Sai sót trong sử dụng thuốc và can thiệp dược

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
Khoa Dược – Bộ môn : Dược Lâm Sàng

SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC VÀ CAN
THIỆP DƯỢC
Lớp Dược 4B – Nhóm 4 – Tổ 6
Giáo viên hướng dẫn: TS. DS. Võ Thị Hà


Ca lâm sàng
Tình huống

Bà M. 70 tuổi, đồng thời bị hen mạn tính và suy tim
Đơn thuốc hàng ngày của bà như sau:
-          Furosemid 40 mg                              1 viên/ngày, uống vào buổi sáng  
-          Ramipril 5mg                                     1 viên/ngày, uống vào buổi sáng
-          Prednisolon 5mg                                1 viên/ngày, uống vào buổi sáng  
-          Salbutamol 100µg hít                          xịt 2-4 liều/ngày khi cần
-          Salmeterol 50µg hít                            xịt 1 liều/lần x 2 lần/ngày
Gần đây bà bị đau nhiều ở đầu gối, đi lại khó khăn. Bác sĩ chẩn đoán bà bị viêm khớp gối và kê đơn naproxen 550mg, 1 viên/lần x 2 lần/ngày.
Trước khi cấp phát naproxen cho bệnh nhân, dược sĩ hỏi về tình trạng của bà M. khi đang dùng đơn thuốc hiện tại thì biết bà hiện vẫn còn có cơn khó thở về
đêm, kèm theo lại đau đầu gối, nên bà thường hay bị thức giấc và khó ngủ trở lại.

The Power of PowerPoint - thepopp.com


Tổng quan
Khát quát về bệnh nhân

Thông tin bệnh
nhân

Thuốc được chỉ định

Bệnh nhân:

Sai sót thuốc

Chẩn đoán

Họ và tên bệnh nhân

Thuốc bác sĩ kê

Sai sót trong đơn

Naproxen

thuốc hằng ngày

chỉ định

Lý do thăm khám
Tiền sử bệnh
Tiền sử dung thuốc

Tiếp tục duy trì các thuốc đang dùng

Viêm khớp gối

Ngoài ra hen mạn tính và suy tim chưa
thuyên giảm

Naproxen
Salbutamol
Prednisolon
Ramipril
Furosemid
Salmeterol

The Power of PowerPoint - thepopp.com


Thông tin bệnh nhân và
chỉ định của bác sĩ
Thông tin bệnh nhân

•
•

Bệnh nhân: Nguyễn Thị M, nữ, 67 tuổi
Chẩn đoán

Lý do thăm khám: bị đau nhiều ở đầu gối, đi lại khó khăn; kèm theo khó thở về
đêm

•
•

Tiền sử bệnh: hen mạn tính, suy tim
Tiền sử dùng thuốc: bà M đang dùng các thuốc:

Furosemid 40 mg

1 viên/ngày, uống vào buổi sáng

Ramipril 5mg

1 viên/ngày, uống vào buổi sáng

Prednisolon 5mg

1 viên/ngày, uống vào buổi sáng

Salbutamol 100µg hít

xịt 2-4 liều/ngày khi cần

Salmeterol 50µg hít

xịt 1 liều/lần x 2 lần/ngày

Vì tuổi cao nên bà gặp khó khăn trong sử dụng bình xịt khí dung và thỉnh thoảng
quên uống thuôc

Viêm khớp gối
Hen mạn tính và suy tim chưa thuyên giảm

Thuốc được chỉ định
Naproxen 550mg, 1 viên/lần x 2 lần/ngày.
Tiếp tục duy trì các thuốc đang dùng

Sai sót trong đơn thuốc hằng ngày

Phân tích tính hợp lý

Tình huống phát sinh khi

của đơn thuốc

sử dụng thuốc
Logic

Tương tác giữa các thuốc
đang sử dụng
Symptoms
Reaction

Can thiệp dược
Sollution


Furosemid 40mg: nhóm thuốc lợi tiểu quai và hiện đang là thuốc được sử dụng phổ biến điều trị cho người cao
tuổi với tác dụng mạnh và sớm cải thiện cung lượng tim.

Đơn thuốc hàng ngày

Ramipiril 5mg: giảm hậu gánh do làm giảm sức cản ngoại vi, giảm tiền gánh do làm giảm áp lực mao mạch phổi và sức cản
Bà M. 70 tuổi, đồng thời bị hen mạn tính và
suy tim
: Furosemid 40 mg 1 viên/ngày, uống vào

mạch phổi, cải thiện cung lượng tim và dung nạp gắng sức. Dùng phối hợp điều trị với các thuốc lợi tiểu để tăng kali trong
máu. Người cao tuổi có chức năng thận kém nên đã giảm liều trên đơn.

buổi sáng  
-Ramipiril 5mg 1viên/ngày, uống vào buổi
sáng
-Prednisolon 5mg 1 viên/ngày, uống vào

Prednisolon: một glucocorticoid có tác dụng rõ rệt chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Do nguy cơ có
nhiều tác dụng không mong muốn mà điển hình là yếu cơ và loãng xương nên rất thận trong khi dùng cho người cao
tuổi.Dùng một liều duy nhất trong ngày gây ít ADR hơn dùng những liều chia nhỏ trong ngày.

buổi sáng  
- Sabutamol 100µg hít xịt 2-4 liều/ngày khi
cần
- Salmeterol 50µg hít xịt 1 liều/lần x 2
lần/ngày.

Salbutamol: chọn lọc kích thích các thụ thể beta2 (có ở cơ trơn phế quản, cơ tử cung, cơ trơn mạch máu) và ít tác
dụng tới các thụ thể beta1 trên cơ tim nên có tác dụng làm giãn phế quản, giảm cơn co tử cung và ít tác dụng trên tim.
Salbutamol dự phòng cơn hen về đêm.

Salmeterol : chất chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA). Nó hoạt động bằng cách làm giãn và mở đường dẫn khí
trong phổi, làm cho nó việc thở trở nên dễ dàng hơn. Chỉ định điều trị dự phòng dài hạn bệnh hen, tắc nghẽn đường
hô hấp phục hồi được.

Phân tích tính hợp lý trong đơn thuốc cũ

Đơn thuốc gồm 5 loại biệt dược phân liều điều trị cho đồng thời cả 2 bệnh. Đối với suy tim thì dùng dùng Furosemid điều trị triệu
chứng phối hợp cùng Ramipiril tăng tác dụng điều trị. Còn bệnh lý hen mạn tính thì phối hợp điều trị triệu chứng tắc nghẽn và viêm
đường hô hấp, cắt cơn hen nên dùng các thuốc giãn phế quản ( Sabutamol, Salmeterol) và kháng viêm: Prednisolon.

Nhận xét chung liều dùng của đơn thuốc trên: khá hợp lý. Vì người cao tuổi đều mẫn cảm với các thuốc nên hầu hết các biệt
dược chỉ định đã giảm liều thích hợp trong đơn thuốc. Các thuốc sử dụng đều mang tính điều trị hợp lý.

Tương tác thuốc: Thuốc lợi tiểu, kích thích beta 2 giao cảm và corticoid có thể làm giảm kali máu, trong khi đó ức chế men
chuyển làm tăng kali máu.

 Cần giám sát kali máu trên bệnh nhân, đặc biệt nếu có thay đổi liều của ức chế men chuyển hay
lợi tiểu.


Tương tác giữa các thuốc cũ
Furosemid với Salbutamol, Salmeterol:

2 thuốc kích thích Beta2 giao cảm làm tăng
tác dụng hạ kali-máu của thuốc lợi tiểu

Furosemid với Prednisolone
Tăng nguy cơ hạ kali huyết

Prednisolone với Ramipril

Prednisolone làm giảm tác dụng của
Ramipril vì nó gây giữ Natri và nước

Salmeterol với Salbutamol

Dùng 2 thuốc kích thích beta 2 làm tăng nguy cơ
tác dụng phụ như tăng nhịp tim, tăng huyết áp.
Trong trường hợp này 2 thuốc này được sử dụng
bằng đường khí dung và liều lượng thấp nên hạn
chế được tác dụng phụ này.

Furosemid với Ramipril

Tăng tác dụng hạ huyết áp, là sự kết hợp thường
được sử dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên có thể gây
hạ huyết áp cấp tính với choáng chóng mặt.

Prednisolone với Salbutamol, Salmeterol

Tăng nguy cơ hạ kali máu


Tình huống phát sinh:
Sau khi dùng đơn thuốc một thời gian, bệnh nhân vẫn còn biểu hiện khó thở về đêm




Đánh giá tổng quan nguyên nhân có thể xuất phát từ người bệnh:

Phân biệt khó thở do các bệnh lý tim mạch và khó thở do bệnh lý hô hấp để đưa ra hướng điều trị, phân lại liều thích
hợp



Khó thở do suy tim: 
 

Cần xem xét lại liều Ramipril, có thể tăng liều lên 5mg x 2 lần/ngày, lưu ý rằng bện nhân này hen phế quản nên không lựa chọn phướng án phối hợp

với chẹn beta giao cảm; cũng có thể nghĩ đến phương án phối hợp với spironolacton hoặc tăng liều thuốc lợi tiểu lên nếu nghi ngờ ứ dịch.



Khó thở do bệnh lý phổi ( lấy khó thở do hen phế quản làm đại diện):
Khó thở thì thở ra, thở chậm rít, ho có đờm trong, dính, liên quan đến thay đổi thời tiết hay nhiễm khuẩn, nếu được điều trị bằng các thuốc giãn phế quản

thì khó thở giảm hoặc hết.
Xem xét lại việc kê đơn Sabutamol đều đặn hàng ngày. Trao đổi với bác sĩ về việc dùng Prednisolon đường uống có thật sự cần thiết không và có thể
chuyển sang đường hít được không vì thuốc làm suy tim nặng thêm và gây nhiều tác dụng phụ không mong muốn.

The Power of PowerPoint - thepopp.com


Sau khi dùng đơn thuốc một thời gian, bệnh nhân vẫn còn biểu hiện khó
thở về đêm

 Do đặc điểm của cơ thể người già ( Bà M – 70 tuổi )
•
•
•
•

Việc sử dụng thuốc thường dưới mức cần thiết nên hiệu quả điều trị thấp và chậm.
Dễ bị tác dụng phụ khi dùng thuốc hơn người trẻ.

Cấu trúc và chức năng của đường hô hấp bị biến đổi và suy giảm do quá trình lão hóa nên sự đáp ứng với thuốc cũng kém đi
Người cao tuổi thường gặp khó khăn trong việc sử dụng các thuốc dạng hít và thiết bị máy móc ( bình xịt định liều đã được sử dụng
đúng cách hay không? )

The Power of PowerPoint - thepopp.com


SAI SÓT TRONG THUỐC CHỈ ĐỊNH
Naproxen

Phác đồ điều trị sử dụng Naproxen
Nhóm thuốc, Cơ chế tác dụng, Chỉ định chính, liều dùng, Tác dụng không mong muốn

Tương tác giữa Naproxen và thuốc đang sử dụng

Tương tác giữa Naproxen với Furosemid, Prednisolone, Salbutamol và Salmerterol, Pamipril

Can thiệp dược
Giải pháp và thay thế

The Power of PowerPoint - thepopp.com


giảm tính cảm thụ của các

Naproxen

ngọn dây cảm giác với các
Nhóm thuốc

1

chất gây đau của phản ứng
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) của axit propionic

2

Cơ chế tác dụng ( tác dụng giảm đau )

viêm như bradykinin,
Đối với hệ tim mạch: ức
histamin,
serotonin.
3
chế chuyên biệt COX-2 có
Tác dụng giảm đau của thuốc
4 thể làm gia tăng các biến
NSAIDs liên quan mật thiết với
5 cố tim mạch ở người có tiền
tác dụng chống viêm.
The Power of PowerPoint - thepopp.com
sử tim mạch
Bệnh khớp cấp tính. Bệnh khớp mạn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính

Chỉ định đối với bệnh khớp

khớp, viêm khớp mạn tính thiếu niên, viêm khớp phản ứng, thấp khớp.... Bệnh lý phần
mềm như viêm gân, viêm bao khớp, viêm quanh khớp vai. Điều trị đau do tổn thương
cơ xương, đau do chấn thương mô mềm...

Liều dùng

Tác dụng không mong muốn

550mg, 1 viên/lần x 2 lần/ngày ( 0,5 -1 g/ngày chia 2-3 liều. Liều duy trì 550-1100mg/ngày tùy theo cường độ đau.)


Tương tác của Naproxen

Furosemid

Tăng tác dụng phụ, ảnh hưởng xấu đến chức năng
thận. Làm giảm tác dụng thải natri, thải trừ nước
của furosemid.

Ramipril
F

R



TƯƠNG TÁC

Salbutamol và Salmeterol

Prednisolone

Không có tương tác với Salbutamol và Salmeterol

Dùng kết hợp corticosteroid đường uống và các
thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể làm
tăng tác dụng phụ ở tiêu hóa, trong đó có viêm
nhiễm, chảy máu, loét và thủng.

Làm giảm tác dụng hạ huyết áp của
Ramipril.
Naproxen là 1 NSAID gây giữ muối,
nước. do đó dùng kết hợp với các thuốc
trên làm giảm tác dụng điều trị suy tim
của chúng, nên nặng thêm tình trạng
suy tim cảu bệnh nhân.

P

S

The Power of PowerPoint - thepopp.com


Sai sót khi chỉ định Naproxen
( sai sót trong kê đơn )

Nếu đau khớp không cải thiện

Các thuốc chống viêm không

Đồng thời thuốc có thể gây ra các

Vì vậy nên bắt đầu bằng

steroid như Naproxen có thể

tác dụng không mong muốn trên

một thuốc giảm đau ngoại

NSAIDs, khi đó phải giám sát

làm nặng thêm trạng hen phế

đường tiêu hóa, đặc biệt trên bệnh

vi như Paracetamol và

chặt chẽ cả bệnh lý suy tim và

quản tình và suy tim của

nhân cao tuổi và đang sử dụng

theo dõi đáp ứng của bệnh

hen phế quản, cũng như biểu

bệnh nhân.

Naproxen

prednisolon đường uống.

nhân.

mới chuyển sang dùng

hiện của viêm loét đường tiêu
hóa để có xử trí phù hợp.


CAN THIỆP DƯỢC
Tổng kết
m
ao cả
i
g
2
ta
c h be
í
h
t
h
ế men
íc
h
k
c
,
u
c

ể
,Ứ
lợ i t i
i máu
l
a
k
Thuốc
ảm
àm gi
l
d
i
o
r ti c
.
và co
li máu
a
k
n, đặc
g
â
n
h
ă
t
n
bệnh
n làm

n
ê
r
t
chuyể
áu
n
kali m
t
hế me
á
c
s
c
ứ
m
á
i
ủa
Cần g
li ều c
i
ổ
đ
y
c ó th a
u
ế
n
bi ệ t

tiểu.
i
ợ
l
y
n ha
chuyể

ờng
lon đư
o
s
i
n
d
pre
c dùng
ệ
g vì
i
v
ề
sĩ v
c khôn
ợ
c
ư
á
đ
b

t
i
hí
ổi vớ
ụ.
đường
g
Trao đ
n
a
s
n g ph
ụ
n
d
ể
y
c
á
u
ch
ều t
ó thể
ây nhi
g
il,
à
v
uống c
amipr

êm
R
h
t
u
g
ề
i
n
l
nặ
ét l ạ i
y tim
x em x
n
làm su
ầ
c
tim
o suy
ày
d
à
l
ở
lần/ng
2
x
Khó th
g

n 5m
liều lê
g
n
ă
t
có thể

t im v à
y
u
s
ý
l
b ện h
ả
c
ẽ
h
ặt c
n củ a
h
ệ
i
c
h
t
á
u
s

iể
Giám
nh ư b
g
n
ũ
c
rí phù
,
t
n
ử
ả
x
u
ó
hế q
a để c
ó
hen p
h
u
ê
ờ ng ti
ư
đ
t
é
lo
v iê m

h ợ p.

có
c ó th ể
n
ê
n
ế quản
h
p
n
e
ân h
lacton
h
o
n
n
o
h
r
i
n
sp
Bệ
ợp vớ i
h
i
ố
h

u
g án p
lê n n ế
u
ể
i
t
phươn
i
lợ
t hu ố c
u
ề
i
l
ăng
hoặc t
.
ứ dịch
ờ
g
n
i
ng h

ẫn
h nhân v
n
ệ
b

c
ệ
i
v
bác sĩ về
i
ớ
v
i
ổ
đ
xét lại
m
Trao
e
X
,
m
ê
thở về đ
ó
h
k
n
ệ
i
h
g ngày.
n
à

còn biểu
h
n
ặ
đ
amol đều
t
u
b
a
s
n
ơ
ách chưa
việc kê đ
c
g
n
ú
đ
liều
xịt định
h
ìn
b
g
sử dụn

oxen
r

p
a
N
hế
Thay t

n g oạ i v i
u
a
đ
m
iả
thuốc g
t
ộ
m
g
n
bằ
củ a
Bắt đầu
áp ứng
đ
i
õ
d
o
he
m ol và t
a

t
e
c
ện
a
r
g cải thi
như Pa
n
ô
h
k
p
hớ
ếu đau k
N
.
n
â
h
bệnh n
NSAIDs
g
n
ù
d
g
yển san
mới chu

Sai sót trong ca lâm sàng
Sai sót trong kê đơn ( Naproxen )
Cần nắm rõ tiền sử bệnh nhân cũng như tình hình bệnh lý mắc phải
Xem xét cẩn thận trong tương tác giữa các thuốc chỉ định với thuốc đang sử dụng

Sai sót trong sử dụng thuốc
Cẩn thận hướng dẫn cụ thể đối với người già, sử dụng đúng cách thiết bị y tế
Ghi rõ liều dùng, ngắn gọn, dễ nhìn thuận tiện cho bệnh nhân khi dùng thuốc

Sai sót trong theo dõi điều trị
Phối hợp với dược sĩ để nắm rõ triệu chứng bệnh nhân
Trao đổi đưa ra chẩn đoán phù hợp


KEEP MOVING FORWARD!
Don’t be afraid. We are beside you.


Thank You! 
Any Questions?