS, chúng tôi tính được thời gian nội soi đến
được manh tràng ( đơn vị phút) và tỉ lệ nội soi trên 10 phút. Sau đó đưa vào phân
tích và biễu diễn đường cong ROC. Dựa vào đường cong ROC tính được giá trị
ngưỡng của DCS. Khi đó bệnh nhân được chia thành nguy cơ thấp= sự khó khăn
trong nội soi thấp ( DCS ≤ giá trị ngưỡng), nguy cơ cao= sự khó khăn trong nội soi
cao ( DCS > giá trị ngưỡng).
Khi khảo sát các yếu tố liên quan đến nội soi đại tràng khó, chúng tôi tiến
hành phân tích đơn biến và đa biến để khảo sát các yếu tố liên quan.
Phân tích đơn biến gồm: từng yếu tố như thời gian, giới tính, BMI, chuẩn bị
ruột…liên quan với thời gian nội soi.

Phân tích đa biến: Trong tất cả các yếu tố liên quan với thời gian nội soi (p
<0,1) được tìm thấy bằng cách phân tích đơn biến, chỉ có một số yếu tố có tác động
độc lập về thời gian nội soi trong khi nội soi.Từ đó điều tra các yếu tố nguy cơ có thể
kết hợp với thời gian nội soi đến manh tràng kéo dài bằng phân tích hồi quy đa biến.
2.3 Các yếu tố liên quan đến thời gian nội soi được nghiên cứu trong đề tài
2.3.1 Tuổi
Người cao tuổi là những người lớn tuổi, thường có độ tuổi từ 65 trở lên. (Pháp
lệnh người cao tuổi ở Việt Nam số 23/2000/PL-UBTVQH, ra ngày 28/04/2000)
Bởi vì tỷ lệ mắc bệnh và triệu chứng trực tràng tăng theo tuổi tác, kèm theo
một phần lớn nội soi chẩn đoán, sàng lọc và giám sát được thực hiện trên " người
cao tuổi" là một thách thức cho bác sĩ. Vì vậy trong nghiên cứu này, ngoài việc
thống kê lứa tuổi tham gia trong nhóm nội soi. Khi xét yếu tố liên quan đến thời
gian nội soi, chúng tôi chia lứa tuổi ra làm 2 nhóm: < 65 tuổi, và ≥ 65 tuổi.
2.3.2 Giới tính
- Nam
- Nữ
22


2.3.3 Chỉ số BMI
Chỉ số khối cơ thể (BMI) = Trọng lượng cơ thể (kg)/(Chiều cao(m)2[1]
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo WHO [1],[75]
Giới

Qua gầy

Gầy

Hơi gầy

Nam
Nữ

<16
<16

16,1-18
16,1-18

18,1-20
18,1-18,6

Bình
thường
20,1-25
18,7-23,7

Béo

Quá béo

25,1-30
23,8-28,6

>30
>28,6

Bảng 1.2. Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo các nước ASEAN [76]
Loại
Gầy

Bình thường
Tăng cân
+ Nguy cơ
+ Béo phì độ I
+ Béo phì độ II

BMI
< 18,5
18,5-22,9
≥ 23
23-24,9
25-29,9
≥ 30

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo
các nước ASEAN . Khi xét yếu tố liên quan đến thời gian nội soi chúng tôi chia làm
2 nhóm BMI là: < 18,5 và ≥ 18,5.
2.3.4 Kinh nghiệm của Bác sĩ nội soi
- Bác sĩ nội soi có kinh nghiệm: tức là những bác sĩ có thâm niên công tác
trong ngành nội soi hơn 10 năm và xử lý ít nhất 4 phiên nội soi 1 tuần.
- Bác sĩ nội soi ít kinh nghiệm: những người còn lại.
2.3.5 Thời gian nội soi đến manh tràng
- ≤ 10 phút
- > 10 phút
2.3.6 Chuẩn bị ruột
Theo Thang điểm chuẩn bị ruột của Boston ( Boston Bowel preparation
score -BBPS)
0 = Ruột không chuẩn bị do đó không thấy được niêm mạc do phân rắn mà
không thể làm sạch.
1 = Phần niêm mạc của đoạn đại tràng nhìn thấy được, nhưng các khu vực khác

của ruột cũng không nhìn được do nhuộm, phân còn lại và / hoặc chất lỏng đục
23


2 = Còn lượng nhỏ lượng nhuộm còn lại, các mảnh nhỏ của phân và / hoặc
chất lỏng trong suốt, nhưng niêm mạc của phân khúc ruột thấy tốt .
3 = Toàn bộ niêm mạc của phân khúc ruột nhìn thấy , không có vết bẩn, các
mảnh nhỏ phân hoặc chất lỏng đục còn sót lại .
Khi nghiên cứu liên quan đến thời gian nội soi, chúng tôi sẽ chia làm 2
nhóm: chuẩn bị ruột không đạt( gồm 0 điểm , 1 điểm ở mỗi phân đoạn ruột), chuẩn
bị ruột đạt ( gồm 2 điểm, 3 điểm ở mỗi phân đoạn ruột ).
2.4 Nghiên cứu đặc điểm nội soi và vấn đề khó khăn trong quá trình nội soi
2.4.1 Phương tiện và chuẩn bị bệnh nhân nội soi đại trực tràng
2.4.1.1 Phương tiện
Sử dụng máy nội soi đại tràng ống mềm hiệu Fujinon của Nhật Bản, kèm
theo nguồng sang, máy hình, máy in ảnh, máy hút, kìm sinh thiết , chổi rửa và các
dụng cụ kèm theo phục vụ cho nội soi
2.4.1.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước nội soi [5,6,34]
+ Bệnh nhân cần được giải thích để an tâm.
+ Cần khẩu phần ăn ít chất xơ bã trong 2 ngày trước đó.
+ Thực hiện rữa toàn bộ ống tiêu hóa. Hiện nay cách được ưa chuộng nhất là
dung dịch Fortrans, trừ trường hợp bệnh nhân tắc ruột thì phải thụt tháo lặp lại
nhiều lần bằng 3 lit nước muối sinh lý.
Công thức chế Fortrans gồm:
•
•
•
•
•
•

Polyethylenglycol – 4000
Sulfate Natri khan
NaHCO3
NaCl
KCl
Tá dược thơm

: 64 g/l
: 5,7 g/l
: 1,68 g/l
: 1,46 g/l
: 0,75 g/l

24


Fortrans dung nạp tốt, ít gây nôn, đầy bụng, kích ứng hậu môn và ít gây rối
loạn điện giải. Có thể uống liên tục 3 gói Fortrans hòa trong 3 lít nước trong vòng 2
giờ và uống 6 giờ trước soi, tuy nhiên nhiều tác giả cho bệnh nhân uống rãi ra để dễ
chấp nhận hơn.
- Các thuốc có thể dùng trong cuộc soi đại tràng để làm giảm đau và làm dịu
cho bệnh nhân [nguyễn khánh trạch]:
+ Thuốc tiền mê: Seduxen 10mg
+ Thuốc chống co thắt: Buscopan 20-40 mg
+ Thuốc giảm đauVisceralgin.

25