Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào đáy của da vùng đầu mặt cổ (FULL TEXT)

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108


TRNH HNG MNH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị
ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy
của da vùng đầu mặt cổ

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................. 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ ........................... 3
1.1.1 Mô học da ............................................................................. 3
1.1.2. Hệ thống cấp máu của da vùng đầu mặt cổ................................ 5
1.1.3. Bạch huyết ........................................................................... 8
1.1.4. Giải phẫu định khu, đơn vị thẩm mỹ và ứng dụng.....................10
1.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô
tế bào vảy, tế bào đáy. ...................................................................16
1.2.1. Dịch tễ học ..........................................................................16
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMT BV ..........................17

1.2.3. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMT BĐ .........................21
1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn ung thư da vùng đầu mặt cổ .....................23
1.3. Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy...............26
1.3.1. Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u ....................................................26
1.3.2. Phẫu thuật tạo hình khuyết tổ chức sau cắt bỏ u........................28
1.4. Điều trị bổ trợ ............................................................................37
1.4.1.Xạ trị...................................................................................37
1.4.2. Hóa trị ................................................................................37
1.5. Phương pháp và tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật........38
1.6. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật UTBMTBV, TBĐ của da vùng
đầu mặt cổ....................................................................................39
1.6.1. Trên thế giới ........................................................................39
1.6.2. Ở Việt Nam .........................................................................40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............42
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...............................................................42


2.1.3 Thiết kế nghiên cứu...............................................................42
2.1.4. Cỡ mẫu ...............................................................................43
2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...........................................43
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................44
2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân ..............................................................44
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.............................................................44
2.2.3. Quy trình kỹ thuật mổ cắt u và tạo hình ...................................46
2.2.4. Nghiên cứu mô bệnh học .......................................................50
2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ..............................................51
2.3.1. Đánh giá kết quả gần ............................................................52
2.3.2. Đánh giá kết quả xa ..............................................................55

2.3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình...................57
2.4. Thu thập và xử lý số liệu .............................................................57
2.4.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất in sẵn ...57
2.4.2. Xử lý số liệu ........................................................................57
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................60
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................60
3.1.1. Tuổi, giới ............................................................................60
3.1.2. Điều kiện làm việc................................................................62
3.1.3. Địa dư.................................................................................62
3.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học .................................................63
3.2.1. Tiền sử phơi nhiễm và các bệnh phối hợp ................................63
3.2.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật..64
3.2.3. Đặc điểm u - mô bệnh học .....................................................65
3.2.4. Thể lâm sàng, mô bệnh học ...................................................69
3.2.5. Giai đoạn lâm sàng ...............................................................69
3.3. Điều trị phẫu thuật......................................................................70
3.3.1. Điều trị phẫu thuật cắt u ........................................................70


3.3.2. Phẫu thuật vét hạch...............................................................71
3.3.3. Phân loại khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u, vét hạch.................71
3.3.4. Phương pháp phẫu thuật tạo hình............................................74
3.3.5. Đánh giá kết quả gần ............................................................76
3.3.6. Đánh giá kết quả xa ..............................................................79
3.3.7. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt..............82
3.3.8. Thời gian phẫu thuật .............................................................85
3.3.9. Thời gian nằm viện...............................................................85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................86
4.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của bn trong nghiên cứu ...........86

4.1.1. Tuổi, giới ............................................................................86
4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp...............................................87
4.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật. ...89
4.1.4. Đặc điểm u, hạch..................................................................89
4.1.5. Giai đoạn bệnh.....................................................................92
4.1.6. Rìa diện cắt phẫu thuật..........................................................93
4.1.7. Phân loại khuyết hổng sau cắt bỏ u .........................................96
4.1.8. Tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ u..........................................97
4.2. Kết quả điều trị và tạo hình........................................................ 109
4.2.1. Đánh giá kết quả gần .......................................................... 109
4.2.2. Đánh giá kết quả xa ............................................................ 116
4.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả vạt tạo hình............ 120
KẾT LUẬN...................................................................................... 123
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 125
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ ĐĂNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LI ỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT

ASA

: American Society of Anesthesiologist
Hội gây mê hồi sức Hoa kỳ

AJCC

: American Joint Committee on Cancer
(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)

UICC:

Union for international cancer control
(Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư)

TNM:

Tumor – Nodes – Metastasis
(U - Hạch - Di căn)

ASR

: Age Standard Ratio
(Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi)

WHO

: Worlth heath Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)

OR

: Odd ratio
(Tỷ số chênh)

HPV

: Human papilloma virus( Vi rút HP)

NCCN

: International Union Against Cancer

SCC

: Squamous cell carcinoma
(Ung thư biểu mô tế bào vảy)

BCC

: Basal cell carcinoma
(Ung thư biểu mô tế bào đáy)

UT BMDTBĐ

: Ung thư biểu mô da tế bào đáy

UT BMDTBV

: Ung thư biểu mô da tế bào vảy

UT BMT

: Ung thư biểu mô tuyến

UT BMT BĐ

: Ung thư biểu mô tế bào đáy


UT BMT BV

: Ung thư biểu mô tế bào vảy

UTD

: Ung thư da

BN

: Bệnh nhân

NC

: Nghiên cứu

TH

: Trường hợp

TM

: Trục mạch

KH

: Khuyết hổng

PT

: Phẫu thuật

KTC

: Khoảng tin cậy

KT

: Kích thước

GTT

: Giá trị trên

GTD

: Giá trị dưới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới Hà Nội .......................................................61
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo điều kiện làm việc Hà Nội ....................62
Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo địa dư Hà Nội.............................................62
Bảng 3.4. Tiền sử phơi nhiễm và yếu tố nguy cơ Hà Nội ...........................63
Bảng 3.5. Tiền sử bệnh phối hợp Hà Nội .................................................64
Bảng 3.6. Thời gian từ khi khởi phát đến khi điều trị Hà Nội .....................64
Bảng 3.7. Phân bố nhóm BN theo type mô bệnh học Hà Nội......................65

Bảng 3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương - mô bệnh học Hà Nội .................66
Bảng 3.9. Phân bố theo kích thước tổn thương - MBH Hà Nội ...................67
Bảng 3.10: Độ biệt hóa ung thư biểu mô tế bào vảy ..................................68
Bảng 3.11. Phân bố thể lâm sàng - MBH ................................................69
Bảng 3.12. Giai đoạn lâm sàng Hà Nội....................................................69
Bảng 3.13. Bảng kiểm soát kích thước rìa diện cắt ...................................70
Bảng 3.14. Kết quả đảm bảo rìa diện cắt trong phẫu thuật Hà Nội...............70
Bảng 3.15. Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn Hà Nội .................71
Bảng 3.16. Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u Hà Nội...........................72
Bảng 3.17. Phân loại kích thước khuyết hổng theo vùng giải phẫu Hà Nội ...73
Bảng 3.18. Phân bố theo phương pháp phẫu thuật tạo hình Hà Nội .............74
Bảng 3.19. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình - vị trí Hà Nội ................75
Bảng 3.20. Kết quả PT cắt u Hà Nội .......................................................76
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả gần PT tạo hình sau cắt u Hà Nội...................77
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả xa PT tạo hình sau cắt u ...............................79
Bảng 3.23. Tái phát sau phẫu thuật theo MBH ........................................80
Bảng 3.24. Liên quan giữa tuổi và sức sống của vạt .................................82
Bảng 3.25. Ảnh hưởng của bệnh phối hợp đến kết quả điều trị ...................83
Bảng 3.26. Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và sức sống của vạt. .....84


Bảng 3.27. Liên quan giữa mức độ xâm lấn và sức sống của vạt.................84
Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật Hà Nội .................................................85
Bảng 3.29. Thời gian nằm viện Hà Nội ...................................................85
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ biến chứng. ....................................................... 112
Bảng 4.2. So sánh kết quả chức năng. ................................................... 114
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ tái phát. ............................................................ 117


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu.........................................60
Biểu đồ 3.2: Biểu hiện lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào đáy, vảy .........67
Biểu đồ 3.3: Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u....................................72
Biểu đồ 3.4: Đồ thị sống thêm toàn bộ ....................................................81
Biểu đồ 3.5: Đồ thị sống thêm không bệnh .............................................82


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu da ........................................................................... 3
Hình 1.2: Hệ thống mạch máu trong da .................................................... 5
Hình 1.3: Các động mạch của vùng miệng và vùng đầu.............................. 8
Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết vùng cổ...................................................10
Hình 1.5: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi.........................................11
Hình 1.6: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng má ..........................................12
Hình 1.7: Phân vùng da đầu...................................................................14
Hình 1.8: Sự phân chia các đơn vị tạo hình vùng mặt. ...............................15
Hình 1.9: Đại thể ung thư biểu mô tế bào vảy ..........................................18
Hình 1.10: Hình ảnh vi thể UT BMT BV sừng hoá.....................................20
Hình 1.11: UTBMT BĐ thể cục - Dạng sàng ............................................22
Hình 1.12: Tế bào khổng lồ, nhân quái....................................................22
Hình 1.13: UTBMT BĐ thể xâm nhập .....................................................23
Hình 1.14: UTBMTBĐ hỗn hợp thể xâm nhập và cục ...............................23
Hình 1.15: Ung thư môi trên, môi dưới ...................................................28
Hình 1.16: Các dạng ghép da theo William C.G and James W.Smith ..........31
Hình 1.17: Vạt dồn đẩy V-Y cơ bản........................................................32
Hình 1.18: Vạt xoay cơ bản ..................................................................32
Hình 1.19: Cách thiết kế vạt xoay cơ bản và vạt xoay cải tiến ....................32
Hình 1.20: Vạt trán giữa........................................................................34

DANH MỤC ẢNH
Ảnh 2.1:

Trần Duy D. và Tạ Thị L. (Thiết kế trước phẫu thuật)............47

Ảnh 4.1:

Lê Thị H. (Ung thư biểu mô tế bào vảy vùng da đầu - Tạo hình
bằng 2 vạt Imre 2 bên).......................................................99

Ảnh 4.2:

Nguyễn Văn B. (Tạo hình bằng vạt ALT) ......................... 105


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư da (UTD) gồm 2 nhóm chính là u hắc tố ác tính và ung thư
biểu mô da không phải hắc tố - chủ yếu gồm các loại: ung thư biểu mô tế
bào vảy (UT BMT BV - Squamous cell carcinoma), ung thư biểu mô tế bào
đáy (UT BMT BĐ - Basal cell carcinoma) và ung thư biểu mô tuyến
(UT BMT) phụ thuộc da (tuyến bã, tuyến mồ hôi). Tỷ lệ UT BMT phụ thuộc
da thấp và loại này có đặc điểm s inh bệnh học cũng như tiên lượng hoàn
toàn khác so với UT BMT BV và UT BMT BĐ [121]. Tỷ lệ mắc UTD ở
người da trắng là cao nhất: khoảng 200/100.000, người da đen mắc thấp
nhất, khoảng 10/100.000 và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình .
Các nguyên nhân gây UTD thường đư ợc nói tới nhiều là do tia cực tím, các
tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò của virus
sinh u nhú ở ngư ời (HPV) [83]. UT BMT BĐ là thể hay gặp nhất của UT D,

chiếm tỷ lệ 50,5%; UT BMT BV là thể hay gặp thứ 2, chiếm khoảng 34,3%
[12]. Bệnh thường gặp ở cả ở da và vùng ranh giới da niêm mạc, tỷ lệ nam
nhiều hơn nữ. Với khu vực đầu mặt cổ, UTD hay gặp ở mặt hơn các vùng
khác, chiếm khoảng 75% các trường hợp. UT BMT BV thường khởi phát
trên một nền dầy sừng ánh sáng, bề mặt sần sùi, ở nông, riêng biệt, sờ hơ i
cứng, nắn kỹ cảm nhận thư ơng tổn nằm trên một đế cứng, màu sắc đỏ nhạt,
thường có dãn mao mạch, hoặc trên nền một sẹo cũ [17], [46].
Khoảng 10% UT BMTBV có di căn hạch và thường xuất hiện khá sớm
đối với những tổn thương rộng ở các vùng bán niêm mạc như môi hoặc một
số vùng da khác như vành tai, kẽ sau tai, ở da đầu [129]. Hiếm gặp di căn xa,
vị trí di căn xa hay thấy là phổi và gan, di căn xương ít gặp hơn và thường cho
tiên lượng xấu [66], [118].


2

UT BMT BĐ thường xuất hiện ở người trên 50 tuổi, thương tổn thường ở
vùng da hở, bờ thường nổi cao và có hạt ngọc ung thư, đáy lõm và có thể loét,
khối u phát triển chậm, di căn cực kỳ hiếm [65].
Riêng ở vùng đầu mặt cổ UTBMT BV, UT BMT BĐ phát triển gây biến
dạng các cơ quan quan trọng trong vùng này đặc biệt về mặt thẩm mỹ. Tỷ lệ
bệnh đang có xu hướng gia tăng ở hầu hết các nước.
Trong điều trị, ngoài việc cứu sống và kéo dài cuộc sống cho người bệnh
còn cần tạo điều kiện, để bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng. Phẫu thuật điều
trị căn bệnh này có hai vấn đề là: Phải loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư và
tạo hình phục hồi các tổn khuyết mô sau khi loại bỏ mô ung thư. Phương pháp
điều trị UT BMT BV, UTBMT BĐ hiện nay ở Việt Nam và các nước trên thế
giới chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt rộng và tạo hình phục hồi về giải phẫu và
chức năng cơ quan sau khi cắt u [25], [56],[102]. Cả hai bước phẫu thuật điều
trị này đều khó khăn và đòi hỏi những kỹ thuật đặc biệt khi tiến hành điều trị

UT BMT BV, UT BMT BĐ ở vùng đầu mặt cổ. Những nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng, mô bệnh học, đặc biệt việc kết hợp phẫu thuật cắt bỏ u và phẫu
thuật tạo hình sau cắt bỏ hiện nay còn chưa nhiều và chưa đề cập đến cả hai
vấn đề này một cách đầy đủ và hệ thống.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô
bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ
của da vùng đầu mặt cổ” nhằm 2 mục tiêu chính sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UTBMTBV, UTBMTBĐ
ở da vùng đầu mặt cổ.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ của
da vùng đầu mặt cổ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ
1.1.1 Mô học da
Theo John Hunter (2002) [79], da người có cấu tạo gồm ba lớp: thượng
bì, trung bì và hạ bì.
Da dầy (không lông)

Da mỏng (có lông)

Thân lông
Lỗ ống tuy ến mồ hôi
Thượng bì
Lưới bì

Trung bì

Lưới mạch nông
Nhú bì
Lớp lưới
Cơ dựng lông
Tiểu thể Meisner
Ống tuy ến mồ

Tuyến

bã

Hạ bì

Lưới mạch sâ u
Mỡ dưới da

Nang lông
Thần kinh bì
Tuyến m ồ hôi toàn huỷ
Tiểu thể Pacinian

ống tuy ến mồ hôi toàn hủy
Tuyến m ồ hôi toàn huỷ

Hình 1.1: Giải phẫu da
(Theo John Hunter - 2002) [79]
1.1.1.1. Thượng bì (Epidermis)
Thượng bì là một biểu mô vảy, tính từ sâu ra nông gồm có 4 lớp: lớp tế

bào đáy, lớp tế bào gai, lớp lớp hạt và lớp sừng. Thượng bì không có mạch
máu, nó được nuôi dưỡng bởi dịch gian bào. Các sợi thần kinh chỉ phân nhánh
đến lớp đáy [47], [106].
- Lớp tế bào đáy: Chỉ gồm một hàng tế bào hình trụ xếp thẳng góc và tựa
trên màng đáy, nhân hình bầu dục. Rải rác, xen kẽ giữa các tế bào đáy còn có
các tế bào sắc tố (melanocyte) [6]. Nếu tổn thương lớp tế bào này đủ rộng sẽ
để lại sẹo.


4

- Lớp tế bào gai: Gồm 3-5 hàng tế bào nằm ngay trên lớp tế bào đáy, có
hình đa diện, bào tương rộng, nhân tròn nằm giữa tế bào.
- Lớp tế bào hạt: Gồm vài hàng tế bào nằm phía trên của lớp gai, gồm
các tế bào dẹt, trong bào tương có nhiều hạt sắc tố melanin.
- Lớp tế bào sừng: Nằm ngay trên lớp tế bào hạt. Đây là các tế bào dẹt,
không nhân và không có các bào quan.
Ngoài ra, thượng bì còn có các tế bào có tua như tế bào hắc tố làm nhiệm
vụ sản sinh hắc tố, tế bào Langerhans làm nhiệm vụ trình diện kháng nguyên.
1.1.1.2. Trung bì (Dermis)
Trung bì nằm dưới thượng bì và được phân cách với thượng bì bởi màng
đáy [49], [79]. Trung bì có hai lớp:
- Trung bì nông: Là lớp nuôi dưỡng, dày khoảng 1/10mm, có những nhú
liên kết - huyết quản nhô vào lớp thượng bì gọi là nhú bì hay gai bì. Các nhú bì
có độ cao và độ lớn khác nhau tùy từng vùng da. Ở da mặt, các nhú bì rất mỏng.
- Trung bì sâu hay còn gọi là trung bì chính thức: Lớp này dày hơn trung
bì nông, là mô liên kết khá dày, trong có chứa các mạch máu lớn hơn ở lớp
trung bì nông. Các sợi đàn hồi xoắn bện vào nhau, các bó collagen sắp xếp
theo hướng song song với mặt da. Ở lớp sâu cũng chứa các nguyên sợi, đại
thực bào, các đầu tận thần kinh, bạch huyết và phần phụ của da [128].

1.1.1.3. Hạ bì (Subcutaneous)
- Hạ bì nằm giữa trung bì và cân cơ hoặc màng xương [106]. Đó là tổ
chức đệm lẫn các đám mô mỡ, tạo thành nhiều ô được ngăn cách nhau bởi
những vách xơ mỏng. Độ dày của hạ bì tùy thuộc vào từng chủng tộc người và
giới tính…
- Thần kinh chi phối da được tạo thành từ đám rối hạ bì, chúng phân
nhánh chạy lên lớp hạt sau đó cuộn lại tạo nên các tiểu thể thần kinh [138].


5

1.1.1.4. Phần phụ của da
- Tuyến bã: chế ra chất bã nhờn. Tuyến bã thường có ống bài xuất mở
vào nang lông hoặc mở thông ra ngoài da. Chức năng của tuyến bã là làm cho
da và lông mềm mại, không thấm nước.
- Tuyến mồ hôi: gồm những ống nhỏ cong queo, nằm sâu ở tầng trung
bì. Sự bài tiết mồ hôi có liên quan đến sự điều hòa thân nhiệt và bài tiết chất
độc của cơ thể.
- Lông: là sản phẩm của sự sừng hóa, mọc xiên từ trong trung bì ra ngoài
biểu bì, lên khỏi mặt da. Lông có tác dụng bảo vệ da, nhất là chống rét. Ngoài
ra, lông còn là cơ quan xúc giác gián tiếp [6].
1.1.2. Hệ thống cấp máu của da vùng đầu mặt cổ
1.1.2.1. Hệ thống cấp máu cho da

Thượng bì
Các quai mao mạch
Đám rối trung bì nông
Động mạch và tĩnh mạch

Trung bì

Đám rối trung bì sâu

Hình 1.2: Hệ thống mạch máu trong da
(Theo W. Sterry - 2006) [128]
Có hai loại động mạch cấp máu cho da [78], [79], [128]:
- Động mạch trực tiếp cấp máu cho da xuất phát từ các thân động mạch
lớn và chỉ đi đến các vùng da liên quan.


6

- Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung, cấp
máu cho các thành phần khác như cân, cơ.
Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các
vách liên thùy mỡ dư ới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da (lướ i
mạch cấp 1) rồi chạy tới mặt sâu của lớp lưới trung bì. Các động mạch này
cho các nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì, tạo thành đám rối
có diện chi phối rộng (đám rối trung bì sâu hay lưới mạch cấp 2). Hệ thống
lưới mạch cấp 2 rất phát triển ở vùng da mặt. Đám rối này nằm giữa lớp trung
bì và hạ bì. Từ đám rối này tách ra các nhánh xuyên đi lên vuông góc với da
để nối với đám rối nằm giữa lớp trung bì và lớp nhú. Những nhánh xiên lại
chia nhỏ tại lớp nông của nhú trung bì, tạo thành một hệ thống động mạch
phong phú (đám rối trung bì nông hay lưới mạch cấp 3). Từ đây cho các quai
mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú trung bì [49], [128].
Các mao mạch phân bố dày đặc xung quanh biểu mô của lớp nhú, các
mao mạch này tạo thành những quai chạy sát với chiều lõm của các nhú trung
bì. Từ tiểu động mạch tách ra hai nhánh riêng biệt, các nhánh mao mạch lên
có đường kính 7-13m, còn các nhánh mao mạch xuống có đường kính 920m, hai nhánh hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch dưới nhú. Mật độ của các
quai mao mạch thay đổi tùy từng vùng của cơ thể, cao nhất ở vùng đầu chi

(60-70 quai/mm3 ), thấp nhấp ở thân (23quai/mm3 ) [114], [131].
Sự cấp máu phong phú trong da đã được ứng dụng trong việc thiết kế
các vạt da ngẫu nhiên để tạo hình các khuyết hổng vùng đầu mặt cổ [18],
[26], [78].
1.1.2.2. Cấp máu cho da vùng đầu mặt cổ
Theo Nguyễn Quang Quyền [21], [22], vùng đầu mặt cổ được cấp
máu bởi các nhánh của động mạch dưới đòn và động mạch cảnh chung. Từ


7

động mạch cảnh chung cho ra các nhánh để cấp máu cho da vùng mặt, các
động mạch này gồm: động mạch thái dương nông, động mạch tai sau, động
mạch chẩm, động mạch trên ròng rọc, động mạch trên ổ mắt và động mạch
mặt. Các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành một mạng mạch có diện
chi phối rộng ở vùng da đầu. Những hiểu biết về cấu trúc mạch máu là cơ sở
giải phẫu cho việc thiết kế và sử dụng các vạt trong tạo hình ổ khuyết tổ
chức sau cắt bỏ tổ chức ung thư [47], [123], [131].
- Động mạch thái dương nông: có hai nhánh chính là nhánh trán và
nhánh đỉnh. Động mạch này cấp máu cho da đầu và vùng thái dương [24].
- Động mạch tai sau: xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chạy lên đầu ở
vùng sau tai, tiếp nối với động mạch thái dương nông, cấp máu cho da đầu ở
vùng sau tai [7].
- Động mạch chẩm: xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chạy lên vùng
chẩm để cấp máu cho vùng này.
- Động mạch trên ròng rọc: xuất phát từ động mạch cảnh trong, chạy lên
vùng trán và vùng đỉnh đầu để cấp máu cho vùng này.
- Động mạch trên ổ mắt: xuất phát từ động mạch cảnh trong, chạy lên
vùng trán (phía ngoài động mạch trên ròng rọc) và vùng đỉnh đầu để cấp máu
cho vùng này [144].

- Động mạch mặt: Xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chạy vào vùng cổ
và mặt để cấp máu cho vùng này. Hai động mạch mặt có sự thông nối với
nhau qua các nhánh động mạch vòng môi, động mạch dưới hàm. Ở vùng mặt,
động mạch mặt cho các nhánh quan trọng: động mạch môi dưới, động mạch
môi trên và động mạch mũi bên [40], [72].


8

Hình 1.3: Các động mạch của vùng miệng và vùng đầu
(Theo Frank H. Netter - 1996 (bản dịch) [21]
1.1.3. Bạch huyết
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành 6 nhóm [5], [47], [52]:
+ Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác
dưới cằm và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước
cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là
xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân.


9

+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao: Gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai
trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và
dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc
phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng.
+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ
vai móng (mốc phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới
hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.

+ Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương
đòn. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ
ức móng.
+ Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo
1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch
thượng đòn. Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là
xương đòn.
+ Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và
sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp. Giới hạn trên là xương
móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch
cảnh gốc và giới hạn sau là các cân trước sống.
Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạch
nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier.
Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất
quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch.


10

Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết vùng cổ
(Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) [5]
1.1.4. Giải phẫu định khu, đơn vị thẩm mỹ và ứng dụng
Vùng đầu mặt cổ có chứa nhiều cơ quan với cấu trúc phức tạp, nhiều
đường nét tinh tế, giữ chức năng quan trọng và có vai trò quyết định bậc nhất
về thẩm mỹ của mỗi con người. Vì vậy, việc phân chia định khu các vùng đầu
mặt cổ để tạo hình lại cấu trúc giải phẫu sau khi cắt bỏ khối u là rất cần thiết
và có vai trò đặc biệt quan trọng.
* Giải phẫu định khu đầu mặt cổ: Dựa vào giải phẫu, người ta chia
vùng đầu mặt cổ thành các vùng: vùng mũi, vùng má, vùng môi, vùng mắt,

vùng tai ngoài, vùng da đầu và vùng cổ.
1.1.4.1. Vùng mũi
Giới hạn trên: ngang gốc mũi, tiếp giáp với đơn vị trán
Giới hạn dưới: tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi


11

Giới hạn hai bên: tiếp giáp với đơn vị má, từ góc trong mắt theo bờ dốc
của tháp mũi tới rãnh múi má.
- Dựa vào khung nâng đỡ mũi và da mũi, Natvig và cộng sự [11], [51]
chia mũi làm ba vùng như sau:
Vùng 1 (1/3 trên mũi): da nằm trên nền xương, có rất ít tuyến bã, d i
động dễ.
Vùng 2 (1/3 giữa): nền sụn mũi dày, có ít tuyến bã, di động dễ.
Vùng 3 (1/3 dưới): Nền sụn mũi mỏng, da có nhiều tuyến bã, di động rất kém.
- Dựa vào tính chất của da và cấu trúc của tổ chức nâng đỡ phía dưới,
Burget và Menick [51], chia mũi làm 9 tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ: 1 tiểu
đơn vị sống mũi, 2 tiểu đơn vị sườn mũi, 2 tiểu đơn vị góc mũi (tam gác mềm),
1 tiểu đơn vị vách mũi, 2 tiểu đơn vị cánh mũi và 1 tiểu đơn vị đầu mũi.

Thành bên sống

Lưng mũi

mũi
Đỉnh mũi
Cánh mũi

Tam giác mề m

Trụ mũi

Hình 1.5: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi
(Theo Gary C. Burget và Fredederick J. Menick - 1990) [51]
- Yotsuyanagi (2000) [145] chia mũi người châu Á làm 5 tiểu đơn vị: 1
tiểu đơn vị gốc mũi, 1 tiểu đơn vị sống mũi, 1 tiểu đơn vị đầu mũi và 2 tiểu
đơn vị cánh mũi.


12

1.4.1.2 Vùng má
- Giới hạn trên: Tiếp giáp với đơn vị ổ mắt và trán
- Giới hạn ngoài: Chạy theo nếp trước tai tới góc hàm
- Giới hạn dưới: Chạy ở bờ dưới xương hàm dưới

Hình 1.6: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng má
(Theo Rafael C. Cabrera và Barry M. Zide - 1997)[112]
Rafael C. Cabrera và Barry M. Zide chia má làm 3 vùng gồm:
 Vùng 1 (vùng dưới ổ mắt):
 Giới hạn trong: là rãnh mũi má
 Giới hạn ngoài: là đường trước tóc mai
 Giới hạn dưới: ngang rãnh lợi
 Giới hạn trên: là da mi mắt dưới
Vùng dư ới ổ mắt lại đư ợc chia làm 3 tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ
là A, B và C.
 Vùng 2 (vùng trước tai):
 Giới hạn trong: là đường chạy từ trước tóc mai đến ụ nhô xương
gò mà rồi xuống xương hàm dưới.

 Giới hạn ngoài: chạy theo nếp trước tai tới góc hàm
 Giới hạn dưới: Bờ dưới xương hàm dưới
 Giới hạn trên: là đường nối gờ luân và má


13

 Vùng 3 (vùng hàm má):
 Giới hạn trong: rãnh môi cằm
 Giới hạn dưới: bờ dưới xương hàm dưới
 Giới hạn trên: tiếp giáp với vùng 1
 Giới hạn ngoài: tiếp giáp vùng 2
1.4.1.3. Vùng môi
- Giới hạn ngoài: rãnh mũi má và môi cằm
- Giới hạn dưới: nếp hằn giữa môi và cằm
- Giới hạn trên: nếp dưới mũi
Theo Burget và Menick (1985), với môi thì môi trên là quan trọng nhất
và được chia thành 4 tiểu đơn vị: 2 tiểu đơn vị ngoài, 2 tiểu đơn vị trong hợp
thành nhân trung, ngăn cách với tiểu đơn vị ngoài bằng gờ nhân trung.
1.4.1.4. Vùng mắt
Vùng mi mắt: các tác giả chia khuyết da mi làm 6 loại: khuyết da góc
mắt trong, góc mắt ngoài, khuyết da mi trên, khuyết da mi dưới, khuyết da cả
2 mi, sẹo nếp gấp chân vịt góc mắt trong.
1.4.1.5. Vùng tai ngoài
Gồm vành tai và ống tai ngoài. Vành tai là một vùng da sụn lồi lõm, hình
bầu dục, đầu trên to, có 2 mặt và bờ tự do [1]. Cấu trúc đặc biệt khác với các
vùng khác của cơ thể gồm: da - sụn - da. Chính vì vậy, trong phân loại của
AJCC (2010) [37] đã xếp tổn thương nguyên phát tại vùng tai ngoài là một
yếu tố nguy cơ cao về mặt giải phẫu.
1.4.1.6. Vùng da đầu

* Vùng da đầu mang tóc: Dựa trên đặc điểm giải phẫu của da và tính
chất khuyết da đầu, vùng da đầu mang tóc được chia thành 5 đơn vị giải phẫu:


14

- Vùng I (đơn vị thái dương phải): Giới hạn phía dưới bằng đường chân
tóc, phía sau bằng một đường thẳng xuất phát từ điểm nối giữa chân tóc và
vành tai hướng lên phía đỉnh đầu, phía trên là đường thẳng nằm ngang cách
tai 7cm.
- Vùng II (2 đơn vị đỉnh): Được giới hạn phía trước bởi đường chân tóc
trán, vùng này trải rộng sang hai bên thái dương và tiếp giáp với hai đơn vị
thái dương phải và trái. Phía sau tiếp giáp với đường ranh giới trước của đơn
vị chẩm. Đơn vị đỉnh còn được chia thành hai tiểu đơn vị đỉnh trước và đỉnh
sau bằng đường đỉnh trán.
- Vùng III (đơn vị thái dương trái): được giới hạn tương tự như đơn vị
thái dương phải.
- Vùng IV (đơn vị chẩm): được giới hạn đằng sau bởi đường chân tóc
gáy, hai bên bằng đường giới hạn sau của vùng I và II, phía trước bằng đường
ngang liên đỉnh và tiếp giáp với đơn vị II B.

Hình 1.7: Phân vùng da đầu
(Theo Trần Thiết Sơn, Nguyễn Bắc Hùng - 2005) [28]
* Vùng trán: Vùng này được chia thành 3 đơn vị:
- Vùng FI (đơn vị trán phải): được giới hạn phía bên bằng đường chân
tóc trán thái dương, phía trong bằng một đường thẳng chạy qua đồng tử