Phân tích ca lâm sàng tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận

h g
n
n
à
à
h s
c
ự âm
h
T cl
ượ
D
Phân tích ca :
Tăng huyết áp trên bệnh
nhân suy thận mạn

Tổ 2
Nhóm 5
Lớp D4B


Ca: Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn
Thông tin bệnh nhân:
-

Tên: Nguyễn Văn X

-

Giới : Nam

-

Tuổi : 42 tuổi

Đau đầu
ngủ li bì

Diễn biến bệnh:
-

Đau đầu và ngủ li bì kéo dài 6 tuần nay

Bệnh sử:
-

Không phát hiện tiền sử bệnh mãn tính

Tiền sử gia đình:
-

Không có gì đặc biệt

Lối sống:
-

Nhân viên văn phòng, lối sống lành mạnh,Không nghiện rượu, không hút thuốc.

Tiền sử dùng thuốc:
-

Trong 6 tuần qua thỉnh thoảng có dùng paracetamol 500mg uống 1-2 viên/ngày khi quá đau đầu

Tiền sử dị ứng:
-

Không có

42
tuổi


Ca: Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn
Khám bệnh
-

Cân nặng: 63kg

-

Chiều cao: 165cm

-

Huyết áp: 180/105mmHg

-

Nhịp tim: 70/phút

-

Bệnh nhân tỉnh, không sốt, đau đầu nhiều, cảm giác buồn nôn.

Cận lâm sàng
-

Creatinin huyết thanh 298µmol/L (60-110µmol/L)

-

Ure huyết thanh: 10,5mmol/L (3,2-6,6mmol/L)

-

Proterin niệu: +++

-

Hồng cầu niệu: ++

-

Chuẩn đoán xác định

Chuẩn đoán
xác định

Suy thận mạn do viêm cầu thận,
biến chứng THA

Đặt vấn đề

Biện luận
phápvềkiểm
tìnhxét
trạng
tăng
Bàn
các soát
kết quả
nghiệm
huyếtcủa
áp bệnh
trên bệnh
nhân.nhân

4
1

Xác định chức năng thận của bệnh
Đề
xuất
liệu
pháp
điều
tăng
Đề
xuất
liệu

pháp
điều
trịtrị
mới
cho
nhân.
Sử
dụng
chỉ
số MDRD
và
huyết
áp
cho
bệnh
nhân
tìnhcông
trạngthức
tăngCockcroft
huyết áp -trên
bệnh
Gault
nhân

2
5
7

Trên bệnh nhân có tăng huyết áp và
Nguyên nhân dẫn đến những triệu

suy thận, đích huyết áp cần đạt được
chứng mới trên bệnh nhân
là bao nhiêu

3
6


Câu 1: Bàn luận về các kết quả xét nghiệm
của bệnh nhân
Tên xét nghiệm

Kết quả

Giá trị bình
thường

Đánh giá

Huyết áp

180/105 mmHg

<120/<80 mmHg

Tăng huyết áp

Nhịp tim

70/phút

60-100/phút

Bình thường

Creatinin huyết
thanh

298µmol/L

60-110µmol/L

Cao gần gấp 3
bình thường

Ure huyết thanh

10,5mmol/L

3,2-6,6mmol/L

Cao

-

Dấu chứng tổn
thương thận

Protein niệu
Hồng cầu niệu

+++
++

-

Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân

Dấu chứng tổn
thương thận


Từ kết quả xét nghiệm trên, ta đánh giá được sơ bộ tình hình của bệnh
nhân như sau :

Trị số huyết áp ở mức cao
Tăng HA độ 3 ( Theo tiêu chuẩn SCORE)
Tăng HA độ 2 ( Theo JNC 2003)
Các giá trị creatinin huyết thanh, ure huyết
thanh đều ở mức cao hơn bình thường,
chứng tỏ chức năng thận ở bệnh nhân bị suy
yếu
Dấu protenin niệu, hồng cầu niệu => Dấu
hiệu tổn thương thận.


Câu 2: Xác định chức năng thận của
bệnh nhân, sử dụng chỉ số MDRD
và công thứcĐộcockcroft-Gault
lọc cầu thận (glomerular filtration rate,

Tuy thận có nhiều chức năng, song cho đến nay, để trả lời câu hỏi thận
có suy hoặc chưa, người ta đánh giá dựa vào các xét nghiệm đánh giá độ
lọc cầu thận.

Độ lọc cầu
thận là gì ?
Tại sao hay
sử dụng
Creatinin ?
Các kỹ
thuật đo độ
lọc cầu thận

GFR) : Được định nghĩa là lưu lượng máu
lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian.

Inuline và độ thanh lọc inuline :

Inuline là một polymer của đường fructose chiết xuất từ
phần củ của cây Jerusalem artichoke, của hoa hướng dương
và cây chickory.
Inuline được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá
GFR về sự chuẩn xác và chính xác.

Creatinine huyết thanh và độ thanh lọc creatinine :
Creatinine hội gần đủ những yêu cầu của một chất lọc lý
tưởng qua thận để đo GFR

Ngoài ra còn có thể sử dụng Ure, các dược chất

phóng xạ để xác định độ lọc cầu thận


Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease study) do KDOQI (Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) đề xuất, ước đoán
độ lọc cầu thận từ creatinine huyết thanh:

GFR=

Trong
đó:
•
- Scr là nồng độ creatinin huyết thanh, đơn vị mg/dl.
Nếuscrtínhbằngđơnvịmol/l thì CT là:
GFR=

Vì 32788= 186với 88,4 là hệ số chuyển đổi đơn vị của creatinin huyết thanh


Nếu có giá trị urê huyết thanh thì CT là
Công thức Cockcroft - Gault
ước đoán độ thanh lọc Creatinin từ Creatinin huyết thanh
GFR= 270

Nếu creatinin
tính bằng đơn
vị mg/dl

Nếu có thêm giá trị albumin thì CT là

GRF =

Nếu creatinin
tính bằng đơn
vị
Đơn vịtính GFR theo CT MDRD là ml/phút/1,73

GRF =

Do CT tính này phức tạp nên trên thực tế thường được tính toán dựa
trên phần mềm mấy tính hoặc trang web về thận.


www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator
/> />

• Nhập các số liệu của bệnh nhân vào công thức, ta sẽ có
giá trị GFR là : 22ml/ph tương đương với gia đoạn 4 của
bệnh nhân suy thận mạn (Theo Hội Đồng cải thiện kết Quả Bệnh Thận
Tòan Cầu ( Kidney Disease Improve Global Outcomes, KDIGO 2012)


Câu 3: Trên bệnh nhân có tăng huyết áp và suy thận,
đích huyết áp cần đạt là bao nhiêu?

•

Theo hướng dẫn của Hội Thận học Mỹ (KDOQI guideline), đích huyết áp
cần đạt trên bệnh nhân suy thân mạn là <125/75mmHg ( Bệnh nhân tăng

huyết áp đơn thuần là <140/90mmHg.

•

Theo khuyên cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, tăng huyết áp ở bệnh
nhân có protein niệu dai dẳng và/hoặc suy thận cần được kiểm soát tối ưu ở
mức <130/80mmHg và giảm huyết áp xuống dưới 125/75mmHg có thể đêm
them lợi ích cho BN suy thận mạn bất cứ căn nguyên nào có protein niệu
>1g/24h


THEO JNC 8 (Eighth Joint National Committee)

Mặc dù 1 phân tích cho thấy một lợi thế có thể có trong kết quả với
mục tiêu thấp hơn 130/80 mm Hg khuyến cáo của JNC 7, 2 phân
tích chính khác không hỗ trợ việc tìm kiếm này. Ngoài ra, 3 thử
nghiệm khác cho thấy không có lợi thế với < 130/80 mm Hg so với
mục tiêu mức < 140/90 mm Hg
​
cho bệnh nhân bị bệnh thận mãn
tính.
Kết quả là, các hướng dẫn mới khuyên bệnh nhân bị bệnh thận mãn
tính nhận thuốc đủ để đạt được mức mục tiêu < 140/90 mm Hg
​

Source: James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high
blood pressure in adults. Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.

4.2 Không
Biện
pháp
kiểm
trạng
huyết
dùng
thuốc
Dùng
4.Biện
pháp
kiểm
soátsoát
tìnhtình
trạng
tăngtăng
huyết
ápthuốcáp
trên bệnh nhân :

4.1 Chiến lược chung

Đối với bệnh nhân suy thận này cần kiểm soát huyết áp chặt chẽ, đích
huyết áp nên là 125/75
- Tuân thủ theo hướng dẫn điều trị tăng
huyết
áplợinói
chung.
Nhóm
thuốc

tiểu
Thay đổi lối sống
- Nhóm thuốc chẹn bê-ta giao
- Đạt được hoặc duy trì cân
-nặng
Cá hợp
nhân
hóa từ
huyết
áp mục tiêu vàcảm
thuốc điều trị theo tuổi,
lý (BMI
20 đến
25) tim mạch phối hợp và lối sống, nguy cơ tiến triển của
bệnh
- Nhóm thuốc chẹn kênh Canxi
- Giảmthận
muối mạn,
< 90 mmol
(2g) không có bệnh lý võng mạc (trong
bệnh
có hay
- Thuốc ức chế ACE
natri/ngày
(
tương
đương
5
bệnh thận mạn đái tháo đường) và sự dung nạp của điều trị.
gam natrichloride), trừ khi có

- Thuốc ARB ( ức chế thụ thể
chống chỉ định.
Angiotensin II )
-- Chú
vấn
đề chóng
tra hạ huyết áp tư thế
Thực ý
hiện
chương
trình mặt tư thế và -kiểm
Nhóm thuốc chẹn alpha giao
vận động xuyên
thể lực thích
hợp trị thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh thận
thường
khi điều
cảm
với sức khỏe tim mạch, ít
mạn.
nhất mối lần 30 phút và 5
- Nhóm thuốc tác dụng trên giao
lần/tuần.
cảm trung ương
Các thuốc được dùng đơn độc
- Hạn chế rượu, bia ,…
hoặc phối hợp


- Để đạt được mục tiêu kiểm soát chặt chẽ huyết áp ở bệnh nhân suy

thận
mạn hoặc
cần lưu
ý : làm chậm tổn thương thận và giảm protein niệu
• ACEI
ARB:
. Tuykiểm
nhiên
ACE
cần
phải
được
dụng
trọng
với
+ Việc
soát
chặt
chẽ
huyết
áp sử
là rất
khóthận
khăn,
đặcđối
biệt
là bệnh
bệnh
nhân
làmnhiều

giảmthuốc
tưới máu
làm suy
nhân
suy suy
thậnthận
phảinặng
phối vì
hợp
điều thận
trị tăng huyết
áp giảm
chức năng thận  cần phải đánh giá chức năng thận trước khi
+ Nguyên
chung
là bắt
đầu điều trị từ liều thấp nhất và sau đó
sử dụngtắc
nhóm
thuốc
này
tăng
dần liều
thận
trọng
vào
sự trị
đáp
ứng
của áp

bệnh
• Thuốc
lơi một
tiểu cách
: Có tác
dụng
tốtdựa
trong
điều
tăng
huyết
ở suy
nhân.
thận mạn. Chỉ có thuốc lợi tiểu quai thường được sử dụng khi
mức
lọc thuốc
cầu thận
30ml/phút
( Nhóm
Thiazide
tác vào
dụng,
còn
+ Lựa
chọn
nào<để
điều trị tăng
huyết
áp cần ítdựa
đặc

điểm
trên của
ống bệnh
lượn nhân,
xa thì có
tăng Kali
máu)đích,
của lợi
cá tiểu
thể hóa
baonguy
gồmcơ
tổngây
thương
cơ quan
bệnh tim mạch mắc kèm và yếu tố nguy cơ tim mạch. Riêng đối với
bệnh nhân suy thận cần chú ý tới mức độ và giai đoạn của suy thận ,
mức Protein niệu, có hay không bệnh lý đái tháo đường đi kèm?
+ Trong một số trường hợp phải thẩm tích máu để kiểm soát tăng HA
Những khuyến cáo điều trị theo Kdigo 2012
Tác giả: Võ Tam / Nguyễn Văn Tuấn - Trường Đại Học Y Dược Huế /
Trường Đại Học Y Vinh


Câu 5 : Đề xuất liệu pháp điều trị tăng
huyết áp cho bệnh nhân
Ông WD được kê Nifedipin LA 30 mg, 1 lần mỗi ngày và Enalapril 10
mg hai lần mỗi ngày để điều trị bệnh tăng huyết áp. Sau một tuần
điều trị, huyết áp của ông chỉ còn ở mức 150/85 mmHg, nhưng bệnh
nhân phàn nàn rằng bị mắt cá chân. Ông cũng nói rằng ông bị các cơn

ho khan


Nhóm thuốc Mục tiêu điều trịĐặc
Lưu
ý, này
thận trọng
tăngđiểm
huyết áp trong trường
hợp
làLợi
giảm
huyết
áp xuống
mmHgChú
choý:
bệnh
Lợi tiểu
tiểu
là thuốc
được mức
chọn 140/90
lựa đầu
Các thiazid lợi tiểu
nhân
tiên trong điều trị THA.
Nên sử dụng
kém hiệu lực ở người suy
phối hợp với các thuốc khác
thận, hơn nữa còn có thể

(Kaplan NM, Giford RW 1996,
làm giảm chức năng thận.
Matersson BJ, Reda DJ, Preston RA (theo Dược thư việt nam
& cs. 1995).
2008, trang 848)
Ức chế Canxi
Ức chế men
chuyển
Ức chế thụ
thể
angiotensin II
Chẹn beta,
alpha

Là nhóm thuốc thường dùng trong
đau thắt ngực và THA

Nên lựa
ADR gâychọn
phù ngoại vi
thuốc gì ?

Có lợi trong suy thận mạn ,giảm
protein niệu

Dùng thận trọng, giám sát
kỹ càng

Có lợi trong suy thận mạn

Dùng thận trọng, giám sát
kỹ càng

Ko có gì lưu ý trong trường hợp này


Theo khuyến cáo của hội Tim mạch
VN, trong phác đồ điều trị tăng
huyết áp của bệnh nhân suy thận
không kèm đái tháo đường, thuốc
được ưu tiên nhất là ỨC CHẾ MEN
CHUYỂN

ƯCMC

ƯCMC

Lợi tiểu

Chẹn Canxi

Tăng hiệu quả hạ HA

Vừa giảm HA, còn
giảm Protein niệu
Nếu phối hợp với
các thuốc nhóm
dihydropyridine có
thể làm giảm phù
mắt cá

Bệnh nhân không có tiền sử sử dụng các thuốc hạ huyết áp. Nên các
thuốc trong phác đồ điều trị cần bắt đầu bằng liều thấp. Kết hợp theo
dõi, giám sát chặt chẽ
Như trong trường hợp này, bác sĩ đã kê đơn cho bệnh nhân là
Enalapril (ƯCMC) + Nifedipin (chẹn canxi nhóm dihydropyridine)
Đúng như phác đồ chuẩn

Bệnh nhân thắc mắc về các hiện tượng «lạ» khi sử dụng thuốc.
Cần tư vấn và giải thích rõ để tránh sự hoang mang của bệnh nhân

ADR của Nifedipin :
Thường gặp, ADR > 1/100
Toàn thân: Phù mắt cá chân,
đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt,
nóng đỏ
bừng mặt.

ADR của Enalapril :
Hô hấp: Ho khan, có thể do tăng
kinin ở mô hoặc prostaglandin ở
phổi.


Vậy cần sử dụng thuốc gì cho bệnh
nhân tăng huyết áp suy thận độ 4
Theo trung tâm DI và ADR Quốc gia

Câu 6: Nguyên nhân dẫn đến các triệu
chứng mới trên bệnh nhân
Triệu chứng mới là do tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị tăng
huyết áp, cũng có thể do tương tác, tương kỵ giữa các thuốc (nếu có)

Tác dụng phụ :
Phù
Táo bón (ít gặp)
Nguyên
nhân:
•

Gây ho
Gây ý!!!
phù (ít gặp)
Lưu
Tăng kali máu -> k nên dùng cho BN suy thận
III, IVtriệu chứng
Dừng thuốc nếu muốn ngừngđộcác
+ gây
Nguyên nhân:
dãn
“rò rỉ” ->
thoát
dịchnăng
ra
• mạch,
Cân nhắc
giữa
khả

điều trị tăng huyết
áp và
+ ức chế
sản tác
xuất dụng
angiotensin II
ngoàikhông
-> tích lũy
ở cácmuốn
mô -> gây
hạ huyết
mong
gây ra để->cân
nhắcápnên tiếp dùng hay dừng
phù
+ ức chế quá trình thoái hóa bradykini -> tăng
thuốc
nồng độ trong tuần hoàn -> gây phản ứng ho


Câu 7: Đề xuất liệu pháp điều trị mới
cho tình trạng tăng huyết áp trên BN
Sau khi điều trị 1 tuần:
TDKMM:

HA: 150/85mmHg
Phù mắt cá
chân

Tiếp tục điều trị theo

phác đồ ( tăng HA
giai đoạn I ) để đạt
HA mục tiêu

Thay thế bằng thuốc
TD kéo dài cùng
nhóm, vd: Amlodipin
Thay thế nhóm thuốc
khác: (-) alpha/Beta

Ho khan về đêm

Thay ACE bằng ARB
VD: Losartan


Nguồn và tài liệu tham khảo
•

/>
•

/>-man-nhung-khuyen-cao-dieu-tri-theo-kdigo-2012.html

•

/>
•

/>.htm

•

/>
•

Dược thư quốc gia Việt nam 2008

•

Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều
trị tăng huyết áp ở người lớn

•

Pharmacy Case Studies First edition của Dhillon S và Raymond R