Phân tích ca lâm sàng cơn hen cấp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

BÀI 4: XÉT NGHIỆM MÁU, HÓA SINH
MÁU, NƯỚC TiỂU, DỊCH CƠ THỂ.
Giáo viên hướng dẫn: Võ Thị Hà
Tổ 4 nhóm 4


Thông tin chung:
Tên: Lưu Thị Th
Giới tính: nữ
Tuổi: 24
Lý do vào viện: Khó thở nhiều, lơ mơ, nói từng từ
Diễn biến bệnh: Cách ngày vào viện 1 tuần: bệnh nhân hoàn toàn bình thường. Sau đó
xuất hiện ho, hắc hơi, ngứa mũi, chãy nước mũi. Triệu chứng thường nặng hơn nửa
đêm về sáng. Đôi lúc khó thở nghe tiếng cò cứ, cơn khó thở thường xuất hiện về đêm
hoặc sau khi vận động gắng sức. Sáng nay nhập viện triệu chứng khó thở tăng dần.
Bệnh nhân đã sử dụng thuốc hít nhiều lần nhưng không đỡ, bệnh nhân hốt hoảng, vật
vã, sau đó ý thức chậm chạp, và được người nhà đưa vào ngay khoa cấp cứu lúc 11
giờ sáng
Tiền sử: Bệnh nhân đã được chẩn đoán hen phế quản đã điều trị tại nhà với Flixotid
(Fluticason) và salbutamol dạng xịt.
Tiền sử gia đình: Bố và anh trai đều bị hen phế quản..
Lối sống: Nhân viên thẩm mỹ, không uống rượu bia và không hút thuốc.
Tiền sử dùng thuốc: Trước khi vào viện 5 ngày bệnh nhân có đi khám bác sĩ và được
kê điều trị bằng salbutamol và fluticason dạng xịt. Tuy nhiên bệnh nhân chỉ dùng
salbutamol dạng xịt mà không dùng fluticason vì nghe nói steroid có thể gây mỏng da và
loãng xương.
Buổi sáng vào viện khi thấy khó thở đã dùng salmeterol và salbutamol.
Tiền sử: Không dị ứng với gì đặc biệt.

Khám bệnh:
Cân nặng: 48kg Chiều cao: 1m59 Mạch: 140 nhịp trên phút
Nhiệt độ: 36,5oC Huyết áp: 150/95 mmhg


Thăm khám lâm sàng: Lúc nhập viện: Ý thức chậm chạp, nói từng từ, tím môi, tím đầu
ngón tay chân, nhịp thở nhanh 28nhịp/ phút, nhịp tim nhanh 140 lần/ Phút. Nghe qua
lồng ngực thấy hầu như yên lặng. Không có mạch nghịch thường. Lưu lượng đỉnh thở
PEF không ghi được.
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm huyết học:
• Hồng cầu (RBC): 4,5T/l (3,9-5,4)
• Hemoglobin (HGB):
135g/l (125-145)
• Hematocrit (HCT):
l/l (0,38-0,47)
• Tiểu cầu (PLT): 219 G/l (150-450)
• máu:
Bạch cầu (WBC): 6,5G/l (4-10)
Chỉ số khí
• 11h sáng nay nhập viện: sau 15 phút thở oxi 35% trên xe cứu
thương và sử dụng 2,5mg salbutamol qua máy khí dung, lưu lượng
đỉnh thở ra PEF không ghi được, xét nghiệm khí máu động mạch
cho kết quả:
o SpO2:
85%
o PaO2:
50,3 mmHg (70-99)
o PaCO2: 27,8 mmHg (36-45)
o pH:

7,47 (7,35-7,45)
o HCO3:
21mmol/L (21-29,5)
• 8 giờ tối ngày nhập viện: độ bão hòa Oxi trong máu là 92%, lưu
lượng thở định của bệnh nhân lúc này đã là 140L/Phút và các thông
số khí máu động mạch hiện tại là:
o PaO2:
80,3mmHg (70-90)


o pH:
7,44 (7,35-7,45)
o HCO3:
23mmol/L (21,0 - 29,5)
Kết quả chẩn đoán hình ảnh: X-Quang hình giãn phế quản nang nhẹ. Không có tràn
dịch, tràn khí màng phổi.
Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp.
Thuốc điều trị:
Tại thời điểm nhập viện bệnh nhân ngay lập tức được thở mặt nạ oxy lưu lượng
cao 60% và truyền tĩnh mạch nhỏ giọt NaCl 0,9%. Bệnh nhân được chuyển vào khoa
cấp cứu và được kê phác đồ thuốc như sau:
Methylpredisolon 80mg tiêm tĩnh mạch ngay lập tức tiếp theo là 40mg mỗi 6 giờ
Salbutamol 5mg: Khí dung 4 lần mỗi ngày, với 6 lít oxy/phút.
Ipratropium 500mcg: Khí dung 4 lần mỗi ngày với 6 lít oxy/phút
Co-amoxiclav (Amoxicillin + acid clavulanic): Tiêm tĩnh mạch 1200mg 3 lần mỗi
ngày.
Aminophyllin 240mg: 1 ống pha trong 100ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm
trong 30 phút (ngày dùng tối đa 2 ống)

1. Đánh giá cơn hen của bệnh nhân. Những dấu hiệu và
triệu chứng nào trên bệnh nhân cho thấy đây là cơn hen
phế quản trầm trọng đe dọa tính mạng?


GINA -2011


Bộ Y Tế - 2012


Trên ca lâm sàng thấy:
Triệu chứng lâm sàng:


Có khó thở , nghe tiếng cò cứ cơn khó khở xuất hiện về đêm gần sáng hay sau vận
động gắng sức.



Tại nhà được kê salbutamol dạng xịt và sáng ngày nhập viện dùng thuốc hít
salbutamol nhiều lần nhưng không đỡ . Đáp ứng kém với khí dung giãn phế quản.



Ý thức chậm chạp, vật vã



Nói từng từ



Tím môi, tím đầu ngón chân tay



Nhịp thở nhanh ( 28 nhịp/ phút xấp xỉ 30 nhịp/ phút)



Nhịp tim nhanh ( 140 lần/ phút> 120 lần/ phút).
Có trên 4 dấu hiệu trong tổng các dấu hiệu lâm sàng của
một cơn hen nặng.
Là cơn hen phế quản nặng ở người trưởng thành.




Nghe qua lồng ngực hầu như thấy im lặng chứng tỏ không có
ran rít,

ran ngáy, cơ trơn phế quản co thắt quá nhiều làm không có
oxy vào phổi.


Không có mạch nghịch thường ( mạch đảo) chứng tỏ có mệt
cơ hô hấp
Là các dấu hiệu lâm sàng của một cơn hen nguy kịch.

Cận lâm sàng:
- pH, HCO3-, gần như bình thường.
- Chỉ số huyêt học gần như bình thường
- SpO2: 85% < 90%
- Pa02 : 50,3 < 60 ( mmHg)
Là dấu chứng cận lâm sàng của cơn hen nặng.
- Lưu lượng đỉnh thở ra ( PEF) sau liều giãn phế quản đầu
tiên không ghi được.
Là dấu chứng cận lâm sàng của cơn hen nguy kịch.
- Tuy nhiên, PaCO2 không tăng mà giảm 27.8 mmHg do:
Sau khi không đáp ứng với salbutamol khí dung tại nhà
và vào bệnh viện thì phải chuyển đến khoa cấp cứu được
cung cấp O2 35%, nhưng vẫn không đủ bệnh nhân phải
thở rất nhanh, rất gấp, kiệt sức nhưng không hiệu quả.
Theo Hướng dẫn điều trị của BYT 2012 và GINA 2011 thì đây là
cơn hen phế quản cấp nặng, nguy kịch đe doa đến tính mạng.


2: Phác thảo kế hoạch chăm sóc dược
2 - TƯ
cho bệnh nhân?

6CUNG
CẤP TT
CHO
BN VỀ
BỆNH
HEN VÀ
THUỐC

1TỐI
ƯU
HÓA
ĐIỀU
TRỊ
BẰNG
THUỐ
C

5 -TƯ
VẤN
PHÁC
ĐÒ
ĐIỀU
TRỊ
DUY
TRÌ KHI
QUA
CƠN
KỊCH
PHÁT

VẤN
CHO
ĐỘI
NGŨ
Y TÁ
VỀ
CÁCH

ĐÙNG
THUỐ
C

4
-GIÁ
M SÁT
CÁC
DẤU
HIỆU
PHẢN
ỨNG
BẤT
LỢI
CỦA
THUỐ
C

3
-GIÁM
SÁT
ĐÁP
ỨNG
CỦA BN
VỚI
ĐiỀU
TRỊ


I- TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Việc tối ưu hóa điều trị trước tiên là dùng thuốc sao cho hợp lí

1. Thuốc giãn phế quản


Chế độ liều của thuốc giãn phế quản khí dung phải phù hợp .



Salbutamol (ventoline) hoặc terbutaline (bricanyl) dung dịch khí dung
5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên
tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả.


2/Vai trò của kháng sinh,lựa chọn
-

Kháng sinh chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm trùng phế quản- phổi kèm
theo, hoặc cho kèm để đề phòng nhiễm khuẩn cơ hội.

-

Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc.

-

Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và
quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin) => cefalosporin.

3/ Corticoid:
- Solumedrol (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch
- Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch.
* Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng
thuốc ( nếu dùng không quá 10 ngày không nhất thiết giảm liều). Kết hợp
với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).


4. Tính liều phù hợp và cách dùng của aminophyllin
đường tĩnh mạch:


Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20
phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1g/24
giờ), có thể kết hợp glucose 5%



Tính liều theo cân nặng.

* Giám sát điều trị với aminophylin và hiệu chỉnh liều cho phù hợp do
đây là thuốc có cửa sổ điều trị hẹp.

5. Kê đơn và sử dụng các thuốc khác để điều trị cơn
hen phế quản kịch phát đe dọa tính mạng:
-

Adrenalin nếu kèm theo trụy mạch, hoặc các thuốc khác đã không còn
tác dụng



Các biện pháp phối hợp:

- Cho bệnh nhân đủ nước qua đường uống và truyền (2 - 3 lit/ngày).
- Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng
chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
* Chú ý : đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và phương tiện cấp cứu tối
thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:
+ Thở ô xy
+ Thuốc giãn phế quản
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch
+ Bóng Ambu và mặt nạ - ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có)


II-TƯ VẤN CHO ĐỘI NGŨ Y TÁ

1

• CÁCH DÙNG THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN DẠNG
KHÍ DUNG

2

• CÁCH DÙNG KHÁNG SINH ĐƯỜNG TĨNH
MẠCH

3

• CÁCH DÙNG AMINOPHYLLIN ĐƯỜNG IV


III-GIÁM SÁT ĐÁP ỨNG CỦA BN VỚI ĐIỀU TRỊ
Giám sát các thông số:


PaO2



PaCO2



PEF



FEV



Ph máu



Nhịp mạch



Huyết áp….


IV-GIÁM SÁT CÁC DẤU HIỆU PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA
THUỐC


Đặc biệt chú ý về tác dụng có hại khi dùng Aminophyllin



Tác dụng phụ của corticoid ( đặc biệt nếu dùng đường uống), kháng
sinh…


V-TƯ VẤN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ


Khi đã qua cơn bùng phát DS LS cần tiếp tục xem xét,cân nhắc để tư vấn
về phác đồ điều trị duy trì



Hiện nay ,theo khuyến cáo của GINA thì nên dùng Seretide trong điều trị
duy trì kiểm soát cơn hen phế quản



Người ta cũng nhận thấ.y rằng : Những BN điều trị bằng Seretide rất ít

xảy ra cơn hen phế quản nặng.


VI-CUNG C ẤP TT CHO BN V Ề B ỆNH HEN PQ VÀ
THU ỐC ĐI ỀU TR Ị


Sử dụng các thuốc ngăn ngừa và cắt cơn



cách sử dụng thuốc hít đúng kĩ thuật



kế hoạch điều trị hen và sử dụng máy đo PEF



Các tư vấn về lối sồng:

+ tránh các dị nguyên,khói bụi,nhất là khói thuốc lá và các chất kích thích
khác.
+Tránh các hoạt động thể lực không cần thiết
+Tránh tiếp xúc với những người bị nhiễm trùng hô hấp
+giữ MT trong nhà trong lành
+giải quyết các cơn ho,cảm lạnh hoặc sốt.


Pharmaceutical-journal.com/pharmaceutical-care-8-

GINA 2016


3. Cách điều trị mà bệnh nhân nhận được tuân thủ
một phần các hướng dẫn điều trị và các khuyến cáo
hiện có: của BYT 2012, GINA 2016, British Guiline on
the Management of Asthma.