suy tim man va suy tim cap ng nhan bieu hien lam sang va cd 2012

SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP:
NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM
SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN (2012)
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM
1


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Sinh bệnh học của suy tim

TL: Mann DL, Chakinana M. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18 th ed, McGraw- Hill
Medical, p. 1901-1915

2


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Hoạt hoá hệ
thần kinh
hormone
trong suy tim

TL: Mann DL, Chakinana M. Harrison’s
Principles of Internal Medicine 2012, 18th
ed, McGraw- Hill Medical, p. 1901-1915

3


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Định nghĩa suy tim
Suy tim là hội chứng lâm sàng có các đặc điểm:
•Triệu chứng cơ năng điển hình ( khó thở gắng sức hoặc
nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân)
Và
•Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran
phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan
lớn)
Và
• Chứng cứ khách quan của bất thường thực thể hay cơ
năng của tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất thường
ở ECG, tăng peptide bài niệu- BNP, NT- pro BNP)
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur.
Heart J 2008; 29: 2388-2442

4


Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đốn (2012)

Ngun nhân suy tim
Nghiên cứu

Bệnh sử
THA %

Rối loạn chức năng %

Thiếu máu
Cục bộ

Không thiếu
máu cục bộ

Bệnh cơ tim
dãn nở vô căn
%

5


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Nguyên nhân
suy tim

TL: Mann DL, Chakinana M. Harrison’s
Principles of Internal Medicine 2012, 18th
ed, McGraw- Hill Medical, p. 1901-1915

6


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Phân loại suy tim
• Mới khởi phát (New onset):

– Lần đầu xuất hiện
– Khởi phát cấp hoặc từ từ
• Thoáng qua (Transient)

– Tái diễn hoặc từng cơn
– TD: Viêm cơ tim nhẹ
• Mạn tính (Chronic)

– Kéo dài
– Ổn định, nặng dần hoặc mất bù
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

7


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Biểu hiện lâm sàng của suy tim
Biểu hiện lâm sàng chính

T/C cơ năng

T/C thực thể

Sung huyết/Phù ngoại vi

Khó thở
Mệt, yếu sức
Ăn kém ngon

Phù ngoại vi
Tăng áp lực tĩnh mạch cổ
Phù phổi
Gan lớn, cổ chướng ứ dịch(sung huyết)
Suy kiệt

Phù phổi

Sốc tim(hội chứng cung lượng tim
thấp)

Huýêt áp cao(suy tim do THA)
Suy tim phải

Khó thở nặng khi ngủ

Lẫn lộn
Yếu
Lạnh chi
Khó thở
Khó thở
Mệt

Ran ở phổi, tràn dịch
Tim nhanh, thở nhanh
Giảm tưới máu ngoại vi

HA t th< 90 mmg
Vô niệu hoặc thiểu niệu
Thường THA, phì đại, TTr, PXTM bảo
tồn
Chứng cớ của rối loạn chức năng thất
phải
Tăng áp lực tĩnh mạch cổ
Phù ngoại vi, gan lớn

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

8


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc
(ACC/AHA) hoặc theo triệu chứng cơ năng (NYHA)
Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA

Phân độ chức năng NYHA
(NewYork Heart Assocication)

Giai đoạn suy tim/cấu trúc và thương tổn
cơ tim

Độ nặng theo triệu chứng cơ năng và
khả năng vận động

Giai đoạn A

Độ I

Giai đoạn B

Giai đoạn C
Giai đoạn D

Nguy cơ cao suy tim, không triệu
chứng cơ năng hay thực thể
Có bệnh tim thực thể chưa có
triệu chứng cơ năng hay thực
thể
Suy tim có triệu chứng cơ năng
kèm bệnh tim thực thể
Bệnh tim thực thể nặng, triệu
chứng cơ năng nặng lúc nghỉ
mặc dù điều trị nội khoa tối đa

Độ II

Độ III
Độ IV

Không hạn chế vận động. Hoạt động
thể lực thông thường không làm mệt,
hồi hộp hay khó thở
Hạn chế nhẹ vận động khỏe khoắn
khi nghỉ, nhưng hoạt động thông

thường làm mệt, hồi hộp hoặc khó
thở
Hạn chế nặng vận động. Vận động
nhẹ làm mệt, hồi hộp hay khó thở
Có triệu chứng cơ năng lúc nghỉ. Vận
động dù rất ít cũng mệt, khó thở

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

9


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Các điểm chính trong bệnh sử bệnh nhân
suy tim
T/c cơ năng

Khó thở

(Khó thở ngồi,khó thở kịch phát đêm)

Mệt
(Yếu sức, kiệt sức)
Đau thắt ngực, hồi hộp, ngất
Biến cố tim

Bệnh ĐMV
. NMCT cấp
. Can thiệp ĐMV

. Phẫu thuật khác

Dung mạo
nguy cơ

Bệnh sử gia đình, hút
thuốc lá, tăng lipid máu,
THA, ĐTĐ

mạch

Tiêu sợi huyết
Thông tim can thiệp
BC ĐMV

Đáp ứng điều trị
hiện nay và trước
đây
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

10


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Các điểm chính trong khám thực thể bệnh
nhân suy tim
•
•

•
•

Tổng trạng: Tỉnh táo, tình trạng dinh dưỡng, cân nặng
Mạch
: Tần số, nhịp, đặc điểm
Huyết áp
: Tâm thu, tâm trương, áp lực mạch
Quá tải dịch:

• Phổi:

• Tim

– Áp lực tĩnh mạch cổ
– Phù ngoại vi (cổ chân, xương thiêng)
– Gan lớn, cổ chướng
– Tần số thở
– Ran
– Tràn dịch màng phổi
– Mỏm tim lệch
– Nhịp ngựa phi, T3
– Âm thổi gợi ý rối loạn chức năng van

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
11


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Hai kiểu phân độ nặng suy tim trên bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp
Phân độ Killip

Phân độ Forrester

Độ I
Độ II

1. Áp lực bít mao mạch phổi và
tưới máu bình thường (Áp lực
bít = Ước lượng từ áp lực nhĩ
trái)
2. Tưới máu kèm áp lực bít thấp
(giảm mao mạch phổi thể tích)
3. Tưới máu gần bình thường, áp
lực bít mao mạch phổi cao
(phù phổi)
4. Tưới máu kém và áp lực bít
mao mạch phổi cao (sốc tim)

Độ III
Độ IV

Không suy tim
Có suy tim
Ran phổi ở nữa dưới phế
trường; T3; tăng áp lực tĩnh
mạch phổi

Suy tim nặng
Phù phổi (ran khớp phế trường)
Sốc tim
Hạ huyết áp (HATTh < 90
mmHg); dấu hiệu co mạch ngoại
vi (tím, toát mồ hôi, tiểu ít)

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

12


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/
bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim
Khám lâm sàng, ECG, phim ngực
siêu âm tim
NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim

Chẩn đoán chưa chắc
chắn

Khả năng cao suy tim
mạn

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.

Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

13


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim với phân
xuất tống máu bảo tồn
Cần 3 điều kiện:
1. Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của suy tim
2. PXTM ≥ 45-50%
3. Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường hoặc
đổ đầy hạn chế)

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
14


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Sơ đồ biểu thị phổ dòng van 2 lá, Doppler mô vòng
van 2 lá và dòng tĩnh mạch phổi/ người bình thường
và người RLCN TTr

TL: Feigenbaum’s Echocardiography. Lippincott Williams & Wilkins 6 th ed,2005,p.170

15

Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Ba kiểu rối loạn chức năng tâm
trương thất trái
1.
2.
3.

“Tổn thương” thư giãn: giảm tỷ lệ sóng E/A. Giai đoạn
sớm của RLCN TTr/TT. Thường gặp ở THA và người cao
tuổi. Áp lực đổ đầy TT bình thường hay thấp
Đổ đầy hạn chế. Tăng cao E/A.
TD: Giảm độ chun giãn thất, quá tải thể tích, hở 2 lá
Kiểu giả bình thường.
Phân biệt: phổ TM phổi và Doppler mô vận động vòng van 2
lá

16


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp
xác định suy tim (1)
Khảo sát

Chẩn đoán suy tim
ủng hộ chẩn
đoán nếu có

Chống lại chẩn
đoán nếu bình
thường hoặc
không có

Triệu chứng cơ năng phù hợp
Triệu chứng thực thể phù hợp
Rối loạn chức năng tim/siêu âm tim
Đáp ứng điều trị giảm TC/CN hoặc TC/TT

++
++
+++
+++

++
+
+++
++

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

17


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp
xác định suy tim (2)
Chẩn đoán suy tim
ủng hộ chẩn đoán
nếu có

ECG

Chống lại chẩn
đoán nếu bình
thường hoặc
không có

Bình thường
Bất thường
Loạn nhịp tim

++
+++

++
+
+

Xét nghiệm
Tăng NT proBNP/BNP
NTproBNP/ BNP thấp hoặc bình thường
Giảm natri máu
Giảm loạn chức năng thận
Tăng nhẹ Troponin

+++
+
+
+
+

+
+++
+
+
+

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

18


Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đoán (2012)

Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp
xác định suy tim (3)
Chẩn đoán suy tim

Sung huyết phổi (X-quang ngực)
Giảm khả năng gắng sức
Chức năng hô hấp bất thường
Huyết động bất thường lúc nghỉ

ủng hộ chẩn
đoán nếu có

Chống lại chẩn
đoán nếu bình
thường hoặc
không có

+++
+++
+
+++

+
++
+
++

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

19


Suy tim mn v suy tim cp: nguyờn nhõn, biu hin lõm sng v ch n oỏn (2012)

ECG/ chaồn ủoaựn suy tim

ECG bỡnh thửụứng : caồn thaọn khi chaồn ủoaựn suy tim

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive
summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140

20


Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đốn (2012)

Natriuretic peptides/chẩn đoán
suy tim

• BNP, NT-proBNP
• Nồng độ bình thường/không điều trò suy tim : ít khả năng suy tim
• Yếu tố tiên lượng/suy tim
• Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive
summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140

21


Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đốn (2012)

Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim
•

Rất quan trọng

•

Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim lúc nghỉ

•

Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST tâm trương

22


Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đốn (2012)

Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim
•

Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng

•

Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trò suy tim -> loại trừ chẩn
đoán suy tim

23


Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đốn (2012)

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
Có nguy cơ suy tim
Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy tim
không bệnh tim thực
thể hoặc triệu chứng
cơ năng suy tim

Giai đoạn B
Có bệnh tim
thực thể nhưng
không triệu
chứng suy tim

Td:
. THA
. bệnh xơ vữa động
mạch
. ĐTĐ
. béo phì
. hội chứng chuyển hóa
hoặc
. bệnh nhân sử dụng
thuốc độc với tim; tiền
sử có bệnh cơ tim

Td:
. Tiền sử
NMCT
. Tái cấu trúc

thất trái
. Bệnh van
tim không
triệu chứng
cơ năng

Bệnh
tim
thực
thể

Suy tim
Giai đoạn C
Có bệnh tim thực
thể trước kia hoặc
hiện tại có triệu
chứng cơ năng suy
tim

Tiến
triển
đến
triệu
chứng
cơ
năng
suy
tim

Td: b/n có

bệnh tim
thực thể
kèm
khó thở, mệt
giảm gắng
sức

Triệu
chứng
cơ
năng
kháng
trò lúc
nghỉ

TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept

Giai đoạn D
Suy tim kháng trò,
cần can thiệp đặc
biệt

Td: b/n có triệu
chứng cơ năng
rất nặng lúc nghỉ
mặc dù điều trò
nội tối đa (nhập
viện nhiều lần,
xuất viện cần
biện pháp điều

trò đặc biệt)

24


Suy tim mạn và suy tim cấp: ngun nhân, biểu hiện lâm sàng và ch ẩn đốn (2012)

Yếu tố làm nặng suy tim
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Không tuân thủ điều trò và dinh dưỡng
Loạn nhòp
Nhiễm trùng
Thuyên tắc phổi
Tình trạng cung lượng cao : thiếu máu, có thai, cường giáp
Các bệnh không liên quan : thận, phổi, suy giáp, dạ dầy ruột
Thiếu máu cục bộ
THA
Độc tố : rượu, thuốc
Xử dụng thuốc không phù hợp : giảm co bóp cơ tim, giữ muối

25