PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGỌC LẶC THANH HÓA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ NHỊ TRANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KHU VỰC NGỌC LẶC - THANH HÓA

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI, 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ NHỊ TRANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

KHU VỰC NGỌC LẶC - THANH HÓA
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI, 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị
KimHuyền, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn Thạc sĩ Dược học
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, phòng Sau đại học,
các thầy cô giáo của trường Đại Học Dược Hà Nội đã trực tiếp
giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quí báu, và tạo điều kiện để
giúp tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc và các đồng
nghiệp đang công tác tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc đã
tại điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Xin cảm ơn gia đình, tất cả bạn bè đã luôn động viên, khích lệ
và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành cuốn luận văn này.
Hà Nội, ngày 31 tháng 03 năm 2016
Học viên

Lê Nhị Trang

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. BỆNH VIÊM PHỔI. ............................................................................... 3
1.1.1. Tình hình dịch tễ. ........................................................................................ 3
1.1.2. Định nghĩa ................................................................................................... 3
1.1.3. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ ( theo phân loại của TCYTTG) ........... 3
1.1.3.1. Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh)......................................................... 3
1.1.3.2. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ) .................................................................. 4
1.1.3.3. Viêm phổi nặng .................................................................................... 4
1.1.3.4. Viêm phổi rất nặng ............................................................................... 5
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp. .......................................................... 5
1.1.4.1. Vi khuẩn. .............................................................................................. 5
1.1.4.2. Virus ..................................................................................................... 6
1.1.5. Chẩn đoán.................................................................................................... 6
1.1.5.1.Viêm phổi .............................................................................................. 6
1.1.5.2. Viêm phổi nặng .................................................................................... 7
1.2. ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM .......................................................... 7
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi.................................................................... 7
1.2.2. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng...... 8
1.2.3. Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em cho trẻ từ 2
tháng đến 5 tuổi ................................................................................................... 10


1.3. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ................ 15
1.3.1 Nhóm β-lactam........................................................................................... 15

1.3.2. Nhóm Macrolid ......................................................................................... 19
1.3.3. Aminoglycosid .......................................................................................... 20
1.3.4. Kháng sinh nhóm khác ............................................................................. 21
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. .............................................................. 24
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 24
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 24
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ......................................................... 24
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin ............................................................... 24
2.3. NỘI DUNG KHẢO SÁT. ..................................................................... 24
2.3.1. Khảo sát một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu........................... 24
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ........... 25
2.3.3. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh ............................. 25
2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ...................... 25
2.4.1 Tiêu chuẩn phân tích tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh .......... 25
2.4.2. Tiêu chuẩn phân tích liều dùng: ............................................................... 27
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................................... 29
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 30
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU KHẢO SÁT. .................................. 30
3.1.1. Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi .................... 30
3.1.2. Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi ....................... 30
3.1.3. Sự biến đổi tỷ lệ viêm phổi theo tháng .................................................... 31


3.1.4. Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi .................................................... 32
3.1.5. Chức năng thận. ........................................................................................ 33
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI.......................................................................................... 34
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện................. 34
3.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện ................................................ 35

3.2.3. Thống kê tần xuất sử dụng các loại thuốc điều trị viêm phổi cho bệnh
nhi không phân biệt phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế ............................... 36
3.2.4. Tỷ lệ kháng sinh được kê đơn theo tên quốc tế ...................................... 37
3.2.5. Các phác đồ điều trị .................................................................................. 38
3.2.6. Các phác đồ điều trị ban đầu .................................................................... 39
3.2.7. Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị .......................................... 40
3.2.8. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh......................................................... 42
3.2.9. Hiệu quả điều trị ...................................................................................... 42
3.3. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG
SINH ............................................................................................................... 43
3.3.1. Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh........ 43
3.3.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu khi bệnh nhân chưa sử dụng KS ............ 44
3.3.3. Phân tích lựa chọn kháng sinh ban đầu tại bệnh viện khi bệnh nhân đã
sử dụng kháng sinh.............................................................................................. 46
3.3.4. Phân tích liều dùng kháng sinh ............................................................... 47
3.3.5. Phân tích tính hợp lý trong nhịp đưa thuốc ............................................. 49
3.3.6. Phân tích về đường dùng kháng sinh ....................................................... 49


3.3.7. Phân tích việc phối hợp kháng sinh ......................................................... 51
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 52
4.1.ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM PHỔI TRẺ EM TRONG MẪU KHẢO SÁT52
4.1.1. Về ảnh hưởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi .............. 52
4.1.2. Về liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi ................... 52
4.1.3. Về sự biến đổi tỷ lệ viêm phổi theo tháng............................................... 53
4.1.4. Về các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi ............................................... 53
4.1.5.Về chức năng thận. .................................................................................... 54

4.2. BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI................................................................................ 54

4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện................. 54
4.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện ................................................ 54
4.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu .................................................................... 55
4.2.4. Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị .......................................... 56
4.2.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị ....................... 56
4.3. BÀN LUẬN VỀ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG
SINH. .............................................................................................................. 57
4.3.1. Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh........ 57
4.3.2.Phân tích tính hợp lý trong chọn kháng sinh ban đầu tại bệnh viện khi
bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh .................................................................. 58
4.3.3. Phân tích lựa chọn kháng sinh ban đầu tại bệnh viện khi bệnh nhân đã
sử dụng kháng sinh.............................................................................................. 58
4.3.4.Phân tích liều dùng kháng sinh ................................................................. 58


4.3.5.Phân tích nhịp đưa thuốc ........................................................................... 59
4.3.6. Phân tích đường dùng thuốc..................................................................... 60
4.3.7. Phân tích phối hợp kháng sinh ................................................................. 61
KẾT LUẬN .................................................................................................... 62
ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Thứ
Ký hiệu
tự
1 BTS

Nội dung
British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh)

2

BYT

Bộ Y tế

3

C1

Cephalosporin thế hệ 1

4

C2

Cephalosporin thế hệ 2

5

C3

Cephalosporin thế hệ 3

6

CRP

Creactive protein

7

DTQGVN

Dược thư quốc gia Việt Nam

8

H. influenzae

9

IDSA

10 KS

Hae mophilus influenzae
Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh
nhiễm Hoa Kỳ)
Kháng sinh

11 n

Số lượng bệnh nhân

12 S. aureus

Staphylococcus aureus

13 S. peumoniae

Streptococcus peumoniae

14

Tiêm

T

15 TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới

16

Uống

U

17 UNICEF

Quĩ nhi đồng liên hợp quốc

18 VK

Vi khuẩn

19 VP

Viêm phổi

20 VPMPCĐ

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

21 VPN

Viêm phổi nặng

22 VPRN

Viêm phổi rất nặng

23 WHO

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG

STT Bảng

Tên bảng
Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp

Trang

1

1.1

2

2.1 Liều, nhịp đưa thuốc cho trẻ em

26

3

2.2 Liều dùng cho trẻ suy giảm chức năng thận

28

4

3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính

29

5

3.2

6

3.3 Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi

31

7

3.4 Bảng giá trị GFR của trẻ

33

8

3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện

34

9

3.6 Các kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện

35

10

3.7 Tần xuất sử dụng kháng sinh

36

11

3.8 Tên thuốc kháng sinh được kê trong đơn

37

12

3.9 Các phác đồ sử dụng cho bệnh nhi viêm phổi

38

13

3.10 Các phác đồ sử dụng khi bệnh nhân mới nhập viện

40

14

3.11 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi

41

15

3.12 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

42

16

3.13 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh

45

17

3.14

18

3.15

19

3.16 Tỷ lệ trẻ đã dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện

gây viêm phổi ở trẻ em

Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của
bệnh

Lựa chọn kháng sinh ban đầu tại bệnh viện
khi bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh ban đầu tại bệnh viện
khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh

10

30

45

46
48


Tỷ lện trẻ dùng sai nhịp đưa thuốc kháng sinh tại bệnh

20

3.17

21

3.18

22

3.19

23

3.20 Các phác đồ phối hợp kháng sinh ban đầu tại bệnh viện

viện
Đường dùng kháng sinh ban đầu tại bệnh viện
khi bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh
Đường dùng kháng sinh ban đầu tại bệnh viện
khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh

49

50

50
51


DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 3.1. Tỷ lệ trẻ viêm phổi nhập viện phân theo tháng ..............................32
Hình 3.2. Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi..................................................43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên
toàn thế giới.Theo ước tính của WHO và Unicef ước tính có khoảng
8.795.000 trường hợp tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới trong
năm 2008, các bệnh truyền nhiễm gây ra 68% (5.970.000), với tỷ lệ phần trăm
lớn nhất do viêm phổi 18%(1.575.000)[22]. Viêm phổi gây tử vong cho
khoảng 922 000 trẻ em dưới năm tuổi vào năm 2015, chiếm 15% các ca tử
vong của trẻ em dưới năm tuổi.Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên
quan chặt chẽ với các yếu tố như suy dinh dưỡng, thiếu nước sạch và vệ sinh
môi trường, ô nhiễm không khí trong nhà và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe. Viêm phổi ảnh hưởng đến trẻ em và các gia đình ở khắp mọi nơi, nhưng
phổ biến nhất ở Nam Á và châu Phi cận Sahara.[33][34][35]
Nguyên nhân viêm phổi có thể do nhiều nguyên nhân như: Hít sặc
thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch
,thuốc, chất phóng xạ. [2]
Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nứớc
đang phát triển là vi khuẩn [3]. Trên thực tế trong hầu hết các trường hợp
viêm phổi không tìm được tác nhân gây bệnh nên việc điều trị viêm phổi là
điều trị theo kinh nghiệm. Yếu tố quan trọng nhất dự đoán tác nhân gây bệnh

là dựa trên độ tuổi bệnh nhân[1]. Do đó việc sử dụng kháng sinh là rất cần
thiết. Nhưng hiện nay việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, thiếu hợp lý, tự mua
không có đơn của bác sĩ, và tự chẩn đoán, điểu trị sẽ gây ra tình trạng vi
khuẩn kháng thuốc và giảm tác dụng điều trị.
Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế
Thanh Hóa, với quy mô 400 giường bệnh tham gia vào khám chữa bệnh cho
nhân dân và đồng bào miền dân tộc miền núi phía Tây Thanh Hóa. Tại bệnh
viện việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng đa số dựa

1


vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do một số
bệnh nhân cũng đã tự điều trị tại nhà. Bệnh viện cũng đang chuẩn bị cho xây
dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện. Do vậy nhu cầu về
giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhi tại
bệnh viện rất cần thiết. Để góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng hợp lý
kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài:
“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
mắc phải cộng đồng ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện
đa khoa khu vực Ngọc Lặc – Thanh hóa” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm phổi đang điều trị tại khoa Nhi
bệnh viện Ngọc Lặc.
2. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu.
3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở
trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế
năm 2015.

2

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH VIÊM PHỔI.
1.1.1. Tình hình dịch tễ.
Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử
vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi.
Theo thống kê WHO và Unicef (năm 2015) viêm phổi vẫn là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới năm tuổi, làm chết 2.500 trẻ em mỗi
ngày, gây tử vong cho khoảng 922.000 trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015. Trẻ
em tử vong hàng năm vì bệnh viêm phổi đã giảm 47 % trong giai đoạn 2000 –
2015, từ 1,7 triệu đến 922.000 nhưng vẫn là bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất. [31]
Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân
hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên
nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo số liệu báo cáo năm
2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với
tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong
đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ <
5 tuổi tử vong do viêm phổi. [3]
1.1.2. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu
mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế
nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây
viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải do
trực khuẩn lao.[5]
1.1.3. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ ( theo phân loại của TCYTTG)
1.1.3.1. Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh)
- Trẻ có các dấu hiệu sau:
+ Ho

3


+ Chảy mũi
+ Ngạt mũi
+ Sốt hoặc không
- Và không có các dấu hiệu sau:
+ Thở nhanh
+ Rút lõm lồng ngực
+ Thở rít khi nằm yên
+ Và các dấu hiệu nguy hiểm khác
1.1.3.2. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)
- Trẻ có các triệu chứng
+ Ho hoặc khó thở nhẹ
+ Sốt
+ Thở nhanh
+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không
- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác
+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi
Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở
lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.
1.1.3.3. Viêm phổi nặng
- Trẻ có các dấu hiệu:
+ Ho
+ Thở nhanh hoặc khó thở
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi

+ Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi)

4


+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ
+ Có ran ẩm hoặc không
+ X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không
- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng,
suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn
mê...).
1.1.3.4. Viêm phổi rất nặng
- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.
- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:
+ Tím tái nặng
+ Không uống được
+ Ngủ li bì khó đánh thức
+ Thở rít khi nằm yên
+ Co giật hoặc hôn mê
+ Tình trạng suy dinh dưỡng nặng
Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát
hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng
phổi... Và chụp X quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi
và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi... để
điều trị kịp thời. [3]
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thƣờng gặp.
1.1.4.1. Vi khuẩn.
Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước
đang

phát

triển

là

vi

khuẩn.

Vi

khuẩn

thường

gặp

nhất

là

Streptococcuspneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp.
Tiếp đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi
khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogens...).

5

Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M. pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm
1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…[4]
1.1.4.2. Virus
Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô
hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A,B, á cúm
Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS).
Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn
hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20
– 30%).
1.1.4.3. Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma,
Histoplasma, Candida spp…[3]
Phòng bệnh: mọi trẻ em ít nhất từ 6 tháng tuổi cần được tiêm vắcxin
cúm hàng năm để đề phòng VPCĐ. Cha mẹ những trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi
cũng cần được tiêm vắcxin cúm, vì con họ không thể được chủng ngừa
bằng vắcxin.[9]
1.1.5. Chẩn đoán.
Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng ( viêm phổi, viêm phổi nặng) ở
trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng, độ tuổi, nơi sống, hoàn cảnh cụ thể để xem
xét vi chủng vi khuẩn nghi ngờ nhiễm khuẩn từ đó đưa ra lựa chọn kháng sinh
phù hợp dựa trên kinh nghiệm trong trường hợp không có kết quả kháng sinh
đồ.[27][13]
1.1.5.1.Viêm phổi
Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
- Thở nhanh: <2 tháng tuổi

≥60 lần / phút

2 − < 2 tháng tuổi

≥50 lần / phút

1 − 5 tuổi

≥40 lần / phút

- Rút lõm lồng ngực ( phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

6


- Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường ( ran ẩm,
ran phế quản, ran nổ…).
1.1.5.2. Viêm phổi nặng
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo
ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu toàn thân nặng: bỏ bú hoặc không uống được, rối loạn tri
giác: lơ mơ - hoặc hôn mê, co giật.
- Dấu hiệu suy hô hấp nặng ( thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng).
- Tím tái hoặc SpO2 <90%
- Trẻ < 2 tháng tuổi.
Cận lâm sàng:
- X- quang phổi: trong 2- 3 ngày đầu x- quang phổi có thể bình thường.
Hình ảnh viêm phổi điển hình là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ
một bên hoặc hai bên phổi. Viêm phổi do vi khuẩn, đăc biệt do phế cầu tổn
thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí.
Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa
dạng, hay gặp tổn thương khoang kẽ.
- Xét nghiệm công thức máu CRP: CRP là dấu hiệu chỉ điểm của tình
trạng viêm. CRP tăng > 20 mg/L gợi ý do vi khuẩn

- Xét nghiệm vi sinh: Soi, cấy dịch hầu họng tìm căn nguyên vi khuẩn
gây bệnh. [4]
1.2. ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi.
● Sử dụng kháng sinh.
● Hỗ trợ hô hấp nếu cần.
● Điều trị biến chứng.
● Hỗ trợ dinh dưỡng.

7


Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là
các điều trị hỗ trợ khác. [1]
Nguyên tắc điều trị kháng sinh.
Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp.
- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian qui định.
- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh. [18]
Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị,
viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên
trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết
hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm
khác.
Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm
phổi do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị
cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em. [3]
1.2.2. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào

kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích
hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:
- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất
khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng.
- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp
thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.
Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu
dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ
của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh
thường gặp để có quyết định thích hợp.

8


Theo tuổi và nguyên nhân:
- Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên
cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.
- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S.
pneumoniae) và H. influenzae.
- Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila...
- Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay
mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV – AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng
như: Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp,
Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc
do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn Gram-âm và Legionella spp.
Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:
Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ
bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng
suy dinh dưỡng nặng...thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều

hơn là do phế cầu và H. influenzae.
Theo mức độ kháng thuốc:
- Ghi nhận cần lưu ý đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp từ
hệ thống theo dõi kháng thuốc khu vực châu Á (ANSORP) cho thấy châu Á
thời gian từ 2008- 2009 là khu vực có tỷ lệ S.pneumoniae giảm nhậy cảm cao
với penicillin và tỷ lệ kháng cao với Erythromycin trong đó Việt Nam
(80,7%), kháng đa thuốc (MDR) đã được quan sát thấy ở 59,3% chủng từ các
nước châu Á.[24]
- Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Toàn. K.pneumoniae là nguyên
nhân gây viêm phổi cao nhất, chiếm 41,3%, K.pneumoniae, E.coli và P.
aeruginosa thường gặp ở trẻ từ 1- 2 tháng. H.influenzae và Acinetobacter có
xu hướng gây bệnh ở mọi lứa tuổi. P.aeruginosa kháng KS với tỷ lệ từ 7,1%

9


đến 50%. Acinetobacter đã kháng tất cả các KS làm sinh đồ với tỷ lệ từ 2086,7%. E.coli kháng ampicilline 100%, kháng các KS khác với tỷ lệ từ 5.9%
88,2%. còn nhạy 100% với imipenem. H.influenzae kháng co-trimoxazol
85,7%, ampicillin 78,6%. Vi khuẩn này còn nhạy với Imipenem và
ciprofloxacin.[12]
- Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gâyviêm
phổi ở trẻ em.[3]
Bảng 1.1. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thƣờng gặp gây
viêm phổi ở trẻ em
Kháng sinh

S. pneumoniae
(%)

H. influenzae(%)

M. catarrhalis

Penicillin

8,4%

-

-

Ampicilin

0

84,6

24,2

Cephalothin

14,5

64,3

6,8

Cefuroxim

-

50,0

1,7

Erythromycin

64,6

13,2

17,3

Cefotaxim

0

2,6

4,9

Gentamycin

-

35,1

8,3

Co-trimoxazol

62,9

88,6

65,8

Chloramphenicol

31,9

73,2

65,8

1.2.3. Hƣớng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em cho trẻ
từ 2 tháng đến 5 tuổi
- Viêm phổi (không nặng):
Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi
cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng. Lúc đầu có thể dùng:

10


+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S.
pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này.
+ Amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu
tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 – 7 ngày. Thời gian dùng kháng
sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày.
Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng.

+ Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao
có thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia
2 lần trong ngày.
+ Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh betalactamase cao
có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.
- Viêm phổi nặng
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần.
+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày.
Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu không
đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đangđược
dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển
sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng
chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống.
- Viêm phổi rất nặng
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với
gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
+ Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày). Một đợt
dùng từ 5- 10 ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7
-10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100 – 150mg/kg/ngày kết hợp với
gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75–
150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần.

11


- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:
+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với
gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
+ Nếu không có oxacilin thay bằng: cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc

TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên.
Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:
+ Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần. [3]
* Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi bệnh viện nhi
đồng 1:
a. Viêm phổi rất nặng
● Nhập viện.
● Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp
● Kháng sinh:
- Lựa chọn đầu tiên là cephalosporin thế hệ thứ III.
+ Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày – TMC chia 3-4 lần.
+ Ceftriaxon 80 mg/kg/ngày – TB/TMC – 1 lần/ngày.
- Thuốc thay thế: chloramphenicol hoặc ampicillin + gentamicin.
- Sau đó duy trì bằng đường uống, với tổng thời gian điều trị là ít nhất 10
ngày.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu:
+ Oxacillin (50 mg/kg IM hay IV mỗi 6-8 giờ) và gentamicin.
+ Khi trẻ cải thiện, chuyển sang oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần.
● Các điều trị hỗ trợ khác:
- Hạ sốt: paracetamol.
- Khò khè: dùng thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh.
- Thông thoáng đường thở.
- Cung cấp đủ nhu cầu nước – điện giải, dinh dưỡng theo lứa tuổi nhưng
không cho quá nhiều nước.

12


- Khuyến khích trẻ ăn uống bằng đường miệng.
- Đặt ống thông dạ dày nuôi ăn khi có chỉ định.

- Truyền dịch.
● Theo dõi: trẻ cần được theo dõi bởi điều dưỡng ít nhất mỗi 3 giờ, bởi Bác
sĩ ít nhất 2 lần/ngày. Nếu không có biến chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện
trong vòng 48 giờ: thở bớt nhanh, bớt co lõm ngực, bớt sốt, ăn uống khá hơn.
b. Viêm phổi nặng
● Nhập viện.
● Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp
● Kháng sinh:
- Benzyl Penicillin: 50.000 đv/kg IM hay IV mỗi 6 giờ ít nhất 3 ngày hoặc
ampicillin (TM) hoặc cephalosporin thế hệ thứ III (TM).
- Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển
sang chloramphenicol (TM, TB) hoặc cephalosporin thế hệ thứ III (nếu đang
dùng benzyl penicillin).
- Khi trẻ cải thiện, chuyển sang amoxicillin uống.
- Tổng số thời gian điều trị: 7–10 ngày.
● Điều trị nâng đỡ.
● Theo dõi: điều dưỡng theo dõi ít nhất mỗi 6 giờ, bác sĩ: ít nhất 1 lần/ngày.
Nếu không có biến chứng, sẽ có cải thiện trong vòng 48 giờ.
c. Viêm phổi
● Điều trị ngoại trú.
● Kháng sinh:
- Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống. Khi nghi ngờ vi khuẩn kháng
thuốc: 80-90 mg/kg/ngày chia 2 lần uống.
- Cotrimoxazol (4mg/kg trimethoprim - 20mg/kg sulfamethoxazol) x 2 lần/
ngày. Thời gian: ít nhất 5 ngày.

13