Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào đáy của da vùng đầu mặt cổ

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHO A HC Y DC LM SNG 108

TRNH HNG MNH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị
ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy
của da vùng đầu mặt cổ

Chuyờn ngnh : Rng Hm Mt
Mó s : 62.72.06.01

TểM TT LUN N TIN S Y HC

H NI - 2016


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS . Nguyễn Huy Thọ
2. PGS .TS . Trịnh Tuấn Dũng

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án T iến sỹ cấp Viện
nghiên cứu khoa học Y - Dược lâm sàng 108.
Vào hồi

giờ

ngày

tháng

năm 2016.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- T hư viện Quốc gia.
- T hư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư da (UTD) gồm 2 nhóm chính là u hắc tố ác tính và ung thư
biểu mô da không phải hắc tố - chủ yếu gồm các loại: ung thư biểu mô tế
bào vảy (UT BMT BV - Squamous cell carcinoma), ung thư biểu mô tế bào
đáy (UTBMTBĐ - Basal cell carcinoma) và ung thư biểu mô tuyến
(UTBMT) phụ thuộc da (tuyến bã, tuyến mồ hôi). Tỷ lệ UTBMT phụ
thuộc da thấp và loại này có đặc điểm sinh bệnh học cũng như tiên lượng
hoàn toàn khác so với UTBMT BV và UT BMT BĐ. Tỷ lệ mắc UTD ở
người da trắng là cao nhất: khoảng 200/100.000, người da đen mắc thấp

nhất, khoảng 10/100.000 và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình.
Các nguyên nhân gây UTD thường được nói tới nhiều là do tia cực tím, các
tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò của virus
sinh u nhú ở người (HPV). UT BMTBĐ là thể hay gặp nhất của UTD,
chiếm tỷ lệ 50,5%; UT BMTBV là thể hay gặp thứ 2, chiếm khoảng 34,3%.
Bệnh gặp ở cả ở da và vùng ranh giới da niêm mạc, tỷ lệ nam nhiều hơn
nữ. Với khu vực đầu mặt cổ, UTD hay gặp ở mặt hơn các vùng khác,
chiếm khoảng 75% các trường hợp. UTBMT BV thường khởi phát trên một
nền dầy sừng ánh sáng, bề mặt sần sùi, ở nông, riêng biệt, sờ hơi cứng, nắn
kỹ cảm nhận thương tổn nằm trên một đế cứng, màu sắc đỏ nhạt, thường
có dãn mao mạch, hoặc trên nền một sẹo cũ.
Khoảng 10% UTBMT BV có di căn hạch và thường xuất hiện khá
sớm đối với những tổn thương rộng ở các vùng bán niêm mạc như môi
hoặc một số vùng da khác như vành tai, kẽ sau tai, ở da đầu. Hiếm gặp di
căn xa, vị trí di căn xa hay thấy là phổi và gan, di căn xương ít gặp hơn và
thường cho tiên lượng xấu.
UT BMT BĐ thường xuất hiện ở người trên 50 tuổi, thương tổn
thường ở vùng da hở, bờ thường nổi cao và có hạt ngọc ung thư, đáy lõm
và có thể loét, khối u phát triển chậm, di căn cực kỳ hiếm.
Riêng ở vùng đầu mặt cổ UT BMT BV, UT BMTBĐ phát triển gây
biến dạng các cơ quan quan trọng trong vùng này đặc biệt về mặt thẩm mỹ.
Tỷ lệ bệnh đang có xu hướng gia tăng ở hầu hết các nước.
Trong điều trị, ngoài việc cứu sống và kéo dài cuộc sống cho người
bệnh còn cần tạo điều kiện, để bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng. Phẫu
thuật điều trị căn bệnh này có hai vấn đề là: Phải loại bỏ hoàn toàn tổ chức
ung thư và tạo hình phục hồi các tổn khuyết mô sau khi loại bỏ mô ung
thư. Phương pháp điều trị UTBMTBV, UT BMTBĐ hiện nay ở Việt Nam


2

và các nước trên thế giới chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt rộng và tạo hình
phục hồi về giải phẫu và chức năng cơ quan sau khi cắt. Cả hai bước phẫu
thuật điều trị này đều khó khăn và đòi hỏi những kỹ thuật đặc biệt khi tiến
hành điều trị UT BMT BV, UTBMT BĐ ở vùng đầu mặt cổ. Những nghiên
cứu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, đặc biệt việc kết hợp phẫu thuật
cắt bỏ u và phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ hiện nay còn chưa nhiều và chưa
đề cập đến cả hai vấn đề này một cách đầy đủ và hệ thống.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV,
UTBMTBĐ của da vùng đầu mặt cổ” nhằm 2 mục tiêu chính sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UTBMTBV,
UTBMTBĐ ở da vùng đầu mặt cổ.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ của
da vùng đầu mặt cổ.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Điểm mới và đóng góp của luận án là đã mô tả đầy đủ các biểu hiện
lâm sàng, mô bệnh học của UTBMTBV, UTBMTBĐ vùng đầu mặt cổ.
Xác định được rìa diện cắt để lấy hết bệnh tích ung thư trong điều
kiện không áp dụng được phẫu thuật Mohs. Khẳng định được hiệu quả
phẫu thuật điều trị cắt u và tạo hình các khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ
UTBM TBV, UTBMTBĐ vùng đầu mặt cổ.
Xác định được ưu điểm của phương pháp cắt bỏ ung thư và tạo hình 1
thì, thời gian phẫu thuật ngắn, chi phí thấp phù hợp với BN vốn là những BN
nghèo, thể trạng yếu, không chịu được phẫu thuật kéo dài, đồng thời tạo điều
kiện thuận lợi cho quá trình điều trị bổ trợ tiếp theo. Mặt khác, việc tạo hình
bằng vạt tổ chức cho phép mở rộng chỉ định phẫu thuật đối với UTBM TBV,
UTBMTBĐ trong bối cảnh xạ trị áp sát (là phương pháp điều trị triệt căn
tương đương phẫu thuật) chưa được thực hiện ở Việt Nam.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN:
- Luận án được trình bày trong 125 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang,

tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18
trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 36 trang, kết luận 2 trang,
kiến nghị 1 trang.
- Luận án có 32 bảng, 5 biểu đồ, 20 hình, 146 tài liệu tham khảo (34 tài
liệu tiếng Việt, 112 tài liệu tiếng Anh).


3
CHƯƠNG 1
TỔ NG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ
1.1.1 Mô học da
Theo John Hunter (2002), da người có cấu tạo gồm ba lớp: thượng
bì, trung bì và hạ bì.
1.1.1.1. Thượng bì (Epidermis)
Thượng bì là một biểu mô vảy, tính từ sâu ra nông gồm có 4 lớp:
lớp tế bào đáy, lớp tế bào gai, lớp lớp hạt và lớp sừng.
- Lớp tế bào đáy: Chỉ gồm một hàng tế bào hình trụ xếp thẳng góc
và tựa trên màng đáy, nhân hình bầu dục. Rải rác, xen kẽ giữa các tế bào
đáy còn có các tế bào sắc tố (melanocyte). Nếu tổn thương lớp tế bào này
đủ rộng sẽ để lại sẹo.
- Lớp tế bào gai: Gồm 3-5 hàng tế bào nằm ngay trên lớp tế bào đáy,
có hình đa diện, bào tương rộng, nhân tròn nằm giữa tế bào.
- Lớp tế bào hạt: Gồm vài hàng tế bào nằm phía trên của lớp gai,
gồm các tế bào dẹt, trong bào tương có nhiều hạt sắc tố melanin.
- Lớp tế bào sừng: Nằm ngay trên lớp tế bào hạt. Đây là các tế bào
dẹt, không nhân và không có các bào quan.
Ngoài ra, thượng bì còn có các tế bào có tua như tế bào hắc tố làm
nhiệm vụ sản sinh hắc tố, tế bào Langerhans làm nhiệm vụ trình diện
kháng nguyên.

1.1.2.2. Cấp máu cho da vùng đầu mặt cổ
Những hiểu biết về cấu trúc mạch máu là cơ sở giải phẫu cho việc
thiết kế và sử dụng các vạt trong tạo hình ổ khuyết tổ chức sau cắt bỏ tổ
chức ung thư.
1.1.3. Bạch huyết
Bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành 6 nhóm: Nhóm dưới cằm,
dưới hàm; Nhóm cảnh cao; Nhóm cảnh giữa; Nhóm cảnh dưới; Nhóm tam
giác cổ sau; Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản.Sự liên quan bạch huyết với
các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất quan trọng, là cơ sở cho việc
nạo vét hạch.
1.1.4. Giải phẫu định khu, đơn vị thẩm mỹ và ứng dụng
* Giải phẫu định khu đầu mặt cổ: Dựa vào giải phẫu, người ta chia
vùng đầu mặt cổ thành các vùng: vùng mũi, vùng má, vùng môi, vùng mắt,
vùng tai ngoài, vùng da đầu và vùng cổ.
* Đơn vị thẩm mỹ vùng đầu mặt cổ


4
1.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu
mô tế bào vảy, tế bào đáy.
1.2.1. Dịch tễ học
 Đặc điểm dịch tễ
Nghiên cứu ở Autralia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 166/100.000
người, đây là tỷ lệ cao nhất thế giới vì nó liên quan người da trắng di cư
đến vùng có cường độ tia cực tím cao.Tỷ lệ mắc UTBMTBV của da tiếp
tục gia tăng trên toàn thế giới.
Tại Việt Nam, UTD đứng hàng thứ 8 trong 10 loại ung thư hay gặp
nhất, trong đó 3/4 các T H gặp ở vùng đầu mặt cổ và chủ yếu là
UT BMT BĐ, UT BMTBV.
 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

Các nguyên nhân gây UTD thường được nói tới nhiều là do tia cực
tím, các tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò
của virus sinh u nhú ở người (Human papilloma virus – HPV)
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBV
1.2.2.1. Các thể lâm sàng ung thư biểu mô tế bào vảy
* UTBMTBV loét sùi
* UTBMTBV lồi cao và sùi
* UTBMTBV nông
1.2.2.2. Đặc điểm về mô bệnh học
UT BMT BV bao gồm các ổ, đám, dải, dây tế bào vảy. Tổ chức u
phát triển sâu xuống trung bì với các mức độ khác nhau. Bào tương của tế
bào lớn, ưa toan và có các cầu nối t ế bào; nhân tế bào to; có nhân quái,
nhân chia. Có thể có cầu sừng và hiện tượng sừng hóa ở các mức độ khác
nhau tùy theo độ biệt hóa của tế bào vảy. Độ biệt hóa của khối u được đánh
giá qua 4 mức: Biệt hóa rõ; Biệt hóa vừa; Biệt hóa kém; Không biệt hóa.
1.2.2.3. Tiến triển của UTBMTBV
UT BMT BV ở da vùng đầu mặt cổ thường có khuynh hướng tiến
triển lan rộng tại chỗ và xâm nhập vào hệ thống bạch huyết. Sự tiến triển
của u có liên quan tới vị trí của thương tổn ban đầu và mức độ biệt hoá của
tế bào u. Nhiễm khuẩn thường gặp trong các thể loét, kèm theo hoại tử.
Hạch viêm thường gặp và khó phân biệt với hạch di căn.
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBĐ
1.2.3.1. Các thể lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào đáy
* Ung thư tế bào đáy nông (Superficial basal cell carcinoma).
* Ung thư tế bào đáy thể cục (Nodular basal cell carcinoma)
* Ung thư tế bào đáy thể xơ - biểu mô (Fibroepithelial basal cell
carcinoma).


5

1.2.3.2. Đặc điểm về mô học
Mô bệnh học UTBMT BĐ có nhiều biến thể, phần lớn tế bào ung thư
có đặc tính chung là tạo thành các thùy, cột, dải, các đám tế bào đáy. T ế
bào ung thư thường nhỏ, tròn hoặc hơi bầu dục, bào tương ít, nằm phía
ngoài cùng xếp song song với nhau t heo kiểu hàng rào, xung quanh các
thùy đám tế bào ung thư là tổ chức liên kết thưa xơ nhầy.
1.2.3.3. Tiến triển của UTBMTBĐ
UT BMT BĐ thường phát triển xâm lấn tại chỗ, ít di căn (gặp trong
1/10.000 trường hợp), tính chất bệnh tăng cùng với khối u phát triển xâm
lấn sâu tới xương hoặc khối u có KT lớn tới 10 cm đường kính và được mô
tả như khối UTBMTBĐ khổng lồ.
1.3. Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy
Phẫu thuật UTBMTBV, UT BMT BĐ gồm 2 giai đoạn:
 Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u.
 Phẫu thuật tạo hình tổn khuyết tổ chức sau cắt bỏ u.
1.3.1. Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u
1.3.1.1. Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u theo quy ước
Phẫu thuật cắt rộng u và mô lành xung quanh sau đó khâu trực tiếp,
tạo hình bằng ghép da hoặc sử dụng các vạt tổ chức. Đây là phương pháp
điều trị có hiệu quả cao, tỉ lệ điều trị khỏi bệnh của phương pháp này là
90%.
Đối với các tổn thương UTBMTBĐ của da, rìa diện cắt thường dao
động từ 2 - 10 mm.
Với UT BMT BV của da, rìa diện cắt được khuyến cáo là 4 - 15 mm
tính từ quầng đỏ.
Nạo vét hạch vùng được thực hiện khi xác định có hạch di căn.
1.3.1.3. Phẫu thuật vét hạch cổ
Có 3 phương pháp vét hạch cổ được biết đến, đó là:
* Vét hạch cổ triệt căn
* Vét hạch cổ chức năng cải tiến

* Vét hạch chọn lọc
1.3.2. Phẫu thuật tạo hình khuyết tổ chức sau cắt bỏ u
Tạo hình tổn khuyết tổ chức sau cắt bỏ UT BMTBV, UT BMT BĐ
bao gồm: Khâu trực tiếp, Ghép da, Sử dụng các vạt da ngẫu nhiên, Sử dụng
các vạt da có trục mạch nuôi dưới hình thức cuống liền hay cuống rời (vạt
tự do nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu).


6
1.5. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật UTBMTBV, TBĐ của da
vùng đầu mặt cổ.
Năm 1969, Frederic Mohs đã công bố kết quả điều trị 66 trường hợp
UTTBV và UTTBĐ ở mắt bằng “phẫu thuật bản đồ” cho tỷ lệ khỏi 100%
trong 5 năm theo dõi. Từ đó phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Mohs.
Randal S. Weber 1996, đã đề nghị với UTBMT BV ở da đầu, có
đường kính 2 cm phải cắt cách mép tổn thương tối thiểu 2mm để đảm bảo
lấy bỏ triệt để khối u. Brodland and Zitelli cũng nhận thấy rằng để đạt được
tỷ lệ thành công 95% đối với khối u đường kính từ 0-19 mm, cần cách bờ
mép khối u ít nhất 4mm, với những khối u lớn hơn thì khoảng cách đó phải
lớn hơn nhiều.
Năm 1973, Daniel và Taylor đã thành công trong việc ghép một vạt
da tự do trên người bằng kỹ thuật vi phẫu.
Các tác giả đã mô tả về nguồn gốc, quá trình hình thành, sự biệt hoá,
cũng như tiên lượng UT BMTBV, UTBMTBĐ. T uy nhiên cho đến nay vẫn
chưa có công trình nào đi sâu NC vấn đề: Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
và phẫu thuật điều trị UT BMTBV, UTBMTBĐ da vùng đầu mặt cổ một
cách hệ thống.
Chương 2
ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng NC gồm 157 bệnh nhân (BN) UTBMTBV, UTBMTBĐ
vùng đầu mặt cổ có kích thước chiều lớn nhất ≥ 0,5cm, được chẩn đoán
xác định bằng mô bệnh học (MBH) và được phẫu thuật điều trị triệt căn,
tạo hình tại Khoa Đầu Mặt Cổ, Bệnh viện K và Khoa Phẫu thuật tạo hình Hàm mặt, Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 từ 1/08/2011 đến
30/10/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân UT BMTBV, UT BMT BĐ vùng đầu mặt cổ, có xét
nghiệm MBH xác định là UTBMTBV, UTBMTBĐ, có kích thước chiều
lớn nhất ≥ 0,5cm.
- Thể trạng chung còn tốt: chỉ số toàn trạng là ASA I và II theo phân
loại của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thư từ nơi khác di căn đến vùng đầu mặt cổ.
- Các trường hợp được xác định là không thể phẫu thuật cắt bỏ triệt
để u.
- Các trường hợp không thể phẫu thuật nạo vét hạch triệt để.
- Các trường hợp được xác định là có di căn xa.


7
2.1.4. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu NC của luận án chọn theo cỡ mẫu thuận tiện, cụ thể đã
chọn được 157 BN đúng tiêu chuẩn lựa chọn đã sử dụng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối
chứng
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư
Tiền sử bản thân: tiền sử phơi nhiễm, thói quen, bệnh kèm theo:
tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường ….
Thời gian xuất hiện bệnh: dưới 6 tháng, 6 tháng đến 1 năm và trên

1 năm.
Đặc điểm lâm sàng
 Khối u:Vị trí, kích thước, số lượng, đặc điểm lâm sàng
 Đặc điểm hạch: vị trí, số lượng, kích thước, mức độ đi động.
 Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng theo phân loại AJCC (1997).
2.2.3. Quy trình kỹ thuật mổ cắt u và tạo hình
 Cắt u
Các tổn thương đều được đo kích thước chiều dài và rộng, vẽ bằng
mực giới hạn của u và rìa diện cắt. Rìa diện cắt đối với UTBMTBĐ khối u
nhỏ (dưới 2cm) là 3 -5 mm, với khối u kích thước lớn hơn rìa diện cắt là 710mm. Với UTBMTBĐ đại thể dạng xơ cứng hoặc ở vị trí có nguy cơ cao
là 10 -15mm.Với UTBMT BV rìa diện cắt là 5-15mm tính từ quầng đỏ.
Tiến hành sinh thiết tức thì (cắt lạnh) khi khó phân định ranh giới
của khối u với mô lành, vị trí có nguy cơ cao, hình thái đại thể là ung thư
BMT BĐ dạng xơ cứng.
 Vé t hạch cổ
 Tạo hình khuyết hổng sau cắt u
 Thiết kế vạt: sử dụng các loại vạt khác nhau từ đơn giản đến phức
tạp để tạo hình
 Tạo hình nơi cho vạt: bằng khâu trực tiếp, ghép da hay phối hợp.
 Chăm sóc và theo dõi sau mổ 24h: chảy máu sau mổ, tình trạng
vạt
 Điều trị sau mổ: Kháng sinh, thay băng, cắt chỉ..
2.2.4. Nghiên cứu mô bệnh học
Thực hiện tại các khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện TƯQĐ 108
hoặc Bệnh viện K. Tất cả các tiêu bản được tiến hành nghiên cứu trên kính
hiển vi quang học ở các độ phóng đại khác nhau do P GS.T S. Trịnh T uấn
Dũng (BVTWQĐ 108) đọc kết quả. Phân loại các khối u, độ biệt hóa và độ
mô học của UTBMT BV, UT BMTBĐ theo phân loại AJCC - 2010.

8
2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị
2.3.1. Đánh giá kết quả gần
Bao gồm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ u, hạch (nếu có), tình
trạng sống của vạt tạo hình, các biến chứng sớm của phẫu thuật và quá
trình lành thương.
 Kết quả phẫu thuật cắt bỏ u, hạch.
 Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng sau cắt u, hạch.
 Tình trạng sống của vạt tạo hình.
 Tình trạng liền sẹo.
 Đánh giá tình trạng nơi cho vạt.
 Đánh giá khả năng phục hồi chức năng che phủ.
 Đánh giá kết quả chung về mặt phẫu thuật
 Ảnh hưởng toàn thân.
2.3.2. Đánh giá kết quả xa
Bao gồm đánh giá kết quả tái phát, di căn và đánh giá sự phục hồi
chức năng và thẩm mỹ của vạt tạo hình.
 Đánh giá tái phát và di căn.
 Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng sau cắt u, hạch.
 Màu sắc của vạt
 Trạng thái của vạt
 Tình trạng sẹo
 Tình trạng nơi cho vạt
 Đánh giá tình trạng thẩm mỹ
 Tình trạng toàn thân
2.3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình :
T uổi, bệnh phối hợp, kích thước khuyết hổng, mức độ xâm lấn
2.4. Thu thập và xử lý số liệu
2.4.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất in sẵn
2.4.2. Xử lý số liệu

* Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
* Các thuật toán thống kê
Các biến liên tục có phân phối chuẩn được tóm tắt dưới dạng con số
trung bình (mean) và độ lệch chuẩn (standard deviation). Biến liên tục có
phân phối không tuân theo phân bố chuẩn được tóm tắt dưới dạng median
và khoảng tứ phân vị (interquartile range). Biểu đồ histogram và tần suất
xuất hiện được sử dụng để mô tả các biến phân hạng và biến định danh.Dữ
liệu được làm sạch và phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 11.


9
CHƯƠNG 3
KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU
Từ ngày 1/08/2011 đến 30/10/2015 chúng tôi đã thu nhận điều trị
cho 157 bệnh nhân UTD không hắc tố (120 UT BMTBĐ, 37 UT BMTBV)
tại bệnh viện K và viện TWQĐ 108. Qua nghiên cứu chúng tôi đã thu được
một số kết quả sau đây:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, giới
 BN ít tuổi nhất là 32 tuổi, nhiều tuổi nhất là 92 tuổi, trung bình:
64,92 ± 0,1 tuổi; hầu hết ở tuổi > 50 (86%). Nhóm tuổi hay gặp nhất
từ 61-70 (28%).
 Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ tương ứng là 52,9% và 47,1%.
Tỷ lệ nam/nữ là 83/74 = 1,12/1. Kiểm định Pearson Chi bình phương
cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phân bố
nhóm tuổi giữa hai nhóm nam và nữ với p = 0,067.
3.1.2. Điều kiện làm việ c
Hầu hết các BN UT BMT BĐ và UT BMTBV vùng đầu mặt cổ xuất
hiện ở nhóm Nông dân chiếm 74,5%, trong khi nhóm Hưu trí chiếm
14,6%.

3.1.3. Địa dư
Về địa dư nhóm sống ở nông thôn tỷ lệ: 61,8%, ở thành phố: 20,4%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
3.2.1. Tiền sử phơi nhiễm và các bệnh phối hợp
 Về tiền sử phơi nhiễm: những người làm việc ngoài trời có tỷ lệ
phơi nhiễm cao hơn (80,9%) nhóm làm việc dưới mái che (19,1%).
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,05.
 Về các yếu tố nguy cơ: BN có tiền sử bỏng, tổn thương mạn tính
chiếm tỷ lệ 12,1%, hút thuốc (19,7%), uống rượu (19,7%), ăn trầu
(5,1%).
 28/157 BN có bệnh kèm theo chiếm tỷ lệ 17,8%, trong đó có 6
bệnh nhân bị tim mạch (3,8%), 6 BN bị tiểu đường (3,2%), 24 BN
cao huyết áp (15,3%) và 12 BN bị bệnh khác (7,6%).
3.2.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu
thuật.
 Đa số BN đến điều trị trong thời gian từ 6 tháng trở lên kể từ khi
có triệu chứng đầu tiên chiếm 80,3%. Có rất ít BN đến sớm trước
6 tháng 19,7%.


10
3.2.3. Đặc điểm u - mô bệnh học
3.2.3.1. Mô bệnh học
Trong số 157 BN gặp 120 trường hợp UTBMT BĐ (chiếm 76,4%);
UT BMT BV gặp ít hơn 37 trường hợp (chiếm 23,6%).
3.2.3.2. Vị trí tổn thương - mô bệnh học
Bảng 3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương - mô bệnh học (n=157)
Mô bệnh học
Vị trí tổn thương
Vùng trán

Vùng da
Da đầu mang
đầu (n=14)
tóc
Vùng má
(n=55)

Dưới ổ mắt
Trước tai
Hàm má

TBĐ TBV Tổng

Tổng
(Tỉ lệ
%)

OR
(KTC 95%)

p*

1
7
1

3
3

10

4

14
(8,9)

40
1
2

8
3
0

48
4
2

54
(34,4)

7,0
(0,5-97,8)
1
15,0
(1,38-163,23)

0,25

0,026

1
Vùng mũi
(n=48)

Gốc-sống mũi
Sườn mũi
Cánh mũi
Đầu mũi

17
11
12
3

3
1
0
1

20
12
12
4

48
(30,6)

1,89
(0,14-24,79)

Vùng môi
(n=20)

Môi trên
Môi dưới
Mép

9
1
0

0
8
2

9
9
2

20
(12,7)

Vùng mắt
(n=12)

Mi dưới
Góc trong
Góc ngoài

5

3
2

0
1
1

5
4
3

12
(7,7)

Vùng tai
(n=9)

Vành tai
Ống tai

6
0

2
1

8
1

9

(5,7)

120

37

157

100

Tổng (157)

(*)Kiểm định Fisher’s Exact T est

0,52
(0,05-5,61)

1,0

0,54


11
3.2.3.3. Kích thước tổn thương, mô bệnh học
Bảng 3.9. Phân bố theo kích thước tổn thương - MBH (n=157)
Kích thước
0,5 - ≤ 2cm
2 - 5 cm
> 5 cm
Tổng

Mô bệnh học
TBĐ
TBV
84
16
33
16
3
5
120
37

Tổng
(Tỷ lệ %)
100 (63,7)
49 (31,2)
8(5,1)
157 (100)

OR
1
2,54
8,75

KTC 95%
GTD – GTT

p*

1,14-5,67
1,90-40,33

0,02
0,005

(*)Kiểm định Fisher’s Exact T est
3.2.3.4. Biểu hiện lâm sàng
Trong 157 TH NC có tới 65,4% các TH có triệu chứng ban đầu là
sùi loét lâu lành. Các triệu chứng khác như chảy máu, ngứa, loét trên nền
nốt ruồi chiếm tỷ lệ thấp 21,8%, 14% và 22,4%.
3.2.3.5. Đặc điểm độ biệt hóa, độ mô học
UT BMT BV gặp tế bào biệt hóa cao là chủ yếu 64,9%, biệt hóa vừa
32,4%, độ biệt hóa kém 2,7%.
3.2.3.6 Đặc điểm hạch
Tại thời điểm BN đến khám đã phát hiện được 5 trường hợp có hạch
trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 3,18%, kích thước hạch xác định trên lâm sàng,
siêu âm, PET CT là 1cm đường kính. Cả 5 TH này đều là UT BMTBV.
Dựa vào phân loại lâm sàng chúng tôi xếp loại cả 5 TH này đều là N1.
Chúng tôi tiến hành vét hạch chọn lọc cho 5 TH này nhưng kết quả GPB
đều là hạch viêm. Do vậy chúng tôi xếp loại cả 5 TH này đều là N0.
3.2.4. Thể lâm sàng, mô bệnh học
Bảng 3.12. Phân bố thể lâm sàng - MBH (n= 157)
MBH
TBĐ TBV
Thể loét sùi
20
23
Thể lồi cao,sùi
0

8
Thể nông
1
0
Thể cục
43
3
Thể xơ
3
0
Thể tăng sắc tố 53
3
Tổng
120
37
Thể lâm sàng

Tổng
(Tỷ lệ %)
43(27,4)
8(5,1)
1(0,6)
46(29,3)
3(1,9)
58(35,7)
157(100)

OR
0,122

KTC 95%
p*
GTD – GTT
0,05-0,28 0,001

6,23

1,84-21,83

0,001

8,97

2,61-30,80

0,001

(*)Kiểm định Fisher’s Exact T est
3.2.5. Giai đoạn lâm sàng
Nhóm BN đến điều trị chủ yếu ở giai đoạn I và II 86%, giai đoạn III 3,2%,
giai đoạn IV là 10,8%.
3.3. Điều trị phẫu thuật


12
3.3.1. Điều trị phẫu thuật cắt u
Bảng 3.14: Bảng kiểm soát kích thước rìa diện cắt ( n=157)
Typ mô bệnh học
TBĐ
TBV

18
0
101
35
1
2
120
37

Rìa diện cắt
3 - <5 mm
5-10 mm
>10-15 mm
Tổng

Tổng
(Tỷ lệ%)
18 (11,5)
136 (88,6)
3 (1,9)
157 (100)

p*
0,005

(*)Kiểm định Fisher’s Exact T est
Bảng 3.15: Kết quả kiểm soát diện cắt trong phẫu thuật (n=157)
Kết quả
Không STTT
STTT

Tổng số (Tỷ lệ
%)

(+)
TBĐ TBV
1
1
1
3(1,9)

(-)
TBĐ
TBV
109
34
9
2
154 (98,1)

Tổng
144(91,7)
13(8,3)
157 (100)

p*
0,018

(*)Kiểm định Fisher’s Exact T est
3.3.2. Phẫu thuật vét hạch
Tại thời điểm BN đến khám đã phát hiện được 5 TH có di căn

hạch trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 3,18%. Cả 5 TH này u nguyên phát đều là
UT BMT BV. Chúng tôi tiến hành vét hạch chọn lọc cho 5 TH này nhưng
kết quả GPB là hạch viêm. Dựa vào phân loại lâm sàng chúng tôi xếp loại
cả 5 TH này đều là N0.
3.3.3. Phân loại khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u, vé t hạch
3.3.3.1. Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn
Bảng 3.16: Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn (n=157)
Mức độ xâm lấn
Tổn thương da đơn thuần
Xâm lấn cân, cơ, xương
Tổng

Typ mô bệnh học
TBĐ
TBV
109
31
11
6
120
37

(*)Kiểm định Fisher’s Exact T est

Tổng
(Tỷ lệ %)
140(89,2)
17(10,8)
157(100)

p*
0,235


13
3.3.3.2. Phân loại khuyết hổng theo kích thước
Trong số 157 TH kích thước khuyết hổng sau PT lớn nhất 14cm,
nhỏ nhất là 1cm, trung bình 3,5 ± 1,83cm.
Kích thước >5cm chiếm tỷ lệ thấp 10,2% (OR=8,27, KTC 95%
(2,65-25,77) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,01). Kích thước
từ 4 đến 5 cm chiếm tỷ lệ 23,6% (OR = 3,91, KT C 95% (1,64-9,35) và sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kích thước khuyết hổng dưới
4 cm chiếm đa số với 66,2%.
Tỷ lệ KT khuyết hổng lớn > 5cm nhóm TBV cao hơn nhóm T BĐ
(9/37 so với 7/120).
3.3.3.3. Phân loại kích thước khuyết hổng theo vùng giải phẫu
UT BMT BĐ KT khuyết hổng ≤ 5 cm chiếm đa số (72%).
UT BMT BV có tỷ lệ KT khuyết hổng lớn nhiều hơn UT BMT BĐ (9/28 so
với 7/113). Kích thước khuyết hổng lớn gặp chủ yếu ở vùng má (4/19),
vùng môi (3/16).
3.3.4. Phương pháp phẫu thuật tạo hình
Vạt ngẫu nhiên để tạo hình che phủ khuyết tổ chức sau cắt bỏ khối u
chiếm tỉ lệ cao nhất 69,4%, đứng hàng thứ 2 là đóng da trực tiếp (14,6%),
vạt trục mạch cuống liền (10,2%), ghép da (2,6%) và vạt tự do (1,3%).
Bảng 3.20. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình - vị trí (n=157)
Phương pháp tạo hình
Tổng
Khâu
Mảnh
ghép

Vạt tạo hình
Vị trí tổn thương
Kết
Tỷ lệ
trực Ghép Phức Ngẫu Trục Tự
%
hợp
tiếp
da
hợp nhiên mạch do
Vùng da
Vùng trán
3
4
1
2
14
đầu
Da đầu mang tóc
(8,9)
4
Dưới ổ mắt
6
1
39
2
Vùng
54
Trước tai
1

3
má
(34,4)
Hàm má
2
Gốc-sống mũi
2
14
4
Sườn mũi
Vùng
10
2
48
Cánh mũi
mũi
1
1
10
(30,6)
Đầu mũi
2
2
Môi trên
1
6
2
Vùng
20
Môi

dưới
2
7
môi
(12,7)
Mép
1
1
Mi dưới
2
3
Vùng
12
Góc trong
1
3
mắt
(7,7)
Góc ngoài
1
2
Vùng tai
Vành tai
3
3
2
9(5,7)
Ống tai
1
23

4
1
109
16
2 2
157
Tổng
14,6 2,6
0,6 69,4 10,2 1,3 1,3 (100)


14
3.3.5. Đánh giá kết quả gần
3.3.5.1. Kết quả phẫu thuật cắt u
Bảng 3.21. Kết quả PT cắt u (n=157)
* Kết quả PT u (n=157)
Cắt gọn u
Diện cắt u tiếp cận
* Tai biến (n=6)
Không
Chảy máu
Nhiễm trùng
Liệt mặt

Tổng số
BN
154
3

Tỷ lệ %

151
3
2
1

96,2
1,9
1,3
0,6

98,1
1,9

TBĐ
(Tỷ lệ %)
118(98,3)
2(1,7)

TBV
(Tỷ lệ %)
36(96,7)
1(3,7)

115(95,8)
3(2,5)
2(1,7)

36(96,7)

1(3,7)

3.3.5.2. Kết quả gần phẫu thuật tạo hình
157 BN, trong đó 23 TH là khâu t rực t iếp được đánh giá về t ình
trạng liền sẹo và phẫu thuật. Còn lại 134 TH, kể cả ghép da phối hợp
chúng tôi đánh giá đầy đủ các tiêu chí về sức sống của vạt, chức năng che
phủ, tình trạng liền sẹo nơi nhận và nơi cho vạt. Kết quả như sau:
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả PT tạo hình sau cắt u (n=157)
Tiêu chí đánh giá
* Sức sống của vạt (n=134)
Tốt
Trung bình
Xấu
* Chức năng che phủ (n=134)
Tốt
Trung bình
Xấu
* Tình trạng liền sẹo (n=157)
Tốt
Trung bình
Xấu
* Tình trạng nơi cho vạt
(n=134)
Tốt
Trung bình
Xấu
*Đánh giá phẫu thuật gần
(n=157)
Tốt
Trung bình

Xấu

Tổng
số
134
128
5
1
134
131
3

Tỷ lệ
%
100
95,5
3,8
0,7
100
97,8
2,2

102
96
5
1
102
99
3

Tỷ lệ
%
100
94,1
4,9
1,0
100
97,1
2,9

TB
V
32
32

Tỷ
lệ %
100

32
32

100

157
153
4

100
97,5

2,5

120
116
4

100
96,7
3,3

37
37

100

134

100

102

100

32

100

130
4

97
3

102

28
4

87,5
12,5

157

100

120

100

37

100

146
10
1

93
6,4
0,6

110
10

91,7
8,3

36

97,3

1

2,7

TBĐ


15
3.3.6. Đánh giá kết quả xa
3.3.6.1. Đánh giá kết quả xa
Sau phẫu thuật từ 3 tháng đến 4 năm, chúng tôi khám được 133/157
bệnh nhân (84,7%) với 111 vạt, thời gian theo dõi trung bình 25,5 tháng,
độ lệch chuẩn là 1,1 tháng BN có thời gian theo dõi dài nhất là 51,1 tháng,
ngắn nhất là 4,5 tháng và thu được kết quả sau:
Bảng 3.23. Đánh giá kết quả xa PT tạo hình sau cắt u (n=133)
Tổng
số

Tỷ

lệ%

TBĐ

Tỷ
lệ%

TBV

Tiêu chí đánh giá

Tỷ
lệ%

* Màu sắc của vạt (n=111)

111

100

87

100

24

100

Tốt

108

97,3

21

87,5

Trung bình

3

2,7

3

12,5

* Độ dày của vạt (n=111)

111

100

87

100

24

100

Tốt

102

91,9

83

95,5

19

79,2

Trung bình

7

6,3

3

3,4

4

16,7

Xấu

2

1,8

1

1,1

1

4,1

* Tình trạng sẹo (n=133)

133

100

104

100

29

100

Tốt

130

97,7

101

97,1

29

Trung bình

3

2,3

3

2,9

Xấu
* Tình trạng nơi cho vạt
(n=111)
Tốt

111

100

87

100

24

100

109

98,2

86

98,9

23

95,8

Trung bình

2

1,8

1

1,1

1

4,2

Xấu
*Tình trạng thẩm mỹ
(n=133)
Tốt

133

100

104

100

29

100

127

95,5

101

98

25

86,2

Trung bình

5

3,8

1

1

4

13,8

Xấu

1

0,7

1

1

Xấu


16

3.3.6.2. Tái phát sau phẫu thuật theo MBH
Bảng 3.24. Tái phát sau phẫu thuật theo MBH (n=133)

Tái phát
Không tái phát
Tổng

MBH
TBĐ(Tỷ lệ %)
TBV(Tỷ lệ %)
3 (2,9)
2 (6,9)
101 (97,1)
27 (93,1)
104 (100)
29 (100)

Tổng
(Tỷ lệ %)
5 (3,8)
128 (96,2)
133 (100)

p*
0,30

(*)Kiểm định Fisher’s Exact T est
3.3.6.3. Sống thêm toàn bộ
Chúng tôi ghi nhận có 2 TH tử vong đều do biến chứng của các
bệnh lý nội khoa kèm theo.

 Thời gian theo dõi trung bình 25,5 tháng, độ lệch chuẩn là 1,1
tháng. Bệnh nhân có thời gian theo dõi dài nhất là 51,1 tháng,
ngắn nhất là 4,5 tháng, khoảng tin cậy 95% là 48,7 - 51,7 tháng.
 Thời gian theo dõi BN trung bình là 24,8 tháng, độ lệch chuẩn là
1,1 tháng. BN có thời gian theo dõi dài nhất là 51,2 tháng, ngắn
nhất là 3 tháng.
3.3.7. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt
3.3.7.1. Tuổi
Tỷ lệ BN có trạng thái của vạt đạt kết quả tốt là 100% ở nhóm tuổi
≤ 50 cao hơn tỷ lệ 95,5% ở nhóm tuổi > 50. T uy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê (p = 1.0).
3.3.7.2. Bệnh phối hợp
Những BN có bệnh phối hợp, tỷ lệ sức sống vạt đạt trung bình và
xấu là 19,2% cao hơn nhóm không có bệnh phối hợp 0,9%. Sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p=0,01.
Tình trạng liền sẹo cho kết quả trung bình và xấu chiếm tỷ lệ 3,6%
ở nhóm có bệnh phối hợp, cao hơn so với tỷ lệ 2,5% ở nhóm không có
bệnh. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,55.
Nhóm có bệnh phối hợp có tỷ lệ nơi cho vạt đạt kết quả trung bình
và kém là 0%, trong khi tỷ lệ này là 2,7% ở nhóm không có bệnh phối hợp.
T uy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=1.
3.3.7.3. Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và trạng thái của vạt.
Nhóm BN có kích thước khuyết hổng ≤ 5 cm có tỷ lệ trạng thái
của vạt đạt kết quả tốt là 95,8% cao hơn tỷ lệ 93,8% của nhóm kích thước
> 5cm. T uy vậy, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,54.


17
3.3.7.4. Liên quan giữa mức độ xâm lấn và trạng thái của vạt
Nhóm BN có PT xâm lấn cơ xương có tỷ lệ trạng thái của vạt đạt

kết quả trung bình và xấu là 6,2% cao hơn so với tỷ lệ 4,2% của nhóm xâm
lấn da đơn thuần. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,54.
3.3.8. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 0,3 giờ, dài nhất là 6 giờ. Trung
vị thời gian phẫu thuật là 1 giờ, khoảng tứ phân vị có tới 75% dưới 2 giờ,
có trên 25% trên 1 giờ.
3.3.9. Thời gian nằm viện
Thời gian hậu phẫu ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 34 ngày.
Trung vị thời gian hậu phẫu là 7 ngày, khoảng tứ phân vị có tới 75% dưới
10 ngày, có trên 25% trên 5 ngày.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG
NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tuổi, giới
Về tuổi và giới của bệnh nhân UTBMTBV, UT BMT BĐ: Trong số
157 BN UT BMTBV, UTBMTBĐ được nghiên cứu, có 83 nam (chiếm
52,9%) và 74 nữ (chiếm 47,1%). Tỷ lệ nam và nữ gần tương đương nhau.
BN có tuổi trẻ nhất là 32 tuổi, già nhất là 92 t uổi, trung bình: 64,92 ± 0,1
tuổi; hầu hết BN ở tuổi > 50 (86%).
Kết quả này tương đương của Janjua O.S. và cộng sự, tuổi trung
bình là 61,3 ±13,07 tuổi. Chow và các cộng sự (2011), độ tuổi trung bình
73,1 tuổi, trẻ nhất 22, già nhất 100 tuổi. Lê Tuấn Hùng (2000), hầu hết là
BN trên 70 tuổi.Tuy nhiên cũng theo một số NC gần đây cho thấy dường
như độ tuổi của BN ung thư đang có xu hướng trẻ hóa.
Tỷ lệ nam/nữ trong NC của chúng tôi là 1,12/1 (bảng 3.1). T uy
nhiên kiểm định Pearson Chi bình phương (với p = 0,295 > 0,05) cho thấy
tỷ lệ nam/nữ trong NC không có ý nghĩa thống kê.
4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp
4.1.2.1. Tiền sử bệnh

Số liệu trong NC cũng cho thấy 79,6% BN trong nhóm NC là sống
ở nông thôn miền núi và ven biển và đa phần làm nông nghiệp, một nghề
tiếp xúc với ánh nắng rất nhiều (bảng 3.5).


18
4.1.2.2. Bệnh phối hợp
Các bệnh lý toàn thân như: tiểu đường, suy dinh dưỡng, xơ vữa
động mạch, tăng huyết áp, men gan tăng cao, một số các bệnh lý mạch máu
hoặc PT trên vùng da đã xạ trị có thể gây ra tình trạng chậm lành vết
thương hoặc hoại tử vạt da. Khi tạo hình cho nhóm BN này, chúng tôi cố
gắng chọn những kỹ thuật tạo hình đơn giản và an toàn nhất.
4.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật.
Đa số BN trong NC của chúng tôi đến viện sau 6 tháng kể từ khi có
triệu chứng đầu tiên, chiếm 80,3%, hay gặp nhất từ 6 tháng đến 1 năm
(chiếm 40,8%), có 39,5% số BN đến viện sau 12 tháng (bảng 3.6).
4.1.4. Đặc điểm u, hạch
4.1.4.1. Đặc điểm mô bệnh học
UT BMT BĐ chiếm 76,4%, còn lại là UTBMTBV chiếm tỷ lệ
23,6% tương quan giữa hai loại này cũng tương tự như các thống kê của
các nghiên cứu khác trước đây (Bảng 3.7).Tỷ lệ này phù hợp với các NC
trong và ngoài nước khác như Lê T uấn Hùng (1999); Nouri và cộng sự
(2012). Theo AJCC (2010), độ mô học UT BMTBV càng cao, các tế bào
càng kém biệt hóa thì tốc độ phát triển càng nhanh.
4.1.4.2. Vị trí
Vị trí khối u thường gặp ở các vùng như vùng mũi - rãnh mũi má,
vùng má, xung quanh mắt, trán và thái dương, vành tai.Về vị trí của u ở
vùng má chiếm tỉ lệ cao nhất (34,4%), tiếp đến là UT ở vùng mũi (30,6%),
các vị trí khác ít gặp hơn và thấp nhất là ở vùng tai (5,7%). (Bảng 3.8). Kết
quả của chúng tôi phù hợp với NC của Lê T uấn Hùng, BN bị UTBMTBĐ

ở vùng má chiếm tỉ lệ cao nhất (32,4%), thấp nhất là vùng tai (1,9%). Tuy
nhiên theo Janjua O.S. và cộng sự, vùng mũi chiếm tỷ lệ cao nhất (31,5%),
tiếp đến là vùng má (26,9%).
4.1.4.3. Kích thước
Hơn một nửa số UTBMT BV, UTBMT BĐ trong NC này có KT ≤
2cm (63,7%), từ 2-5cm chiếm 31,2% và > 5cm chiếm 5,1%. Theo nghiên
cứu Bạch Quang T uyến và cộng sự (2009) [30], tỷ lệ này tương ứng là
53,12%, 31,25% và 15,63%. Lê T uấn Hùng, UTBMTBĐ ở vùng mặt có
kích thước trên 2 cm chỉ chiếm tỉ lệ (58,1%).


19
4.1.4.3. Biểu hiện lâm sàng
Trong 157 TH NC có tới 65,4% các trường hợp có triệu chứng ban
đầu là sùi loét lâu lành. Các triệu chứng khác như chảy máu, ngứa, nốt ruồi
chiếm tỷ lệ thấp 21,8%, 14% và 22,4%. T uy nhiên sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Biểu đồ 3.2).
4.1.4.4. Đặc điểm hạch
Theo Goh và cộng sự, tỷ lệ này là 39%. Theo Bùi Xuân Trường,
Trần Văn Thiệp, Phó Đức Mẫn là 1,5%. Đối với UTBMT BĐ theo Mehta
và cộng sự, tỷ lệ này là 0,0028-0,55%. T ại thời điểm BN đến khám,
chúng tôi phát hiện được 5/157 (3,18%) TH có hạch trên lâm sàng. Cả 5
TH này đều là UT BMT BV, được nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II và
III và không có TH nào vét hạch cổ triệt căn, nhưng kết quả MBH không
có TH nào là di căn.
4.1.5. Giai đoạn bệnh
Giai đoạn u T1 chiếm đa số với 49,7%, tiếp đến là giai đoạn T2
chiếm 36,3%, giai đoạn T4 là 10,8% và giai đoạn T3 là 3,2% (bảng 3.9).
4.1.6. Rìa diện cắt phẫu thuật
Trong 13 T H (8,3%) có cắt lạnh diện cắt, kết quả có 2 TH (1,27%)

diện cắt còn u ở diện cắt nền. Các trường hợp này được tiến hành cắt rộng
thêm 3 - 5 mm và đạt được diện cắt (-) sau đó. Các trường hợp khác không
cắt lạnh chiếm chủ yếu 92,7%, chúng tôi theo dõi kết quả GPB thường quy
sau mổ chỉ có 1 TH kết quả (+).
Nghiên cứu của chúng tôi đối với các trường hợp UT BMTBĐ, KT
khối u nhỏ hơn 2cm chúng tôi thường cắt rộng quanh u 3-5mm (chiếm
64,7%). Đặc biệt khi khối u bằng hoặc dưới 1cm chúng tôi chọn độ rộng là
3mm, đối với các khối u lớn hơn chúng tôi thường chọn diện cắt rộng 57mm. Trường hợp khối u dạng thâm nhiễm, chúng tôi cắt rộng tới 10mm.
Đối với các trường hợp UTBMT BV, rìa cắt phẫu thuật của chúng
tôi từ 5-15 mm. Chỉ với các khối u lớn hơn 2 cm chúng tôi mới đạt rìa cắt
từ 10-15 mm. Tất cả các TH diện cắt đều không còn u. Kết quả về rìa diện
cắt cho thấy mức độ cắt rộng u của chúng tôi đối với UT BMTBV,
UT BMT BĐ là phù hợp với các NC trong và ngoài nước khác. Tỷ lệ dương
tính của rìa diện cắt là chấp nhận được ở mức 1,9%.


20
4.1.7. Phân loại khuyết hổng sau cắt bỏ u
Về kích thước khuyết hổng: Kích thước KH có đường kính lớn
nhất <4 cm chiếm đa số với 66,2%, đứng thứ hai là KT từ 4-5 cm chiếm tỷ
lệ 23,6%, KT > 5cm chiếm tỷ lệ thấp là 10,2% (biểu đồ 3.3). Những KH có
KT < 5 cm thì khả năng tạo hình bằng các vạt da tại chỗ để che phủ dễ thực
hiện hơn so với KH có KT lớn hơn.
Về mức độ xâm lấn của UTD: Đa số UTD chỉ khu trú đơn thuần
ở da (89,2%). T ỉ lệ UTD xâm lấn các cơ quan kế cận dưới da chiếm tỉ lệ
thấp (10,8%) (Bảng 3.16). Kết quả NC của chúng tôi cho thấy mức độ xâm
lấn chiếm tỉ lệ thấp hơn nhóm tác giả Goepfert, Weber (14%), có thể do số
lượng BN còn ít.
4.1.8. Tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ u
4.1.8.1. Loại vạt

Sử dụng vạt ngẫu nhiên để tạo hình khuyết tổ chức chiếm tỉ lệ cao
nhất (69,4%), đứng thứ 2 là khâu trực t iếp (14,6%); vạt trục mạch cuống
liền (10,2%), ghép da (2,6%), vạt tự do (1,3%), vạt phối hợp (1,3%) và
ghép phức hợp (0,6%). Kết quả này cũng tương tự như NC của Lê T uấn
Hùng (78,1%). Chow và cộng sự, tỷ lệ khâu trực tiếp: 51,8%, vạt tại chỗ:
35,5%, ghép da: 11,8% và vạt tự do: 1,1%.
4.2. KẾT Q UẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TẠO HÌNH
4.2.1. Đánh giá kết quả gần
Bao gồm đánh giá kết quả PT cắt bỏ u, hạch và tình trạng sống của vạt.
4.2.1.1. Kết quả phẫu thuật u, hạch
Nghiên cứu cho thấy kết quả PT cắt u tốt chiếm tỷ lệ 98,1%, chỉ
có 3/157 TH có diện cắt u tiếp cận chiếm tỷ lệ 1,9% và không có TH nào
cho kết quả xấu.
4.2.1.2. Biến chứng
Chảy máu sau mổ: có 3 TH (1,9%) chảy máu sau mổ đều do bệnh
nhân cao huyết áp, không có TH nào phải cầm máu do chảy máu sau mổ.
Tổn thương thần kinh mặt (dây VII) Đối với thần kinh thì thần
kinh mặt (dây VII) và các nhánh của nó dễ bị tổn thương nhất, nhất là
nhánh bờ hàm dưới và nhánh thái dương.
Biến chứng nhiễm trùng: trong NC có 2 TH (1,3%).Theo Jewelt,
Bùi Xuân Trường, biến chứng nhiễm trùng tương đối ít gặp, chiếm khoảng
2,8% các trường hợp phẫu thuật tạo hình vùng mặt.


21
4.2.1.2. Tình trạng sống của vạt
Chúng tôi đánh giá về mặt phẫu thuật của vạt dựa trên 4 yếu tố: mức
độ nhận máu của vạt, sức sống của vạt, tình trạng liền sẹo và đánh giá về
mặt phẫu thuật xem có cần phải sửa chữa vạt hay không. Kết quả cho thấy
mức độ nhận máu của vạt và sức sống của vạt đều cho kết quả như nhau: tỷ

lệ tốt là 95,5%, trung bình 3,8% và xấu 0,7%. Tình trạng liền sẹo có kết
quả tốt chiếm tỷ lệ cao 97,5%, kết quả trung bình là 2,5%, không gặp
trường hợp nào xấu (bảng 3.22).
Đánh giá t ình t rạng liền sẹo, chúng tôi có 153/157 trường hợp đạt
kết quả tốt chiếm tỷ lệ 97,5%; không có trường hợp nào kết quả xấu (vạt
bị bung hoàn toàn) (2,5%) và 5 trường hợp kết quả trung bình (vết khâu
bung từ 5-10 mũi) (12,2%) (bảng 3.22).
4.2.1.3. Phục hồi chức năng của vạt
Kết quả về mặt chức năng chấp nhận được ở mức 97,8% của NC
này là tương đồng và phù hợp, những khác biệt nhỏ với các NC khác do
đối tượng và phương pháp NC. Khảo sát 3 TH không đạt cho thấy hầu hết
rơi vào các TH kích thước u lớn, khuyết hổng phức tạp. Kết quả tình trạng
sẹo nơi cho vạt trong NC của chúng tôi tỷ lệ tốt là 132/134 trường hợp
(98,7%), trung bình là 2/134 (1,3%). Đánh giá về tình trạng toàn thân,
chúng tôi nhận thấy đa số BN có kết quả hồi phục tốt, chiếm 98,1%, trung
bình: 1,9%.
4.2.2. Đánh giá kết quả xa
4.2.2.1. Tái phát, di căn và thời gian sống thêm
Trong tổng số 157 BN, có 133 BN đến khám lại, có thư trả lời hoặc
liên hệ qua điện thoại, trung vị thời gian theo dõi 25,1 tháng, ngắn nhất là
4,5 tháng dài nhất là 51,1 tháng, 5 BN có tái phát (3,8%), cả 5 BN đều là
tái phát tại chỗ trong đó 3 BN TBĐ(2,9%), 2 BN T BV(6,9%). Có 2 BN tử
vong đều do nguyên nhân nội khoa khác.
Tái phát tại chỗ 5 TH, chiếm 3,8%.Tỉ lệ này so với các nghiên cứu
khác trong nước như Bùi Xuân Trường (2012) đối với ung thư vùng đầu cổ
là không khác biệt.Tuy nhiên Chow và cộng sự, sau theo dõi trung bình 73
tháng (16-195) có tỷ lệ tái phát là 5,5%.Trong khi Chren và cộng sự, theo
dõi sau 5 năm UT BMTBĐ, UT BMTBV sau phẫu thuật có tỷ lệ tái phát
3,3%, Paoli và cộng sự là 2,1%. Tỉ lệ có khác nhau nhưng có lẽ là do vị trí
giải phẫu và nhóm bệnh khác nhau. Nghiên cứu chúng tôi không có TH

nào tái phát tại hạch.
Như vậy, NC của chúng tôi thì tỉ lệ tái phát phù hợp với các NC khác.


22
4.2.2.2. Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt
Nhìn chung, tình trạng nơi nhận vạt đạt kết quả tốt trong cả 2 mốc
thời gian theo dõi (97,8%). Vạt che phủ đủ KH, không co kéo tổ chức xung
quanh và không biến dạng.
Tình trạng nơi cho vạt có kết quả tốt là 97% sau 1 tháng, 98,2% kết
quả theo dõi xa (bảng 3.23). Đánh giá t ình trạng t hẩm mỹ, chúng tôi ghi
nhận kết quả tốt là 95,5%, trung bình 3,8% và xấu 0,7%.
Về ảnh hưởng toàn thân, kết quả tốt đạt 98,1% sau 1 tháng và 100%
sau 1 năm, không có kết quả xấu (bảng 3.26).
4.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả vạt tạo hình
4.2.3.1. Tuổi
Trong NC của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có trạng thái của vạt đạt
kết quả tốt trong nhóm BN ≤ 50 tuổi là 100%, cao hơn so với tỷ lệ 93,7%
ở nhóm tuổi >50. T uy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
với p > 0,05 (bảng 3.25).
4.2.3.2. Bệnh phối hợp
Ở những BN có bệnh phối hợp, sức sống của vạt cho tỷ lệ kết quả
tốt là 80,8% thấp hơn so với tỷ lệ 99,1% ở nhóm không có bệnh phối hợp.
Tình trạng chỗ khâu nối cho kết quả xấu chiếm tỷ lệ 3,6% ở nhóm có bệnh
phối hợp, cao hơn so với tỷ lệ 2,5% ở nhóm không có bệnh. T uy vậy,
những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0,05 (bảng 3.26).
Nhóm có bệnh phối hợp có tỷ lệ nơi cho vạt đạt kết quả trung bình
và xấu là 0%, trong khi tỷ lệ này là 3,7% ở nhóm không có bệnh phối hợp.
T uy nhiên kiểm định Fisher’s Exact Text cho thấy sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê với p =1,0 (bảng 3.26).

4.2.3.3. Kích thước khuyết hổng
Nhóm có KT khuyết hổng ≤ 5cm có tỷ lệ sức sống của vạt đạt kết
quả tốt là 95,8% cao hơn không đáng kể so với tỷ lệ 93,8% của nhóm có
KT > 5 cm và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05
(bảng 3.27).
4.2.3.4. Loại phẫu thuật u
Nhóm có phẫu thuật cắt xương, miêm mạc có trạng thái vạt đạt kết
quả trung bình và xấu là 0% thấp hơn tỷ lệ 6,7% ở nhóm không cắt xương.
Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.28).


23
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu điều trị cho 157 bệnh nhân UTBMTBĐ,
UT BMT BV từ ngày 1/08/2011 đến 30/10/2015 tại bệnh viện K và bệnh
viện TƯQĐ108 chúng tôi có những kết luận sau đây:
5.1.Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
 T uổi trung bình của bệnh nhân là: 64,83 tuổi, tuổi > 50 chiếm
86%, trong đó nhóm 61-70 tuổi chiếm 28%.
 Tỷ lệ Nam/Nữ là 1,35/1
 Bệnh nhân UTBMTBĐ, UT BMT BV vùng đầu mặt cổ là những
người thường làm việc ngoài trời (72,6%).
 Bệnh phối hợp: có 28/157 BN có bệnh phối hợp chiếm 17,8%.Các
bệnh phối hợp cụ thể là: bệnh tim mạch, tiểu đường, huyết áp cao.


Tỷ lệ UT BMTBĐ là 76,4%, UT BMT BV là 23,6%. UTBMTBV
Độ mô học độ 1 (64,9%), độ 2 (32,4%), độ 3(2,7%).
 Vị trí: UTD vùng má chiếm tỉ lệ 34,0%, vùng mũi (30,2%), vùng
mắt (7,5%), vùng da đầu (8,8%) và vùng tai (5,7%).

 Kích thước ≤ 2cm (63,7%), từ 2-5 cm (31,2%), >5cm (5,1%).
 Thể lâm sàng: thể tăng sắc tố (35,7%); thể cục (29,3%); thể loét
sùi (27,4).
 Về giai đoạn: bệnh nhân đến điều trị giai đoạn I (49,7%); giai
đoạn II (36,3%); giai đoạn III (3,2%), giai đoạn IV (10,8%).
 Về mức độ xâm lấn da đơn thuần chiếm tỉ lệ 89,2%, xâm lấn tổ
chức cân cơ xương (10,8%). UT BMT BV có tỷ lệ xâm lấn tổ chức cân cơ
xương cao hơn UTBMTBĐ.
5.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị
 Rìa diện cắt: cách mép u ở trên đại thể lâm sàng 5-10mm (88,6%),
UT BMT BV 100% rìa diện cắt >5mm. Có sinh thiết tức thì diện cắt
(7,3%), không cắt lạnh chiếm 92,7%.
 Về phương pháp tạo hình: tạo hình che phủ khuyết tổ chức sau cắt
bỏ khối u bằng vạt ngẫu nhiên (69,4%); khâu trực tiếp (14,6%),vạt
trục mạch cuống liền (1,3%); vạt tự do (1,3%) và ghép da (3,6%).