Phân tích ca lâm sàng có sai sót trong sử dụng thuốc

Dược lâm sàng
Phân tích ca lâm sàng có sai sót trong sử dụng thuốc

Tổ 5 – Nhóm 4


Đặt vấn đề: Sai sót trong dùng thuốc là hiện tượng phổ biến


Những loại sai sót lâm sàng
Chẩn đoán
• Chẩn đoán sai sót hay chậm trễ.
• Không sử dụng các xét nghiệm được chỉ định.
• Xét nghiệm không thích hợp.
• Thiếu hành động thích hợp khi có kết quả xét
nghiệm.

Phòng ngừa
Điều trị

• Không tiến hành can thiệp để phòng ngừa bệnh.

• Sai sót trong việc thực hiện một thuật điều trị hay giải phẫu.

• Thiếu theo dõi bệnh nhân hay theo dõi không đầy đủ.

• Sai sót trong việc cho uống thuốc.

Các sai sót khác

• Sai sót về liều lượng thuốc.

• Cung cấp thông tin sai cho bệnh nhân.

• Chậm trễ trong việc điều trị.

• Thiết bị sử dụng bị hư hỏng và ảnh hưởng đến bệnh.
• Sai sót mang tính hệ thống


Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc (medication
errors)

1.
2.
3.
4.
5.

Sai sót trong kê đơn (prescribing errors)
Sai sót trong sao chép đơn thuốc(transcription errors)
Sai sót trong cấp phát (dispensing errors)
Sai sót trong dùng thuốc (administration errors)
Sai sót trong theo dõi (monitoring errors)


Mức độ sai sót trong sử dụng thuốc

Tình huống lâm sàng
Bà Nguyễn Thị N, 72 tuổi, được chẩn đoán tăng huyết áp từ hơn 10 năm có bệnh đái tháo đường týp 2 từ 2 năm nay.
Bà đang khám và theo dõi định kỳ tại một bệnh viện chuyên khoa tim mạch lớn tại TP Hồ Chí Minh.

Các chi số sinh hóa

Đánh giá

Huyết áp 160/85 mmHg

Tăng huyết áp tâm thu đơn thuần độ 2

Nhận xét tổng quát:
Đường huyết lúc đói 155mg/dl

> 140mg/dl

HbA1C 7,6%

>7

LDL 143mg/dl

>130mg/dl

HDL 42mg/dl

>35mg/dl

TG 242mg/dl

>200mg/dl

Bệnh nhân mắc phối hợp 3 bệnh:

1.
2.
3.

Tăng huyết áp tâm thu đơn thuần
Đái tháo đường
Tăng LDL và tăng nhẹ TG


Tình huống lâm sàng: Toa thuốc bệnh nhân
STT

Tên thuốc

Liều dùng và thời điểm dùng

1

Amlodipine 5 mg

1 viên uống buổi sáng

2

Enalapril 10 mg

1 viên trưa, 1 viên chiều (liều đã được tăng lên so với trước đây là 5 mg x 2/ngày)

3

Gliclazide 80 mg

1 viên sáng, 1 viên chiều (trước đây bệnh nhân đã được thử cho dùng metformin nhưng bị tiêu chảy nên
phải ngưng)

4

Simvastatin 20 mg

1 viên tối

5

Aspirin 81 mg

1 viên trưa

6

Vitamin E

1 viên sáng

Tình huống lâm sàng: TT bệnh nhân
Bệnh nhân cao tuổi, thường chỉ nhớ uống thuốc buổi sáng.
Bệnh nhân sống chung với một người con trai.
Người con này luôn nhắc mẹ uống thuốc mỗi khi có mặt ở nhà,
Tuy nhiên vì làm việc ở nhà máy theo ca kíp nên giờ giấc hiện diện ở
nhà khá thất thường.


Kiểm tra tương tác thuốc

Amlodipine - Enalapril

Có 23 kết quả tìm kiếm với thuốc Generic
Amlodipine
Trong đó chỉ có 1 kết quả là Amlodipine ở
dạng đơn

Phân loại mức độ tương tác
Nghiêm trọng (major)
Trung bình (moderate)
Nhẹ (minor)


Kiểm tra tương tác thuốc

Aspirin - Enalapril

Các thuốc còn lại trong đơn thuốc không có trong danh sách các thuốc tương tác với Enalapril

Aspirin
•

•

Được dùng để phòng ngừa tiên phát do xơ vữa động mạch.

Việc dùng aspirin phòng ngừa tiên phát phù hợp với khuyến cáo về thuốc kháng tiểu cầu cho bệnh nhân ĐTĐ của Hiệp
hội Đái tháo đường Hoa Kỳ: "Xem xét dùng aspirin liều thấp (75-162 mg/ngày) nhằm phòng ngừa tiên phát cho những
người bệnh đái tháo đường týp 1 hoặc 2 có nguy cơ tim mạch cao (xác suất bị các biến cố tim mạch trong 10 năm tới >
10%):
có thêm ít nhất một yếu tố nguy cơ quan trọng (tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu,

 Nam trên 50 tuổi
 Nữ trên 60 tuổi

tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, albumin niệu)"


Vitamin E
Nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation study) đã chứng minh là chất
này hoàn toàn không có lợi ích gì trong việc phòng ngừa các biến cố tim mạch nặng ở
bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao


Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp


Amlodipine: CCB
Enalapril: ACEI

Để điều trị tăng huyết áp
Kết quả của nghiên cứu ACCOMPLISH
về lợi ích của phối hợp ACEI- CCB

Kết quả của nghiên cứu ASCOT

Trong thử nghiệm LS phân nhóm ngẫu nhiên trên 11.506 bệnh nhân THA nguy

Thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, so sánh hiệu quả tỉ lệ giảm tử

cơ cao, phối hợp benazepril-amlodipine làm giảm 19,6% các biến cố chính

vong và biến chứng tim mạch của 2 chế độ điều trị trên 19.257 bệnh nhân THA

(chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim không chết, đột quị không

kèm ít nhất 3 yếu tố nguy cơ tim mạch khác, cho thấy: Phối hợp amlodipine-

chết, nhập viện vì đau thắt ngực,...) so với phối hợp benazepril-

perindopril có hiệu quả vượt trội so với so với phối hợp atenolol-thiazide

hydrochlorothiazide

=> Bệnh nhân trong trường hợp lâm sàng này lớn tuổi, có tăng huyết áp kèm đái tháo đường týp 2 nên là một đối tượng nguy cơ cao. Việc
kê toa phối hợp ức chế men chuyển - đối kháng canxi cho bệnh nhân là rất hợp lý


Metformin

Gliclazid

Để điều trị đái tháo đường type 2

Metformin là thuốc được lựa chọn để điều trị khởi đầu, đặc biệt ưu tiên với

Gliclazid được lựa chọn là thuốc có tác dụng dài, có tác dụng phụ hạ

bệnh nhân béo phì vì không gây tăng cân nhưng gây tiêu chảy cho bệnh nhân

đường huyết trầm trọng và kéo dài đặc biệt trên người già do đó cần

⇒Lựa chọn nhóm Sulfonylurea

phải kiểm soát tốc độ giải phóng dược chất

Nghiên cứu ADVANCE  trên 11.140 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh tim mạch do xơ
vữa động mạch hoặc ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tim mạch chứng tỏ điều trị bằng gliclazide giảm
có ý nghĩa (mức giảm 10%, p = 0,01) phối hợp các biến cố mạch máu lớn và biến cố vi mạch 3.


Để điều trị tăng lipid máu
Sử dụng nhóm statin: Simvastatin trong trường hợp tăng LDL, tăng nhẹ TG và HDL không giảm là lựa chọn đúng đắn
Việc dùng simvastatin cho bệnh nhân phù hợp với khuyến cáo về xử trí rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường của
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ: "Liệu pháp statin được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường không có bệnh tim mạch
nhưng tuổi trên 40 và có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác; Mục tiêu LDL cần đạt là < 100 mg/dl“

Thời điểm dùng thuốc: buổi tối => bệnh nhân khó tuân thủ trị liệu

Đánh giá về ca lâm sàng trên
Sai sót trong kê đơn: liên quan đến việc đánh giá bệnh nhân, đưa ra quyết định lâm sàng, lựa chọn thuốc, khoảng liều và thời gian sử dụng liệu pháp, việc ghi
chép các quyết định, việc ra quyết định điều trị hay kê đơn.
 nhìn qua việc lựa chọn thuốc từ bác sĩ là hợp lí,nhưng với một bệnh nhân lớn tuổi gặp khó khăn trong dùng thuốc thì đơn khó tuân thủ trị liệu,kèm với việc lạm
dụng vitamin là không cần thiết.
 những sai sót không đáng có tiếp theo là trong sử dụng thuốc ( bỏ liều, lặp liều, dùng thuốc sai thời điểm, dùng thuốc không được chỉ định, dùng thuốc không
đúng số lượng) và theo dõi điều trị ( đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị : không có sự thay đổi lại cho phù hợp với bệnh nhân sau mỗi lần tái khám định kết quả
không cải thiện.


Hậu quả: không tuân thủ việc dùng thuốc

1. Bệnh nhân dùng không đủ số lần, không đủ liều thuốc mỗi ngày
2. Một số thuốc không được sử dụng: Enalapril , Simvastatin , Aspirin
3. Vì tuổi già, đôi khi nhầm lẫn giũa nhiều loại thuốc,…
.>>>Hiệu quả điều trị giảm:
•. HA không được đảm bảo ở mức bình thường
•. Biến chứng xơ vữa động mạch dễ xảy ra
•. Nồng độ Lipid trong máu không giảm
=> Sức khỏe người bệnh bị đe dọa !!!!!!!!


Do bác sĩ không cân nhắc đến việc tuân thủ trị liệu:
Bệnh nhân cao tuổi, không có người giám sát và hỗ trợ sử dụng thuốc thường xuyên như ở bệnh
viện.

Khắc phục sai sót trong sử dụng thuốc
 Để tăng tuân trị về dài hạn nhất thiết phải đơn giản hóa điều trị, Giảm số thuốc dùng và số lần dùng thuốc trong ngày
để bệnh nhân dễ tuân thủ trị liệu

 Các biện pháp
1. Dùng thuốc tác dụng kéo dài, uống một lần/ngày
2. Dùng dạng phóng thích chậm, uống một lần/ngày
3. Dùng phối hợp thuốc liều cố định (tức là phối hợp 2 chất thuốc trong cùng một viên thuốc).
4. Bệnh nhân này chỉ nhớ uống thuốc vào buổi sáng nên ưu tiên kê đơn những thuốc chỉ dùng 1 lần trong ngày
vào buổi sáng.


Toa thuốc mới cho bệnh nhân:
ĐƠN THUỐC CŨ
1

Amlodipine 5 mg

1 viên uống buổi sáng

2

Enalapril 10 mg

1 viên trưa, 1 viên chiều (liều đã được tăng lên so với

ĐƠN THUỐC MỚI

1

1 viên uống sáng

trước đây là 5 mg x 2/ngày)

3

Gliclazide 80 mg

1 viên sáng, 1 viên chiều (trước đây bệnh nhân đã được

2

thử cho dùng metformin nhưng bị tiêu chảy nên phải

Simvastatin 20 mg

1 viên tối

Gliclazide MR 30 mg
2 viên uống sáng

ngưng)

4

Coveram 5/5 (perindopril 5 mg phối hợp amlodipine 5 mg)

3

Atorvastatin 10 mg
1 viên uống sáng

5

Aspirin 81 mg

1 viên trưa

4

Aspirin 81 mg
1 viên uống sáng

6

Vitamin E

1 viên sáng


Cách giải quyết, khắc phục sai sót trong sd thuốc
Can thiệp bằng công nghệ: ra y lệnh bằng máy tính, hồ sơ bệnh nhân điện tử,
sử dụng mã vạch, bơm tiêm tĩnh mạch, phần mềm quản lý dược

Can thiệp sử dụng dược lâm sàng: có dược lâm sàng tại khoa, dược sĩ xem xét y lệnh của bác sĩ…
Đào tạo nâng cao năng lực, kiến thức chuyên môn cho cán bộ y tế.
Thiết lập mối quan hệ dược sĩ- điều dưỡng- bệnh nhân nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc.
Các ban ngành chú trọng hơn đến phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc…


SỰ HỢP TÁC GIỮA CÁC BÊN



Sự trao đổi giữa bác sĩ,dược sĩ lâm sàng,điều dưỡng,y tá,bộ phận cấp phát thuốc... Với bệnh nhân