Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện sản nhi nghệ an

1



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI






TRẦN THỊ ANH THƠ


ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC





HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI


TRẦN THỊ ANH THƠ


ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC


CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn: GS.TS.Hoàng Thị Kim Huyền



HÀ NỘI 2014



LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS.
Hoàng Thị Kim Huyền – nguyên giảng viên bộ môn Dược lâm sàng trường
Đại học Dược Hà Nội là người Thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi

trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Sản nhi Nghệ An, các
bác sỹ, cán bộ nhân viên khoa Hô Hấp, phòng kế hoạch tổng hợp, nơi tôi trực
tiếp thực hiện đề tài.
Tôi luôn biết ơn tới sự giúp đỡ của Ban giám hiệu, trường Đại học Dược
Hà Nội, phòng sau Đại học, các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng đã dạy dỗ, quan
tâm và tạo điều kiện trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệt
tình, của gia đình, đồng nghiệp, bạn bè – những người đã luôn bên cạnh, giúp đỡ
và động viên tôi trong suốt thời gian qua.

Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2014
Học viên


Trần Thị Anh Thơ






MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1.Tổng quan về bệnh viêm phổi ở trẻ em 3

1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em 3
1.1.3. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em……………………………………… 5
1.1.4. Triệu chứng của bệnh viêm phổi trẻ em…………………………………6
1.1.5. Phân loại viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi………………………………….7
1.1.6. Chẩn đoán nguyên nhân…………………………………………………8
1.1.6. Các yếu tố thuận lợi…………………………………………………… 8
1.2. Tổng quan về điều trị viêm phổi ở trẻ em 9
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi 9
1.2.2. Xử trí cụ thể theo mức độ bệnh 9
1.2.3. Chăm sóc và điều trị triệu chứng 12
1.2.4. Điều trị biến chứng viêm phổi 13
1.3. Tổng quan về nhóm thuốc điều trị viêm phổi ở trẻ em 14
1.3.1.Nhóm β-lactam 14
1.3.2. Nhóm Macrolid 18
1.3.3. Kháng sinh nhóm khác 19
1.4. Tổng quan các nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh của VK
gây VPCĐ ở Việt Nam……………………………………………………… 21
1.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae…….21
1.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng gram âm gây VP cộng
đồng…………………………………………………………………… 23



CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 25
2.1.2. Cỡ mẫu 25
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 25
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin 25
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 25
2.2.4. Một số tiêu chuẩn đánh giá 26
2.2. 5. Xử lý số liệu 31
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 31
3.1.1. Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của BN nghiên cứu 32
3.1.2. Chức năng thận 33
3.1.3. Mức độ bệnh viêm phổi ở mẫu nghiên cứu 34
3.1.4. Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi 35
3.1.5. Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh 36
3.2. Phân tính tình hình sử dụng KS trong mẫu nghiên cứu……………….36
3.2.1.Tình hình sử dụng KS trước khi vào viện……………………………… 36
3.2.2. Tình hình sử dụng kháng sinh sau khi nhập viện 41
3.3.Đáng giá việc sử dụng kháng sinh 47
3.3.1.Đánh giá về tính hợp lý trong lựa chọn phác đồ kháng sinh 47
3.3.2.Đánh giá liều KS thực tế so với khoảng liều khuyến cáo 48
3.3.3. Nhịp đưa thuốc kháng sinh 50
3.3.4. Đường dùng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa 50
3.3.5. Đánh giá tương tác thuốc 52



CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 54
4.1. Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 54
4.1.1. Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của BN nghiên cứu 54
4.1.2. Chức năng thận 54
4.1.3. Liên quan lứa tuổi và mức độ bệnh viêm phổi của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu………………………………………… 55
4.1.4. Bệnh mắc kèm 56

4.1.5.Xét nghiệm cấy VK 56
4.2. Phân tính tình hình sử dụng KS trong mẫu nghiên cứu………………57
4.2.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trước vào viện………………………… 57
4.2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc tại khoa 59
4.3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh……………………………………….62
4.3.1.Đánh giá về tính hợp lý trong sử dụng phác đồ KS 62
4.3.2. Đánh giá về liều KS đã dùng so với liều chuẩn 64
4.3.3. Đánh giá nhịp đưa thuốc 65
4.3.4. Đánh giá đường dùng và dạng dùng của KS 66
4.3.5. Đánh giá tương tác thuốc 67
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3


DANH MỤC VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
BTS
British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh)
BV
Bệnh viện
BYT
Bộ Y Tế
CIG
Cephalosporin thế hệ 1
CIIG
Cephalosporin thế hệ 2

CIIIG
Cephalosporin thế hệ 3
HDĐT
Hướng dẫn điều trị
IDSA
Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ)
KS
Kháng sinh
RLTH
Rối loạn tiêu hóa
TB
Tiêm bắp
TTM
Tiêm tĩnh mạch
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
ADR
Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)
ADE
Adverse Drug Event (Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc)
VK
Vi khuẩn
VP
Viêm phổi
VPN
Viêm phổi nặng
Tên Vi khuẩn
S.pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
HI

Hamophylus influenzae
P.aeruginosae
Pseudomonas aeruginosae




DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Liều chuẩn và số lần dùng thuốc theo khuyến cáo … 28
Bảng 2.2. Liều khuyến cáo theo chức năng thận 30
Bảng 3.1. Đặc điểm lứa tuổi, giới tính 32
Bảng 3.2. GFR của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33
Bảng 3.3. Tỷ lệ viêm phổi theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh 34
Bảng 3.4. Số lượng bệnh mắc kèm trên bệnh nhân 35
Bảng 3.5. Bệnh mắc kèm thường gặp trong nghiên cứu 36
Bảng 3.6. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 37
Bảng 3.7. Các nhóm kháng sinh được sử dụng trước khi vào viện 38
Bảng 3.8. Số ngày dùng kháng sinh trước khi tới viện 39
Bảng 3.9. Đường dùng kháng sinh trước khi vào viện …………………….40
Bảng 3.10.Tỷ lệ gặp TDKMM khi sử dụng kháng sinh trước vào viện 40
Bảng 3.11. Thời gian điều trị kháng sinh 41
Bảng 3.12. Phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân 42
Bảng 3.13. Số phác đồ trong cả đợt điều trị 43
Bảng 3.14. Các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân 44
Bảng 3.15. Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân 46
Bảng 3.16. Tính hợp lý trong lựa chọn phác đồ kháng sinh 47
Bảng 3.17. So sánh liều dùng KS thực tế với liều khuyến cáo 49
Bảng 3.18. Đánh giá chế độ liều .………………………………… 50
Bảng 3.19. Đường dùng kháng sinh trong khoa. 51
Bảng 3.20. Các tương tác thuốc-thuốc 52

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1. Tỷ lệ trẻ viêm phổi theo lứa tuổi và giới tính 33
Hình 3.2. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh 34
Hình 3.3. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 37
Hình 3.4. Tỷ lệ dùng phác đồ đơn độc hay phối hợp 42
Hình 3.5. Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc, tên biệt dược 45
Hình 3.6. Tỷ lệ gặp TDKMM khi dùng kháng sinh tại khoa 46
Hình 3.7. Tỷ lệ dùng KS theo đường uống, đường tiêm trong khoa 51
Hình 3.8. Tỷ lệ tương tác thuốc- thuốc xẩy ra trong mẫu nghiên cứu…… 53




1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân hàng đầu về tỷ lệ mắc và gây tử
vong ở trẻ em trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam. Hằng năm, hơn 2 triệu trẻ
em dưới 5 tuổi chết do viêm phổi, tương đương 20% tổng số ca tử vong của trẻ
trong nhóm tuổi này[26]. Do đó, phòng chống viêm phổi cộng đồng cho trẻ đã
và đang là một chiến dịch toàn cầu với mục tiêu giảm hai phần ba tỷ lệ tử vong ở
trẻ em dưới năm tuổi trong giai đoạn 1990-2015 [25].
Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi như: virus, vi khuẩn, hít sặc

thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch… ở
các nước đang phát triển vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất[4]. Do đó,
kháng sinh là thuốc không thể thiếu cho điều trị. Tuy nhiên, trên thực tế hầu hết
bệnh nhân viêm phổi cấp tính không được xác định nguyên nhân trước khi sử
dụng kháng sinh mà thường điều trị theo kinh nghiệm [27,39,45].
Tình hình kháng kháng sinh hiện nay của các loại vi khuẩn gây viêm phổi
cộng đồng ở nước ta ngày càng trầm trọng. Trên thực tế hầu hết các nhóm kháng
sinh mới đều đã được sử dụng. Do vậy, việc điều trị viêm phổi nặng ngày càng
khó khăn, chi phí điều trị ngày càng cao. Điều đó đặt ra yêu cầu cấp thiết trong
việc sử dụng kháng sinh hợp lý [11, 29, 34, 45].
Với đặc trưng là một BV tuyến tỉnh, BV Sản Nhi Nghệ An có nhiệm vụ
khám và điều trị chuyên khoa Sản và Nhi trong tỉnh và vùng lân cận. Theo kết
quả nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong tại BV, mỗi năm khoa hô hấp
thường có số lượng BN cao chiếm khoảng 18% tổng số BN toàn viện, trong đó
chủ yếu là bệnh nhân viêm phổi.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ
em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An”, với các mục tiêu
sau:
2

1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
3. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em từ
2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Hô Hấp- bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.
Từ kết quả thu được, có kiến nghị với bệnh viện để góp phần nâng cao
hiệu quả và an toàn trong sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong Nhi khoa.

3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi trẻ em
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2
phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi.
Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên
nằm viện[3].
1.1.2. Dịch tể học viêm phổi trẻ em
1.1.2.1. Tỷ lệ mắc
Tổ chức Y tế Thế giới (2008) ước tính hơn 156 triệu trường hợp viêm
phổi xảy ra mỗi năm ở trẻ em <5 tuổi, trong đó khoảng 7-13% ca viêm phổi
nặng cần nhập viện[31]. Thống kê trên 192 quốc gia trên thế giới (2010) cho
thấy tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22% tổng số trẻ có lứa tuổi từ 0
đến 4 tuổi[42]. Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở

nhóm tuổi này, nhiều hơn AIDS, bệnh sốt rét , và lao cộng lại [41] .Năm 2008,
ước tính tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao nhất ở Đông Nam Á (61 triệu ), theo sau
là châu Phi (35 triệu) và Đông Địa Trung Hải (29 triệu), Tây Thái Bình Dương
(19.7 triệu), và thấp nhất ở châu Mỹ (7.8 triệu) và khu vực châu Âu (3 triệu).
Trong các nghiên cứu ở cộng đồng, tỷ lệ mắc mới viêm phổi trung bình hằng
năm là 3% ở nước đã phát triển và 7-18% ở nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc
bệnh theo lứa tuổi, khoảng 4/100 trẻ trước tuổi đi học. 2/100 trẻ tuổi từ 5-9, và
1/100 trẻ tuổi từ 9-15 tuổi [9].
Tại Pakistan (2005), trong một báo cáo về tỷ lệ mắc ở trẻ em dưới 5 tuổi
cho thấy trong tổng số 76252 ca nghiên cứu có 16553 ca nhiễm khuẩn hô hấp
cấp tính (chiếm 22%), 5% tiêu chảy cấp tính. Ở Ấn Độ, Myanma, Nepal và
Timor ( 2005) tỷ lệ mắc bệnh dưới 5 tuổi cao hơn 80/1000 trẻ, còn các nước Hàn
quốc, Indonesia, Skilanka và Thái Lan duy trì ở mức dưới 70/1000 trẻ [48].
4

Ở Việt Nam (2010) theo thống kê của chương trình phòng chống viêm
phổi thì trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3-5 lần,
trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [6]. Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước
có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2.9 triệu ca/ năm, đứng sau Trung
Quốc (43 triệu ca), Ấn Độ (21 triệu ca)…[42].
1.1.2.2. Tỷ lệ tử vong
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ
em trên thế giới [32]. Hằng năm hơn 2 triệu trẻ em chết do viêm phổi, chiếm xấp
xỉ 20 % tổng số ca tử vong của trẻ trong nhóm tuổi này [51]. Dữ liệu Trung tâm
ngăn ngừa và quản lý bệnh tật (Center for Disease Control and Prevention,
CDC) cho thấy trong năm 2006 có 525 trẻ sơ sinh và trẻ dưới 15 tuổi ở Mỹ chết
do viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới [10], từ năm 2008 đến năm 2009, tỷ lệ
tử vong trẻ em do viêm phổi ở Hoa Kỳ là 5,1 trường hợp tử vong trên 100.000
[35].
Năm 2010 số lượng trẻ chết do viêm phổi là 18%, trong khi đó các

nguyên nhân khác như ỉa chảy 11%, AIDS 2% [42]. Hầu hết tử vong do viêm
phổi xẩy ra ở những vùng nghèo: 90% ở Châu Phi, cận Sahara và Nam Á [49].
Năm 2011, có 1,9 triệu trẻ em tử vong do viêm phổi Theo WHO, năm 2012,
viêm phổi vẫn là căn bệnh số 1 gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi với 1.1 triệụ, lứa
tuổi tập trung nhất thường dưới 2 tuổi. 99% trường hợp xẩy ra ở các nước đang
phát triển như Ấn Độ 300.000 trẻ, Nigeria 143.000, Pakistan 74.000, Công gô
72.000, Trung Quốc 42.000 [47].
Ở Việt Nam,theo thống kê của UNICEF Việt Nam (2012) mặc dù tỷ lệ tử
vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990
xuống còn 23 trên 1000 năm 2010. Tuy nhiên, viêm phổi vẫn là nguyên chính
gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12 % tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [21] .Viêm
phổi đứng hàng đầu các bệnh hô hấp (75%) gây tử vong cho trẻ em [6].
5

1.1.3. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em
Nguyên nhân ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác
1.1.3.1. Do vi trùng
- Vi khuẩn:
Theo WHO nguyên nhân thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae
(phế cầu), Haemophilus influenzae (HI). Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn
thường gặp theo lứa tuổi. Trẻ sơ sinh, liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường
ruột, Listerria monocytogent. Ở trẻ em tuổi từ 3 tháng đến 5 năm, loại
Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma
pneumonia và Chlamydia pneumoniae gây bệnh với tỷ lệ cao [3, 50]. Ở trẻ em
trong độ tuổi > 5 năm, thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại
điện là Mycoplasma pneumoniae, S.pneumoniae là nguyên nhân quan trọng
nhất của viêm phổi. Staphylococcus aureus thường gây viêm phổi nặng phải
nhập viện và gây tử vong cao ở các nước đang phát triển. Ngoài ra còn cá vi
khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em như: tụ cầu, liên cầu, trực
khuẩn ho gà, Mycolasma cataralis…[3, 19].

Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:
+ S.pneumoniae là cầu khuẩn Gram (+) có vỏ. Phế cầu có hơn 90 type huyết
thanh.
+H.influenzae là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ. Chủng gây bệnh
thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f. HI type b là nguyên nhân chính
gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em.
+M.pneumoniae là vi khuẩn nội bào không có vỏ. Vi khuẩn này kháng tự nhiên
với các kháng sinh có cơ chế phá vách như beta-lactam, aminosid…
Hiện nay đã có các vaccine phòng Streptococus pneumoniae (Snp) và H.
influenzae (HIb) đem lại hiệu quả cao trong việc giảm tỷ lệ mắc viêm phổi
[3, 25].

6

- Vi rus
+ Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển
chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện
+ Siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi: Influenzae virus,
Respiratory syncytial virus (RSV). Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác
bao gồm: Parain fluenzaevirus, adenoviruses, rhinoviruses, metapneumovirus
[19, 28].
1.1.3.1. Không do vi trùng
- Hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật
- Tăng đáp ứng miễn dịch
- Thuốc chất phóng xạ [19].
1.1.4. Triệu chứng của bệnh viêm phổi trẻ em
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
a) Giai đoạn khởi phát
- Tình trạng nhiễm trùng: Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao
ngay từ đầu, mệt mỏi, quấy khóc, bỏ bú, ăn kém.

- Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho
- Rối loạn tiêu hóa: nôn, trớ, tiêu chảy
b) Giai đoạn toàn phát
- Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô lưỡi bẩn
- Ho khan hoặc ho xuất tiết có đờm dãi
- Ngạt mũi hoặc chảy nước mũi
- Nhịp thở nhanh
+ Trẻ < 2 tháng nhịp thở: 60 lần/phút
+ Trẻ từ 2 tháng- 12 tháng: 50 lần/phút
+ Trẻ từ 12tháng -5tuổi: 40 lần/phút
7

- Khó thở, phập phồng cánh mũi, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực.
Trường hợp nặng hơn có thể có dấu hiệu tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi, rối
loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở.
- Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở một hoặc cả 2 bên phổi, ngoài ra có
thể nghe ran rít, ran ngáy.
- Có thể có rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng do nuốt hơi nhiều
khi thở…
- Trường hợp suy hô hấp nặng có thể có biểu hiện suy tim, trụy mạch.
- Gan to do cơ hoành đẩy xuống [3, 6, 11].
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
a) Xquang phổi
Hình ảnh tổn thương phổi trên Xquang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các
hình thái sau:
- Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hay hai bên phổi
- Đám mờ thâm nhiễm có thể khu trú ở một vùng, một thùy hay phân thùy
phổi. Đôi khi có xen kẽ ứ khí, tràn khí màng phổi, xẹp phổi kết hợp.
b) Xét nghiệm máu ngoại vi
- Thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao.

- Khí máu biến đổi khi có suy hô hấp. Hay có biểu hiện PaO2 giảm, PaCO2
tăng, PH giảm, SaO2 thấp…
- CRP tăng (do vi khuẩn)
c) Xét nghiệm tìm vi khuẩn
Soi cấy đờm, dịch hầu họng để phân lập, vi khuẩn gây bệnh [3, 8, 37].
1.1.5. Phân loại viêm phổi trẻ dưới 5 tuổi
- Viêm phổi rất nặng.
Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Tím trung ương
+ Bỏ bú hoặc bú kém, không uống được
8

+ Co giật, li bì, khó đánh thức
+ Suy hô hấp nặng
- Viêm phổi nặng (VPN)
Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Rên rỉ
Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dứơi 2 tháng tuổi đều được xem là viêm
phổi nặng.
- Viêm phổi (VP)
Khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh hoặc không có dấu hiệu của
viêm phổi nặng hoặc rất nặng [3, 19, 32, 44].
1.1.6. Chẩn đoán nguyên nhân
- Dựa vào xét nghiệm nuôi cấy, phân lập VK hoặc tìm virus bằng kỷ thuật
ELISA và PCR.
- Bệnh phẩm từ máu, đờm
- Thời điểm lấy bệnh phẩm có giá trị khi bệnh nhân mới nhập viện [8].
Trên thực tế hầu hết các trường hợp viêm phổi đều không tìm được tác

nhân gây bệnh, dự đoán tác nhân gây bệnh chủ yếu theo kinh nghiệm và theo
tuổi bệnh nhân.
1.1.7. Các yếu tố thuận lợi
Các yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, dễ tiến triển nặng và nguy cơ tử vong
cao:
- Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ sơ sinh
- Trẻ đẻ non, trẻ đẻ thiếu cân
- Trẻ không bú sữa mẹ
- Trẻ bị mắc các bệnh bẩm sinh như: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp,
suy giảm miễn dịch bẩm sinh.
9

- Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, thay đổi khí
hậu…
- Yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở…[8, 32].
1.2. Tổng quan điều trị viêm phổi trẻ em
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi
- Đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ của bệnh
- Thông thoáng đường thở
- Hạ sốt
- Bù đủ dịch
- Liệu pháp ô xy nếu có suy thở
- Dùng kháng sinh phù hợp (dựa vào lâm sàng, lứa tuổi)
- Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48-96h điều trị
- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có
1.2.2. Xử trí cụ thể theo mức độ bệnh
1.2.2.1. Viêm phổi
- Điều trị tại nhà hoặc tram y tế xã, phường
- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: Cách cho trẻ uống thuốc, các nuôi dưỡng
(chia nhỏ bữa ăn nếu trẻ nôn), cách làm thông thoáng mũi, cho trẻ uống đủ

nước, cách làm một số thuốc ho dân gian an toàn cho trẻ, theo dõi và phát hiện
các dấu hiệu phải đưa trẻ đến khám ngay (rút lõm lồng ngực và các dấu hiệu
nguy hiểm toàn thân).
- Liệu pháp kháng sinh: Các hướng dẫn điều trị của hội lồng ngực Anh, hướng
dẫn thực hành lâm sàng quản lý các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ của Mỹ và hướng
dẫn điều trị viêm phổi của Bộ Y Tế đều có chung quan điểm: sử dụng
Amoxicillin uống trong phác đồ đầu tiên, nếu thất bại hoặc nghi ngờ nhiễm
khuẩn do vi khuẩn không điển hình thì chuyển sang dùng Macrolid [3, 32, 44].
 Phác đồ hƣớng dẫn cụ thể của Bộ Y tế
Trẻ < 5 tuổi, nguyên nhân hay gặp là phế cầu và HI, kháng sinh lựa chọn:
10

+ Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Hoặc
+ Amoxicillin- clavulanic 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần
 Thời gian điều trị 5 ngày
+ Nếu sau 3 ngày nếu bệnh không thuyên giảm hoặc nặng lên : cân nhắc đổi
macrolid nếu nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình.
+ Erythromycin 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần, uống khi đói. Hoặc
+Azythromycin 10 mg/kg/ngày, uống 1 lần khi đói. Hoặc
+Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần
 Thời gian điều trị 7 ngày (trừ Azithromycin dùng 3-5 ngày)
- Theo dõi :
Hẹn trẻ khám lại sau 3 ngày hoặc sớm hơn nếu người chăm sóc trẻ phát hiện
thấy có dấu hiệu nặng.
+ Khi trẻ khám lại: nếu trẻ giảm sốt, thở chậm hơn, không thở gắng sức, ăn tốt
hơn, tiếp tục kháng sinh cho hết liệu trình.
+ Nếu trẻ không giảm sốt, còn thở nhanh hoặc xuất hiện các dấu hiệu của viêm
phổi nặng, các dấu hiệu toàn thân nặng: nhập viện, tìm nguyên nhân và điều trị.
Thay đổi phác đồ nếu cần thiết [3].
1.2.2.2. Viêm phổi nặng

Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện
- Phòng và điều trị suy hô hấp
- Liệu pháp oxy
- Liệu pháp kháng sinh: Tùy thuộc vào tình hình dịch tễ và kinh nghiệm điều
trị, một số phác đồ được khuyến cáo như sau:
 Theo khuyến cáo của hội lồng ngực Anh (BTS) năm 2011
+ Kháng sinh uống vẫn được ưu tiên nếu an toàn và hiệu quả đối với trẻ viêm
phổi nặng.
+ Kháng sinh tiêm chỉ được dùng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống,
trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi
11

+Các KS khuyến các dùng đường tiêm cho VPN bao gồm: Amoxicillin, co-
amoxiclav, cefuroxim, cefotaxime hoặc ceftriaxon [44].
 Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA)
năm 2011
+ Ampicillin hoặc penicillin G được dùng cho những trẻ được chủng ngừa đầy
đủ hoặc khi dữ liệu dịch tễ học địa phương cho thấy rằng tình trạng kháng kháng
sinh penicillin của Streptococcus pneumoniae không ở mức cao. Nếu có bằng
chứng về các chủng vi khuẩn khác gây bệnh được chỉ định các KS thay thế phù
hợp.
+ Liệu pháp KS với Cephalosporin thế hệ 3 dùng đường tiêm theo kinh nghiệm
được chỉ định cho trẻ không được chủng ngừa đầy đủ, nơi có sự đề kháng
penicillin ở mức cao hoặc với trẻ bị nhiễm trùng đe dọa mạng sống, viêm mủ
màng phổi …
+ Phối hợp KS Betalactam và macrolide (uống hoặc tiêm) được chỉ định cho trẻ
nằm viện khi có dấu hiệu nhiễm Mycoplasma pneumoniae hoặc Chlamonia
pneumoniae [32].
 Theo BYT Việt Nam (2014)
Kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc nhóm Penicillin A kết hợp với

một thuốc Aminosid. Lựa chọn:
+ Ampicillin 50mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ. Hoặc
+ Amoxicillin- clavulanic 30mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 8 giờ.
Kết hợp với Gentamincin 7.5 mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần
trong ngày. Có thể thay bằng Amikacin 15mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
Sử dụng Ceftriaxon 80mg/kg/24 giờ, tĩnh mạch 01 lần trong ngày khi thất
bại với các thuốc trên hoặc có thể sử dụng ngay từ đầu.
 Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.
12

Nếu có bằng chứng viêm phổi- màng phổi do tụ cầu, cần dùng coxacillin
50 mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ, kết hợp với gentamicin 7.5
mg/kg, TM hoặc TB, 1 lần trong ngày.
- Theo dõi:
Trẻ được y tá theo dõi mỗi 3h và bác sỹ đánh giá ngày 2 lần. Sau 2 ngày,
trẻ tiến triển thuận lợi nếu: thở chậm hơn, giảm gắng sức, giảm sốt, ăn tốt hơn,
độ bão hòa oxy cao hơn. Nếu trẻ không cải thiện cần tìm nguyên nhân hoặc biến
chứng [3].
1.2.3. Chăm sóc và điều trị triệu chứng
a) Chống suy hô hấp
- Nằm phòng cấp cứu, theo dõi sát mạch, nhịp thở, SaO2, PaO2, PaCO3
- Để tư thế bệnh nhân thông thoáng đường thở
- Thở oxy khi có khó thở, tím tái
- Chỉ truyền dịch khi thấy sốt cao, đờm giãi đặc quánh
- Trường hợp biến chứng nặng có cơn ngừng thở phải đặt nội khí quản, bóp
bóng, hỗ trợ hô hấp [19].
b) Chống rối loạn thân nhiệt
- Hạ sốt: khi thân nhiệt ở nách >38.5
o
C cần cho trẻ uống thuốc hạ sốt

Paracetamol 10-15mg/kg/lần uống, đặt hậu môn,cách mỗi 6 giờ. Cho trẻ mặc
mát, nằm phòng thoáng khí, lau người bằng nước ấm.
- Chống hạ nhiệt độ: ở trẻ nhỏ có thể không sốt mà hạ nhiệt độ, khi thân nhiệt
dưới nách < 36
o
C. Điều trị bằng ủ ấm, nằm phòng kín gió, cho trẻ ăn đủ để
tránh hạ đường huyết [3].
c) Điều trị các rối loạn khác
- Điều trị suy tim nếu có bằng lợi tiểu Lasix 0.5-1mg/Kg/24h hoặc digoxin
0,02µg/kg/24h chia giờ 3 lần (uống)
- Giảm ho, chống nôn
13

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ calo, nước, dinh dưỡng: Do trẻ viêm phổi
thường có sốt, thở nhanh, nôn hoặc tiêu chảy, trong khi trẻ lại kém ăn, uống nên
dễ mất nước, thiếu năng lượng và chất dinh dưỡng làm cho tình trạng bệnh nặng
lên hoặc chậm hồi phục, có thể hạ đường huyết ở trẻ em nên trẻ cần cho thức ăn
lỏng giàu dinh dưỡng dễ tiêu hóa. Nếu mất nước, rối loạn điện giải mà không
uống được, nôn nhiều cần bù nước điện giải bằng đường tĩnh mạch [2, 3, 19].
1.2.4. Điều trị biến chứng viêm phổi
- Nhiễm khuẩn máu:
Là biến chứng hay gặp nhất của viêm phổi, có thể dẫn tới tình trạng
sốc nhiễm khuẩn. Vi khuẩn có thể gây viêm màng não, viêm phúc mạc, viêm nội
tâm mạc.
- Tràn dịch màng phổi
Trẻ vẫn sốt dai dẳng mặc dù đã dùng kháng sinh phù hợp, X quang phổi có
hình ảnh tràn dịch, chọc hút màng phổi có dịch. Chọc hút và dẫn lưu dịch, có thể
tiến hành nhiều lần. Dịch màng phổi cần xét nghiệm protein, nhuộm Gram, nuôi
cấy và tìm VK lao nếu nghi ngờ. Lực chọn ampicillin hoặc cloxacillin
(50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp gentamicin (7.5 mg/ kg, TTM

hoặc TB, 1 lần trong ngày). Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả vi khuẩn nếu có.
Nếu trẻ cải thiện, tiếp tục uống cloxacillin 4 lần mỗi ngày. Tổng thời gian điều
trị là 3 tuần.
- Áp xe phổi
Áp xe phổi là một khoang có vách dày nằm ở nhu mô phổi bên trong có
chứa mủ nhu mô phổi bị hoại tử và mủ hóa. Trẻ thường sốt, đau ngực, ho đờm
đục hoặc lẫn máu, sút cân. Nguyên nhân thường do Streptococcus aureus, hoặc
liên cầu nhóm A, Staphylococus viridans Do đó, lực chọn ampicillin hoặc
cloxacillin (50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp gentamicin (7.5 mg/
kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, 1 lần trong ngày). Can thiệp ngoại khoa khi ổ áp xe
lớn kèm ho ra máu hoặc đáp ứng kháng sinh kém [3, 36].
14

1.3. Tổng quan về nhóm thuốc điều trị viêm phổi trẻ em
1.3.1. Nhóm β-lactam
Cơ chế tác dụng:
- Các β lactam tạo phức bền vững với transpeptidase, ức chế tạo vách vi khuẩn,
làm ly giải hoặc biến dạng vi khuẩn. Vách vi khuẩn gram (+) có mạng lưới
peptidoglycan dầy từ 50- 100 phân tử, lại ở ngay bề mặt tế bào nên dễ bị tấn
công. Còn ở vi khuẩn gram (-) vách chỉ dầy 1- 2 phân tử nhưng lại được che
phủ ở lớp ngoài cùng một vỏ bọc lipopolysaccharid như 1 hàng rào không thấm
kháng sinh, muốn có tác dụng, kháng sinh phải khuếch tán được qua ống dẫn
(pores) của màng ngoài như amoxicilin, một số cephalosporin.
- Do vách tế bào của động vật đa bào có cấu trúc khác vách vi khuẩn nên
không chịu tác động của β lactam (thuốc hầu như không độc). Tuy nhiên vòng β
lactam rất dễ gây dị ứng [5, 18, 46].
1.3.1.1. Các penicillin
Được Fleming tìm ra đầu tiên năm 1928, từ nấm Penicillium notatum hay P.
chrysogenum. Sau nghiên cứu của Florey và Chain được dùng vào điều trị từ
năm 1941. Mở ra kỷ nguyên với Penicilin G. Có 4 nhóm Penicilin:

Penicilin tự nhiên: Penicilin G, Penicilin V và các dẫn xuất
- Phổ tác dụng: Tác dụng chủ yếu trên VK gram (+) như Liên cầu:
Streptoccocus (A,B,C), Streptococcus viridans, Pneumococcus, Staphyloccocus
aureus, bạch hầu, trực khuẩn than, Clostridium perfringens, và một số VK gram
(-) như lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), H. influenzae. Tuy nhiên dễ bị -
lactamase phá hủy.
- Dược động học:
+ Penicillin G: Khi uống, Penicillin G bị mất hoạt tính bởi dịch vị. Thuốc dùng
được các đường tiêm nhưng chủ yếu là tiêm bắp. Sau khi tiêm bắp 15-30 phút
thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu và duy trì tác dụng khoảng 4h. Thuốc liên
kết với Protein huyết tương khoảng 60%, phân bố rộng rãi trong các mô và dịch
15

cơ thể. Ở người bình thường thuốc không qua được hàng rào máu não, nhưng
khi màng não bị viêm thuốc xâm nhập tốt hơn. Thuốc qua được nhau thai và sữa
mẹ. Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, thời gian bán thải 30-60 phút.
+ Penicillin V: Bền với acid dịch vị dạ dày, nên chủ yếu dùng đường uống, sinh
khả dụng khoảng 60%. Thức ăn, các chất gôm, nhựa và neomycin làm giảm hấp
thu thuốc. Thuốc liên kết với protein huyết tương khỏang 80%, chuyển hóa ở
gan, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu. Thời gian bán thải 30-60 phút.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Dị ứng thường xuyên và nặng, phải thử (test) trước khi tiêm.
+ Tiêm bắp, đau nơi tiêm; tiêm tĩnh mạch có thể viêm mạch.
+ Thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu.
Penicillin kháng penicillinase: Oxacilin, Cloxacilin, Dicloxacilin,
Flucloxacillin
Gồm các penicilin bán tổng hợp, chất đầu tiên là meticillin, với đặc trưng là
kháng -lactamase. Nhóm này giống với Penicillin G về dược động học, cơ chế
tác dụng, TDKMM. Tuy nhiên có một số điểm cần chú ý:
- Phổ tác dụng: các penicillin kháng penicillinase có tác dụng tốt với các VK tiết

ra penicillinase. Tác dụng kém hơn Penicillin G trên các vi khuẩn không tiết
penicillinase. Thuốc cũng không tác dụng trên hầu hết các VKG (-). Cơ chế
kháng Penicillinase có thể do thuốc có cấu trúc cồng kềnh tạo cản trở không
gian làm cho penicilinase không tác động vào vòng beta lactam được.
- Dược động học: Tất cả các thuốc (trừ methicillin) đều bền với acid dạ dày và
hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng
trước bữa ăn ít nhất 1h.
- TDKMM: thường gây vàng da, ứ mật, độc với gan, thận, viêm tắc tĩnh mạch,
huyết khối.
Penicillin phổ rộng(Aminopenicillin) :Ampicilin, Amoxicillin…
- Phổ tác dụng chung: Có tác dụng với VK G(+) và VK G(-)
16

+ Với VK G(+): tác dụng kém penicillin và bị mất hoạt tính bởi beta lactamase,
nên hầu như không có tác dụng với các vi khuẩn tiết ra penicillinase.
+ Với VK G(-): tác dụng trên các chủng ưa khí và kị khí G (-) như: Escherichia
coli, Enteroccoci, Salmonella, Shigella.
+ Các chủng VK kháng aminopenicillin: Pseudomonas, Klebsiella, serratia,
Acinebacter, Bacteroid, Proteus indol(+).
- Dược động học: Bền vững với acid dịch vị. Amoxicillin hấp thu qua đường
tiêu hóa nhanh và hoàn toàn hơn ampicillin. Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu
sau khi uống từ 1-2h, sau khi tiêm bắp khoảng 1h. Phân bố nhanh vào các mô và
dịch cơ thể. Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, vào dịch não tủy trừ khi màng
não bị viêm. Thải trừ chủ yếu qua thận.
Hiện nay để nới rộng phổ tác dụng của các kháng sinh nhóm này với các
chủng tiết ra beta lactam, người ta thường phối hợp với các chất ức chế
betalactamase như sulbactam, acid clavulanic, tazobactam [5, 18, 39, 46].
1.3.1.2. Các Cephalosporin
Cephalosporin tự nhiên, được phân lập từ môi trường nuôi cấy nấm
Cephalosporin acremonium có hoạt tính kháng khuẩn yếu nên không được

dùng. Các cephalosporin hiện đang dùng là các chất bán tổng hợp từ acid 7
amino cephalosporinic. Dựa vào phổ kháng khuẩn chia các Cephalosporin thành
4 thế hệ.
Các Cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin, cefazolin, cephalothin, cefradin,
cephapirin, cefadroxil …
- Phổ tác dụng: có phổ tác dụng trung bình, tác dụng trên các VK Gram (+)
như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng Methicilin). Thuốc cũng tác
dụng trên một số VK Gram (-) như E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis và Shigella
+ Các chủng kháng: Enterococcus, Staphylococcus kháng Methicilin, Proteus
indol (+), các Enterobacter, Pseudomonas aeruginosae, Bacteroid