So sánh hiệu quả điều trị của kháng sinh amoxicillinclavulanate và ceftriaxone tron điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi tổng hợp bệnh viện trung ương huế

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN NGỌC NHÂN

SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KHÁNG SINH
AMOXICILLIN/CLAVULANATE VÀ CEFTRIAXONE
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TỪ 2 THÁNG
ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI TỔNG HỢP I
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học:
ThS.BS. LÊ THỊ CÚC

Huế, 2016


Lời cảm ơn
Để hoàn thành khóa học và luận văn này, bằng tất cả tấm lòng em xin
gởi lời cảm ơn chân thành đến:
Ban giám hiệu nhà trường, Ban chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Phòng
giáo vụ công tác sinh viên, thư viện trường cùng toàn thể quý thầy cô Đại
học Y Dược Huế đã tận tình dạy dỗ, tạo điều kiện cho em được học tập và
tham gia nghiên cứu khoa học.
Ban giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế, Phòng nghiên cứu khoa
học, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Ban chủ nhiệm Khoa Nhi cùng tập thể
các y bác sĩ, y tá, hộ lý Khoa Nhi, đặc biệt Phòng Nhi Hô Hấp đã giúp
đỡ em trong suốt quá trình học tập cũng như thu thập số liệu để hoàn thành
luận văn này.

Gia đình các bệnh nhi và các cháu cũng đã rất hợp tác, thân thiện trong
quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Đặc biệt em xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến tình cảm nồng ấm của cô
giáo ThS. BS Lê Thị Cúc, người đã tận tình dạy dỗ trong quá trình học
tập cũng như định hướng, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện luận văn này.
Lời cuối cùng con xin biết ơn vô hạn ba mẹ đã sinh thành, nuôi dưỡng
và ở bên con cùng các anh chị em trong gia đình. Và cũng không thể quên
được những người bạn thân thiết của tôi luôn quan tâm, động viên giúp đỡ
trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống này.
Những kết quả của ngày hôm nay được vun đắp bằng sự tin tưởng, yêu
thương của những người thân yêu ngày hôm qua. Bởi vậy xin dành tặng tất
cả những gì đạt được cho những người thân yêu ấy – cảm ơn vì tất cả.
Huế, tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Trần Ngọc Nhân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong nghiên cứu là có thật, được thu thập tại khoa Nhi Tổng hợp
1 và số liệu Kho lưu trữ, Bệnh viện Trung ương Huế.
Các kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào.
Huế, ngày 09 tháng 5 năm 2016
Người thực hiện

Trần Ngọc Nhân


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A7AC

Acid 7-aminocephalosporanic

BV

Bệnh viện

CRP

Protein phản ứng C (C-reactive protein)

CTM

Công thức máu

HI

Haemophilus influenza

HIV/AIDS

Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune
Deficiency Syndrome

IMCI

Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (Itergrated
Management of Childhood Illlness)

KS

Kháng sinh

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory
concentration)

MRSA

Tụ cầu đề kháng Methicillin (Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus)

NKHHCT

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

RSV

Vi rút hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus)

SLBC

Số lượng bạch cầu

SPSS

Statistical Package for the Social Sciences

TST

Tần số thở

TDP

Tác dụng phụ

UNICEF

Quỹ trẻ em liên hợp quốc (United Nations Children's
Emergency Fund)

VP

Viêm phổi

VPTC

Viêm phổi do tụ cầu

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

XQ

X Quang

MỤC LỤC
Đ T V N Đ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN T I I U...................................................................... 3
1.1. Tổng quan về viêm phổi ................................................................................ 3
Sơ lược l ch sử,

ch tễ, ệnh sinh của viêm phổi ...................................... 3

hẩn đo n và phân loại ệnh viêm phổi .................................................... 4
1.2. Vài n t về l ch sử điều tr

ệnh viêm phổi .................................................... 6

1.3. Một số khuyến c o sử ụng kh ng sinh điều tr viêm phổi ở trẻ m ............ 7
1.4. Kh ng sinh moxicillin clavulanat ........................................................... 10
1.5. Kh ng sinh nh m c phalosporin thế hệ , ............................................... 12
1.6. Một số nghiên cứu của các tác giả khác về điều tr viêm phổi trẻ em với
Amoxicillin/clavulanate hoặc Cephalosporin thế hệ 2, 3. .................................... 14
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................... 16
ối tượng nghiên cứu .................................................................................... 16
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu ................................. 16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ................................................................. 16
Tiêu chuẩn nhận đ nh .............................................................................. 17
2.1.4. Chọn mẫu ................................................................................................ 17
2.1.5. Kỹ thuật đ nh gi .................................................................................... 18
Phương ph p nghiên cứu ............................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 19
2.2.2. Thời gian và đ a điểm nghiên cứu ........................................................... 19
2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu ...................................................................... 20
2.2.4. Biến số nghiên cứu .................................................................................. 20

ông cụ nghiên cứu ................................................................................. 21
2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................ 22
ạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 22
Chƣơng 3:

ẾT QU ............................................................................................. 23


ặc điểm nh m đối tượng nghiên cứu ........................................................ 23

3.1.
3.1.1.

ặc điểm d ch tễ ................................................................................... 23

3.1.2.

ặc điểm lâm sàng ............................................................................... 24

3.1.3.

ặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 24

3.2. Hiệu quả của nh m đối tượng nghiên cứu .................................................. 25
3.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh .............................................. 25
3.2.2. Kết quả đ p ứng sau 48-72 giờ điều tr ................................................ 27
3.2.3. Thời gian nằm viện và chi ph liệu trình điều tr .................................. 27
3.3. T nh an toàn, ung nạp của thuốc .............................................................. 28
Chƣơng 4:
4

N U N .......................................................................................... 29

ặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .......................................................... 29
4

ặc điểm d ch tễ của nhóm nghiên cứu .................................................. 29

4

ặc điểm lâm sàng .................................................................................. 30

4.1.3. ặc điểm cận lâm sàng............................................................................ 30
4.2. Hiệu quả của nh m đối tượng nghiên cứu .................................................. 31
4.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh .............................................. 31
4.2.2. Kết quả đ p ứng sau 48-72 giờ điều tr ................................................ 32
4.2.3. Thời gian nằm viện và chi ph liệu trình điều tr .................................. 33
4.3. T nh an toàn, ung nạp của thuốc .............................................................. 33
ẾT U N.............................................................................................................. 34
IẾN NGH ............................................................................................................ 36
TÀI LI U THAM KH O
PHỤ LỤC


DANH MỤC B NG

Bảng 1. 1. Cephalosporin thế hệ ,

và phổ kháng khuẩn ...................................... 13

Bảng 3. 1: ặc điểm d ch tễ của nhóm nghiên cứu ................................................. 23
Bảng 3. 2: ặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu .............................................. 24
Bảng 3. 3: ặc điểm cận lâm sàng của nh m nghiên cứu ....................................... 24
Bảng 3. 4: Thời gian c t sốt và hiệu quả điều tr . .................................................... 25
Bảng 3. 5: Thời gian hết giảm thở nhanh và hiệu quả điều tr ............................... 26
Bảng 3. 6: Diễn biến lâm sàng sau 48-72 giờ điều tr .............................................. 27
Bảng 3. 7: Thời gian nằm viện và chi ph điều tr ................................................... 27
Bảng 3. 8:

c t c ụng phụ của thuốc điều tr ....................................................... 28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH NH

Sơ đồ 2. 1.

c ước tiến hành nghiên cứu .............................................................. 20

Biểu đồ 3. 1: Thời gian c t sốt và hiệu quả điều tr . ................................................ 25
Biểu đồ 3. 2: Thời gian hết giảm thở nhanh và hiệu quả điều tr ............................ 26
Biểu đồ 3. 3: Tác dụng phụ của 2 nhóm kháng sinh ................................................ 28


1

Đ TV NĐ
Hiện nay, viêm phổi vẫn là ệnh l phổ biến và gây tử vong hàng đầu ở trẻ
m ưới

tuổi, chiếm gần

số ca tử vong của trẻ m trên toàn thế giới [25], [31].

Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ m ưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [7].
Trên lâm sàng, chúng ta thường khó x c đ nh được t c nhân gây viêm phổi
trong hầu hết trường hợp, o đ việc lựa chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm. Tất nhiên, việc lựa chọn kh ng sinh điều tr viêm phổi vẫn c t nh đ nh
hướng theo tác nhân gây bệnh thường gặp gây viêm phổi trẻ em. Ngoài ra, việc lựa
chọn kháng sinh cũng tùy thuộc vào từng lứa tuổi, lâm sàng, yếu tố

ch tễ và c c

báo cáo về tình hình kháng kháng sinh tại các vùng lãnh thổ [36], [37].
Theo những khuyến cáo hiện nay kháng sinh hàng đầu điều tr viêm phổi là
Amoxicillin liều cao 80-90 mg/kg/ngày nhằm vào 2 tác nhân gây bệnh thường gặp
là phế cầu và Haemophilus influenzae [7], [26], [36], [38]. Tại khoa Nhi Tổng Hợp
, Bệnh viện Trung ương Huế, Amoxicillin/clavulanate sử dụng liều cao
Amoxicillin kết hợp với clavulanic acid và c c

phalosporin thế hệ ,

đặc iệt

là eftriaxone) là những kh ng sinh thường được chỉ đ nh trong điều tr viêm phổi
trẻ m [ 0]

ây là những kh ng sinh phổ rộng, đặc iệt c hiệu quả trong điều tr

viêm phổi Bên cạnh đ , những kh ng sinh này cũng c một số t c ụng phụ thường
gặp trong điều tr như tiêu chảy, nôn,

ứng,… cũng làm ảnh hưởng đến qu trình

điều tr [4], [5], [6].
Trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân viêm
phổi rất quan trọng, không những giúp nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong,
giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh và nâng cao tính an toàn, kinh tế
cho người bệnh [6].
Tuy nhiên, chưa c nhiều những nghiên cứu đ nh gi
t nh an toàn của của

đối chứng hiệu quả,

loại kh ng sinh này trong việc điều tr viêm phổi ở trẻ m


2

Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng kh ng sinh trong điều tr viêm phổi trẻ
em một cách hiệu quả hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh h u
qu

u tr

v

ph

ư n

u

hán sinh Amoxicillin/clavulanate v

tr

t

thán

n

tu

t

ho

h t n h p

on tron

u tr

nh v n run

với các mục tiêu chủ yếu sau:
nh gi

hiệu quả điều tr của Amoxicillin/clavulanate so sánh với

Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ m th ng đến
2.

tr

nh gi

t nh an toàn và dung nạp của

Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ em từ th ng đến

tuổi.
moxicillin clavulanat
tuổi.

và


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN T I I U
1.1.

Tổng quan về viêm phổi

1.1.1 Sơ ƣợ

h sử

ht

nh sinh ủa viêm phổi

Bệnh viêm phổi VP) được iết đến từ thời cổ đại, được xếp chung là ệnh
phổi Sau đ là sự ra đời của học thuyết về ệnh viêm phổi của La nn c

8 -

86 ), ông đã so s nh những iến đổi về mặt giải phẫu đại thể với c c triệu chứng
lâm sàng của ệnh chủ yếu là qua th nh chẩn Tiếp đến ngành vi sinh học ph t triển,
Past ur đã phân lập và mô tả được vi khuẩn trong nước ọt của ệnh nhân viêm
phổi và ph t hiện này đã được x c minh qua nhiều công trình nghiên cứu sau này
ặc iệt là sự ph t hiện và p ụng tia X vào lâm sàng đã giúp cho việc ph t hiện
và chẩn đo n ệnh viêm phổi được nhanh ch ng và ch nh x c hơn [ 4]
Viêm phổi vẫn tiếp tục là ệnh l gây tử vong hàng đầu ở trẻ m ưới
Mặc

tuổi

những thay đổi trong điều tr đã được nâng cao hơn về t nh an toàn, hợp lý

nhưng số ca tử vong do viêm phổi vẫn chiếm gần

số ca tử vong của trẻ m trên

toàn thế giới [25], [31]. Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ m ưới 5
tuổi chết vì viêm phổi [7].
Nguyên nhân gây

nh: Ở c c nước đã ph t triển, nguyên nhân phổ iến

gây viêm phổi là virus [ 0], [ 4] Viêm phổi o phế cầu và Ha mophilus Influ nza
HI) giảm vì c vaccin Hi và vaccin đa gi phế cầu, tuy nhiên lại ph t sinh viêm
phổi o Str ptococcus nh m

[ 0] Ở c c nước đang ph t triển, vi khuẩn là nguyên

nhân phổ iến gây viêm phổi, đặc iệt là Str tococcus pn umonia, Staphylococcus
aur us và Ha mophilus influ nza đ ng vai trò trong viêm phổi nặng [ 0], [ 9] Tỉ
lệ tìm được vi khuẩn qua
chưa

ng kh ng sinh là

công trình nghiên cứu ở trẻ m
% [ ] Th o S ctish và Pro r

khuẩn và virus chiếm khoảng 44-8 % thường VP >

viêm phổi trước đ
0 ), viêm phổi o vi

nguyên nhân chiếm

và c sự kết hợp phổ iến giữa phế cầu với RSV hoặc Mycoplasma [ 0], [

-40%
] Hiện

nay, phế cầu vẫn là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ m chiếm khoảng 90%


4

c c trường hợp viêm phổi o vi khuẩn ở trẻ m) HI typ
gây viêm phổi nặng ở trẻ m ưới

tuổi [

], viêm phổi o tụ cầu c tỉ lệ m c và tử

vong cao trong những năm trước đây Th o Trần Quỵ
cầu VPT ) là 4 6% Hiện nay VPT

là nguyên nhân phổ iến
9 9), tỉ lệ viêm phổi o tụ

ngày càng giảm nhưng chưa c tài liệu

công ố cụ thể [ 0]
Mỗi loại vi khuẩn gây những hình ảnh tổn thương kh c nhau và t y thuộc
phản ứng của trẻ mạnh hay yếu mà iểu hiện ệnh cũng kh c nhau [
1.1.2. Chẩn đoán và phân oại
Th o hướng ẫn điều tr
0

], [

]

nh viêm phổi

ệnh thường gặp trẻ m của tổ chức y tế thế giới WHO

) và chiến lược xử tr lồng gh p

ệnh trẻ m It rgrat

Manag m nt of

hil hoo Illln ss-IM I) 0 4 và Bộ Y Tế 0 4:
a) Chẩn đoán
Viêm phổi
Ho hoặc kh thở k m th o:
+Thở nhanh:
- <
- -<

th ng tuổi:
th ng tuổi:

≥ 60 lần phút
≥ 0 lần phút

- - tuổi:

≥ 40 lần phút

- >

≥ 0 lần phút

tuổi:

+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].
-

Kh m phổi thấy ất thường: giảm thông kh , c tiếng ất thường ran ẩm nhỏ

hạt, ran nổ )
-

X Quang c hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm lan tỏa, tập trung, tổn thương

ạng lưới, viêm ày màng phổi hoặc

ng hơi nhu mô… [ ]

hẩn đo n VP đòi hỏi việc hỏi qu trình ệnh l hoặc thăm kh m thực thể
c qu trình nhiễm tr ng cấp với những ấu chứng hoặc triệu chứng của hô hấp
g ng sức hoặc những ằng chứng của thâm nhiễm phổi cấp [

], [

] Những tiếp

cận chẩn đo n trong chừng mực nào đ t y thuộc vào trường hợp và mức độ nặng
của ệnh Những trường hợp lâm sàng ph hợp, c thể đưa ra chẩn đo n mà không

5

cần đến X Quang Ở những trẻ nặng hơn cần phải được nhập viện, chẩn đo n nên
được khẳng đ nh ằng X Quang Nếu c thể, chẩn đo n ệnh sinh nên được tiến
hành ở những trẻ mà yêu cầu phải nhập viện và thất ại trong điều tr

an đầu

Chẩn đoán âm sàng: chẩn đo n viêm phổi nên được cân nh c ở những trẻ c
triệu chứng về hô hấp, đặc iệt là ho, thở nhanh, c

ấu hiệu co k o, và kh m phổi

ghi nhận ất thường [22], [26]. Viêm phổi c thể được chẩn đo n trên lâm sàng ở
những trẻ c sốt k m th o ằng chứng của một tình trạng nhiễm tr ng qua thăm
kh m và hỏi ệnh và c c triệu chứng và ấu hiệu của suy hô hấp [22]. Thở nhanh,
phập phồng c nh mũi, thở rên, ấu hiệu co k o, ran, và giảm âm phế ào làm tăng
khả năng viêm phổi. Sự v ng mặt của thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi, tuy nhiên
c c triệu chứng kh c thì không [32], [34].
h ng đ nh hẩn đoán

ng X Quang: tổn thương ạng thâm nhiễm trên

phim X Quang x c đ nh chẩn đo n viêm phổi ở những trẻ c những ấu hiệu lâm
sàng ph hợp Nên chụp X Quang ở những trường hợp chẩn đo n còn chưa ch c
ch n và những trường hợp viêm phổi nặng, c

iến chứng hoặc t i ph t [20], [26].

Khẳng đ nh ằng X Quang là không cần thiết ở những trường hợp nhiễm khuẩn hô
hấp ưới nh , không iến chứng mà s được điều tr ngoại trú Những ấu hiệu X
Quang không thể phân iệt ch c ch n giữa viêm phổi o nguyên nhân vi khuẩn, vi
khuẩn không điển hình hay vi rút Những ấu hiệu đ nên được

ng để liên kết

giữa c c ữ kiện về mặt lâm sàng và vi sinh để quyết đ nh liệu ph p điều tr [13],
[26], [34].
b) Phân oại

nh

Viêm phổi
Ho hoặc kh thở k m th o:
+Thở nhanh:
- <
- -<

th ng tuổi:
th ng tuổi:

≥ 60 lần phút
≥ 0 lần phút

- - tuổi:

≥ 40 lần phút

- >

≥ 0 lần phút

tuổi:


6

+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].
Viêm phổi n ng
Theo IMCI 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c :
Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:
+ Thở r t khi trẻ nằm yên
ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không

+

ú được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [ 8]
Theo WHO 2013 và Bộ Y tế 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c :
Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:
+ ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm
+ ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v
+

ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng)

ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú

được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39].

Ngoài ra trong hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em của Bộ Y Tế (2014)
còn xếp viêm phổi nặng ở những trẻ < 2 tháng tuổi [7].
1.2.

Vài nét về

h sử điều tr

nh viêm phổi

ầu thế kỷ XIX, viêm phổi được x m là một hội chứng viêm điển hình và
chỉ điều tr

ằng c c thuốc chống viêm Năm 8

viêm phổi người ta
th o đề xuất của

, khi tìm thấy vi tr ng gây ệnh

t đầu điều tr thử ằng huyết thanh chống phế cầu đặc hiệu

l mp r và R m nhưng phương ph p này chưa phổ iến rộng

rãi Năm 9 0, KS đầu tiên là Sulfonami ra đời, nhưng mãi 8 năm sau n mới
được ứng ụng vào điều tr một c ch rộng rãi viêm phổi và đã làm giảm tỉ lệ tử
vong đ ng kể, đặc iệt tại c c nước đã ph t triển Sự xuất hiện vi khuẩn đề kh ng đã
làm cho t c ụng của Sulfonami ngày càng giảm Thay vào đ P nicillin ra đời và
được sản xuất trong công nghiệp

94 ) đã g p phần điều tr hiệu quả ệnh viêm

phổi và làm giảm tỉ lệ tử vong một c ch đ ng kể [ 9]
ho đến nay, sau hơn 60 năm ứng ụng P nicillin vào điều tr
đã c nhiều

ệnh viêm phổi,

o c o trên thế giới về sự đề kh ng của vi khuẩn với nhiều loại kh ng

sinh trong đ c P nicillin [29] Khuyến c o của tổ chức y tế thế giới WHO) trong


7

chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp t nh NKHH T) năm 994 là cần lựa chọn
kh ng sinh: rẻ tiền, c s n, hiệu quả, t gây tai iến và đ p ứng với vi khuẩn đ a
phương nhằm hạn chế sự đề kh ng của vi khuẩn

c loại kh ng sinh được

điều tr viêm phổi ở trẻ

tuổi

m từ

th ng đến

ao gồm:

ng để

otrimoxazol,

moxicillin, mpicillin và Procain P nicillin
ến năm 000, khuyến c o trong chương trình IM I: chỉ
và

ng otrimoxazol

moxicillin để điều tr viêm phổi, còn đối với viêm phổi nặng và rất nặng thì

tiêm một liều hloramph nicol trước khi chuyển viện [ ]
Th o IM I 0 4, trẻ m viêm phổi từ
moxicillin trong vòng

th ng đến

tuổi được cho uống

ngày, nếu như c rút l m lồng ngực ở những trẻ phơi

nhiễm nhiễm HIV thì cần cho liều đầu tiên và chuyển tuyến [ 8]
Ở nước ta, tình trạng kháng kháng sinh ở mức rất cao đối với các kháng sinh
được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [11], [15]. Theo nghiên cứu của Trần ỗ Hùng
và cộng sự cho thấy tỉ lệ kháng Co-trimoxazol 40-60%,Chloramphenicol 70-95%,
Cefotaxim 23-40%,Cefuroxim 6-22,6%, Ceftriaxone 19-38% Amox/a.clav 7-12,7%
và Amoxicillin là 23-65,6% [11]. Và trên thực tế, nhiều trường hợp viêm phổi vào
viện thường đã được điều tr trước đ không c hiệu quả [1], [2], [8], [17].

c

thuốc được lựa chọn thường là c c kh ng sinh ước 2 như amoxicillin/clavulanat
hay c c

ephalosporin thế hệ ,

đặc iệt là

ftriaxon ) được chọn sử ụng [1],

[2], [18].
1.3. Một số khuyến áo sử ụng kháng sinh điều tr viêm phổi ở trẻ em
Quyết đ nh điều tr chủ yếu ựa vào tuổi của trẻ, iểu hiện lâm sàng và c c
yếu tố

ch tễ Trong thực hành lâm sàng thường không thể x c đ nh được t c nhân

gây VP trong hầu hết trường hợp Hơn nữa, rất thường gặp tình trạng đồng nhiễm vi
khuẩn và virus và điều này không thể phân iệt được với một viêm phổi o một t c
nhân vi khuẩn hay virus Vì thế, kh ng sinh được kê cho tất cả c c trẻ c chẩn đo n
nghi ngờ cao hoặc chẩn đo n x c đ nh VP, nhất là trong trường hợp c

iểu hiện

lâm sàng nặng, việc lựa chọn kh ng sinh chủ yếu ựa vào “kinh nghiệm”

ựa th o

hướng ẫn điều tr chứng cứ của ệnh viện Nhi Khoa

ại Học

incinnati, Hội Y


8

Học l rta và Hội Lồng Ngực nh [

]

họn lựa kh ng sinh trong điều tr : Trẻ m từ
ngờ

viêm phổi o vi khuẩn cần được th o

tuần đến

th ng tuổi nghi

i ngay, nhất là khi trẻ c sốt, kh thở

nhanh hoặc iểu hiện nhiễm độc Tốt nhất nên cho những trẻ này nhập viện điều tr
và kh ng sinh lựa chọn an đầu là
nước tiểu,

furoxim hoặc

fotaxim

ần cấy m u,

ch não tủy, x t nghiệm công thức m u và chụp X Quang ngực Khi trẻ

ổn đ nh c thể chuyển sang
Trẻ từ 4 th ng đến
nh m tuổi này Mặc

ng kh ng sinh uống cho đủ 0 ngày
tuổi: virus là t c nhân thường gặp gây viêm phổi ở

hầu hết thầy thuốc

t đầu điều tr kh ng sinh, nhưng c c

hướng ẫn đều cho ph p ngưng kh ng sinh và th o
nhân virus

thể điều tr cho trẻ nghi ngờ viêm phổi o phế cầu c suy hô hấp

nhưng không c
uy nhất,

i s t nếu nghi ngờ nguyên

iểu hiện thiếu kh với moxicillin liều cao, hoặc
moxicillin clavulanat ,

zithromycin,

faclor,

ftriaxon liều
larithromycin

larit k) hay Erythromycin Những trẻ viêm phổi nhập viện thuộc nh m này cần
được điều tr với

furoxim hoặc

fotaxim

Khi trẻ hết sốt và ổn đ nh, c thể

chuyển sang kh ng sinh uống như ệnh nhi điều tr ngoại trú
Một số khuyến c o ựa trên y học thực chứng của Hội Lồng Ngực

nh

0 ) về điều tr kh ng sinh trong VP ở trẻ m
- Trẻ ưới

tuổi c

iểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp ưới nh không cần điều tr

kh ng sinh và phải t i kh m nếu vẫn còn triệu chứng Nếu trẻ đã được chủng
vaccin phế cầu kết hợp thì quyết đ nh không điều tr kh ng sinh càng đ ng tin cậy

-

o viêm phổi vi khuẩn không thể phân iệt được trên lâm sàng với viêm

phổi virus nên tất cả trẻ được chẩn đo n viêm phổi trên lâm sàng cần được điều tr
kh ng sinh [ ]
-

moxicillin là kh ng sinh uống được chọn lựa đầu tiên ở tất cả nh m trẻ vì

thuốc c hiệu quả đối với hầu hết vi khuẩn gây VP ở trẻ m, ung nạp tốt và rẻ tiền
c kh ng sinh thay thế là o-amoxiclav,

faclor, Erythromycin, zithromycin và

larithromycin [B]
- Nếu nghi ngờ t c nhân gây

ệnh là S

aur us thì nên chọn


9

moxicillin clavulanic aci hoặc chế phẩm phối hợp Flucloxacillin- moxicillin[ ]
- Trường hợp viêm phổi kết hợp với cúm thì kh ng sinh được chọn khuyến c o
là moxicillin clavulanic aci [ ]
Đƣờng

ng kháng sinh

Kh ng sinh

ng th o đường tiêm s gây sang chấn đau, sợ) cho trẻ, gi

thành cao hơn liệu ph p th o đường uống gi thuốc, ụng cụ tiêm), và cần phải
nhập viện để tiêm Tuy nhiên, trong trường hợp trẻ

viêm phổi nặng thì đường

tiêm tĩnh mạch s đảm ảo thuốc nhanh ch ng đạt được nồng độ cao ở phổi

ường

tiêm còn được sử ụng trong trường hợp không đảm ảo thuốc hấp thu tốt qua
đường uống Th o khuyến c o ựa trên y học chứng cứ của Hội Lồng Ngực
0 ), đường

nh

ng kh ng sinh sử ụng trong điều tr VP ở trẻ m như sau:

- Kh ng sinh uống được chứng minh là an toàn và hiệu quả đối với trẻ

VP

ngay cả trường hợp nặng [mức độ khuyến c o +]
- Nên sử ụng kh ng sinh tiêm tĩnh mạch để điều tr viêm phổi ở những trẻ
không ung nạp hoặc không hấp thu được kh ng sinh uống như trường hợp trẻ

nôn) hoặc ở những trẻ c

iểu hiện nhiễm tr ng huyết hoặc viêm phổi c

iến

chứng
- Kh ng sinh th ch hợp th o đường tĩnh mạch đối với viêm phổi nặng ao gồm
moxicillin,

o-amoxiclav,

furoxim ,

fotaxim

hay

ftriaxon

ây là

những kh ng sinh hợp l nếu tiến hành được chẩn đo n vi sinh [ ]
Chuyển từ kháng sinh tiêm sang uống
- Hiện chưa c thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên c đối chứng nào đề cập đến
vấn đề khi nào chuyển kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống một c ch an toàn
và hiệu quả Vì thế, vẫn chưa c hướng ẫn ch c ch n nào về thời điểm chuyển
kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống

ây là vấn đề cần được nghiên cứu

thêm Tuy nhiên, th o khuyến c o của Hội Lồng Ngực

nh

0 ), nên cân nh c

chuyển kh ng sinh đường tiêm tĩnh mạch sang đường uống trong điều tr VP khi trẻ
c

ằng chứng cải thiện r [ ]

Thời gian điều tr kháng sinh


10

Mặc

cho đến nay vẫn chưa c nghiên cứu đối chứng nào về thời gian điều

tr tối ưu trong VP, nhưng liệu ph p kh ng sinh nên k o ài - 0 ngày đối với VP
nặng

ối với ệnh nhân ngoại trú, cần t i kh m sau 4-

khuyến c o Hội Lồng Ngực

nh

0

), đối với trẻ ưới

h điều tr Tuy vậy th o
tuổi c

iểu hiện nhiễm

khuẩn hô hấp ưới nh , chưa được chủng vaccin hoặc cảm thấy cần thiết phải điều
tr kh ng sinh thì c thể cho kh ng sinh

moxicillin trong vòng

ngày [mức độ

khuyến c o B]; còn tất cả những trẻ kh c nên được điều tr với liệu trình chuẩn
ngày moxicillin nếu không c

ất kỳ ằng chứng nào điều tr ng n ngày hơn [mức

độ khuyến c o [D]. Trường hợp c

iến chứng thì nên điều tr kh ng sinh k o ài

trong vòng -6 tuần
Th o hướng dẫn chẩn đo n và điều tr viêm phổi m c phải cộng đồng ở trẻ
em của Bộ Y Tế (2014) và WHO (2013) thì ở những trẻ nhập viện hoặc viêm phổi
nặng, sau 2 ngày, trẻ tiến triển thuận lợi nếu: thở chậm hơn, giảm g ng sức, giảm
sốt, ăn tốt hơn, độ ão hòa oxy cao hơn Nếu trẻ không cải thiện cần tìm nguyên

nhân hoặc biến chứng [7], [39].
Viêm phổi h m đáp ứng
Thuật ngữ này đề cập đến trường hợp iểu hiện lâm sàng của viêm phổi k o
ài thời điểm ình thường l ra phải cải thiện N i chung là sau 48 giờ c trường
hợp đến 96 giờ) điều tr kh ng sinh đầy đủ th o kinh nghiệm, những trẻ

VP phải

cải thiện đ ng kể về mặt lâm sàng Trong thời gian này, không nên thay đổi kh ng
sinh, ngoại trừ trường hợp c

ằng chứng r ràng cho thấy kh ng sinh lựa chọn th o

kinh nghiệm an đầu không c t c ụng đối với vi khuẩn gây ệnh Những trường
hợp này thường cần ổ sung điều tr hơn là thay đổi liệu ph p kh ng sinh Ngoài ra
cần x m x t thêm c c yếu tố c thể làm cho VP chậm đ p ứng như lựa chọn kh ng
sinh không th ch hợp, t c nhân gây ệnh đề kh ng với kh ng sinh, liều lượng kh ng
sinh không đủ, k m tuân thủ điều tr kh ng sinh uống [13], [22].
1.4.

háng sinh Amoxi i in/ avu anate
moxicillin clavulanat là kh ng sinh

n tổng hợp thuộc họ

ta-lactamin c

phổ iệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram ương và Gram âm o ức chế

11

tổng hợp thành tế ào vi khuẩn Nhưng vì

moxicilin rất ễ

ph hủy ởi

ta

lactamas , o đ không c t c ụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra c c
nzym này nhiều chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae)
clavulanic giúp cho moxicillin clavulanat không
thời mở rộng thêm phổ kh ng khuẩn của

ci

ta-lactamas ph hủy, đồng

moxicilin một c ch hiệu quả đối với

nhiều vi khuẩn thông thường đã kh ng lại moxicilin, kh ng c c P nicilin kh c và
c c

phalosporin Với một

ược động học ược lực học được ưa chuộng,

moxicilin và ci clavulanic đều hấp thu ễ àng qua đường uống Nồng độ đạt
tối đa trong huyết thanh - giờ sau uống thuốc Sự hấp thu của thuốc không

ảnh

hưởng ởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước ữa ăn Khả ụng sinh học đường
uống của moxicilin là 90% và của ci clavulanic là

% Nửa đời sinh học của

amoxicilin trong huyết thanh là - giờ và của aci clavulanic là khoảng

giờ

-

0% moxicilin và 0-40% ci clavulanic được thải qua nước tiểu ưới ạng hoạt
động [4], [6]
Những yếu tố đ g p phần vào hiệu quả trên lâm sàng của kh ng sinh này Tuy
nhiên, ở một số nơi,

ng lên những chủng phế cầu với gia tăng nồng độ ức chế tối

thiểu MI s với p nicillin đã được ghi nhận
kh ng thuốc, công thức liều cao mới

ể đ p ứng yêu cầu về điều tr phế cầu

moxicillin clavulanat đã được ph t triển

Một ạng viên n n liều tăng cường ược động học
mg kg ngày chia

liều

moxicillin clavulanat 90 6 4

ugm ntin ES-600®) sử ụng cho trẻ m c viêm răng

miệng cấp t i iễn hoặc ai ẳng khi c những nguy cơ của những chủng tiết βlactamas hoặc phế cầu giảm nhạy cảm với P nicillin Ngoài hiệu quả cao thì
moxicillin clavulanat cũng đã được chứng minh t nh an toàn và ung nạp tốt ựa
trên 8 9 triệu ệnh nhân trên thế giới [ 9]
KS này đã được sử

ụng rộng rãi trên lâm sàng qua hơn

0 năm,

moxicillin clavulanat được khuyến c o trong nhiều hướng ẫn về điều tr viêm
mũi xoang vi khuẩn, viêm răng miệng cấp, VP và đợt cấp viêm phế quản mạn,
nhiễm khuẩn tiết niệu, mô mềm, xương tủy và ổ ụng,

và hiện nay được sử ụng

chủ yếu trong điều tr nhiễm tr ng hô hấp m c phải cộng đồng


12

hống chỉ đ nh những trường hợp
và

phalosporin)

lactam như c c

ần chú

ứng với nh m

đến khả năng

phalosporin

hú

ta-lactam c c P nicilin,

ứng ch o với c c kh ng sinh

ta –

đến người ệnh c tiền sử vàng a rối loạn

chức năng gan
Với liều ình thường, t c ụng phụ T P) thể hiện trên % số người ệnh;
thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu h a: Ỉa chảy, uồn nôn, nôn, ngoại an,
ngứa Những t c ụng phụ t gặp 1/1000 < TDP < 1/100) gồm có tăng ạch cầu i
toan, viêm gan và vàng a ứ mật, tăng transaminas , an đỏ, ph t an Hiếm xảy ra
phản ứng phản vệ, ph Quinck , giảm nh tiểu cầu, giảm ạch cầu, thiếu m u tan
m u, viêm đại tràng giả mạc, hội chứng St v ns-Johnson, an đỏ đa ạng, hoại tử
iểu ì o ngộ độc, viêm thận k

Thuốc c thể gây k o ài thời gian chảy m u và

đông m u Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi
hơn so với

ng đơn chất

moxicilin

ng liều cao hơn và thường gặp nhiều

ng qu liều, thuốc t gây ra tai iến, vì

được ung nạp tốt ngay cả ở liều cao
moxicillin clavulanat vẫn tiếp tục là một lựa chọn quan trọng trong điều tr
nhiễm tr ng hô hấp m c phải, không chỉ ây giờ mà cả trong tương lai [4], [ 9]
1.5.

háng sinh nhóm epha osporin thế h 2 3
ấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn

xuất của acid 7-aminocephalosporanic (A7AC). Các cephalosporin khác nhau được
hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp. Sự thay đổi các nhóm thế s dẫn đến
thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc.


13

Bảng 1. 1. Cephalosporin thế h 2 3 và phổ kháng khuẩn

Thế h

Tên thuố

Phổ kháng khuẩn

Cefoxitin

Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt t nh mạnh

Cefaclor

hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1

Cephalosporin

Cefprozil

(nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ ) Một số

thế hệ 2

Cefuroxim

thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt tính

Cefotetan
Cefotaxim

trên B. fragilis

Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt

Cefpodoxim

t nh k m hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-

Ceftibuten

ương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn

Cephalosporin

Cefdinir

họ Enterobacteriaceae (mặc

hiện nay các

thế hệ 3

Ceftriaxone

chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng

Cefoperazon

kháng thuốc mạnh m

Ceftazidim…

lactamase).

o khả năng tiết beta-

Theo Bộ Y Tế 2015) “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” S : 708/Q -BYT,
tr.23-27.
háng sinh Ceftriaxone
Ceftriaxone là một Cephalosporin thế hệ 3 có hoạt phổ rộng, được sử dụng ưới
dạng tiêm. Tác dụng diệt khuẩn của nó là do ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi
khuẩn. Ceftriaxone bền vững với đa số các beta-lactamase (penicilinase và
cephalosporinase) của các vi khuẩn Gram âm và Gram ương Ða số các chủng
thuộc Streptococcus nhóm D và Enterococcus, ví dụ Enterococcus faccalis đều
kháng với Ceftriaxone. Staphylococcus kh ng m thicilin cũng kh ng với các
Cephalosporin bao gồm cả Ceftriaxone.
Ceftriaxone không hấp thu qua đường tiêu hóa, do vậy được sử dụng qua đường
tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm b p. Sinh khả dụng sau khi tiêm b p là 100%. Khoảng 8590% Ceftriaxone g n với protein huyết tương và t y thuộc vào nồng độ thuốc trong
huyết tương Nửa đời trong huyết tương xấp xỉ 8 giờ. Khoảng 40-65% liều thuốc
tiêm vào được bài tiết ưới dạng không đổi qua thận, phần còn lại qua mật rồi cuối


14

c ng qua phân ưới dạng không biến đổi hoặc b chuyển hóa bởi hệ vi sinh đường
ruột thành những hợp chất không còn hoạt tính kháng sinh.
Ceftriaxone chỉ nên

ng điều tr các bệnh nhiễm khuẩn nặng. Các nhiễm khuẩn

nặng do các vi khuẩn nhạy cảm với Ceftriaxone kể cả viêm màng não, trừ thể do
Listeria monocytogenes, bệnh Lyme, nhiễm khuẩn đường tiết niệu (gồm cả viêm bể

thận), viêm phổi, lậu, thương hàn, giang mai, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn
xương và khớp, nhiễm khuẩn da.
Chống chỉ đ nh những trường hợp mẫn cảm với cephalosporin, tiền sử có phản
ứng phản vệ với Penicilin. Với dạng thuốc tiêm b p th t: Mẫn cảm với Lidocain,
không dùng cho trẻ ưới 30 tháng.
Tác dụng phụ:
Nói chung, Ceftriaxone dung nạp tốt. Khoảng 8% số người bệnh được điều tr
có tác dụng phụ, tần suất phụ thuộc vào liều và thời gian điều tr .
Thường gặp là ỉa chảy, phản ứng da, ngứa, nổi ban. ít gặp sốt, viêm tĩnh mạch,
phù, tăng

ạch cầu ưa

osin, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, nổi mày đay

Hiếm gặp gồm đau đầu, chóng mặt, phản vệ, thiếu máu, mất bạch cầu hạt, rối loạn
đông m u, viêm đại tràng có màng giả, tiểu m u, tăng cr atinin huyết thanh, tăng
nhất

thời

c c

nzym

gan

trong

khi

điều

tr

bằng

ceftriaxon.

Trẻ em: Liều dùng mỗi ngày 80 mg/kg tiêm b p hoặc tiêm tĩnh mạch một lần hoặc
chia đều làm 2 lần. Tổng liều không vượt quá 2 g mỗi ngày [5], [6].
1.6.

Một số nghiên ứu ủa á tá giả khá về điều tr viêm phổi trẻ em với

Amoxi i in/ avu anate ho

Cepha osporin thế h 2 3.

Nghiên ứu trong nƣớ
Nguyễn Văn Bàng, Nguyễn Th Liên Hương

009), “

nh gi sử dụng

kh ng sinh trong điều tr viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai năm
008”[2] đang cho thấy c xu hướng dùng Cephalosporin thay thế cho Penicillin.
Một số nghiên cứu kh c tương tự cũng chỉ ra nhiều trường hợp viêm phổi vào viện
thường đã được điều tr trước đ không c hiệu quả [8], [17]

c thuốc được lựa


15

chọn thường là c c kh ng sinh
C phalosporin thế hệ ,
Trần

ước 2 như

đặc iệt là

moxicillin clavulanat

hay c c

ftriaxon ) được chọn sử ụng [ ], [2], [18].

ỗ Hùng, Trần Quốc Luận, Phạm

ức Thọ

0 0) “ Nghiên cứu các vi

khuẩn và mức độ kháng kháng sinh ở trẻ em b viêm phổi nằm điều tr tại khoa hô
hấp, Bệnh viện nhi đồng Cần Thơ năm 0 0” [11] cho thấy tỉ lệ đề kháng các kháng
sinh trên lâm sàng là rất đ ng

o động,

tỉ lệ kháng Cefotaxim 23 –

40%,Cefuroxim 6 – 22,6%, Ceftriaxone 19 – 38% Amox/a.clav 7 – 12,7% và
Amoxicillin là 23 – 65,6% [11].
Nghiên ứu trên thế giới
Nh m nghiên cứu phân t ch tổng hợp ochran
tr VP ở trẻ m” [
kh c iệt giữa

] cho thấy điều tr
fpo oxim ,

0 0) về: “ Kh ng sinh điều

ugm ntin tốt hơn moxicillin, không c sự

zithromycin và

ugm ntin

ữ liệu phân t ch về

ugm ntin trong nghiên cứu này với số lượng rất t và là những nghiên cứu đã được
thực hiện từ lâu Ji ril 989) [ 8] và Kl in 99 ) Không c sự kh c iệt giữa
moxicillin và

furoxim về hiệu quả điều tr

Những nghiên cứu tổng hợp của

urangz

nthony R Whit

00 )
t al

004) [ 9] đưa ra

nhận đ nh việc sử ụng moxicillin clavulanat vẫn s là kh ng sinh hiệu quả trong
điều tr VP trong hiện tại và cả trong tương lai [ 9]
Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tốt

loại kh ng sinh này trong điều tr

VP ở trẻ m: Hiệu quả điều tr của moxicillin clavulanat trong viêm phổi trẻ m
là 89 % trong nghiên cứu của Bra l y và cộng sự
ftriaxon là 68

00 ) [ 0], hiệu quả điều tr của

% trong nghiên cứu của Muji ul và cộng sự

0

)[

]

16

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên ứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn b nh nhân vào nhóm nghiên cứu
Các bệnh nhân từ

th ng đến 5 tuổi vào khoa Nhi Tổng hợp 1, Bệnh viện

Trung ương Huế được chẩn đo n viêm phổi đơn thuần dựa theo tiêu chuẩn viêm
phổi của WHO (2013) và Bộ Y Tế (2014) :
Ho hoặc kh thở k m theo:
+Thở nhanh:
-<

th ng tuổi:

- -<

≥ 60 lần phút

th ng tuổi:

- - tuổi:

≥ 0 lần phút
≥ 40 lần phút

+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].
Ngoài ra kết hợp thêm những gợi ý chẩn đo n khi:
Kh m phổi thấy ất thường: giảm thông kh , c tiếng ất thường ran ẩm nhỏ

-

hạt, ran nổ )
X Quang c hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm phế nang lan tỏa, tập trung

-

ạng đông đặc phổi, tổn thương ạng lưới, viêm ày màng phổi hoặc
hơi nhu mô, tràn

ch màng phổi, tràn kh màng phổi… [

ng

], [ 6]

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ b nh nhân
 Viêm phổi nặng
Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:
+ ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm
+ ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v
+

ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng)

ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú

được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39].
 Hoặc viêm phổi ở trẻ c một trong những đặc điểm sau:
- Suy inh ưỡng nặng.


17

- M c các bệnh bẩm sinh (tim bẩm sinh, Down, d dạng đường hô hấp, …),
bệnh lý phổi mạn.
- Trẻ bại não, trẻ nhiễm HIV/AIDS.
- Trẻ có xuất hiện triệu chứng tiêu chảy, nôn khi vào viện hoặc các bệnh lý
kh c đi k m viêm màng não, viêm khớp, lỵ…)
2.1.3. Tiêu huẩn nh n đ nh
Trong quá trình nghiên cứu, tất cả bệnh nhân được đ nh gi lại sau 48h hoặc
h điều tr [7], [39], dựa vào những yếu tố chính sau:
Đáp ứng thu n ợi:
+ Hết sốt, tần số thở giảm và hết rút l m lồng ngực nếu c ), và
+ Không xảy ra t c ụng phụ
Nếu đ p ứng thuận lợi ệnh nhân được tiếp tục được điều tr tiếp kh ng sinh
cho đủ liệu trình
Đáp ứng không thu n ợi:
+ Bệnh nhân không hết sốt, vẫn kh thở, tần số thở không giảm hoặc
+ Xuất hiện ất kỳ t c ụng phụ nguy hiểm hoặc không ung nạp với thuốc
điều tr
Khi đ , ệnh nhân s được x m x t thay đổi kh ng sinh điều tr th ch hợp t y
thuộc tình trạng lâm sàng
2.1.4. Chọn mẫu
Chọn mẫu nghiên cứu đ p ứng qua sàng lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa

chọn và loại trừ, sau đ th o

i và đ nh gi kết quả th o c c giai đoạn đã đặt ra

theo tiêu chuẩn chọn bệnh.
Cỡ mẫu: cỡ mẫu được t nh th o công thức tính với biến kết cục (hiệu quả) là
một biến tỉ lệ:
- Hiệu lực P

moxicillin clavulanat ) = 8 % [ 8] (P1)

- Hiệu lực P (ceftriaxone) = 70% [35]. (P2)
- Sai sót loại I α)=0.05; sai sót loại II (β)= 0.20 hoặc lực mẫu (power)= (1-β)=0.80
- C (α,β)= 7.9