Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.4 MB, 97 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
HOÀNG THỊ THANH HUYỀN
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
ĐA KHOA NGHỆ AN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
HOÀNG THỊ THANH HUYỀN
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
ĐA KHOA NGHỆ AN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền
HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được rất
nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, cùng gia đình và bạn
bè.
Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS.
Hoàng Thị Kim Huyền đã dành nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ
bảo tận tình, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng
cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy và giúp
đỡ tôi, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ban Lãnh đạo bệnh viện, phòng Kế
hoạch tổng hợp, cán bộ khoa Khám bệnh đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi
trong quá trình thực hiện đề tài này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, những
người luôn ở bên cạnh, chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa
qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 30 tháng 3 năm 2016
Học viên
Hoàng Thị Thanh Huyền
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU ...............................................................3
1.1.1. Lipid ...........................................................................................................3
1.1.2. Lipoprotein .................................................................................................3
1.1.3. Các apolipoprotein .....................................................................................4
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU ................................................5
1.2.1. Định nghĩa rối loạn lipid máu ....................................................................5
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu .......................................................................5
1.2.3. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu ..........................................................6
1.2.4. Rối loạn lipid máu và vữa xơ động mạch ..................................................7
1.3. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU ...................................8
1.3.1. Nguyên tắc điều trị chung ..........................................................................8
1.3.2. Các hướng dẫn điều trị ...............................................................................8
1.3.3. Mục tiêu điều trị .......................................................................................17
1.3.4. Phương pháp điều trị ................................................................................17
1.4. THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU ...........................................19
1.4.1. Các nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu ..............................................19
1.4.2. Vấn đề phối hợp thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu ..........................24
CHƢƠNG II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................25
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................25
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................25
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................................25
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................26
2.2.4. Cơ sở đánh giá ..........................................................................................27
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................30
CHƢƠNG III. KẾT QUẢ ......................................................................................31
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RLLPM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................................31
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân ...............................31
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu...........................................32
3.1.3. Chức năng gan và thận của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ......................33
3.1.4. Phân loại mức độ rối loạn lipid máu ........................................................35
3.1.5. Nguy cơ tim mạch của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị .............................37
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM
TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................................................38
3.2.1. Các nhóm thuốc điều trị RLLPM trong mẫu nghiên cứu .........................38
3.2.2. Các thuốc điều trị RLLPM được sử dụng ................................................39
3.2.3. Các phác đồ điều trị RLLPM sử dụng trong mẫu nghiên cứu .................40
3.2.4. Các tương tác thuốc bất lợi.......................................................................42
3.2.5. Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân ...........................................44
3.3. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RLLPM .................................................................................................................45
3.3.1. Cơ sở ra quyết định dùng thuốc điều trị RLLPM .....................................45
3.3.2. Liều dùng cho bệnh nhân theo chức năng thận ........................................46
3.3.3. Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM trên bệnh nhân
............................................................................................................................47
3.4. Sự thay đổi các chỉ số lipid máu trong quá trình điều trị ............................49
3.3.5. Sự thay đổi chức năng gan, thận trong quá trình điều trị .........................49
CHƢƠNG IV. BÀN LUẬN ....................................................................................51
4.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RLLPM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................................51
4.1.1. Tuổi, giới tính và thể trạng của bệnh nhân ...............................................51
4.1.2. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân .............................................................52
4.1.3. Chức năng gan, thận của bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu điều trị ............52
4.1.4. Phân loại mức độ rối loạn lipid máu của bệnh nhân ................................53
4.1.5. Đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân .............................................55
4.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM
TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................................................55
4.2.1. Các nhóm thuốc điều trị RLLPM trong mẫu nghiên cứu .........................55
4.2.2. Các thuốc điều trị RLLPM được sử dụng ................................................56
4.2.3. Các phác đồ điều trị RLLPM sử dụng trong mẫu nghiên cứu .................57
4.2.4. Các tương tác thuốc bất lợi.......................................................................59
4.2.5. Tác dụng không mong muốn của thuốc ...................................................60
4.3. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RLLPM .................................................................................................................61
4.3.1. Cơ sở ra quyết định dùng thuốc điều trị RLLPM .....................................61
4.3.2. Liều dùng cho bệnh nhân theo chức năng thận ........................................62
4.3.3. Lựa chọn thuốc RLLPM theo phân loại RLLPM trên bệnh nhân............62
4.3.4. Sự thay đổi nồng độ lipid máu trong quá trình điều trị ............................65
4.3.5. Sự thay đổi chức năng gan, thận trong quá trình điều trị .........................67
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC/AHA
American College of Cardiology/ American Heart Association
(Trường tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)
ALAT
Alanine aminotransferase
ASAT
Aspartate aminotransferase
BMI
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BMV
Bệnh mạch vành
BN
Bệnh nhân
BTMXV
Bệnh tim mạch xơ vữa
CCĐ
Chống chỉ định
CK
Creatinin kinase
Clcr
Clearance creatinin (Độ thanh thải creatinin)
CT
Cholesterol toàn phần
ĐTĐ
Đái tháo đường
ESC/EAS
European Society of Cardiology/ European Atherosclerosis Society
(Hội tim mạch Châu Âu/ Hội xơ vữa động mạch Châu Âu)
HDL-C
High Density Lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol gắn lipoprotein tỷ
trọng cao)
IDL-C
Intermediary Density Lipoprotein (Cholesterol gắn lipoprotein tỷ
trọng trung bình)
LDL-C
Low Density Lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol gắn lipoprotein tỷ
trọng thấp)
NCEP
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
ATP III
(Chương trình giáo dục bệnh nhân rối loạn cholesterol quốc gia Hoa Kỳ)
RLLPM
Rối loạn lipid máu
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
THA
Tăng huyết áp
TG
Triglycerid
VLDL-C
Very
Low
Desity
Lipoprotein-Cholesterol
lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
VXĐM
Vữa xơ động mạch
YTNC
Yếu tố nguy cơ
(Cholesterol
gắn
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1:
Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson/WHO .............................5
Bảng 1.2:
Phân loại rối loạn lipid máu theo hiệp hội tim mạch châu Âu ...............6
Bảng 1.3:
Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu thứ phát ........................................7
Bảng 1.4:
Phân loại nguy cơ tim mạch của bệnh nhân ...........................................9
Bảng 1.5:
Mục tiêu điều trị theo mức LDL-C .........................................................9
Bảng 1.6:
Các yếu tố lâm sàng của hội chứng chuyển hóa ...................................10
Bảng 1.7:
Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu theo non-HDL-C ....................10
Bảng 1.8:
Mục tiêu điều trị RLLPM trong phòng ngừa bệnh lý tim mạch ...........11
Bảng 1.9:
Khuyến cáo mục tiêu điều trị cho LDL – C .........................................12
Bảng 1.10: Khuyến cáo trong điều trị bằng thuốc ..................................................13
Bảng 1.11: Các nhóm hưởng lợi từ liệu pháp statin................................................14
Bảng 1.12: Cường độ liệu pháp statin .....................................................................15
Bảng 1.13: Thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn ..............................................18
Bảng 1.14: Các thuốc thường dùng trong điều trị RLLPM ....................................19
Bảng 1.15: Liều dùng của các statin .......................................................................20
Bảng 1.16: Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác............................................23
Bảng 2.1:
Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO năm 2000 áp dụng châu
Á –Thái Bình Dương ............................................................................27
Bảng 2.2:
Phân loại mức độ rối loạn lipid máu.....................................................28
Bảng 2.3:
Phân loại các typ rối loạn lipid máu .....................................................28
Bảng 3.1:
Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân...............................................31
Bảng 3.2:
Đặc điểm về thể trạng của bệnh nhân ...................................................32
Bảng 3.3:
Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân ..........................................................32
Bảng 3.4:
Đặc điểm chức năng gan của bệnh nhân ..............................................34
Bảng 3.5:
Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân .............................................34
Bảng 3.6:
Đặc điểm các chỉ số lipid máu của bệnh nhân......................................35
Bảng 3.7:
Phân loại mức độ rối loạn lipid máu.....................................................36
Bảng 3.8:
Phân loại các typ rối loạn lipid máu của bệnh nhân .............................37
Bảng 3.9:
Phân loại nguy cơ tim mạch của bệnh nhân .........................................37
Bảng 3.10: Các nhóm thuốc điều trị RLLPM trong mẫu nghiên cứu .....................38
Bảng 3.11: Các thuốc điều trị RLLPM được sử dụng ............................................39
Bảng 3.12: Phác đồ khởi đầu sử dụng trong mẫu nghiên cứu ................................40
Bảng 3.13: Số lần thay đổi phác đồ điều trị trên bệnh nhân ...................................40
Bảng 3.14: Các dạng thay đổi phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu ...................41
Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân gặp tương tác thuốc....................................................42
Bảng 3.16: Các cặp tương tác giữa thuốc điều trị RLLPM với các thuốc khác......42
Bảng 3.17: Các tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân .................................44
Bảng 3.18: Phân loại yếu tố nguy cơ theo nồng độ LDL-C ....................................45
Bảng 3.19: Quyết định liều khởi đầu thuốc điều trị RLLPM..................................46
Bảng 3.20: Liều fenofibrat khởi đầu ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm.....47
Bảng 3.21: Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM ....................48
Bảng 3.22: Sự thay đổi các chỉ số lipid máu tại các thời điểm ...............................49
Bảng 3.23: Sự thay đổi các chỉ số ASAT, ALAT trong quá trình điều trị..............50
Bảng 4.1:
Các nghiên cứu can thiệp bằng Statins .................................................64
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1: Cấu trúc lipoprotein ..................................................................................3
Hình 2.1: Các bước tiến hành thu thập số liệu .......................................................26
Hình 2.2: Các bước phân loại nguy cơ tim mạch của bệnh nhân ...........................29
Hình 3.1: Phân bố bệnh lý của mẫu nghiên cứu .....................................................33
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch mà chủ yếu là bệnh vữa xơ động mạch (VXĐM) là một trong
những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Ước tính trong năm 2012
trên toàn thế giới khoảng 17,5 triệu người tử vong do bệnh tim mạch (31%), riêng
tại châu Âu bệnh tim mạch gây tử vong 4 triệu người (47%) [31], [57]. Theo thống
kê, năm 2013 Việt Nam có 528 ngàn người tử vong trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh
tim mạch 29% (153,4 ngàn người) [58]. Tại Việt Nam, bệnh VXĐM với các biểu
hiện lâm sàng như suy tim, ứ huyết, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não... đang
có xu hướng tăng nhanh. Có nhiều nguyên nhân tác động đến sự hình thành và phát
triển bệnh vữa xơ động mạch, trong đó rối loạn lipid máu (RLLPM) được coi là một
trong những yếu tố quan trọng nhất. Nguy cơ bị bệnh động mạch vành và các bệnh
lý tim mạch khác tăng cao hơn nếu rối loạn lipid máu đi kèm với các yếu tố nguy cơ
khác như hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), thói quen ít vận
động, thừa cân, béo phì [35].
Rối loạn lipid máu được nghiên cứu bởi mối liên quan chặt chẽ với bệnh lý
tim mạch. Nghiên cứu rối loạn lipid máu ngoài việc phục vụ cho mục đích điều trị,
còn mang một ý nghĩa dự phòng rất lớn đối với nguy cơ tim mạch. Điều trị rối loạn
lipid máu sẽ giúp tránh được các biến chứng tim mạch nguy hiểm như đau thắt
ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, các biến chứng khác do bệnh vữa xơ động mạch
gây ra như tai biến mạch máu não, tăng tuổi thọ và chất lượng cuộc sống [19].
Một số bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch, thuốc điều trị rối loạn lipid máu
được sử dụng ngay khi bệnh nhân không có rối loạn lipid máu hoặc có rối loạn lipid
máu nhẹ. Thuốc điều trị rối loạn lipid máu được ưu tiên lựa chọn hàng đầu là statin.
Các nghiên cứu can thiệp cho thấy tính hiệu quả của statin trong phòng ngừa biến
cố bệnh tim mạch. Statin có tác dụng làm chậm tiến triển vữa xơ động mạch, đồng
thời còn thúc đẩy thoái triển mảng vữa xơ động mạch [30], [32].
Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An là một trong những bệnh viện lớn với
đội ngũ bác sỹ chuyên sâu, luôn chú trọng đến nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
Hiện nay, đối tượng bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, đái tháo đường, RLLPM đến
1
phòng khám ngoại trú của bệnh viện ngày càng tăng. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu
nào được triển khai để phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu, kết
quả điều trị như thế nào. Việc phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid
máu từ đó đưa ra các đánh giá, đề xuất giúp cho điều trị ngày càng hiệu quả, an toàn,
hợp lý tại bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An là thật sự cần thiết. Xuất phát từ thực
tế trên, để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu, làm
giảm biến cố tim mạch, vữa xơ động mạch, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình
hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh
viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An” với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trong
mẫu nghiên cứu.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trong mẫu
nghiên cứu.
3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu.
2
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU
1.1.1. Lipid
Lipid là sự kết hợp cơ bản giữa 1 alcol (glycerol, sterol mà chất quan trọng
nhất là cholesterol ...) và 1 acid béo (no hoặc không no) nhờ có liên kết este, có tính
chất không hoà tan trong nước chỉ hoà tan trong các dung môi hữu cơ.
1.1.2. Lipoprotein
Cấu trúc lipoprotein
Hình 1.1: Cấu trúc lipoprotein
Lipoprotein ngoài thành phần protein còn có các thành phần khác như
phospholipid, triglycerid, cholesterol. Lipoprotein có dạng hình cầu, các phân tử
lipid và protein được liên kết với nhau chủ yếu bởi các liên kết Vander Wal. Trong
phân tử lipoprotein, apolipoprotein và phospholipid chiếm phần vỏ ngoài, rồi đến
cholesterol tự do ở phần sau. Phần trung tâm gồm triglycerid và cholesterol ester
hóa không phân cực. Chính phần vỏ gồm phospholipid và apolipoprotein phân cực,
đảm bảo tính hòa tan của lipoprotein trong huyết tương [3], [29].
Vai trò lipoprotein
- Chylomicron: được tạo ra trong quá trình tiêu hóa ở ruột non nhờ enzym
lipase, có vai trò vận chuyển TG của thức ăn theo hệ thống bạch huyết vào đại tuần
hoàn. Trong máu, chylomycron tương tác với lipoprotein lipase để thủy phân
3
triglycerid thành acid béo tự do, được hấp thụ ở mô cơ, mô mỡ. Qua quá trình trên,
chylomycron mất dần TG gọi là chylomycron tồn dư, thanh thải nhanh ở gan.
- VLDL: tổng hợp chủ yếu do gan, một phần nhỏ do ruột, là tiền chất của LDL
sinh vữa xơ động mạch. VLDL chủ yếu vận chuyển triglycerid nội sinh. VLDL
cũng tương tác với lipoprotein lipase để thủy phân bớt triglycerid làm cho kích
thước VLDL giảm dần và được gọi là VLDL tồn dư hoặc IDL. Khoảng một nửa số
IDL được chuyển hóa ở gan, phần còn lại tiếp tục mất dần TG để trở thành LDL.
- IDL: được tạo thành từ VLDL. Khi IDL chuyển thành LDL quá nhanh dẫn
đến tình trạng tăng quá mức LDL làm tăng nguy cơ gây xơ vữa động mạch.
- LDL: là chất gây vữa xơ động mạch, chủ yếu vận chuyển cholesterol. LDL
chuyên chở 70% cholesterol trong huyết tương tới các tế bào ngoại biên và tương
tác với receptor LDL trên màng tế bào. LDL được tế bào thâu tóm nhờ receptor
LDL. Ngoài sự thoái hóa chủ yếu theo con đường receptor đặc hiệu, một phần nhỏ
LDL thoái hóa theo con đường có sự tham gia của đại thực bào. Khi nồng độ
cholesterol trong máu tăng cao thì sự thoái hóa theo con đường đại thực bào cũng
tăng dẫn tới sự ứ đọng cholesterol ở đại thực bào. Các đại thực bào thâu tóm LDL
biến đổi thành các tế bào có bọt. Sự hình thành các tế bào có bọt là một trong những
chặng đầu tiên hình thành mảng VXĐM. Do đó LDL gọi là cholesterol xấu.
- HDL: được tổng hợp ở gan và ruột. có nhiệm vụ vận chuyển cholesterol dư
thừa từ các tế bào về gan. Lượng cholesterol trong HDL được gọi là cholesterol tốt
vì cholesterol dư thừa, ứ đọng được HDL vận chuyển từ các tế bào ngoại vi về gan
để đào thải ra ngoài bằng đường mật. HDL được coi là yếu tố bảo vệ tim mạch,
lượng HDL càng cao thì nguy cơ bị vữa xơ động mạch càng thấp [3], [29], [35].
1.1.3. Các apolipoprotein
Các apolipoprotein là thành phần protein trong cấu trúc của lipoprotein. Các
apolipoprotein, do cấu trúc petid của mình, có thể quyết định bản chất và lượng của
lipid kết hợp. Apolipoprotein cũng quyết định sự nhận diện của một lipoprotein nhất
định. Trong quá trình chuyển hóa lipid, các apolipoprotein có chức năng nhận biết
các thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào, hoạt hóa hoặc ức chế hoạt động của một số
4
enzyme. Những apolipoprotein tham gia chủ yếu vào quá trình chuyển hóa lipid
gồm: Apo A1, A2, B100, B48, C, E [3], [29], [35].
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU
1.2.1. Định nghĩa rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid
bị rối loạn (như tăng cholesterol, triglycerid huyết tương, tăng nồng độ lipoprotein
phân tử lượng thấp LDL-C, giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao HDL – C)
làm gia tăng quá trình xơ vữa động mạch.
RLLPM thường phát hiện cùng lúc với mội số bệnh lý tim mạch-nội tiếtchuyển hóa. Đồng thời RLLPM là yếu tố nguy cơ của bệnh lý này. Điều trị RLLPM
góp phần điều trị bệnh nguyên của nhiều bệnh lý tim mạch, nội tiết [7], [23].
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu
1.2.2.1. Phân loại theo Fredrickson/WHO (có bổ sung của WHO)
Phân loại theo Fredrickson là phân loại có tính chất mô tả tình trạng
RLLPM. Phân loại này thiếu thành phần quan trọng là HDL-C và khó áp dụng trong
thực hành lâm sàng [19]. Fredrickson phân loại rối loạn lipid máu thành 5 typ (I –
V), sau đó tổ chức Y tế thế giới (WHO) phân loại bổ sung typ II thành typ IIa, IIb.
Bảng 1.1: Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson/WHO [55]
Thành phần lipoprotein tăng
Thành phần lipid tăng
Chylomicron
Triglycerid
IIa
LDL
Cholesterol
IIb
LDL , VLDL
Triglycerid và cholesterol
III
IDL
Triglycerid và cholesterol
IV
VLDL
Triglycerid
V
Chylomicron và VLDL
Triglycerid và cholesterol
Type
I
1.2.2.2. Phân loại theo hiệp hội tim mạch Châu Âu
Phân loại RLLPM theo hiệp hội tim mạch Châu Âu đơn giản và dễ áp dụng
trên lâm sàng hơn: CT, tăng TG, tăng cả CT và TG. Trong lâm sàng 99% trường
5
hợp là tăng lipid máu typ: IIa, IIb, IV và 99% trường hợp VXĐM nằm trong các typ
IIa, IIb, III, IV. Do đó, người ta thường sử dụng phân loại RLLPM theo hiệp hội tim
mạch châu Âu vào mục đích điều trị.
Bảng 1.2: Phân loại rối loạn lipid máu theo hiệp hội tim mạch châu Âu [30]
Loại
Tăng cholesterol Tăng triglycerid Tăng lipid máu hỗn
(Typ IIa)
(Typ IV)
hợp (typ IIb)
LDL
VLDL
LDL + VLDL
CT
TG
CT + TG
Thành phần
lipoprotein tăng
Thành phần lipid tăng
1.2.3. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu
Nguyên nhân gây RLLPM bao gồm nguyên nhân nguyên phát (do di truyền,
các bệnh về gen) và nguyên nhân thứ phát (do thói quen ăn uống, sinh hoạt, bệnh tật
hoặc do tác động của một số thuốc). Các nguyên nhân thứ phát có thể góp phần làm
cho rối loạn lipid máu do nguyên nhân tiên phát biểu hiện ra hoặc nặng nề hơn.
1.2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát
Do một hoặc nhiều gen đột biến làm tổng hợp quá mức hoặc thanh thải ít
triglycerid hay cholesterol, hoặc tổng hợp không đủ hay đào thải quá mức HDL.
Lipoprotein bị rối loạn có thể là LDL, lipoprotein (a), lipoprotein VLDL tồn
dư hoặc IDL (phần dư lại của VLDL sau khi thủy phân bớt triglyceride), lipoprotein
giàu triglycerid (gồm chylomicron, chylomicron tồn dư và VLDL), HDL [2], [12].
1.2.3.2. Nguyên nhân thứ phát
Nguyên nhân thứ phát có thể do lối sống (ăn nhiều thức ăn giàu chất béo bão
hòa, cholesterol và mỡ động vật), do bệnh tật (một số bệnh gây rối loạn chuyển hóa:
đái tháo đường, hội chứng thận hư, thiểu năng tuyến giáp...), hoặc do một số thuốc
(thuốc tránh thai, thuốc chẹn β giao cảm, thuốc lợi tiểu thiazid...)
6
Bảng 1.3: Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu thứ phát [52]
Nguyên nhân
Tăng LDL-C
Tăng triglyceride
Mỡ bão hòa, tăng
Tăng cân, ăn nhiều carbohydrates tinh
cân, chán ăn
chế, uống nhiều rượu
thứ phát
Chế độ ăn
Estrogen đường uống, glucocorticoid,
Lợi tiểu,
tách acid mật, thuốc ức chế protease,
cyclosporine,
Thuốc
acid retioic, steroid đồng hóa,
glucocorticoids,
sirolimus, raloxifene, tamoxifen, ức
amiodarone
Tắc mật, hội chứng
Bệnh lý
Suy thận mãn
thận hư
Rối loạn hay
thay đổi chuyển
hóa
chế beta (trừ carvedilo), thiazide
Nhược giáp, béo phì,
ĐTĐ (kiểm soát kém), nhược giáp, béo
thai kỳ*
phì, thai kỳ*
*cholesterol và triglyceride tăng dần trong suốt thai kỳ
1.2.4. Rối loạn lipid máu và vữa xơ động mạch
Cholesterol và bệnh vữa xơ động mạch
Khi tăng LDL và cholesterol, LDL dễ bị oxy hoá do không được chuyển
hoá hết theo con đường các thụ thể, LDL nhỏ và đặc dễ được hình thành và chui
vào lớp dưới nội mạc, tại đó gây hoá hướng động đại thực bào. Các tế bào này
cùng tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn, tiểu cầu và lympho T đều tham gia oxy hoá
LDL, sau đó đại thực bào thu nhận LDL oxy hoá để trở thành tế bào bọt, khi quá
tải thì tế bào bọt bị vỡ, đổ cholesterol ra ngoài tế bào tạo nên các vạch lipid, tổn
thương đầu tiên của VXĐM. LDL oxy hoá còn gây độc cho tế bào nội mạc thành
mạch, ngoài ra còn làm tiểu cầu dễ bị kết tập và tiết ra thromboxan A 2 gây co
mạch, làm rối loạn chức năng điều hoà trương lực thành mạch. Tăng LDL còn
làm cho các mảng vữa xơ trở nên không chắc, dễ bị nứt loét, tạo tiền đề huyết
khối hình thành, gây tắc lòng mạch.
7
Bằng chứng về mối liên quan giữa cholesterol và vữa xơ động mạch
Nghiên cứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1986) trên
361.662 nam tuổi 35 - 57 trong 6 năm thấy nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành
không có khi cholesterol <1,4 g/l, tăng nhẹ khi cholesterol từ 1,4 tăng lên 2g/l
nhưng tăng gấp 3 lần khi cholesterol tăng lên 3 g/l [51].
Làm giảm cholesterol là làm giảm nguy cơ tai biến mạch vành
Nghiên cứu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) trên 4.444 bệnh
nhân dùng simvastatin so sánh với placebo, theo dõi trong 5,4 năm thấy thuốc làm
giảm 25% CT, 35% LDL-C, tăng 8% HDL-C, giảm 37% NMCT không tử vong,
32% nhu cầu tái tạo mạch vành, 42% tử vong do tim, 30% tử vong chung [46].
1.3. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
1.3.1. Nguyên tắc điều trị chung
-
Xét nghiệm cholesterol trong máu để biết khi nào bắt đầu sử dụng thuốc
-
Xác định nguyên nhân tăng lipid máu. Đối với tăng lipid máu thứ phát thì
việc điều trị nguyên nhân là quan trọng.
-
Phối hợp điều trị dùng thuốc, không dùng thuốc (thay đổi lối sống) [1], [12].
1.3.2. Các hƣớng dẫn điều trị
1.3.2.1. Hƣớng dẫn điều trị theo NCEP-ATP III
Các bước tiến hành chẩn đoán RLLM [54]
Bƣớc 1: Phân loại rối loạn lipid máu
Xác định các thông số lipoprotein máu được thực hiện sau ăn 9- 12 giờ bao
gồm: CT, LDL-C, HDL-C và LDL-C.
Bƣớc 2 : Xác định BN có bệnh mạch vành (BMV), bệnh lý tƣơng đƣơng BMV
-
BMV bao gồm: tiền sử nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, đau thắt
ngực ổn định và không ổn định, BMV tiến triển hoặc bằng chứng thiếu
máu cục bộ cơ tim qua khám lâm sàng và cận lâm sàng.
-
Bệnh lý tương đương BMV: ĐTĐ, bệnh động mạch ngoại biên do xơ
vữa, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng.
Bƣớc 3 : Xác định các yếu tố nguy cơ chính, bao gồm
-
Hút thuốc lá.
8
-
Tăng huyết áp (≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc tăng huyết áp).
-
HDL-C thấp <1.05 mmol/l (<40 mg/dl).
-
Tiền sử gia đình bị BMV sớm (nam ≤ 55 tuổi, nữ ≤ 65 tuổi).
-
Tuổi (nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi).
-
Các yếu tố nguy cơ âm tính, HDL-C ≥ 1,55 mmol/l (≥ 60 mg/dl) (nếu có
trừ đi 1 yếu tố nguy cơ).
Bƣớc 4: Xác định nguy cơ BMV trong vòng 10 năm
Xác định nguy cơ BMV trong vòng 10 năm trên các bệnh nhân không có
BMV hoặc các bệnh lý tương đương BMV đồng thời có ≥ 2 yếu tố nguy cơ
(YTNC). Nguy cơ 10 năm được xác định dựa vào bảng xếp loại Framingham.
Bƣớc 5: Phân loại nguy cơ tim mạch và xác định mục tiêu điều trị
Bảng 1.4: Phân loại nguy cơ tim mạch của bệnh nhân [54]
Yếu tố nguy cơ
Đặc điểm
Nguy cơ cao
BMV hoặc tương đương BMV
Nguy cơ cao – Trung bình
≥ 2 YTNC + Nguy cơ 10 năm theo bảng xếp
loại Framingham từ 10 – 20%
Nguy cơ trung bình
≥ 2 YTNC + Nguy cơ 10 năm < 10%
Nguy cơ thấp
0 -1 YTNC
Từ mức độ nguy cơ tim mạch, xác định mục tiêu điều trị ban đầu theo LDL-C.
Bảng 1.5: Mục tiêu điều trị theo mức LDL-C [19], [54]
Mức LDL-C cần
Mức LDL-C
bắt đầu thay đổi
cần bắt đầu
lối sống mg/dl
dùng thuốc
< 100; tối ưu < 70
≥ 70
≥ 100
Nguy cơ cao – trung bình < 130; tối ưu < 100
≥ 100
100 – 129
Nguy cơ trung bình
< 130
≥ 130
≥ 160
Nguy cơ thấp
< 160
≥ 160
≥ 190
Nguy cơ tim mạch
Nguy cơ cao
Mức LDL-C mục
tiêu mg/dl
9
Bƣớc 6: Điều trị bằng thay đổi lối sống
Thay đổi chế độ ăn, kiểm soát cân nặng, tăng cường hoạt động thể lực.
Bƣớc 7: Sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu
Sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu nếu các biện pháp thay đổi lối sống
không giúp đạt LDL-C mục tiêu.
Bƣớc 8: Xác định hội chứng chuyển hóa và điều trị
Hội chứng chuyển hóa được chẩn đoán khi có ít nhất 3 trong 5 yếu tố sau:
Bảng 1.6: Các yếu tố lâm sàng của hội chứng chuyển hóa [54]
Yếu tố nguy cơ
Mức độ
Béo bụng (chu vi vòng eo)
4. Nam
>102 cm
5. Nữ
>88 cm
≥ 150 mg/dl
Triglycerid
HDL-C
6. Nam
< 40 mg/dl
7. Nữ
< 50 mg/dl
Huyết áp
≥ 130/ ≥ 85 mmHg
Đường huyết
≥ 110 mg/dl
Bƣớc 9: Điều trị tăng triglycerid
Khi LDL-C đã đạt mức mục tiêu điều trị nhưng nồng độ tg cao ≥ 200 mg/dl
thì non-HDL-C trở thành mục tiêu điều trị thứ hai (Non-HDL-C = [CT] – [HDL-C])
Bảng 1.7: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu theo non-HDL-C [19], [54]
Mức độ nguy cơ
LDL-C mục tiêu
Non-HDL-C mục tiêu
Nguy cơ cao
< 100; tối ưu < 70
< 130
Nguy cơ cao – trung bình
< 130; tối ưu < 100
< 160
Nguy cơ trung bình
< 130
< 160
Nguy cơ thấp
< 160
< 190
10
1.3.2.2. Hƣớng dẫn điều trị của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008
Hướng dẫn điều trị của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 đưa ra các mức
mục tiêu và các bước điều trị tương đồng với hướng dẫn của NCEP ATP III.
1.3.2.3. Hƣớng dẫn điều trị theo ESC/EAS 2011
Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ
Hội tim mạch Châu Âu và Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu chọn thang điểm
SCORE là nền tảng cho hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu, dùng để đánh giá
nguy cơ tim mạch trên người khoẻ mạnh không có triệu chứng lâm sàng.
Mục tiêu điều trị
LDL-C: là mục tiêu điều trị chính trong chiến lược điều trị RLLPM
Bảng 1.8: Mục tiêu điều trị RLLPM trong phòng ngừa bệnh lý tim mạch
Phân loại
Khuyến cáo
LDL-C được khuyến cáo là mục tiêu điều trị chính
Cholesterol toàn phần được coi là mục tiêu điều trị nếu
không thực hiện được các xét nghiệm khác
Kiểm tra triglycerid khi điều trị RLLPM nhóm nồng độ
triglycerid cao
Non-HDL-C là mục tiêu điều trị thứ cấp trong RLLPM hỗn
Mức độ
khuyến cáo chứng cứ
I
A
IIa
A
IIa
B
IIa
hợp, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh thận mạn
B
Apo B được coi là mục tiêu điều trị thứ cấp
IIa
B
HDL-C không được khuyến cáo là mục tiêu điều trị
III
C
III
C
Tỷ lệ apoB/apo A1, và tỷ lệ non-HDL-C/HDL-C không
được khuyến cáo là mục tiêu điều trị
11
Bảng 1.9: Khuyến cáo mục tiêu điều trị cho LDL – C
Nguy
cơ
Nguy
cơ rất
cao
Mục tiêu
Đối tƣợng BN
điều trị
- Đã được chẩn đoán bệnh tim
Mục tiêu của
mạch, tiền sử nhồi máu cơ tim,
LDL-C là
hội chứng vành cấp, tái tưới máu
<1,8 mmol/L
mạch vành hoặc các động mạch
(<70 mg/dL)
khác, đột quỵ thiếu máu não, bệnh và/hoặc LDLđộng mạch ngoại biên
C giảm được
- ĐTĐ type 2, type 1 có tổn
thương cơ quan đích
Phân loại Mức độ
khuyến
chứng
cáo
cứ
I
A
IIa
A
IIa
C
≥ 50% nếu
không thể đạt
- Bệnh thận mạn trung bình- nặng
- Điểm SCORE ≥ 10%
được đích
trên
- Những yếu tố nguy cơ riêng lẻ Mục tiêu của
Nguy
nặng như rối loạn lipid máu gia
cơ cao
đình và THA nặng
<2,5 mmol/L
- Điểm SCORE ≥ 5% và <10%
(<100 mg/dL)
LDL-C là
- Điểm SCORE ≥ 1% và <5%.
Nguy
cơ
trung
bình
Nguy cơ này cần được đánh giá
Mục tiêu của
thêm các yếu tố như tiền sử gia
LDL-C là
đình có bệnh tim mạch sớm, béo
<3,0 mmol/L
phì, mức độ hoạt động thể lực,
(<115
HDL-C, TG, Lipoprotein (a),
mg/dL).
fibrinogen, homocystein, apo B
12
Thuốc điều trị rối loạn lipid máu
Bảng 1.10: Khuyến cáo trong điều trị bằng thuốc
Đối tƣợng
Khuyến cáo
Phân loại
Mức độ
khuyến cáo chứng cứ
Kê toa statin tới liều cao nhất theo khuyến cáo
hoặc liều cao nhất bệnh nhân có thể dung nạp
I
A
IIa
B
IIb
C
IIb
C
I
B
Xem xét acid nicotinic
IIa
B
Acid nicotinic + laropiprant
IIa
C
Acid béo n-3
IIa
B
Statin + acid nicotinic
IIa
A
Statin + fibrate
IIa
C
Có thể xem xét kết hợp với acid béo n-3
IIa
B
IIa
A
IIb
B
IIb
B
được nhằm đạt nồng độ đích.
Không dung nạp với statin nên xem xét dùng
thuốc gắn kết acid mật hoặc acid nicotinic
Tăng
Không dung nạp statin cũng có thể xem xét
cholesterol dùng thuốc ức chế hấp thu cholesterol, sử dụng
toàn phần đơn độc hoặc kết hợp với thuốc gắn acid mật
hoặc kết hợp với acid nicotinic
Nếu không đạt nồng độ đích có thể xem xét
dùng statin kết hợp với thuốc ức chế hấp thu
cholesterol hoặc với thuốc gắn kết acid mật
hoặc với acid nicotinic
Tăng
triglycerid
với nhóm
BN có nguy
cơ đặc biệt
cao
Fibrates được khuyến cáo
Acid nicotinic là thuốc làm tăng HDL hiệu quả
nhất hiện nay và nên được cân nhắc tới
Hạ HDL-C
Statin và fibrat cùng làm tăng HDL-C ở mức độ
như nhau và nên cân nhắc dùng
Hiệu quả tăng HDL-C của fibrat có thể bị giảm
ở bệnh nhân đái thái đường type 2
13
1.3.2.4. Hƣớng dẫn điều trị theo ACC/AHA 2013
Các bằng chứng từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho
thấy hiệu quả dự phòng biến cố tim mạch của các thuốc nhóm statin ở 4 nhóm đối
tượng sau. Không có chỉ định statin cho bệnh nhân suy tim NYHA II-IV, BN lọc
thận chu kỳ do kết quả các thử nghiệm lâm sàng không cho thấy hiệu quả của thuốc.
Bảng 1.11: Các nhóm hưởng lợi từ liệu pháp statin
Nhóm
Nhóm 1
Đối tƣợng
Statin
Dự phòng thứ phát BN có bệnh tim mạch do ≤ 75 tuổi: statin cường
độ cao.
xơ vữa động mạch trên lâm sàng:
-Hội chứng mạch vành cấp, hoặc có tiền sử >75 tuổi: statin cường
nhồi máu cơ tim.
-Đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định.
-Tái thông động mạch vành, động mạch khác.
độ trung bình.
- Đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máu não.
- Bệnh động mạch ngoại biên được cho là do
xơ vữa động mạch.
Nhóm 2
BN có tăng tiên phát LDL cholesterol ≥190 Statin cường độ cao.
mg/dl: nguy cơ cả đời cao mắc bệnh tim mạch
do xơ vữa động mạch.
- Tăng cholesterol có thể do di truyền. Ngoài
ra, tầm quan trọng của loại trừ tăng
cholesterol thứ phát do chế độ ăn, thuốc, bệnh.
Nhóm 3
BN đái tháo đường: tuổi từ 40-75, LDL-C Nguy cơ tim mạch xơ
70-189 mg/dl, không có bệnh tim mạch do xơ vữa 10 năm ≥ 7,5%:
vữa động mạch trên lâm sàng.
statin cường độ cao.
- BN < 40 tuổi hoặc >75 tuổi, quyết định liệu < 7,5%: statin cường độ
pháp statin dựa trên xem xét lợi ích giảm nguy trung bình.
cơ tim mạch và khả năng xuất hiện TDKMM.
Nhóm 4
BN không có bệnh tim mạch do xơ vữa động Nguy cơ tim mạch xơ
mạch trên lâm sàng hoặc ĐTĐ: tuổi từ 40-75 vữa 10 năm ≥7.5%:
có LDL-C 70-189 mg/dl.
statin trung bình/ cao.
Nguy cơ từ 5%-7.5%:
có thể xem xét statin.
14
Liều dùng statin
Để đạt hiệu quả lâm sàng và giảm thiểu tác dụng không mong muốn, cần sử
dụng statin với liều khởi đầu phù hợp. Dựa trên bằng chứng từ các RCT, liệu pháp
statin tích cực (nhằm đạt mức giảm LDL-C≥50%) được khuyến cáo cho những đối
tượng từ 75 tuổi trở xuống, có bệnh lý tim mạch, và không quan ngại về tính an toàn
của thuốc. Liệu pháp statin trung bình (mục tiêu giảm mức LDL-C từ 30-50%)
được chỉ định cho BN trên 75 tuổi có bệnh tim mạch xơ vữa, hoặc BN dưới 75 tuổi,
có bệnh tim mạch xơ vữa, nhưng quan ngại về tính an toàn của thuốc. Xem xét
chỉnh liều ở BN trên 75 tuổi, có tiền sử không dung nạp thuốc, hoặc gặp tác dụng
phụ. Không khuyến cáo xét nghiệm men gan và CK định kỳ trừ khi có triệu chứng
gợi ý tổn thương gan hoặc tiêu cơ. Mặc dù statin liều cao có thể làm tăng nhẹ nguy
cơ đái tháo đường type 2, lợi ích giảm biến cố tim mạch lớn hơn tác hại của thuốc,
nhất là ở những đối tượng đã có triệu chứng tim mạch, hoặc nguy cơ ≥7,5%.
Bảng 1.12: Cường độ liệu pháp statin
Liệu pháp statin cƣờng
Liệu pháp statin cƣờng
Liệu pháp statin
độ cao
độ vừa
cƣờng độ thấp
Liều dùng mỗi ngày hạ
Liều dùng mỗi ngày hạ
Liều dùng mỗi ngày hạ
LDL-C ≥ 50%
LDL-C 30% đến < 50%
LDL-C < 30%
Atorvastatin(40†)–80 mg
Atorvastatin 10(20) mg
Simvastatin 10 mg
Rosuvastatin 20 (40) mg
Rosuvastatin (5) 10 mg
Pravastatin 10–20 mg
Simvastatin 20–40 mg‡
Lovastatin 20 mg
Pravastatin 40 (80) mg
Fluvastatin 20–40 mg
Lovastatin 40 mg
Pitavastatin 1 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg bid
Pitavastatin 2–4 mg
Ghi chú: Các statin và liều dùng in đậm được chứng minh là giảm biến cố tim
mạch trong các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có chứng. Các statin và
liều dùng in nghiêng đã được FDA chấp thuận nhưng chưa được đánh giá trong các
thử nghiệm lâm sàng. Liều Atorvastatin(40†) chỉ được đánh giá trong một nghiên
cứu duy nhất IDEAL: Liều này được dùng nếu BN không dung nạp liều 80 mg.
15
