Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện nội tiết trung ương

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

CAO THỊ THANH MAI
Mã sinh viên: 1101320

KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT
TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI – 2016


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

CAO THỊ THANH MAI
MÃ SINH VIÊN: 1101320

KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT
TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. Ths. Nguyễn Thị Hồng Hạnh
2. Ths. Lê Thị Uyển

Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dƣợc lâm sàng
2. Bệnh viện Nội tiết Trung Ƣơng

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc
tới hai nguời thầy: Ths. Nguyễn Thị Hồng Hạnh - giảng vi n ộ môn Dược Lâm
Sàng trường

ại học Dược Hà Nội và Ths. Lê Thị Uyển - Trưởng khoa Dược -

Bệnh viện Nội tiết trung ương đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, tạo điều kiện và
tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp .
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới các thầy cô giáo của bộ
môn Dược Lâm Sàng trường

ại học Dược Hà Nội, những người thầy sẵn sàng

chia sẻ những khó khăn, vướng mắc của tôi trong suốt quá trình học tập, rèn
luyện và làm khóa luận tại bộ môn.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Dược sĩ Nguyễn Văn Thắng cũng
như toàn ộ các cán bộ, công nhân vi n đang công tác tại khoa Dược, phòng Kế
hoạch-tổng hợp Bệnh viện Nội tiết trung ương đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi
nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng, khóa luận tốt nghiệp sẽ không thể hoàn thành nếu không có sự
động vi n, giúp đỡ của gia đình, ạn è. Xin được cảm ơn ạn Cao Thị Thanh
Hương, người bạn, người em thân thiết đã đồng hành cùng tôi trong suốt quá

trình làm khóa luận. Cám ơn ạn bè tôi, những người đã luôn ủng hộ, giúp đỡ
vượt qua những giai đoạn đầy khó khăn và thử thách. Và lời cảm ơn đặc biệt
nhất, tôi xin dành cho gia đình-nơi đã sinh ra tôi, nuôi dưỡng tôi lớn lên và là
chỗ dựa tinh thần vững chắc của tôi trong suốt thời gian qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2016
Sinh viên

Cao Thị Thanh Mai


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3

1.1. Đái tháo đƣờng ....................................................................................... 3
1.1.1. Dịch tễ học đái tháo đƣờng ............................................................. 3
1.1.2. Mối liên quan giữa đái tháo đƣờng và bệnh lý nhiễm trùng ........... 3
1.2. Nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng .............................. 6
1.2.1. Đại cƣơng ........................................................................................ 6
1.2.2. Chẩn đoán........................................................................................ 9
1.2.3. Điều trị........................................................................................... 11
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 17

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 17
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 17

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 17
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 17
2.3. Phƣơng pháp xử lí số liệu .................................................................... 21
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 22

3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................................. 22
3.1.1. Thông tin chung của bệnh nhân .................................................... 22
3.1.2. Đặc điểm về bệnh đái tháo đƣờng và mức độ kiểm soát đƣờng
huyết nội viện của bệnh nhân .................................................................. 22


3.1.3. Yếu tố nguy cơ của bệnh nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân .. 25
3.1.4. Phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân ....................................... 25
3.1.5. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn ..................................................... 27
3.2. Khảo sát đặc điểm các phác đồ kháng sinh của bệnh nhân ................. 27
3.2.1. Các kháng sinh đƣợc chỉ định ....................................................... 27
3.2.2. Số kháng sinh và số phác đồ kháng sinh mỗi bệnh nhân sử dụng 29
3.2.3. Phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân ................................. 29
3.2.4. Sự chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh ......................................... 31
3.2.5. Thời gian nằm viện và độ dài đợt điều trị kháng sinh .................. 31
3.2.6. Tỉ lệ phác đồ kháng sinh sau xuất viện ......................................... 32
3.3. Bƣớc đầu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ....... 32
3.3.1. Chỉ định kháng sinh ban đầu ......................................................... 32
3.3.2. Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ ............... 33
3.3.3. Liều dùng và khoảng cách đƣa thuốc của kháng sinh .................. 34
3.3.4. Đánh giá đƣờng dùng và dung môi pha kháng sinh .................... 37
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 39

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.................................................................... 39
4.2. Khảo sát đặc điểm các phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn

chân ............................................................................................................. 41
4.2.1. Về các kháng sinh đƣợc chỉ định .................................................. 41
4.2.2. Về số kháng sinh và số phác đồ kháng sinh mà bệnh nhân đƣợc sử
dụng ......................................................................................................... 42
4.2.3. Về các phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng ..................................... 43


4.2.4. Sự chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh ......................................... 44
4.2.5. Thời gian nằm viện, độ dài đợt điều trị kháng sinh và phác đồ ra
viện .......................................................................................................... 45
4.3. Bƣớc đầu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng
bàn chân....................................................................................................... 45
4.3.1. Về chỉ định kháng sinh ban đầu .................................................... 45
4.3.2. Về sự thay đổi phác đồ kháng sinh khi có kháng sinh đồ............. 46
4.3.3. Về liều dùng và khoảng cách đƣa thuốc của kháng sinh .............. 47
4.3.4. Về đƣờng dùng và dung môi pha kháng sinh ............................... 48
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 49
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT…………………………………………………….50
I. Kết luận…………………………………………………………………………..50
II. Đề xuất……………………………………………………………………….....51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại vết thƣơng bàn chân theo Wagner .................................. 9
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nhiễm trùng theo IDSA ................................... 11
Bảng 1.3. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo IDSA ................................ 12
Bảng 1.4. Phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm sử dụng trên bệnh

nhân nhiễm trùng bàn chân theo Sanford 2015 ............................................. 13
Bảng 1.5. Mức liều kháng sinh sử dụng theo Sanford 2015 ......................... 14
Bảng 1.6. Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân .............................. 15
Bảng 2.1. Mức độ kiểm soát đƣờng huyết ..................................................... 18
Bảng 2.2. Mức độ kiểm soát đƣờng huyết nội viện ...................................... 18
Bảng 3.1. Thông tin chung của bệnh nhân..................................................... 22
Bảng 3.2. Đặc điểm về bệnh đái tháo đƣờng của bệnh nhân ......................... 23
Bảng 3.3. Thuốc sử dụng kiểm soát đƣờng huyết nội viện cho bệnh nhân ... 24
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng trên bệnh nhân .................... 25
Bảng 3.5. Phân loại mức độ nhiễm trùng ....................................................... 26
Bảng 3.6. Nguyên nhân chƣa phân loại đƣợc mức độ nhiễm trùng .............. 26
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm vi sinh ............................................................ 27
Bảng 3.8. Các kháng sinh đƣợc chỉ định ....................................................... 28
Bảng 3.9. Số lƣợng kháng sinh và số phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh
nhân ................................................................................................................. 29
Bảng 3.10. Phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân ................................ 30
Bảng 3.11. Tỉ lệ chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh trên bệnh nhân ............ 31
Bảng 3.12. Thời gian nằm viện và độ dài đợt điều trị kháng sinh .................. 31
Bảng 3.13. Sự lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo .......... 33
Bảng 3.14. Sự phù hợp của phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm với kết quả
nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ ................................................................ 33


Bảng 3.15. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân ................ 34
Bảng 3.16. Liều của các kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân có chức năng
thận bình thƣờng ............................................................................................. 34
Bảng 3.17. Liều của các kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân có chức năng thận
suy giảm .......................................................................................................... 35
Bảng 3.18. Khoảng cách đƣa thuốc của kháng sinh ở nhóm bệnh nhân có chức
năng thận bình thƣờng..................................................................................... 36

Bảng 3.19. Khoảng cách đƣa thuốc của kháng sinh ở nhóm bệnh nhân có chức
năng thận suy giảm.......................................................................................... 37
Bảng 3.20. Sự phù hợp về đƣờng dùng và dung môi pha kháng sinh ............ 38


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cơ chế chính gắn liền với nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
........................................................................................................................... 4
Hình 3.1. Kiểm soát đƣờng huyết nội viện ở bệnh nhân ................................ 24
Hình 3.2. Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh sau khi xuất viện ..... 32


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADA

Hiệp hội đái tháo đƣờng Mỹ
( American Diabetes Association)

CA-MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicillin ở cộng đồng
(Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus
Aureus)

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

ĐM

Động mạch

FQ

Fluoroquinolon

HIV/AIDS

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do virus HIV gây ra

ICU

Khoa Hồi sức tích cực
(Intensive Care Unit)

IDF

Liên đoàn đái tháo đƣờng thế giới
(The Internationanal Diabetes Federation)

IDSA

Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kì
(Infectious Diseases Society of America)

IL

Interleukin

IMP

Imipenem-cilastatin

IWGDF

Tổ chức chăm sóc bàn chân đái tháo đƣờng quốc tế (International
Working Group On Diabetic Foot)

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicillin
(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus)

MSSA

Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin
(Methicillin-Sensitive Staphylococcus Aureus)

TKNV

Thần kinh ngoại vi

TNF α

Yếu tố hoại tử u α

(Tumor Necrosis Factor)

TMC

Tĩnh mạch chậm


DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

A. Baumanii

Acinetobaacter baumanii

E. coli

Escherichia coli

K. pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

P. aeruginosa

Pseudomanas aeruginosa

P. mirabilis

Proteus mirabilis

P. vulgaris

Proteus vulgaris

S. aureus

Staphylococcus Aureus


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa hay gặp nhất và là bệnh có tốc
độ phát triển nhanh chóng trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam. Theo báo cáo của
Liên đoàn đái tháo đƣờng Thế giới (IDF) thì năm 2015 có khoảng 415 triệu ngƣời
trƣởng thành mắc bệnh đái tháo đƣờng và con số này có thể tăng tới khoảng 642
triệu ngƣời vào năm 2040 [14]. Chi phí điều trị đái tháo đƣờng là cực kì tốn kém,
chủ yếu dành cho việc điều trị các biến chứng của đái tháo đƣờng nhƣ cắt cụt chi,
mù, suy thận và đột quỵ [49].
Trong số các biến chứng của đái tháo đƣờng, nhiễm trùng bàn chân ngày
càng trở nên phổ biến và gây ra những hậu quả đặc biệt nghiêm trọng với gần 50%
bệnh nhân nhiễm trùng phải trải qua phẫu thuật cắt lọc tại chỗ, 10% trong số này
phải cắt cụt chi [32], [39]. Nhiễm trùng bàn chân thƣờng có sự kết hợp của nhiều
loại vi khuẩn do đó việc sử dụng kháng sinh kiểm soát nhiễm trùng rất khó khăn.
Ngoài ra, tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, xuất hiện thêm nhiều
loại vi khuẩn đa kháng khiến cho việc điều trị ngày càng phức tạp. Vì vậy, sử dụng
kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
không chỉ góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị, làm giảm nguy
cơ cắt cụt chi mà còn hạn chế tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.
Việc sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm giảm thiểu tình trạng kháng kháng
sinh cũng đƣợc Bộ Y tế hết sức chú trọng. Tháng 3/2016, Bộ Y tế đã ban hành

Quyết định số 772/QĐ-BYT về việc hƣớng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong
bệnh viện. Theo đó, khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh là một trong những
bƣớc cần thiết để có thể tiến hành một chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh có
hiệu quả.
Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối về các
bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa với số lƣợng bệnh nhân đái tháo đƣờng có
nhiễm trùng bàn chân ngày càng gia tăng về số lƣợng và phức tạp về bệnh lý. Tuy
nhiên, cho đến nay, bệnh viện chƣa có nghiên cứu nào về sử dụng kháng sinh trong


2

điều trị nhiễm trùng bàn chân ở nhóm đối tƣợng bệnh nhân nói trên. Mặt khác, do
bệnh viện chƣa thành lập khoa vi sinh, chƣa có hƣớng dẫn về sử dụng kháng sinh
nên đặt ra câu hỏi liệu việc điều trị nhiễm trùng bàn chân đã thực sự hợp lý hay
chƣa? Trƣớc thực trạng đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát sử dụng kháng
sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng tại Bệnh viện
Nội tiết trung ƣơng” với những mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm các phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở
bệnh nhân đái tháo đƣờng tại Bệnh viện Nội tiết trung ƣơng.
2. Bƣớc đầu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn
chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng tại Bệnh viện Nội tiết trung ƣơng .


3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đƣờng
1.1.1. Dịch tễ học đái tháo đường
Đái tháo đƣờng là một bệnh lý mạn tính phức tạp đòi hỏi chăm sóc y tế liên

tục với chiến lƣợc giúp bệnh nhân kiểm soát đƣờng huyết một cách tối ƣu [13].
Theo báo cáo của Liên đoàn đái tháo đƣờng thế giới (IDF) thì năm 2015 có khoảng
415 triệu ngƣời trƣởng thành mắc đái tháo đƣờng, và con số này có thể tăng tới
khoảng 642 triệu ngƣời vào năm 2040 [14]. Ngoài ra, còn khoảng 318 triệu ngƣời
trƣởng thành có rối loạn dung nạp đƣờng có nguy cơ phát triển thành đái tháo
đƣờng trong tƣơng lai [14]. Đái tháo đƣờng và các biến chứng cũng là nguyên nhân
chính gây tử vong ở các nƣớc trên thế giới. Theo ƣớc tính của IDF, mỗi năm có 5
triệu ngƣời tử vong do đái tháo đƣờng so với 1,5 triệu ngƣời tử vong do lao, 1,5
triệu ngƣời tử vong do HIV/AIDS và 0,6 triệu ngƣời tử vong do sốt rét [14]. Tại
Anh, chi phí cho điều trị bệnh đái tháo đƣờng chiếm 10% ngân sách cho y tế và dự
đoán con số này có thể tăng lên đến 17% vào năm 2035-2036 [30].
Ở Việt Nam, năm 2012 ƣớc tính có 5,42% dân số mắc bệnh đái tháo đƣờng
và khoảng 13,68% dân số có rối loạn dung nạp đƣờng. Sau 10 năm (từ 2002-2012),
tỉ lệ đái tháo đƣờng tăng từ 2,7% lên 5,42%; tăng khoảng 201%. Cùng với số ngƣời
mắc đái tháo đƣờng đã đƣợc phát hiện, tỉ lệ ngƣời mắc đái tháo đƣờng ở cộng đồng
không đƣợc phát hiện cũng ở mức cao là 63,6% năm 2012 [11].
1.1.2. Mối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh lý nhiễm trùng
Mặc dù nhiều ngƣời tin rằng những bệnh nhân đái tháo đƣờng có nguy cơ
cao phát triển các bệnh nhiễm trùng song số lƣợng bằng chứng về vấn đề này còn ít
và không mạnh. Trong một nghiên cứu của bảo hiểm ở Canada với hơn 500.000
bệnh nhân mắc đái tháo đƣờng, có 50% bệnh nhân nhập viện hoặc có chẩn đoán
bệnh nhiễm trùng so với 38% bệnh nhân không mắc đái tháo đƣờng [39]. Một
nghiên cứu khác trên 7417 bệnh nhân đái tháo đƣờng tại Hà Lan, bệnh nhân đái
tháo đƣờng có sự gia tăng nguy cơ nhiễm trùng bao gồm nhiễm trùng đƣờng hô hấp,
tiết niệu, da và mô mềm so với những bệnh nhân không đái tháo đƣờng [35]. Các cơ


4

chế chính gắn liền với nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng đƣợc mô tả ở hình

sau:
Đái tháo đƣờng

Giảm phản ứng

Giảm cytokin

của lympho T

gây viêm

Giảm chức năng

Glucose niệu

bạch cầu trung
tính

Rối loạn nhu

Rối loạn miễn

động dạ dày –

dịch dịch thể

ruột

Giảm hoat động

Đƣờng máu

hệ thống chống

cao: Tăng độc

oxy hóa

Bệnh mạch máu

lực của vi
Bệnh lý

Số lƣợng lớn

khuẩn và sự

thần kinh

các can thiệp

chết của bạch

y tế

cầu trung tính

Nhiễm trùng

Hình 1.1. Cơ chế chính gắn liền với nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo

đường[19]
Đái tháo đƣờng sẽ gây ra một số vấn đề có thể gặp phải trên bệnh nhân nhƣ
ảnh hƣởng tới hệ thống miễn dịch của cơ thể bao gồm giảm phản ứng của lympho


5

T, giảm chức năng và đẩy nhanh quá trình chết theo chu trình của bạch cầu trung
tính, rối loạn miễn dịch dịch thể, giảm cytokin gây viêm. Ngoài ra, đái tháo đƣờng
khiến hoạt động của hệ thống chống oxy hóa giảm sút, rối loạn nhu động dạ dày
ruột, glucose niệu. Bệnh nhân đái tháo đƣờng còn có thể gặp các biến chứng nhƣ
bệnh mạch máu, bệnh lý thần kinh và cần phải có một số lƣợng lớn các can thiệp y
tế. Chính sự kết hợp của các yếu tố trên khiến cho bệnh nhân đái tháo đƣờng có
nguy cơ cao mắc phải các bệnh lý nhiễm trùng hơn so với các bệnh nhân không mắc
đái tháo đƣờng. Ảnh hƣởng của đái tháo đƣờng lên một số yếu tố nguy cơ của
nhiễm trùng cụ thể nhƣ sau:


Lympho T: Nghiên cứu miễn dịch qua trung gian tế bào, chức năng của tế

bào lympho T có thể bị khiếm khuyết ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1 kiểm
soát kém đƣờng huyết. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác liên quan đến bệnh nhân
kiểm soát đƣờng huyết tƣơng đối tốt cho thấy có phản ứng miễn dịch mạnh mẽ
đối với các kháng nguyên, bộ nhớ và chức năng của tế bào lympho T hoạt động
bình thƣờng [38].


Bạch cầu: Khả năng hóa ứng động giảm ở bệnh nhân đái tháo đƣờng so với

nhóm đối chứng, đặc biệt ở bệnh nhân có nồng độ glucose máu > 12mmol/l và có

biến chứng mạch máu [38]. Ngoài ra, khả năng thực bào, tiêu diệt sinh vật và giải
phóng các chất trung gian hóa học của bạch cầu cũng giảm ở những bệnh nhân
đái tháo đƣờng [42].


Miễn dịch dịch thể: Sự gia tăng của chỉ số A1c có thể làm tổn hại đến chức

năng sinh học của kháng thể [19]. Tuy nhiên, sự liên quan lâm sàng của những
quan sát này là không rõ do phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể sau khi
tiêm chủng vẫn xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đƣờng [38].


Cytokin gây viêm: Các tế bào đơn nhân và bạch cầu đơn nhân ở bệnh nhân

đái tháo đƣờng giảm tiết IL-1 và IL-6 [19], nguyên nhân có thể do các khiếm
khuyết nội tại của tế bào ở bệnh nhân đái tháo đƣờng [26]. Một số lƣợng lớn
TNF α, IL-6, IL-8 không hoạt động cũng đã đƣợc tìm thấy ở bệnh nhân đái tháo
đƣờng so với nhóm đối chứng không mắc đái tháo đƣờng [26].


6



Bệnh mạch máu, bệnh thần kinh: Biến chứng mạch máu và biến chứng thần

kinh ngoại vi là 2 biến chứng phổ biến của đái tháo đƣờng [4]. Ở những bệnh
nhân đã có biến chứng này, các dấu hiệu của viêm và nhiễm trùng bị lu mờ nên
tình trạng nhiễm trùng đƣợc phát hiện muộn gây hậu quả nặng nề [39].
1.2. Nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng

1.2.1. Đại cương
Định nghĩa:
Nhiễm trùng bàn chân đƣợc định nghĩa là trạng thái bệnh lý do vi sinh vật
trong các mô gây ra sự phá hủy mô và/hoặc phản ứng viêm dƣới mắt cá chân của
những ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng [39].
Dịch tễ :
Trong một nghiên cứu năm 2012 tại châu Âu, nguy cơ trọn đời của việc xuất
hiện vết loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng là 15%. Loét bàn chân sẽ dẫn tới
25-50% bệnh nhân phải phẫu thuật cắt cụt chi trong năm đầu tiên phát hiện bệnh và
đây cũng là nguyên nhân hàng đầu của tình trạng cắt cụt chi không do chấn thƣơng
[48]. Tỉ lệ tử vong sau cắt cụt chi từ 13-40% sau 1 năm; 35-65% sau 3 năm; 39-80%
sau 5 năm; tỉ lệ này còn cao hơn so với tỉ lệ tử vong do các khối u ác tính [43].
Loét bàn chân là yếu tố gây nên tình trạng nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân
[39]. Theo báo cáo của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) năm 2012, tỉ
lệ bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân trên nền loét chân là 55% [32]. Trong số các
bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân, gần 50% trong số đó phải trải qua phẫu thuật cắt
bỏ, 10% trong số đó phải đoạn chi [39]. Tại Mỹ, chi phí điều trị cho mỗi ca nhập
viện do nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng cao hơn đáng kể so với
các bệnh nhân nhập viện do các nhiễm trùng khác (11290$ và 8145$) [31].
Nghiên cứu tại bệnh viện Nội tiết trung ƣơng năm 2004 cho thấy tỉ lệ loét
bàn chân ở trên những bệnh nhân đến khám lần đầu là 1,2% [1]. Số bệnh nhân điều
trị nội trú do biến chứng bàn chân đái tháo đƣờng chiếm tỉ lệ từ 2-3% tổng số bệnh
nhân đái tháo đƣờng nằm viện cùng thời gian. Thời gian nằm viện điều trị của bệnh
nhân đái tháo đƣờng có loét chân thƣờng dài; trung bình là 27,9 ngày, có trƣờng


7

hợp lên đến 77 ngày; tỉ lệ cắt cụt cao (30,8 %) [9] từ đó kéo theo gánh nặng về kinh
tế cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Trong số những bệnh nhân loét chân, tỉ lệ

bệnh nhân có nhiễm trùng là 60,3% [9].
Cơ chế bệnh sinh
Sự phát triển của 1 vết loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng là kết quả
của nhiều cơ chế bệnh lý [24]. Biến chứng thần kinh ngoại vi là nguyên nhân quan
trọng trong phần lớn các trƣờng hợp [40]. Sau khi thần kinh cảm giác bị tổn thƣơng,
các chấn thƣơng nhỏ (do giày, dép không vừa hay tổn thƣơng do đi chân đất)
thƣờng không đƣợc chú ý. Bệnh lý thần kinh cũng có thể làm biến dạng cấu trúc của
bàn chân, làm cho chúng dễ bị tổn thƣơng [40]. Ngoài ra, biến chứng thần kinh
ngoại vi cũng khiến da giảm tiết mồ hôi khiến da khô ráp, dày, nứt nẻ tạo điều kiện
cho nhiễm trùng và loét [4].
Khi da đã bị tổn thƣơng, tổn thƣơng này sẽ tiếp tục lây lan ra các khu vực
khác khiến cho việc điều trị gặp khó khăn. Sau đó, các vi khuẩn trên bề mặt da sẽ
xâm nhập trực tiếp, đầu tiên gây ra nhiễm trùng mô trên bề mặt sau đó lan xuống
sâu hơn nếu không đƣợc điều trị kịp thời. Ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, ngoài việc
hệ miễn dịch bị suy giảm; bệnh lý thần kinh ngoại vi, thiếu máu, bệnh động mạch
ngoại biên cũng làm cho tình trạng nhiễm trùng ngày càng trở nên trầm trọng hơn.
Bởi vậy, song song với điều trị nhiễm trùng, những bệnh lý kết hợp này trên bệnh
nhân cũng cần phải xử lý triệt để [40].
Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng bàn chân bao gồm [39] [32]:
-

Vết thƣơng bàn chân làm thay đổi cấu trúc xƣơng (phát hiện thông qua kiểm

tra xƣơng)
-

Vết loét chân > 30 ngày

-

Tiền sử loét bàn chân tái phát

-

Vết thƣơng bàn chân do chấn thƣơng

-

Tiền sử cắt cụt chi do nhiễm trùng bàn chân

-

Bệnh lý thần kinh ngoại vi ở chi bị tổn thƣơng


8

-

Suy thận hoặc ghép thận

-

Đi chân trần

Các vi khuẩn thƣờng gặp trong nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo
đƣờng
Nhiều loại vi khuẩn có thể đơn độc hoặc kết hợp với nhau gây nhiễm trùng
bàn chân [32], [19]. Trƣờng hợp vi khuẩn đơn độc gây bệnh chiếm tỉ lệ thấp

(16,2%), còn lại là đa vi trùng. Trong các trƣờng hợp nhiễm trùng do nhiều vi khuẩn
gây ra; 43,7% có thể do bốn hoặc nhiều hơn bốn vi khuẩn gây bệnh [21]. Trực
khuẩn Gram âm hiếu khí là tác nhân gây bệnh thƣờng gặp trong nhiễm trùng mạn
tính hoặc đã điều trị kháng sinh; vi khuẩn kị khí có thể là tác nhân trong những vết
thƣơng thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử [19].
Theo một nghiên cứu tại Mỹ đƣợc công bố tháng 3/2016, đa số các vi khuẩn
phân lập đƣợc (67%) ở cả bệnh nhân mới loét bàn chân và bệnh nhân đã có tiền sử
trƣớc đó đều là vi khuẩn Gram dƣơng, chủ yếu là các cầu khuẩn: Staphylococcus,
Streptococcus, Anaeroccocus, Peptoniphylus và Finegoldia. Các trực khuẩn Gram
dƣơng nhƣ Corynebacterium, Clostridium, Actynomyces cũng đƣợc phân lập. Vi
khuẩn Gram âm ở cả hai nhóm bệnh nhân chủ yếu là Porphyromonas spp [44]. Tuy
nhiên, theo một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Thổ Nhĩ Kì tháng 2/2016, kết
quả lại có sự khác biệt rõ rệt. Tỉ lệ vi khuẩn Gram dƣơng chỉ chiếm 36,4%; trong đó
S. aureus chiếm chỉ lệ cao nhất với 11,4%. Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm phân lập đƣợc
khá lớn, chiếm tới 60,2%; vi khuẩn thƣờng đƣợc phân lập nhất là E. coli (15%), P.
aeruginosa (12,4%) và Proteus spp 9,6% [29]. Trong cả 2 nghiên cứu này, S.
aureus là vi khuẩn đƣợc phân lập nhiều nhất trong các vi khuẩn Gram dƣơng. Tại
Tây Ban Nha, một khảo sát thực hiện trong khoảng từ 2009-2013 cũng cho thấy S.
aureus là vi khuẩn đƣợc phân lập nhiều nhất với tỉ lệ 30%; theo sau đó là E. coli và
Enterobacter faecalis [18].
Tại Việt Nam, số lƣợng nghiên cứu về vi khuẩn phân lập đƣợc ở bệnh nhân
đái tháo đƣờng có nhiễm trùng bàn chân còn ít. Nghiên cứu tại Bệnh viện nhân dân
Gia Định năm 2003 cho thấy vi khuẩn đƣợc phân lập nhiều nhất là E. coli (27%),


9

tiếp theo đó là S. aureus (19%) [6]. Tuy nhiên, kết quả này có sự khác biệt so với
một nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 (37,1% S. aureus, 14,52% E. coli
và 14,52% Klebsiella spp) [10].

Các nghiên cứu trên cũng chỉ ra tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng
gia tăng khiến cho việc điều trị cho bệnh nhân gặp nhiều khó khăn [10], [44]. Theo
nghiên cứu ở Parkistan 2016; trong vi khuẩn Gram dƣơng, 70% S. aureus, 80%
Streptococcus spp phân lập đƣợc đa kháng; trong các vi khuẩn Gram âm hơn 60%
K. pneumoniae, P. aeruginosa và dƣới 55% Proteus spp là vi khuẩn đa kháng [20].
1.2.2. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Việc chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân thƣờng đƣợc dựa trên các dấu hiệu
lâm sàng [39]. Theo IDSA 2012, bác sỹ nên chẩn đoán nhiễm trùng dựa trên ít nhất
2 triệu chứng nhiễm trùng cổ điển hoặc dấu hiệu của viêm nhƣ sƣng, nóng, đỏ, đau
hoặc có sự chai cứng hay mủ tiết. Sau khi chẩn đoán xác định, cần phân loại mức độ
nghiêm trọng của nhiễm trùng dựa trên mức độ, chiều sâu và các dấu hiệu phát hiện
nhiễm trùng [32]. Ngoài ra, việc đánh giá các tổn thƣơng chi, thiếu máu động mạch
chân, suy tĩnh mạch, mất cảm giác bảo vệ hay các xét nghiệm vi khuẩn cũng đƣợc
khuyến cáo để có thể đánh giá toàn diện tình trạng nhiễm trùng trên bệnh nhân [32].
Phân loại mức độ nặng
Hệ thống phân loại mức độ nặng của vết thƣơng bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đƣờng đầu tiên và đƣợc sử dụng rộng rãi nhất là hệ thống phân loại Wagner
[32]. Theo Wagner, vết thƣơng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng đƣợc phân
loại nhƣ trong bảng 1.1 dƣới đây:
Bảng 1.1. Phân loại vết thương àn chân theo Wagner [32]
Độ 0

Không có tổn thƣơng, có thể có nốt chai hoặc biến dạng

Độ 1

Loét nông ở vị trí chịu áp lực tì đè

Độ 2

Loét sâu đến gân, cơ, bao khớp, chƣa có tổn thƣơng xƣơng và áp xe

Độ 3

Loét sâu, có áp xe, viêm xƣơng, viêm khớp

Độ 4

Hoại tử bàn chân hoặc gót chân


10

Nhận thấy, hệ thống phân loại này chủ yếu phụ thuộc vào độ sâu của vết
thƣơng mà chƣa nói đến mức độ nhiễm trùng. Do vậy, tổ chức chăm sóc bàn chân
đái tháo đƣờng quốc tế (IWGDF) đã phát triển một hệ thống để phân loại vết
thƣơng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, đƣợc viết tắt là PEDIS gồm:
Perfusion - Tƣới máu, Extent - Mức độ (kích thƣớc), Depth - Độ sâu, Infection Nhiễm trùng, Sensation - Cảm giác (đau thần kinh) [32]. IDSA cũng phát triển một
hệ thống phân loại mức độ nhiễm trùng dựa vào kích thƣớc, độ sâu và sự nhiễm
trùng ở vết thƣơng. Ƣu điểm chính của cả 2 phân loại này là đều đƣợc định nghĩa rõ
ràng và số lƣợng phân loại ít nên các bác sĩ rất dễ dàng sử dụng. Quan trọng hơn,
việc phân loại IDSA có thể xác định đƣợc nhu cầu nhập viện. Trong một nghiên cứu
chỉ ra rằng, nguy cơ nhập viện là 0% ở nhóm không nhiễm trùng, 4% ở nhóm nhiễm
trùng nhẹ, 52% ở nhóm nhiễm trùng trung bình và 89% ở nhóm nhiễm trùng nặng;
nguy cơ cắt cụt chi là 3% ở nhóm không nhiễm trùng, 3% ở nhóm nhiễm trùng nhẹ,
46% ở nhóm nhiễm trùng trung bình và 70% ở nhóm nhiễm trùng nặng [32]. Bởi
vậy, phân loại PEDIS và IDSA chính là hệ thống phân loại hay đƣợc sử dụng và
ứng dụng trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu trong các hƣớng dẫn sử
dụng kháng sinh uy tín hiện nay.

Phần phân loại theo mức PEDIS chỉ khác những chi tiết nhỏ trong bảng
phân loại bởi IDSA, và chi tiết của cả 2 phân loại đƣợc thể hiện trong bảng 1.2:


11

Bảng 1.2. Phân loại mức độ nhiễm trùng theo IDSA [32]
Triệu chứng lâm sàng
Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu của nhiễm trùng

PEDIS
1

IDSA
Không

Nhiễm trùng đƣợc xác định bởi sự hiện diện của ít nhất 2

nhiễm

trong số các dấu hiệu sau:

trùng

• Sƣng tại chỗ hoặc có chai cứng
• Ban đỏ
• Đau khu trú hoặc đau
• Nóng tại chỗ
• Tiết mủ (đục, trắng hoặc có màu máu)
Nhiễm trùng tại chỗ chỉ ở da và tổ chức dƣới da (ngày càng 2

Nhẹ

ăn sâu và không có dấu hiệu toàn thân nhƣ mô tả dƣới đây).
Nếu ban đỏ, phải > 0,5 cm đến ≤ 2 cm xung quanh vết loét.
Loại trừ các nguyên nhân khác gây một phản ứng viêm của
da (VD: chấn thƣơng, bệnh gout, Charcot cấp, bệnh xƣơng
khớp do thần kinh, gãy xƣơng, huyết khối, tắc tĩnh mạch).
Nhiễm trùng tại chỗ (nhƣ mô tả ở trên) với ban đỏ > 2 cm, 3

Trung

hoặc liên quan đến cấu trúc sâu hơn và các mô dƣới da (VD:

bình

áp-xe, viêm tủy xƣơng, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm cơ
xƣơng), và không có dấu hiệu phản ứng viêm toàn thân (nhƣ
mô tả dƣới đây)
Nhiễm trùng tại chỗ (nhƣ mô tả ở trên) với các dấu hiệu của 4
SIRS, với ≥ 2 biểu hiện sau đây
• Nhiệt độ > 38 °C hoặc < 36 °C.
• Nhịp tim> 90 nhịp / phút.
• Nhịp thở > 20 lần / phút
• Số lƣợng Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000 TB/ml.
1.2.3. Điều trị
Nguyên tắc

Nặng

12

Điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng tuân theo các
nguyên tắc sau: sử dụng kháng sinh tại chỗ và kháng sinh toàn thân; duy trì nồng độ
glucose máu gần nhƣ mức sinh lí; cắt bỏ tổ chức hoại tử và tạo điều kiện cho tổ
chức hạt phát triển [8]
Phương pháp điều trị
 Kiểm soát nhiễm khuẩn
Theo IDSA, phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu đƣợc trình bày
theo bảng 1.3 :
Bảng 1.3. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo IDSA [32]
Mức độ
Nhẹ (thƣờng
sử dụng

Vi khuẩn gây bệnh dự đoán

Kháng sinh

S. aureus

Dicloxacillin, clindamycin,

(MSSA);Streptococcus spp

cephalexin, levofloxacin,

kháng sinh
đƣờng uống)

amoxicillin-clavulanat
Kháng Methicillin

Doxycyclin, trimethoprim-

S. aureus (MRSA)

sulfamethoxazol

Trung bình

MSSA; Streptococcus

Levofloxacin, cefoxitin,

(thƣờng sử

spp; Enterobacteriaceae; Vi ceftriaxon, ampicillin-sulbactam,

dụng kháng

khuẩn kị khí bắt buộc

moxifloxacin, ertapenem,

sinh đƣờng

tigecyclin, levofloxacin hoặc

uống hoặc

ciprofloxacin+ clindamycin,

tiêm liều đầu)
hoặc nặng

imipenem-cilastatin
MRSA

(thƣờng sử
dụng kháng

Linezolid, daptomycin,
vancomycin

Pseudomonas aeruginosa

Piperacillin-tazobactam

MRSA,

Vancomycin, ceftazidim,

Enterobacteriacae,

cefepim, piperacillintazobactam,

sinh đƣờng
tiêm)

Pseudomonas và vi khuẩn kị aztreonam hoặc carbapenem
khí bắt buộc


13

Nhƣ vậy, tất cả các vết thƣơng có kèm theo nhiễm trùng cần đƣợc sử dụng
kháng sinh để điều trị. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm cần dựa vào mức độ
nghiêm trọng của nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh có khả năng. Theo Sanford
2015, phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu có nhiều điểm tƣơng đồng với
IDSA. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo Sanford 2015 cụ thể nhƣ bảng 1.4:
Bảng 1.4. Phác đồ kháng sinh an đầu theo kinh nghiệm sử dụng trên bệnh
nhân nhiễm trùng bàn chân theo Sanford 2015[15]
Mức

Vi khuẩn

Kháng sinh

độ
Mức

S. aureus (giả sử có

Dicloxacillin hoặc cephalexin hoặc amoxicillin-

độ nhẹ

MRSA),

clavulanat (trƣờng hợp không phải MRSA)

S. agalactiae (Gp B),

Doxycyclin, trimethoprim/sulfamethoxazol

S. pyogenes

(trƣờng hợp MRSA)

predominate

Clindamycin (trƣờng hợp MRSA, MSSA, strep)

Mức

Nhƣ mức độ nhẹ, có Đƣờng uống: Nhƣ nhiễm trùng nhẹ

độ

thể có thêm các dạng Đƣờng tiêm: dựa vào tính nhạy cảm của vi

trung

E. coli

bình

khuẩn: ampicillin – sulbactam hoặc ticarcillin clavulanat hoặc piperacillin - tazobactam hoặc

ertapenem hoặc carbapenem khác +
vancomycin hoặc tác nhân kháng MRSA khác
cho tới khi loại trừ MRSA

Mức

Nhƣ mức độ nhẹ, có Đƣờng tiêm: vancomycin + chất ức chế β-

độ

thêm vi khuẩn kị khí. lactam/β-lactamase hoặc vancomycin +

nặng

Vai trò của các vi doripenem hoặc imipenem hay meropenem
khuẩn ruột chƣa rõ

Có thể thay thế:
Daptomycin hoặc linezolid cho vancomycin
Ciprofloxacin hoặc levofloxacin hoặc
moxifloxacin hoặc aztreonam + Metronidazol
cho chất ức chế β-lactam/β-lactamase


14

Trong cả 2 hƣớng dẫn, chỉ có Sanford đƣa ra mức liều chỉ định cho từng
kháng sinh cụ thể nhƣ sau:
Bảng 1.5. Mức liều kháng sinh sử dụng theo Sanford 2015 [15]
Liều

Kháng sinh
Dicloxacillin

500 mg * 4 lần/ngày

Cephalexin

500 mg * 4 lần/ngày

Amoxicillin-Clavulanat

875/125 * 2 lần/ngày

Doxycillin

100 mg * 2 lần/ ngày

Trimethoprim + sulfamethoxazol

1-2 viên uống 2 lần/ngày

Clindamycin

300 - 450 mg * 3 lần/ngày

Ampicillin + Sulbactam

3 g IV mỗi 6h

Ticarcillin + Clavulanat

3,1 g IV mỗi 6h

Piperacillin + Tazobactam

3,375 g IV mỗi 6h/4,5 g IV mỗi 8h/ truyền
3,375g mỗi 8h

Ertapenem

1 g IV mỗi 24h

Vancomycin

1 g IV mỗi 12h

Doripenem

500 mg truyền mỗi 8h

Imipenem + Cilastatin

0,5 g IV mỗi 6h

Meropenem

1 g IV mỗi 8h

Daptomycin

6 mg/kg IV mỗi 24h

Linezolid

600 mg IV mỗi 12h

Ciprofloxacin

400 mg IV mỗi 12h

Levofloxacin

750 mg IV mỗi 24h

Moxifloxacin

400 mg IV mỗi 24h

Aztreonam

2 g IV mỗi 8h

Metronidazol
IV: truyền tĩnh mạch

Liều nạp 1 g IV sau đó 0,5 g IV mỗi 6h/ 1 g
IV mỗi 12h