MẪU PHIẾU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG HỆ THỐNG VÀ CHÍNH SÁCH VỀ SỨC KHỎE TÂM THẦN

MẪU PHIẾU KHẢO SÁT
THỰC TRẠNG HỆ THỐNG VÀ CHÍNH SÁCH VỀ SỨC KHỎE TÂM THẦN
TẠI VIỆT NAM NĂM 2013
Mẫu phiếu số 5: Dành cho Trạm y tế xã/phường
Thông tin cơ bản về nghiên cứu
Nghiên cứu viên
TS. Ritsuko Kakuma và PGS. TS. Harry Minas (Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Quốc tế, Đại học Melbourne)
PGS. TS. Lương Ngọc Khuê và ThS. BS. Trương Lê Vân Ngọc (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế)
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá thực trạng chính sách, luật pháp về chăm sóc sức khỏe tâm thần (CSSKTT) tại Việt Nam; mô tả thực trạng
hệ thống cung cấp dịch vụ CSSKTT tại 63 tỉnh/thành phố của Việt Nam năm 2013 từ đó đề xuất các khuyến nghị để
tăng cường hệ thống chính sách CSSKTT tại Việt Nam.
Mời tham gia nghiên cứu
Kính mời các Cơ sở cung cấp dịch vụ CSSKTT (sau đây gọi tắt là Cơ sở) tham gia nghiên cứu "Thực trạng hệ thống
và chính sách chăm sóc sức khỏe tâm thần tại Việt Nam năm 2013". Số liệu do Cơ sở cung cấp sẽ được sử dụng
nhằm củng cố và phát triển hệ thống CSSKTT tại Việt Nam, đồng thời giúp cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng
và triển khai một cách toàn diện các dịch vụ sức khỏe tâm thần, hỗ trợ xã hội và phục hồi chức năng cho người rối
loạn tâm thần; và giúp tăng cường hệ thống chính sách, kế hoạch, văn bản pháp quy về CSSKTT.
Đề nghị Cơ sở hoàn thiện bộ câu hỏi về khung chính sách và luật pháp, các dịch vụ CSSKTT, sức khỏe tâm thần tại
tuyến cơ sở, nguồn nhân lực, giáo dục cộng đồng và phối hợp liên ngành, theo dõi và nghiên cứu.
Tính bảo mật
Nghiên cứu không thu thập thông tin cá nhân của bệnh nhân. Tất cả thông tin sẽ được lưu trữ trong 5 năm sau khi
nghiên cứu kết thúc. Số liệu điền trong các bộ câu hỏi in sẵn sẽ được giữ bảo mật tại Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
- Bộ Y tế và chỉ có các thành viên tham gia nghiên cứu được tiếp cận. Tất cả các tệp điện tử liên quan đến nghiên
cứu sẽ được lưu trữ tại những máy tính có bảo mật, chỉ có thành viên nhóm nghiên cứu được sử dụng.
Công bố kết quả nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu sẽ được trình Bộ Y tế và được công bố tại các cuộc họp chính thức với sự tham gia của các
thành viên Bộ Y tế và các Bộ ngành liên quan. Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày tại cuộc họp thường niên năm
2015 của các cơ sở CSSKTT tại 63 tỉnh thành phố. Thêm vào đó, kết quả nghiên cứu sẽ được đăng tải trên các tạp
chí liên quan và đưa vào các khuyến nghị chính sách. Kết quả nghiên cứu bao gồm các kết quả chính và các khuyến
nghị nhằm tăng cường hệ thống CSSKTT, các dịch vụ CSSKTT tại cộng đồng, nâng cao năng lực chuyên môn và

hoàn thiện hệ thống chính sách về SKTT.
Trân trọng cảm ơn,
Nhóm nghiên cứu


Quy trình điền và gửi phiếu khảo sát
Đề nghị Cơ sở hoàn thành phiếu khảo sát và gửi về đơn vị đầu mối thu thập thông tin theo hướng dẫn của
Sở Y tế trong ngày 15/02/2014. Khuyến khích các đơn vị hoàn thành trước ngày 30/01/2014.
Cách thực hiện
1) Hoàn thiện phiếu khảo sát trên file pdf; File có thể điền và cập nhật số liệu nhiều lần. Nếu chưa thu thập được
đầy đủ thông tin, có thể lưu file phiếu khảo sát vào máy tính và sau đó tiếp tục điền;
2) Sau khi đã điền đầy đủ thông tin: In file và kiểm tra lại để đảm bảo tất cả các câu hỏi đã được điền đầy đủ;
3) Khi phiếu khảo sát đã có đầy đủ thông tin, lấy chữ ký xác nhận của Thủ trưởng cơ quan và đóng dấu vào bản
in nhằm đảm bảo tính chính xác của thông tin;
4) Gửi phiếu khảo sát bản in và file điện tử theo các cách như sau:
- Cách 1: Bản in phiếu khảo sát có chữ ký xác nhận của thủ trưởng cơ quan và đóng dấu, gửi về: Đơn vị đầu mối
theo hướng dẫn của Sở y tế.
- Cách 2: Bản file điện tử dạng pdf: gửi trực tiếp bằng cách nhấp chuột vào nút "Submit" ở cuối mẫu phiếu khảo sát.
+ Một thông báo hiện ra như hình bên dưới -> Bấm vào nút “Allow”

+ Một thông báo khác cho biết file đã gửi thành công -> Bấm nút OK

- Cách 3: Trong trường hợp không gửi được file trực tiếp theo Cách 2, đề nghị cơ sở gửi file dạng pdf tới địa chỉ
email:
Trong quá trình thu thập thông tin điền vào mẫu phiếu, nếu có vướng mắc hoặc cần thêm thông tin, đề nghị liên hệ:
Chương trình phòng chống các bệnh không lây nhiễm (NCD), Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế,
ĐT: 04.6273 2129, email: CN. Đào Huyền Trang, ĐT: 0167 93 99 539,
hoặc ThS. Hoàng Cẩm Linh, ĐT: 090 22 11 324.

PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA KHẢO SÁT
Kính gửi: Cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần,
Chúng tôi là nhóm nghiên cứu thuộc Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế. Hiện nay chúng tôi đang tiến hành
nghiên cứu về “Thực trạng hệ thống và chính sách về sức khỏe tâm thần tại Việt Nam năm 2013". Nghiên cứu này
do Bộ Y tế thực hiện với sự tài trợ và hỗ trợ kỹ thuật của Đại học Melbourne (Úc).
Quý Cơ sở được lựa chọn tham gia vào nghiên cứu này. Vậy kính đề nghị quý Cơ sở cung cấp thông tin cho chúng
tôi một cách đầy đủ, chính xác nhất.
Thông tin do quý Cơ sở cung cấp sẽ chỉ sử dụng duy nhất cho mục đích nghiên cứu. Các thông tin về tên, địa chỉ và
thông tin cá nhân của quý Cơ sở trong nghiên cứu sẽ được giữ bảo mật. Trong trường hợp cần bổ sung thêm thông
tin cho khảo sát, nhóm nghiên cứu sẽ liên hệ với quý Cơ sở.
Sự tham gia nghiên cứu của quý Cơ sở là hoàn toàn tự nguyện. Nếu có bất kỳ câu hỏi hay thắc mắc liên quan tới
nghiên cứu này, quý Cơ sở có thể liên hệ với: CN. Đào Huyền Trang, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế, 138A
Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội; ĐT: 04.627 32129, email:
Việc ký tên vào phiếu chấp thuận này chứng thực rằng quý Cơ sở tự nguyện tham gia nghiên cứu.

Chúng tôi đồng ý tham gia nghiên cứu này
Tên đầy đủ của cơ sở

Tram y te xa Thanh Loi
Huyen Thap Muoi, Tinh Dong Thap

Họ tên người đứng đầu cơ sở
Bác si Lê Văn Tám

(Ký tên và đóng dấu)

Thời gian [ngày/tháng/năm]

20/02/2014

MẪU PHIẾU KHẢO SÁT
THỰC TRẠNG HỆ THỐNG VÀ CHÍNH SÁCH VỀ SỨC KHỎE TÂM THẦN
TẠI VIỆT NAM NĂM 2013
Mẫu phiếu số 5: Dành cho Trạm y tế xã/phường
Một số ghi chú: Trạm y tế xã, phường: trong mẫu phiếu này gọi tắt là Trạm Y tế xã; Bệnh viện quận, huyện: gọi tắt
là BV huyện; Trung tâm y tế quận/huyện gọi tắt TTYT huyện.
Cách thức điền thông tin:
- Đối với câu hỏi cần cung cấp thông tin bằng chữ viết hoặc số lượng, đề nghị ghi cụ thể;
- Đối với câu hỏi chọn một phương án trả lời --> lựa chọn trả lời bằng cách bấm vào nút tròn bên trái câu hỏi;
- Đối với câu hỏi chọn nhiều phương án trả lời --> lựa chọn trả lời bằng cách bấm vào nút vuông bên trái câu trả
lời, bỏ chọn bằng cách bấm vào nút vuông một lần nữa.
- Trường hợp quý Cơ sơ không có số liệu hoặc không biết --> ghi rõ "Không có số liệu" hoặc "Không biết" vào ô
trả lời.

Nội dung chính
Mã số nghiên cứu của Cơ sở:
(tra cứu mã số trong Phụ lục 1 và ghi mã số tương ứng
của cơ sở vào ô bên cạnh)

Khong biêt

I. THÔNG TIN CHUNG
1. Tên đầy đủ của Cơ sở:
Tram y te, xa Thanh loi, Huyen Thap muoi

2. Địa chỉ
2a. Số nhà/đường phố/phường/xã/thị trấn

2d. Điện thoại (mã vùng + số):

Ví dụ: 04-62732129

Ap I xa Thanh loi

0673952145

2b. Quận/Huyện/Thị xã

2e. Fax (mã vùng + số):
Ví dụ: 04-62732130

Huyen Thap muoi

2c. Tỉnh/Thành phố
Dong Thap

3. Cơ sở thuộc vùng sinh thái nào sau đây?
1. Đồng bằng Sông Hồng

2. Trung du và Miền Núi phía Bắc

3. Bắc Trung Bộ và Duyên Hải Miền Trung

4. Tây Nguyên

5. Đông Nam Bộ

6. Đồng bằng Sông Cửu Long

4. Cơ quan quản lý trực tiếp của Cơ sở là
1. Bộ Y tế

2. Sở Y tế

3. Trung tâm Y tế huyện

4. Bộ Lao động - Thương binh - Xã hội

5. Sở Lao động - Thương binh - Xã hội
99. Khác (ghi cụ thể)
5. Loại hình của Cơ sở là
1. Bệnh viện tâm thần Trung ương
2. Viện Sức khỏe tâm thần
3. Bệnh viện tâm thần tỉnh/TP
4. Trạm tâm thần tỉnh/TP
5. Bệnh viện tâm thần ban ngày
6. Bệnh viện đa khoa tỉnh/TP có Khoa tâm thần
7. Trung tâm Phòng, chống bệnh xã hội tỉnh/TP có Khoa tâm thần
8. Trung tâm y tế dự phòng tỉnh/TP có Khoa tâm thần
9. Trung tâm y tế huyện
10. Bệnh viện huyện
11. Trạm y tế xã
12. Trung tâm Bảo trợ xã hội (thuộc ngành Lao động - Thương binh - Xã hội)
13. Trung tâm Điều dưỡng - Phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần (thuộc ngành LĐ-TB-XH)
99. Khác (ghi cụ thể)
6. Loại hình dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần do Cơ sở cung cấp là:
1. Nội trú

2. Ngoại trú

3. Cả nội trú và ngoại trú

99. Khác (ghi cụ thể)
7. Người đứng đầu Cơ sở
7a. Họ và tên
7b. Điện thoại di động

Bac si Le Van Tam

7c. Địa chỉ email

0919022053

8. Cán bộ chuyên trách tâm thần
8a. Họ và tên
8b. Điện thoại di động

Nguyen Van Em

8c. Địa chỉ email

01687312244

9. Cán bộ đầu mối thu thập thông tin phiếu khảo sát
9a. Họ và tên
9b. Chức vụ

Bac si Nguyen Thanh Long

9c. Điện thoại cơ quan (mã vùng + số)

Giam Doc BV Tam Than Tinh Dong Thap

9d. Điện thoại di động

10. Dân số của xã/phường năm 2013
(theo phòng dân số/ thống kê xã)

9e. Địa chỉ email

4518


11. Số người bệnh tâm thần bị gia đình nhốt, trói tại nhà
(Nếu có -> ghi số lượng, nếu không có số liệu -> ghi "Không có số liệu")
Khong co so lieu

II. DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE TÂM THẦN
*** Lồng ghép các dịch vụ sức khỏe tâm thần theo hệ thống tổ chức các cơ sở
12. Hiện tại Cơ sở có phối hợp và lồng ghép về hệ thống tổ chức với các cơ sở khám, chữa bệnh nội,
ngoại trú về tâm thần không (như là hệ thống chuyển tuyến để đảm bảo chăm sóc liên tục; cùng phối hợp làm
việc).
1. Có

2. Không

13. Trong trường hợp cần chuyển bệnh nhân tâm thần lên tuyến trên (để khám, điều trị về chuyên khoa
tâm thần), bệnh nhân được giới thiệu đến:
Ghi chú: có thể chọn nhiều câu trả lời

1. BV tâm thần TƯ 1
✔

✔

3. Viện Sức khỏe Tâm thần

2. BV tâm thần TƯ 2
✔

4. BV tâm thần tỉnh, thành phố

5. BVĐK tỉnh có khoa tâm thần

6. Trạm tâm thần

7. Trung tâm phòng chống bệnh xã hội

8. Trung tâm y tế huyện

9. Bệnh viện huyện

10. Trung tâm bảo trợ xã hội

11. Trung tâm ĐD-PHCN tâm thần

98. Không biết

99 Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)
14. Cơ sở nhận sự chỉ đạo về chăm sóc sức khỏe tâm thần từ cơ quan nào?

1. BV tâm thần TƯ 1

3. BV tâm thần TƯ 2
✔

3. Sở y tế
5. BVĐK tỉnh có khoa tâm thần
7. Trung tâm phòng chống bệnh xã hội
✔

4. BV tâm thần tỉnh, thành phố
6. Trạm tâm thần

✔

8. Trung tâm y tế huyện

9. Bệnh viện huyện
99 Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)

*** Hoạt động khám chữa bệnh tâm thần
15. Cơ sở có khám, chẩn đoán bệnh cho người bệnh tâm thần không?
1. Có

2. Không

16. Cơ sở có điều trị cho người bệnh tâm thần không?
1. Có

2. Không

17. Số lần khám chữa bệnh tâm thần thực hiện trong năm 2013
Ghi chú: Lần khám chữa bệnh là một lần tương tác giữa bệnh nhân ngoại trú và cán bộ y tế, ví dụ: khám mới,
điều trị, tái khám. Số lần khám chữa bệnh tính bằng tổng số lần khám chữa bệnh của tất cả các bệnh nhân, bao
gồm các lần gặp do nhân viên y tế thực hiện tại trạm y tế hoặc tại một địa điểm khác như tại nhà.
24 luot

18. Tổng số bệnh nhân tâm thần được điều trị tại Cơ sở trong năm 2013
04

18a. Trong đó, số bệnh nhân nữ được điều trị tại Cơ sở là
01


19. Số trẻ em từ 17 tuổi trở xuống được điều trị tại Cơ sở
Ghi chú: Ghi số lượng; Nếu không có số liệu -> ghi "Không có số liệu"
Khong co so lieu

20. Số trẻ em từ 15 tuổi trở xuống được điều trị tại Cơ sở
Ghi chú: Ghi số lượng; Nếu không có số liệu -> ghi "Không có số liệu"
Khong co so lieu

21. Tại địa phương, có cơ sở ngoại trú cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần dành riêng cho trẻ
em và vị thành niên không?
1. Có

2. Không

98. Không biết

22. Nếu có, ghi rõ tên cơ sở:

23. Trong năm 2013, Cơ sở triển khai hoạt động theo dõi chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng
bao nhiêu lâu một lần?
Ví dụ: Thăm hỏi theo dõi tại nhà để kiểm tra việc tuân thủ dùng thuốc, đảm bảo chăm sóc phù hợp cho bệnh
nhân, phát hiện sớm dấu hiệu tái phát và hỗ trợ phục hồi chức năng.
✔

1. Hàng tháng

2. Hàng quý

5. Hiếm khi

6. Không lần nào

3. Nửa năm

4. Hàng năm

99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)
24. Trong năm 2013, Cơ sở có Đội lưu động đi khám chữa bệnh tâm thần thường xuyên ở bên ngoài cơ
sở không?
1. Có

2. Không

25. Nếu có, Cơ sở thực hiện khám tại đâu?

✔

1. Trung tâm y tế huyện

2. Bệnh viện huyện

3. Trạm y tế xã

4. Thôn bản

5. Nhà dân
99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)

26. Các dịch vụ khám chữa bệnh tâm thần lưu động được tổ chức định kỳ như thế nào tại địa phương năm
2013?
26a. Tại thôn bản, cụm dân cư
1. Hàng tháng

2. Hàng quý

3. Nửa năm

4. Hàng năm

5. Hiếm khi

6. Không lần nào

99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)
26b. Tại nhà
✔

1. Hàng tháng

2. Hàng quý

3. Nửa năm

4. Hàng năm

5. Hiếm khi

6. Không lần nào

99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)


27. Khi thực hiện khám chữa bệnh tâm thần lưu động, Cơ sở được sự phối hợp, hỗ trợ chuyên môn của
những cơ quan nào sau đây:
1. BV tâm thần TƯ 1

2. BV tâm thần TƯ 2
✔

3. Sở y tế

4. BV tâm thần tỉnh, thành phố

5. BVĐK tỉnh có khoa tâm thần

6. Trạm tâm thần

7. Trung tâm phòng chống bệnh xã hội

8. Trung tâm y tế huyện

9. Bệnh viện huyện
99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)

*** Sự sẵn có các can thiệp tâm lý xã hội tại cơ sở
Khái niệm: Can thiệp tâm lý xã hội bao gồm: liệu pháp tâm lý, hỗ trợ xã hội, tham vấn, phục hồi chức năng, đào tạo
kỹ năng xã hội, giao tiếp, giáo dục tâm lý.
- Một lần can thiệp tâm lý xã hội phải kéo dài 20 phút.
- Can thiệp tâm lý xã hội không tính việc khám, đánh giá, và theo dõi điều trị hóa dược-tâm lý.
29. Tỷ lệ % bệnh nhân tâm thần nhận được ít nhất một lần can thiệp tâm lý xã hội kéo dài ít nhất 20 phút
trong năm 2013
1. Không có (0%)

2. Một ít (1 - 20%)

3. Một số (21 - 50%)

4. Phần lớn (51 - 80%)

5. Hầu hết/tất cả (81 - 100%)

98. Không có số liệu

30. Số bệnh nhân tâm thần nhận được ít nhất một lần can thiệp tâm lý xã hội kéo dài ít nhất 20 phút trong
năm 2013
(Nếu có -> ghi số lượng, nếu không có số liệu -> ghi "Không có số liệu")

Khong co so lieu

*** Sự sẵn có về thuốc điều trị bệnh tâm thần
31. Trong năm 2013, Cơ sở luôn luôn có sẵn ít nhất một loại thuốc tâm thần theo các nhóm thuốc dưới
đây không?
1. Luôn luôn có
1. Thuốc chống loạn thần
2. Thuốc an thần
3. Thuốc chống trầm cảm
4. Thuốc ổn định khí sắc, cảm xúc
5. Thuốc chống co giật, chống động kinh

32. Liệt kê tên các thuốc tâm thần và hàm lượng luôn có sẵn tại Cơ sở
32a. Tên thuốc và hàm lượng
Trihephenidyl 2mg

32b. Tên thuốc và hàm lượng
Hazi dol 1,5mg

2. Lúc có lúc
không

3. Không có


32c. Tên thuốc và hàm lượng
Ami na zine 25mg

32d. Tên thuốc và hàm lượng
Garno tal 100mg

32e. Tên thuốc và hàm lượng
Da lekin 200mg

33. Liệt kê tên các thuốc tâm thần và hàm lượng được cấp từ Chương trình Mục tiêu quốc gia - Bảo vệ sức
khỏe tâm thần cộng đồng:
33a. Tên thuốc và hàm lượng
Trihexy phenidyl 2mg

33b. Tên thuốc và hàm lượng
Hazi dol 1,5mg

33c. Tên thuốc và hàm lượng
Amina zin 25mg

33d. Tên thuốc và hàm lượng
Garnotal 100mg

33e. Tên thuốc và hàm lượng
Dalekine 200mg

*** Công bằng trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần
34. Tỷ trọng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần tại Cơ sở của bệnh nhân ở nông thôn so
với dân số trên địa bàn năm 2013
1. Nhiều hơn đáng kể so với các nhóm khác

2. Tương đương các nhóm khác

3. Ít hơn đáng kể so với các nhóm khác

98. Không có số liệu

35. Cơ sở có thực hiện một chiến lược cụ thể để đảm bảo các nhóm dân tộc thiểu số có thể tiếp cận với
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần bằng ngôn ngữ mà họ thông thạo không?
1. Có

2. Không

36. Tỷ trọng số người đến khám tại Cơ sở thuộc nhóm dân tộc thiểu số hoặc tôn giáo so với nhóm dân
tộc, tôn giáo chiếm chủ yếu tại địa phương trong năm 2013
1. Nhiều hơn đáng kể so với các nhóm khác

2. Tương đương các nhóm khác

3. Ít hơn đáng kể so với các nhóm khác

98. Không có số liệu

37. Có sự khác biệt đáng kể (trên 50%) giữa cơ sở khám chữa bệnh tâm thần của nhà nước và các cơ sở
tư nhân không?
1. Có

2. Không

98. Không biết

Nếu có khác biệt -> trả lời các câu tiếp theo. Nếu Không hoặc Không biết -> chuyển sang Phần III
37a. Có khác biệt về thời gian chờ đợi trung bình để được hẹn khám bệnh thông thường giữa cơ sở khám chữa
bệnh tâm thần của nhà nước và các cơ sở tư nhân không??
1. Có khác biệt

2. Không khác biệt

98. Không biết


37b.Có khác biệt về thời gian khám bệnh trung bình của một bác sĩ tâm thần tại cơ sở khám chữa bệnh tâm thần
của nhà nước và các cơ sở tư nhân không?
1. Có khác biệt

2. Không khác biệt

98. Không biết

III. SỨC KHỎE TÂM THẦN TẠI CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
38. Cơ sở có các hướng dẫn về đánh giá, điều trị các tình trạng sức khỏe tâm thần không?
Ví dụ: Hướng dẫn lâm sàng, chẩn đoán, điều trị; tài liệu, video về sức khỏe tâm thần; các quy trình về chuyển lên
tuyến trên và từ tuyến trên chuyển bệnh nhân về xã để tiếp tục theo dõi, điều trị, v.v...
1. Có

2. Không

39. Có bao nhiêu bác sĩ tại Cơ sở được đào tạo ít nhất hai ngày về bệnh tâm thần hoặc về sức khỏe tâm
thần trong năm 2013?
0

40. Có bao nhiêu Điều dưỡng tại Cơ sở được đào tạo ít nhất hai ngày về bệnh tâm thần hoặc về sức khỏe
tâm thần trong năm 2013?
0

41. Có bao nhiêu nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu khác (không tính bác sĩ, điều dưỡng) tại Cơ sở
được đào tạo ít nhất hai ngày về bệnh tâm thần hoặc về sức khỏe tâm thần trong năm 2013?
02

42. Cơ sở có thực hiện trung bình ít nhất một lần mỗi tháng chuyển tuyến bệnh nhân tới chuyên gia sức
khỏe tâm thần không?
1. Có

2. Không

43. Cơ sở có trao đổi/tương tác với các cơ sở dịch vụ sức khỏe tâm thần, hoặc bác sĩ tâm thần thường
xuyên như thế nào trong năm 2013?
Ghi chú: Hoạt động tương tác, trao đổi gồm: họp, gọi điện, hội chẩn/đánh giá các ca bệnh, chuyển tuyến, đào tạo
về sức khỏe tâm thần.
1. Hàng tháng
6. Không có

2. Hàng quý
✔

3. Nửa năm

4. Hàng năm

5. Hiếm khi

99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)
co. Khi gap kho khan

44. Cơ sở có được phép kê đơn và/hoặc tiếp tục kê đơn thuốc tâm thần theo đơn đã có không?

1. Không được phép
2. Được kê đơn nhưng có giới hạn (Ví dụ: không được phép kê đơn ban đầu, được phép tiếp tục kê đơn
theo đơn đã có hoặc được phép kê đơn chỉ trong các trường hợp cấp cứu)
3. Được phép kê đơn không bị giới hạn
4. Không áp dụng
45. Nếu có kê đơn thuốc tâm thần, ai được phép thực hiện?
✔

1. Bác sĩ

2. Y sĩ

99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)

3. Điều dưỡng

4. Nữ hộ sinh


*** Trao đổi, tương tác với nhóm khác có liên quan tới chăm sóc sức khỏe
46. Cơ sở có tương tác/phối hợp với thầy thuốc đông y, thầy lang,... ít nhất một lần trong năm 2013
không?
Ghi chú: Hoạt động trao đổi, tương tác gồm: họp, hội chẩn/đánh giá các ca bệnh, chuyển tuyến, đào tạo các thầy
thuốc y học cổ truyền/những người khác về sức khỏe tâm thần.
1. Có

2. Không

98. Không biết

IV. NGUỒN NHÂN LỰC
*** Số lượng nhân lực
47. Tổng số cán bộ, nhân viên làm việc tại Cơ sở trong năm 2013
07

Trong đó
47a. Bác sĩ chuyên khoa tâm thần

00

47b. Bác sĩ KHÔNG chuyên khoa tâm thần

01

47c. Y sĩ

03

47d. Điều dưỡng

00

47e. Cán bộ tâm lý

00

47f. Cán sự xã hội/nhân viên công tác xã hội

01

47g. Cán bộ liệu pháp nghề

00

47h. Dược sĩ đại học

00

47i. Dược sĩ trung học

01

47k. Nữ hộ sinh

00

47l. Kỹ thuật viên

00

47m. Y học cổ truyền

01

47n. Nhân viên y tế khác (bao gồm hộ lý, cán bộ hỗ trợ
khác, v.v...)

00

48. Số lượng cán bộ, nhân viên y tế tham gia khám, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh tâm thần

08

49. Cán bộ chuyên trách tâm thần của Cơ sở là:
1. Bác sĩ chuyên khoa tâm thần

2. Bác sĩ không chuyên khoa tâm thần

3. Y sĩ

4. Điều dưỡng

99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)

ysi Dong y

*** Đào tạo chuyên môn về sức khỏe tâm thần
50. Tổng số cán bộ y tế tham gia khám, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cho người bệnh tâm thần tại Cơ sở
được đào tạo lại ít nhất 2 ngày về sử dụng hợp lý thuốc điều trị tâm thần trong năm 2013
02


Trong đó:
50a. Số bác sĩ chuyên khoa tâm thần được đào tạo

00

50b. Số bác sĩ KHÔNG chuyên khoa tâm thần được
đào tạo

00

50c. Số điều dưỡng được đào tạo

00

50d. Số cán bộ tâm lý, cán sự xã hội/công tác xã
hội, cán bộ liệu pháp nghề được đào tạo

00

50e. Số nhân viên về sức khỏe tâm thần khác được
đào tạo

02

51. Tổng số cán bộ y tế tham gia khám, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cho người bệnh tâm thần tại Cơ
sở được đào tạo lại ít nhất 2 ngày về can thiệp tâm lý xã hội trong năm 2013
02

Trong đó:
51a. Số bác sĩ chuyên khoa tâm thần được đào tạo

00

51b. Số bác sĩ KHÔNG chuyên khoa tâm thần được
đào tạo

00

51c. Số điều dưỡng được đào tạo

00

51d. Số cán bộ tâm lý, cán sự xã hội/công tác xã
hội, và cán bộ liệu pháp nghề được đào tạo

00

51e. Số nhân viên y tế khác được đào tạo

02

52. Tổng số cán bộ y tế tham gia khám, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cho người bệnh tâm thần tại Cơ
sở được đào tạo lại ít nhất 2 ngày về sức khỏe tâm thần trẻ em và vị thành niên trong năm 2013
02

Trong đó:
52a. Số bác sĩ chuyên khoa tâm thần được đào tạo

00

52b. Số bác sĩ KHÔNG chuyên khoa tâm thần được
đào tạo

00

52c. Số điều dưỡng được đào tạo

00

52d. Số cán bộ tâm lý, cán sự xã hội, và cán bộ liệu
pháp nghề được đào tạo

00

52e. Số nhân viên y tế khác được đào tạo

02

53. Tổng số cán bộ y tế tham gia khám, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cho người bệnh tâm thần tại Cơ sở
được đào tạo lại ít nhất 2 ngày về sử dụng hợp lý thuốc điều trị tâm thần trong năm 2013
02

Trong đó
53a. Số bác sĩ chuyên khoa tâm thần

00

53b. Số bác sĩ KHÔNG chuyên khoa tâm thần

00

53c. Số điều dưỡng

00


53d. Số cán bộ tâm lý, cán sự xã hội/công tác xã
hội, cán bộ liệu pháp nghề

00

53e. Số nhân viên y tế khác

02

54. Tổng số cán bộ y tế tham gia khám, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cho người bệnh tâm thần tại Cơ
sở được đào tạo lại ít nhất 2 ngày về can thiệp tâm lý xã hội trong năm 2013
02

Trong đó
54a. Số bác sĩ chuyên khoa tâm thần

00

54b. Số bác sĩ KHÔNG chuyên khoa tâm thần

00

54c. Số điều dưỡng

00

54d. Số cán bộ tâm lý, cán sự xã hội/công tác xã
hội, cán bộ liệu pháp nghề

00

54e. Số nhân viên y tế khác

02

55. Tổng số cán bộ y tế tham gia khám, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cho người bệnh tâm thần tại Cơ
sở được đào tạo lại ít nhất 2 ngày về sức khỏe tâm thần trẻ em và vị thành niên trong năm 2013
02

Trong đó
55a. Số bác sĩ chuyên khoa tâm thần

00

55b. Số bác sĩ KHÔNG chuyên khoa tâm thần

00

55c. Số điều dưỡng

00

55d. Số cán bộ tâm lý, cán sự xã hội/công tác xã
hội, cán bộ liệu pháp nghề

00

55e. Số nhân viên y tế khác

02

V. THEO DÕI VÀ NGHIÊN CỨU
*** Theo dõi các dịch vụ sức khỏe tâm thần

56. Cơ sở có biểu mẫu chính thức thu thập thông tin của bệnh nhân không?
1. Có

2. Không

57. Trong năm 2013, Cơ sở có định kỳ thu thập và tổng hợp số liệu theo các nhóm thông tin dưới đây
không?
1. Có
1. Số bệnh nhân tâm thần được điều trị
2. Số lần khám bệnh tâm thần
3. Số người được chẩn đoán bệnh tâm thần
99. Khác (ghi cụ thể vào ô bên dưới)

2. Không


Số liệu khác:
58. Trong năm 2013, Cơ sở gửi báo cáo định kỳ về chăm sóc sức khỏe tâm thần tới các cơ quan nào sau
đây?
1. Có

2. Không

1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
2. Cục Bảo trợ Xã hội, Bộ Lao động -Thương binh - Xã hội
3. Sở Y tế
4. Sở Lao động - Thương binh - Xã hội
5. Bệnh viện tâm thần trung ương
6. Bệnh viện tâm thần tỉnh/thành phố
7. Trạm tâm thần độc lập

8. Bệnh viện đa khoa tỉnh/thành phố
9. Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh/thành phố
10. Trung tâm y tế tỉnh/thành phố
99. Khác (ghi rõ vào ô bên dưới)

Cơ quan khác:
Trung Tam y te, Huyen va BV Tam than tinh.

59. Cơ sở gửi báo cáo định kỳ bao nhiêu lâu 1 lần?
✔

1. Hàng tháng

2. Hàng quý

3. Nửa năm

4. Hàng năm

5. Hiếm khi

99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)
60. Cơ sở có được các tuyến cao hơn giám sát về dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần định kỳ trong
năm 2013 không?
1. Có

2. Không

61. Nếu có, cơ quan nào theo dõi, giám sát hoạt động của Cơ sở:
1. Bộ Y tế

2. Bệnh viện tâm thần TƯ 1
3. Bệnh viện tâm thần TƯ 2
4. Sở Y tế tỉnh/thành phố
✔

5. Bệnh viện tâm thần tỉnh/thành phố
6. Bệnh viện đa khoa tỉnh/thành phố
7. Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh/thành phố
8. Trung tâm y tế huyện
9. Bệnh viện huyện
99. Khác (ghi rõ vào ô bên cạnh)


62. Theo dõi và giám sát về những nội dung nào sau đây? (Có thể chọn nhiều câu trả lời)
✔

1. Chuyên môn (khám, chữa bệnh)

✔

2. Quản lý thuốc tâm thần

✔

3. Tài chính

✔

4. Báo cáo, thống kê

✔

99. Khác (ghi rõ vào ô bên cạnh)

Tu van, Truyen thong

VI. DỰ ÁN BẢO VỆ SỨC KHỎE TÂM THẦN CỘNG ĐỒNG
*** Triển khai Dự án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng (BVSKTTCĐ)
63. Cơ sở có tham gia Dự án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng không?
1. Có

2. Không

Nếu Có -> trả lời các câu tiếp theo. Nếu Không --> KẾT THÚC BẢNG HỎI
64. Nếu có, ghi cụ thể năm bắt đầu triển khai (Ví dụ: 2000)
2013

65. Trong năm 2013, Trạm y tế có triển khai Dự án BVSKTTCĐ không?
1. Có

2. Không

66. Tổng số bệnh nhân được quản lý tại Cơ sở trong năm 2013
05

Trong đó
66a. Số bệnh nhân tâm thần phân liệt

04

66b. Số bệnh nhân động kinh

01

66c. Số bệnh nhân trầm cảm

00

66d. Số bệnh nhân khác

00

Ghi rõ dạng bệnh

67. Số bệnh nhân Dự án BVSKTTCĐ bỏ điều trị trong năm 2013
00

*** Đánh giá chung về thực hiện Dự án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng
68. Điểm mạnh, thuận lợi
- Gup cho benh nhan dieu tri duoc thuong thuong xuyen


69. Sáng kiến của địa phương trong tăng cường Dự án BVSKTTCĐ (như huy động nguồn ngân
sách của địa phương cho chương trình, chính sách bảo hiểm y tế cho người bệnh, phối hợp liên
ngành v.v...)
- Co bao hiem y te cho nguoi benh.
- Co tro cap tien cho nguoi benh.

70. Điểm tồn tại, khó khăn trong thực hiện Dự án (về chính sách bảo hiểm y tế, viện phí, chế độ
cho cán bộ y tế, sự tham gia của tuyến huyện, xã, phối hợp liên ngành , biểu mẫu, chế độ báo cáo

v.v...)
- Nguoi than benh nhan chua quan tam
- Che do ho tro co can bo chuyen trach, con kho khan.

71. Đề xuất của Cơ sở để cải thiện hơn nữa công tác khám chữa bệnh tâm thần/ chỉ đạo hỗ trợ
tuyến xã triển khai hiệu quả Dự án BVSKTT cộng đồng/ tăng cường phối hợp giữa các tuyến
- Dao tao can bo chuyen trach BVSKTT ( co du chuc nang chuyen mon quan ly de kham chua benh tam
thanh tai co so.

KẾT THÚC PHIẾU KHẢO SÁT
CẢM ƠN QUÝ CƠ SỞ ĐÃ TRẢ LỜI ĐẦY ĐỦ CÁC CÂU HỎI TRÊN
Ngày, tháng, năm hoàn thành Phiếu khảo sát:
NGƯỜI HOÀN THÀNH PHIẾU KHẢO SÁT
(Ký và ghi rõ họ tên)

21/02/2014

TRƯỞNG TRẠM Y TẾ
(Ký và ghi rõ họ tên)


Lưu ý:
Để gửi trực tiếp file pdf phiếu khảo sát, ông/bà nhấp chuột vào nút "Submit" ở cuối phiếu khảo sát.
Submit