BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH

Phụ lục 2
MẪU BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH
( Ban hành kèm theo thông tư số 09/2012/TT-BYT ngày 24/5/năm2012 của Bộ Y tế)
SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP
TTYT THÁP MƯỜI
TRẠM Y TẾ THẠNH LỢI.
Số……./BC- TYT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lẫp - Tự do - Hạnh phúc.
Thạnh Lợi, ngày 25 tháng 3 năm 2016

BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH

MẬT

Kính gởi: Khoa kiểm soát dịch bệnh HIV/AIDS, Trung Tâm Y tế Tháp Mười.
1. Họ và tên: Lâm Duy Phúc,
2. Dân tộc: Kinh. 3. Giới tính: Nam, 4. Năn sinh: 1993
5. CMND số:…………………………………………………………………………………………………………..
6. Nơi cứ trú hiện tại: Ấp 5 xã Thạnh Lợi, Tháp Mười, Đồng Tháp.
7. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Ấp 5 xã Thạnh Lợi, Tháp Mười, Đồng Tháp.
8. Nghề nghiệp: ( Mã số) 8; 9. Đối tượng( mã số) 9; 10. Nguy cơ: (mã số) 4; 11. Đường lây nhiễm (mã số) 2.2
12.Ngày xét nghiệm khẳng định: 20/8/2015; 13. Phòng xét nghiệm khẳng định: TTPC AIDS ĐỒNG THÁP.
14. Nơi lấy mẫu xét nghiệm: VCT.
15.Kết quả xác minh hiện trang nơi cư trú: (mã số): A5/TL- TM ĐT
16. Tiền sử điều trị thuốc kháng HIV: Chưa ghi nhận được
Ngày bắt đầu điều trị: chưa ghi nhận được, Phát đồ điều trị (mả số)………..Số lượng tế bào CD4:………..
Nơi điều trị: Chưa ghi nhận được,
Ngày chẩn đoán AIDS: 20/8/2015; Triệu chứng lâm sàng (mã số);….......; Nơi chẩn đoán: TTPC HIV/AIDS ĐT.
17. Ngày tử vong:…/……../ …...., Nguyên nhân tử vong:…………………………………………….

NGƯỜI TỔNG HỢP

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ


Phụ lục 2
MẪU BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH
( Ban hành kèm theo thông tư số 09/2012/TT-BYT ngày 24/5/năm2012 của Bộ Y tế)
SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP
TTYT THÁP MƯỜI
TRẠM Y TẾ THẠNH LỢI.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lẫp - Tự do - Hạnh phúc.

Số……./BC- TYT

Thạnh Lợi, ngày 25 tháng 3 năm 2016

BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH

MẬT

Tháng 03 năm 2016

Số
TT

HỌ VÀ TÊN

01

Lâm Duy Phúc

NĂM
SINH
Nam Nữ

Nơi cư
trú hiện
tại

Nơi đăng
ký hộ
khẩu

Đối
tượng
mã số

1993

Ấp 5 TL

Ấp 5 TL

9

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO

Ngày xét
Ngày
nghiệm(+) chẩn đoán
AIDS
20/8/2015

Triệu
chứng
lâm
sàng

20/8/2015

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ.

Nơi
chẩn
đoán
AIDS
TTPC
AIDS ĐT