Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện e

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ TRƯỜNG AN
Mã sinh viên: 1101002

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG
ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ TRƯỜNG AN
Mã sinh viên: 1101002

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG
ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn :
1. TS. Phạm Thị Thúy Vân
2. TS. Vũ Thị Thu Hương
Nơi thực hiện :
1. Bộ môn Dược lâm sàng

2. Bệnh viện E

HÀ NỘI - 2016


Lời cảm ơn
Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy là TS.
Phạm Thị Thúy Vân và TS. Vũ Thị Thu Hương đã tận tình hướng dẫn, chỉ
bảo và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt
nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của cô Đồng Thị Xuân
Phương, Dược sĩ Nguyễn Thị Thu Thủy cùng toàn thể các thầy cô bộ môn
Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, chia sẻ, luôn
cho tôi những lời khuyên quý báu cũng như hỗ trợ tinh thần cho tôi trong
suốt quá trình công tác, học tập và thực hiện khóa luận này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các bác sĩ khoa Hô hấp cùng toàn thể
các cán bộ, nhân viên khoa Dược và phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh
viện E đã ủng hộ, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề
tài.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu cùng các phòng ban của
Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành
quá trình học tập cũng như khóa luận tốt nghiệp này.
Cuối cùng, khóa luận tốt nghiệp của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu
thiếu sự động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè tôi nhưng người luôn bên
cạnh tôi trong cuộc sống và học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội ngày 12 tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Lê Trường An

MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ...................................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng .................................3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................. 3
1.1.2. Dịch tễ ................................................................................................... 3
1.1.3. Tác nhân gây bệnh ................................................................................ 3
1.1.4. Yếu tố nguy cơ ...................................................................................... 5
1.1.5. Triệu chứng và chẩn đoán ..................................................................... 6
1.1.6. Phân loại bệnh nhân VPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị ..... 8
1.1.7. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ......................................... 10
1.2. Tổng quan các nghiên cứu về lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ .13
1.2.1. Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa
chọn kháng sinh............................................................................................. 13
1.2.2. Các nghiên cứu phân tích rào cản trong việc tuân thủ Hướng dẫn điều
trị ................................................................................................................... 16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................19
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1 .............................19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 19
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 19
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 19


2.1.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................. 20
2.1.4. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ............... 22

2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu cho Mục tiêu 2 ............................22
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 22
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 22
2.3. Phương pháp xử lý số liệu..........................................................................23
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .......................................................................................24
3.1. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ...................24
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................ 24
3.1.2. Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong nghiên cứu28
3.1.3. Đặc điểm về lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu .......................... 31
3.1.4. Đánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ................................ 40
3.1.5. Đặc điểm về liều và hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận của bệnh
nhân trong nghiên cứu ................................................................................... 42
3.2. Kết quả của phỏng vấn ...............................................................................44
3.2.1. Những rào cản của việc sử dụng phác đồ kháng sinh phù hợp so với
“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015 và phác đồ của bệnh viện . 44
3.2.2. Những rào cản của việc thực hiện xét nghiệm NCVK. ...................... 47
3.2.3. Những rào cản của việc sử dụng liều phù hợp so với Dược thư quốc
gia 2015. ........................................................................................................ 48
3.2.4. Rào cản của các vấn đề khác ............................................................... 49
3.2.5. Các ý kiến và đề xuất từ phía các bác sĩ ............................................. 49
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................50
4.1. Đặc điểm bệnh nhân ...................................................................................50


4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học ..................................................................... 50
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 50
4.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu ........................................53
4.2.1. Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh ............................................. 53
4.2.2. Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh cho phác đồ khởi đầu .................... 57
4.2.3. Bàn luận về sự phù hợp của các phác đồ khởi đầu so với “Hướng dẫn

sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015 và phác đồ điều trị tại bệnh viện ........... 58
4.2.4. Đặc điểm về liều và hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận của bệnh
nhân ............................................................................................................... 58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...............................................................................60


DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ATS
BTS

Chú thích
Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
(American Thoracic Society)
Hiệp hội lồng ngực Anh
(British Thoracic Society)

BV

Bệnh viện

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

ICU
IDSA

Khoa Hồi sức tích cực
(Intensive Care Unit)
Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ
(Infectious Diseases Society of America)

NCVK

Nuôi cấy vi khuẩn

TLTK

Tài liệu tham khảo

n

Số lượng

VPCĐ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

WHO

Tổ chức Y tế thế giới

(World Health Organization)


DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

Tên viết tắt

Tên đầy đủ

A.baumannii

Acinetobacter baumannii

B. cepacia

Burkholderia cepacia

B. fragilis

Bacteroides fragilis

C. pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

E. coli

Escherichia coli

H. influenzae

Haemophillus influenzae

K.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

M. catarrhalis

Moraxella catarhalis

M. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

M. tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

P. carinii

Pneumocystis carnii

S.aureus

Staphylococcus aureus

S. pneumoniae
S. maltophilia

Streptococcus pneumoniae
Stenotrophomonas maltophilia


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất..............................................4
Bảng 1.2. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt ........6
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu....................................24
Bảng 3.2. Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh nhân ................................................25
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân ..................................................26
Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân .................................................27
Bảng 3.5. Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh. .................................28
Bảng 3.6. Đặc điểm về số lượng kháng sinh dùng cho 1 bệnh nhân ........................29
Bảng 3.7. Tổng hợp các kháng sinh dùng trong nghiên cứu.....................................30
Bảng 3.8. Phân bố phác đồ đơn độc và phối hợp ......................................................31
Bảng 3.9. Các phác đồ khởi đầu phác đồ đơn độc ....................................................32
Bảng 3.10. Đặc điểm phân bố các phác đồ đơn độc theo mức độ nặng. ..................33
Bảng 3.11. Các phác đồ khởi đầu phối hợp kháng sinh ............................................34
Bảng 3.12. Đặc điểm phân bố các cặp phối hợp kháng sinh theo mức độ nặng.......35
Bảng 3.13. Mối liên quan của một số yếu tố với việc lựa chọn ................................36
Bảng 3.14. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu .....................................38
Bảng 3.15. Lý do thay đổi phác đồ ...........................................................................39
Bảng 3.16. Đặc điểm phân bố và tỷ lệ phù hợp so với “Hướng dẫn sử dụng kháng
sinh” Bộ Y tế 2015 của các nhóm phác đồ theo mức độ nặng của bệnh nhân .........40
Bảng 3.17. Đặc điểm phân bố và tỷ lệ phù hợp so với phác đồ điều trị của các nhóm

phác đồ theo mức độ nặng của bệnh nhân ................................................................41
Bảng 3.18. Đánh giá sự phù hợp về liều và số lần dùng thuốc 1 ngày .....................43


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ các rào cản trong tuân thủ HDĐT ...................................................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý nhiễm khuẩn đường
hô hấp thường gặp, có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao tại Việt Nam và trên thế giới [45].
Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất để điều trị VPCĐ. Sử dụng kháng
sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tốn chi phí của người bệnh và
gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. Vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh
hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị (gọi tắt là Hướng dẫn điều trị - HDĐT) được
định nghĩa là “các khuyến cáo được xây dựng một cách hệ thống để hỗ trợ cho các thầy
thuốc thực hành và bệnh nhân ra quyết định trong một hoàn cảnh cụ thể” [32]. Việc
xây dựng, ban hành và tuân thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn đã được chứng minh giúp
nâng cao tính hợp lý, an toàn trong thực hành lâm sàng nói chung và sử dụng thuốc nói
riêng. Chính vì thế, việc xây dựng một HDĐT tại một nước và tại các cơ sở khám chữa
bệnh luôn là một hoạt động cần được chú trọng. Tuy nhiên, trên thế giới cũng như ở
Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị
còn chưa cao. Một nguyên nhân quan trọng được chỉ ra đó là việc tuân thủ theo các
HDĐT gặp nhiều rào cản, vì thế chúng ta cần có một cái nhìn toàn diện hơn về việc áp
dụng các HDĐT trong thực hành lâm sàng.
Đối với bệnh lý VPCĐ nói riêng và các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung, vào
tháng 3 năm 2015 Bộ Y tế đã ban hành ‘’Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” để căn cứ

vào đó và đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có bệnh lý
VPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh trong điều trị bệnh lý
này.
Bệnh viện E là một bệnh viện tuyến trung ương tại Hà Nội, luôn có một số
lượng lớn bệnh nhân VPCĐ được điều trị. Hiện tại, bệnh viện đã có phác đồ dựa trên


2

cơ sở HDĐT của Bộ Y tế. Khảo sát sơ bộ cho thấy việc sử dụng kháng sinh trong điều
trị VPCĐ tại bệnh viện E có tỷ lệ tuân thủ HDĐT không cao.
Vì những lý do trên, đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên
bệnh nhân Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện E” được thực hiện với 2
mục tiêu như sau:
1. Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị bệnh VPCĐ theo “Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh” của Bộ Y tế năm 2015 và phác đồ điều trị tại bệnh viện E.
2. Phân tích những rào cản trong việc tuân thủ theo “Hướng dẫn sử dụng kháng
sinh” của Bộ Y tế năm 2015 và phác đồ điều trị tại bệnh viện E.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu
mô phổi, xảy ra ở bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế
nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,
nhưng không phải do trực khuẩn lao [2], [3], [8].

1.1.2. Dịch tễ
Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của Bộ Y tế giai đoạn từ 2009 đến 2013,
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một bệnh lý rất thường gặp với tỷ lệ mắc chung
là 469,99/100.000 dân, đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử vong là 1,28/100.000
dân đứng hàng thứ 2 sau tổn thương do chấn thương trong sọ [4].
Trung bình, tỷ lệ mắc và tử vong ở người già cao hơn so với tỷ lệ mắc và tử
vong ở người trưởng thành [17].
1.1.3. Tác nhân gây bệnh
Có rất nhiều tác nhân gây ra bệnh VPCĐ như vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh
trùng [3]. Trong đó S. pneumoniae là tác nhân gây VPCĐ thường gặp nhất [36],
[44].
Nguyên nhân gây bệnh VPCĐ không chỉ là một vi khuẩn mà có thể do nhiều
loại vi khuẩn gây ra cùng một lúc. Nghiên cứu của Ciloniz và cộng sự [14] cho biết
nhiễm trùng đa vi khuẩn có mặt trong 11% trường hợp. Các tác nhân gây bệnh
thường xuyên nhất được xác định trong nhiễm đa khuẩn là S. pneumoniae, các virus
đường hô hấp, và P aeruginosa. Bệnh hô hấp mạn tính và hội chứng suy hô hấp cấp
tính là yếu tố dự báo độc lập của một nhiễm trùng đa vi khuẩn [14], [17].
Bên cạnh đó, nguyên nhân gây ra VPCĐ có thể là các vi khuẩn Gram âm
khác nhưng ít gặp hơn như Enterobacter sp, Serratia sp, S. maltophilia, B. cepacia.


4

Ngoài các vi khuẩn gram dương và gram âm kể trên còn một nhóm vi khuẩn
khác gây ra VPCĐ ở tỷ lệ khoảng 15 % đó là các vi khuẩn không điển hình, đứng
đầu là Legionela sp, M. pneumoniae và Chlamydophila (Chlamydia) pneumonia.
Các vi khuẩn này được cho là liên quan đến các trường hợp viêm phổi nhẹ với các
dấu hiệu không điển hình và rầm rộ.
Ngoài ra, trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 cũng
đã liệt kê các nguyên nhân không do vi khuẩn như:

-

Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus,
Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome
(SARS), Coronavirus khác. Human coronavirus, HCoV-229E, HCoVOC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicela.

-

Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma sulatum, Coccidioides spp.,
Aspergilus spp., Pneumocystis jirovecii [2].
Hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS năm 2007 đã đưa ra bảng phân loại

nguyên nhân gây bệnh dựa trên phân loại bệnh nhân như sau.
Bảng 1.1. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất
theo phân loại bệnh nhân [36]
STT
1

Phân loại bệnh nhân
Bệnh nhân ngoại trú (VPCĐ
mức độ nhẹ)

2

Tác nhân
S. pneumonia, M. pneumonia, H.
influenza, C. pneumonia.
Các virus gây bệnh đường hô hấp.

Bệnh nhân nội trú không cần S. pneumonia, M. pneumoniae H.

điều trị tích cực (VPCĐ mức influenza, C. pneumoniae, Legionela sp.
độ trung bình)

3

Các virus gây bệnh đường hô hấp.
S. pneumonia, S. aureus, H.

Bệnh nhân điều trị tích cực

influenza, trực khuẩn Gram âm
Legionela sp.


5

1.1.4. Yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố thuộc về bệnh nhân như các bệnh mắc kèm hay lối sống
không phù hợp có thể làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ. Các yếu tố quan trọng bao
gồm tuổi cao, hút thuốc lá hoặc nghiện rượu, các bệnh lý phổi mạn tính (bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính – COPD, xơ phổi và tiền sử viêm phổi) và một số bệnh lý khác
(suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận) [22].
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 – 4
lần, đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân
không bị suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi. Mặt khác, một nghiên
cứu đã đánh giá nguy cơ tử vong 30 ngày ở các nhóm bệnh nhân có dùng thuốc lá
và không dùng thuốc lá, kết quả cho thấy ở những bệnh nhân hiện đang dùng thuốc
lá có tỷ lệ mắc VPCĐ nặng hơn và phải nhập viện ở độ tuổi trẻ hơn, nguy cơ tử
vong trong vòng 30 ngày cao hơn [13].
Nghiện rượu cũng là một trong các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc

VPCĐ ở đối tượng trung niên, tuy nhiên, đối với các nghiên cứu hồi cứu việc khai
thác về tiền sử nghiện rượu thường khó khăn do ít được đề cập trong bệnh án.
Các bệnh lý mắc kèm liên quan đến bệnh lý phổi như COPD, áp xe phổi, xơ
phổi, giãn phế quản…. làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ, đồng thời có liên quan đến
một số tác nhân gây bệnh cụ thể. Tổng hợp một số tác nhân gây bệnh thường gặp
đối với từng yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1.2.


6

Bảng 1.2. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt
[35], [36]
STT Bệnh lý mắc kèm
1

Nghiện rượu

Tác nhân gây bệnh thường gặp
S. pneumonia, K. pneumonia,
Acinetobacter sp, M. tuberculosis
H. influenza, M. catarrhalis,

2

COPD và/hoặc hút thuốc lá

P.aeruginosa, Legionela sp,
S. pneumonia, C. pneumoniae

3

Áp xe phổi

S. aureus kháng methicilin

4

Giãn phế quản

S. pneumonia, H. influenza, S. aureus

5

Xơ phổi

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

1.1.5. Triệu chứng và chẩn đoán
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng [2]
-

Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40°C, rét run.

-

Đau ngực là biểu hiện thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, xuất hiện
đau bên tổn thương.

-

Ho xuất hiện sớm, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu
vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Đôi khi có nôn, chướng bụng, đau bụng.

-

Khó thở, thở nhanh, tím môi đầu chi.

-

Khám thấy có các dấu hiệu sau:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.
+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh
mũi…
+ Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ em có thể co

giật, đối với người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú
lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
+ Viêm phổi thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khi
khám thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang


7

phổi cho hình ảnh tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không
rõ hình thuỳ).
Một rào cản lớn để phát hiện VPCĐ thông qua triệu chứng lâm sàng ở đối
tượng bệnh nhân cao tuổi chính là các triệu chứng lâm sàng kinh điển như ho, sốt,
khó thở chỉ gặp ở khoảng 30% bệnh nhân. Lú lẫn, không tỉnh táo đôi khi lại là dấu
hiệu khởi đầu [8], [36]. Các dấu hiệu thực thể như ran và rì rào phế nang đều không

phải các dấu hiệu nhạy giúp chẩn đoán VPCĐ.
1.1.5.2. Cận lâm sàng [2]
-

Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng trên 10 Giga/L, bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm dưới 4,5 Giga/L,
hướng tới viêm phổi do virus.

-

Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng trên 0,5 mg/l.

-

Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

-

X-quang phổi có đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía
ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.

-

Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT scan) thấy có hội chứng lấp đầy phế nang với
dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế
nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có
thể kèm theo tràn dịch màng phổi.
Hướng dẫn đồng thuận trong quản lý viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trên

người lớn năm 2007 của IDSA/ATS [36] (IDSA/ATS 2007) đã nhấn mạnh tầm

quan trọng của X-quang phổi trong việc chẩn đoán và xác định VPCĐ. X-quang
phổi rất cần thiết trong chẩn đoán hoặc phân biệt VPCĐ với những bệnh lý khác từ
những triệu chứng lâm sàng phổ biến như ho và sốt, ví dụ, khi chẩn đoán phân biệt
với viêm phế quản cấp tính. X-quang phổi đôi khi còn có thể cho thấy được tác
nhân gây bệnh, tiên lượng hoặc đưa ra chẩn đoán thay thế khác. Trong trường hợp
kết quả X-quang chưa rõ ràng thì có thể sử dụng CT scan, do CT scan có độ nhạy
cao hơn.


8

Bên cạnh đó, xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn có thể hỗ trợ việc chẩn đoán
nguyên nhân gây viêm phổi. Tuy nhiên, xét nghiệm này thường âm tính giả và
thường không đặc hiệu [36]. Mặt khác, ở đối tượng người già lượng đờm thường
không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn [15]. Trong một số
trường hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh
nhân gây khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị.
1.1.6. Phân loại bệnh nhân VPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị
VPCĐ là một bệnh lý có mức độ biểu hiện khá phức tạp, từ không có biểu
hiện rầm rộ đến mức độ nặng phải nhập khoa ICU hoặc đe dọa tính mạng. Việc điều
trị VPCĐ thường gắn liền với sử dụng kháng sinh, là một vấn đề cần phải tối ưu hóa
trong sử dụng. Để sử dụng kháng sinh hợp lý, cùng với đó là đưa là phương pháp
chăm sóc thích hợp cần phải đánh giá mức độ nặng và phân tầng bệnh nhân. Phác
đồ điều trị tại bệnh viện E và “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế đã sử
dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng và phân tầng bệnh nhân. Đây
là thang phân loại rất phổ biến trong các hướng dẫn điều trị trên thế giới như
IDSA/ATS 2007, BTS 2009…
Thang điểm CURB65, còn được gọi là các tiêu chí CURB, là một quy tắc
lâm sàng đã được xác nhận để dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc VPCĐ hay
bất kỳ một nhiễm khuẩn nào. Thang điểm CURB65 lần đầu tiên được đề cập trong

hướng dẫn điều trị của Hội lồng ngực Anh năm 2001. Nó được phát triển vào năm
2002 tại Đại học Nottingham bởi tiến sĩ WS Lim và cộng sự.
Thang điểm CURB65 gồm các yếu tố và cách đánh giá như sau [35]:
-

C (Confusion): Rối loạn ý thức.

-

U (BUN: Ure trong máu): Ure > 7mmol/L.

-

R (Respiratory rate): Tần số thở ≥ 30 lần/phút.

-

B (Blood pressure): Huyết áp.
+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg.

-

65: Tuổi ≥ 65.


9

Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, điểm CURB65 của mỗi bệnh
nhân là tổng các điểm theo các yếu tố, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm

phổi như sau [35].
-

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm (nguy cơ tử vong <3%). Có thể điều trị
ngoại trú.

-

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm (nguy cơ tử vong 9%). Điều trị tại
các khoa nội.

-

Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm (nguy cơ tử vong 15-40%). Điều trị
tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU.
Trong các trường hợp không có xét nghiệm BUN hoặc tại bệnh viện đó

không có xét nghiệm BUN thường quy thì có thể sử dụng thang điểm CRB65.
Thang điểm này cũng tương tự như thang điểm CURB65. Về cách tính và mức độ
nặng được trình bày như sau:
-

CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện.

-

CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu
bệnh nhân có điểm là 2 cân nhắc nhập viện ngay.

-

CRB65 = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần được nhập
viện.
Việc phân theo khu vực điều trị như trên chỉ mang tính tương đối do còn phụ

thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ hoặc phụ thuộc vào khả năng tự chăm sóc
bản thân của bệnh nhân [35].
 Ưu điểm của thang điểm CURB65 và CRB65
Đây là thang điểm đơn giản, ít tiêu chí, có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi, có
thể áp dụng cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại bệnh viện.
 Nhược điểm
-

Các giá trị tính điểm đều là những giá trị ngưỡng, do vậy, đánh giá không
hoàn toàn chính xác.


10

-

Không xem xét các bệnh lý kèm theo, hoặc mức độ nặng trên phim X-quang
phổi (chẳng hạn suy thận, suy gan nặng, hoặc tổn thương trên X-quang
rộng).

-

Chỉ tiêu rối loạn ý thức khó được xác định và chưa thực sự được đánh giá
đúng. Chỉ tiêu này định nghĩa một người được coi là rối loạn ý thức khi chỉ
số AMTS (Abbreviated Mental Test Score) đạt ≤ 8 điểm. Thang điểm được

trình bày ở phụ lục 3 [19], [24].
Thực tế rất khó để xác định thế nào là rối loạn ý thức nếu chỉ khai thác trên

bệnh án vì bệnh nhân không được đánh giá đúng theo thang điểm quy định, chính vì
thế việc phân tầng bệnh nhân có thể có sai sót.
1.1.7. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Một trong những vấn đề quan trọng nhất của điều trị VPCĐ đó là lựa chọn
phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng
không có sự khác biệt về lợi ích của việc chờ đợi kết quả vi sinh rồi mới điều trị
theo căn nguyên so với việc dùng phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện. Việc sử
dụng kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu đảm bảo bệnh nhân được điều trị kịp
thời. Các HDĐT lớn trên thế giới khuyến cáo lựa chọn phác đồ kinh nghiệm đồng
thời làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi bệnh nhân nhập viện,
khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sẽ lựa chọn kháng sinh phù hợp với nguyên nhân
gây bệnh. Phác đồ kinh nghiệm được cho là hợp lý khi bao phủ được các tác nhân
gây bệnh phổ biến của bệnh lý VPCĐ. Tại từng quốc gia khu vực, đặc điểm về mô
hình vi khuẩn gây bệnh có thể khác nhau. Chính vì thế, việc lựa chọn phác đồ kinh
nghiệm có sự khác biệt giữa các khu vực. Ngoài ra, việc lựa chọn phác đồ kinh
nghiệm còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, đặc điểm nhân khẩu học của bệnh
nhân. Trong phần này, chúng tôi sẽ tổng hợp các khuyến cáo của 4 tài liệu gồm có
phác đồ điều trị tại bệnh viện E, “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015,
IDSA/ATS 2007 và BTS 2009.


11

1.1.7.1. Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng
-

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm, CRB65 = 0 điểm.

VPCĐ mức độ nhẹ được 3 HDĐT khuyến cáo dùng kháng sinh đường uống

và điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, theo hướng dẫn của BTS 2009, quyết định điều trị
tại nhà phụ thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ hoặc phụ thuộc vào khả năng
tự chăm sóc của bản thân bệnh nhân.
Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân VPCĐ
mức độ nhẹ là S. pneumoniae. Hướng dẫn của BTS 2009 ưu tiên sử dụng
amoxicilin và chỉ coi kháng sinh macrolid và doxycyclin là liệu pháp thay thế trong
trường hợp điều trị thất bại với amoxicilin hoặc bệnh nhân bị dị ứng với penicilin.
“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế khuyến cáo dùng 1 trong 3 loại
amoxicilin, macrolid và doxycyclin. Phác đồ điều trị tại bệnh viện E so với “Hướng
dẫn sử dụng kháng sinh” có thêm amoxicilin/clavulanic và kháng sinh
cephalosporin thế hệ 2, các kháng sinh trong phác đồ này đều dùng đường uống.
Điểm khác biệt lớn nhất của phác đồ điều trị tại bệnh viện E là liều của các kháng
sinh đều cao hơn liều được khuyến cáo trong HDĐT, liều amoxicilin được khuyến
cáo từ 2-3g/ngày trong khi các HDĐT chỉ khuyến cáo liều 0,5g/lần ngày 3 lần.
Hướng dẫn của IDSA/ATS 2007 khuyến cáo kháng sinh ưu tiên cho VPCĐ mức độ
nhẹ là macrolid (erythromycin, azithromycin hoặc clarithromycin) tiếp đến là
doxycyclin.
Điểm tương đồng giữa “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế và
IDSA/ATS 2007 là đưa ra phác đồ đối với bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ nhưng có
đi kèm với các bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu
đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn
dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây. Các phác đồ khuyến
cáo cho nhóm bệnh nhân này gồm:
+ Fluoroquinolon (moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin).


12

+ Hoặc một beta-lactam có tác dụng trên phế cầu (amoxicilin, amoxicilin/
clavulanic, cefpodoxim, cefuroxim) kết hợp với một macrolid (azithromycin,
clarithromycin) có thể dùng doxycyclin để thay thế cho macrolid.
Điều này khác so với khuyến cáo của BTS, khi mà BTS 2009 cho rằng
không cần phải thay đổi phác đồ khi bệnh nhân có thêm các bệnh phối hợp trình bày
ở trên.
-

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm, CRB65 = 1-2 điểm.
Bệnh nhân VPCĐ mức độ trung bình được nhập viện tuy nhiên không cần phải

nhập khoa ICU.
Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân VPCĐ
mức độ trung bình là S. pneumoniae, các vi khuẩn không điển hình và cả Legionela
spp. Do đó, các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là một kháng sinh betalactam phối hợp với macrolid, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có thể lựa chọn
đường uống hoặc đường tiêm cho cả hai nhóm kháng sinh. Có sự khác biệt giữa
“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, IDSA/ATS 2007 và BTS 2009 trong việc lựa
chọn kháng sinh beta-lactam nào kết hợp với macrolid. Trong khi BTS 2009 ưu tiên
amoxicilin và lựa chọn cefotaxim, cefuroxim và ceftriaxon có thể thay thế trong
những trường hợp chống chỉ định với amoxicilin thì IDSA/ATS 2007 lựa chọn
amoxicilin, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin, “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” lựa
chọn amoxicilin, penicilin G, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin/sulbactam, phác đồ
tại bệnh viện khuyến cáo amoxicilin/clavulanic hoặc cephalosporin thế hệ 2.
Các fluoroquinolon hô hấp là nhóm kháng sinh tiếp theo có thể lựa chọn
trong điều trị VPCĐ mức độ trung bình và được đề cập đến trong cả 4 tài liệu, tuy
nhiên, vai trò của nhóm kháng sinh này khác nhau giữa các tài liệu. Trong khi
IDSA/ATS 2007 khuyến cáo sử dụng quinolon hô hấp đơn độc như phác đồ đầu tay
tương đương với phác đồ beta-lactam phối hợp macrolid thì BTS chỉ coi đây là phác
đồ thay thế cho beta-lactam kết hợp macrolid, tại bệnh viện E phác đồ levofloxacin
kết hợp với amoxicilin/clavulanic hoặc cephalosporin thế hệ 2 tương đương với

phác đồ beta-lactam kết hợp với macrolid.


13

-

Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm, CRB65 = 3-4 điểm.

Bệnh nhân VPCĐ mức độ nặng cần được nhập viện và sử dụng kháng sinh đường
tiêm càng sớm càng tốt.
Đối với nhóm bệnh nhân này, các kháng sinh được lựa chọn phải đảm bảo
bao phủ được 3 nhóm tác nhân gây bệnh có khả năng nhất là S.pneumoniae và
Legionela spp, tất cả các vi khuẩn không điển hình và hầu hết các chủng
Enterobacteriacea.
Cả 3 HDĐT đều thống nhất sử dụng beta-lactam (amoxicilin/clavulanic,
cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) kết hợp với macrolid hoặc beta-lactam (penicilin
G) kết hợp với flouroquinolon. Điểm khác biệt giữa các tài liệu khi lựa chọn
flouroquinolon là IDSA/ATS 2007 và BTS 2009 khuyến cáo dùng quinolon hô hấp,
còn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế ngoài quinolon hô hấp còn cho phép
sử dụng ciprofloxacin.
Phác đồ điều trị tại bệnh viện sử dụng amoxicilin/clavulanic hoặc kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với macrolid hoặc aminosid hoặc levofloxacin. Liều
của amoxicilin/clavulanic và cephalosporin thế hệ 3 được khuyến cáo với mức liều
cao từ 3-6g/ngày.
1.1.7.2. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên
Việc lựa chọn kháng sinh cụ thể được nêu rõ trong “Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh” Bộ Y tế 2015 [2]. Khi có kết quả kháng sinh đồ thì lựa chọn kháng sinh
dựa trên kháng sinh đồ.
1.2. Tổng quan các nghiên cứu về lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ

1.2.1. Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa
chọn kháng sinh
Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa chọn
kháng sinh đã xuất hiện từ khá lâu trên thế giới và Việt Nam. Việc xây dựng, ban
hành và tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh làm cải thiện tình
trạng của bệnh nhân [23]. Tuy nhiên, việc tuân thủ HDĐT vẫn là một vấn đề còn
gặp nhiều khó khăn tại Việt Nam.


14

Cụ thể, tháng 10 năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng” và ngay sau đó, vào tháng 6 năm 2013
một nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án do Đồng Thị Xuân Phương và cộng
sự [6] tiến hành tại bệnh viện Hữu Nghị đã đánh giá mức độ tuân thủ theo hướng
dẫn trên của bệnh viện. Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện tuyến trung ương tại Hà
Nội với đối tượng chủ yếu là các cán bộ nhà nước đã nghỉ hưu vì vậy nên tuổi trung
bình của bệnh nhân trong nghiên cứu ở mức rất cao (75,4 tuổi). Chính vì vậy có
những đặc điểm rất nổi bật như tỷ lệ bệnh mắc kèm cao (89,3%), khả năng tự chăm
sóc bị phụ thuộc vào con cháu…Qua phân tích, nghiên cứu đã chỉ ra mức độ phù
hợp theo HDĐT đạt 19,6%. Nghiên cứu đã đưa ra một vài lý do chính của việc điều
trị chưa phù hợp phác đồ khuyến cáo bao gồm, lựa chọn phác đồ không phù hợp với
mức độ bệnh (cụ thể nhóm phác đồ điều trị VPCĐ mức độ nặng được sử dụng cho
50,7% bệnh nhân ở mức độ nhẹ và ở 56,5% bệnh nhân mức độ trung bình), ngoài
ra, còn do một lượng thuốc đáng kể được kê đơn lại không có trong khuyến cáo của
HDĐT. Các phác đồ này được lựa chọn cho 32,5% bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ;
32,6% bệnh nhân mức độ vừa và 11,1% bệnh nhân mức độ nặng. Nghiên cứu đã
cho thấy tồn tại một khoảng cách giữa HDĐT và thực tế lâm sàng.
Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh và cộng sự [7] cũng là một nghiên cứu
hồi cứu mô tả được thực hiện tại khoa Nội bệnh viện Bãi Cháy với cỡ mẫu là 222

bệnh án. Độ tuổi trung bình bệnh nhân ghi nhận là 65,8 tuổi. Nghiên cứu đã ghi
nhận tỷ lệ tuân thủ theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở
cộng đồng” 2012 chỉ đạt mức 3,2% tức là còn thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của
Đồng Thị Xuân Phương tại bệnh viện Hữu Nghị. Có thể thấy dù HDĐT trên đã ban
hành được 3 năm nhưng nó vẫn chưa được áp dụng trong thực tế điều trị.
Hai nghiên cứu trên đều có cỡ mẫu nhỏ được thực hiện tại một bệnh viện với
đặc điểm về bệnh nhân cũng như quần thể vi khuẩn khác nhau. Để có cái nhìn tổng
quát hơn về tình hình sử dụng kháng sinh cũng như đặc điểm vi khuẩn gây bệnh cần
có nghiên cứu có quy mô toàn quốc. Năm 2012, bộ môn Dược Lâm Sàng trường
Đại học Dược Hà Nội đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh


15

tại một số bệnh viện Việt Nam” [5], đây là một hoạt động trong hợp phần 2.1 – Dự
án hỗ trợ hệ thống y tế do Quỹ toàn cầu tài trợ. Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm
được tiến hành tại 10 bệnh viện trong đó có 5 bệnh viện miền Bắc, 2 bệnh viện
miền Trung, 3 bệnh viện miền Nam với cỡ mẫu là 649 bệnh nhân. Tỷ lệ phù hợp
theo HDĐT của Bộ Y tế đạt 4,3%.
Qua 3 nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT ở nước ta ở mức
thấp, còn ở trên thế giới đặc biệt là các nước phát triển thì tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT
có sự khác biệt. Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm [27] tại 13 bệnh viện thuộc hệ
thống y tế quốc gia ở Tây Ban Nha tiến hành thu thập thông tin bệnh án trong
khoảng thời gian từ tháng 11 năm 2005 đến tháng 11 năm 2007. Nghiên cứu có cỡ
mẫu 3844 đã đánh giá mức độ tuân thủ với 3 loại chăm sóc ban đầu bao gồm, tuân
thủ HDĐT khi kê phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, đánh giá PaO2 và nhận một liều
kháng sinh trong vòng 6h nhập viện. Kết quả đã ghi nhận tỷ lệ tuân thủ phác đồ
kinh nghiệm theo HDĐT lên đến 72,6%; 90,2% bệnh nhân được đánh giá PaO2;
73,4% bệnh nhân được nhận một liều kháng sinh sau 6h nhập viện. Nghiên cứu
cũng đã chỉ ra rằng tuân thủ HDĐT ảnh hưởng chính đến cải thiện lâm sàng của

bệnh nhân và việc được kết hợp càng nhiều các chăm sóc ban đầu kể trên càng cải
thiện tình trạng của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, một nghiên
cứu khác [37] lại cho một kết quả không hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu tại
Tây Ban Nha nói trên. Đây là một tổng quan tài liệu đã tóm tắt 33 nghiên cứu từ
tháng 1 năm 2005 đến tháng 7 năm 2012 tại 16 nước ở châu Âu. Trong đó, có 14
nghiên cứu có báo cáo đánh giá sự phù hợp và không phù hợp trong lựa chọn kháng
sinh điều trị cho bệnh nhân VPCĐ, kết quả cho thấy, tỷ lệ điều trị kháng sinh thích
hợp nằm trong khoảng từ 0-39,0%.
Có thể thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT là khác biệt giữa các quốc gia trên thế
giới, ngay cả ở các khu vực phát triển như châu Âu hay ở những nước đang phát
triển như nước ta.