1 SD THUOC TRONG DIEU TRI THA (2015) in

SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐiỀU TRỊ BỆNH TĂNG
HUYẾT ÁP

BS. LÊ KIM KHÁNH


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân loại tăng huyết áp, mục tiêu và phương
pháp điều trị
2. Liệt kê các thuốc trong điều trị cơn tăng huyết áp
3. Kể các tương tác thuốc phổ biến trong điều trị THA
4. Phân tích vai trò 4 nhóm thuốc chính trong điều trị
tăng huyết áp

2


VSH/VNHA 2014 NICE 2011, CHEP 2013-2014

4


PHÂN LOẠI
TĂNG HUYẾT ÁP

6


VSH/VNHA 2014

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Định Nghĩa và Phân độ THA theo mức HA
Đo tại Phòng Khám (mmHg)*
ESC/ESH 2013
JNC VI,
CHEP, NICE
VN 2014

Tăng Huyết Áp:
HATT ≥ 140 / 90 mmHg
HA Tâm Trương

HA Tâm Thu

Tối ưu
Bình thường**
Bình thường cao**
THA độ 1
THA độ 2
THA độ 3
THA Tâm Thu đơn độc

<120
120–129
130–139
140–159
160–179
≥180
≥140

và
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và

<80
80–84
85–89
90–99
100–109
≥110
<90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất.
THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT
**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139 và HATT > 80-89 mmHg
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by


Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch: Định hướng điều trị
Những yếu tố nguy cơ, tổn
thương cơ quan và bệnh cảnh
lâm sàng

Bình thường cao
HATT :130-139
hoặc HATTr: 8589 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ

THA Độ 1
HATT: 140-159
hoặc HATTr: 9099 mmHg

THA Độ 2.
HATT: 160-179
hoặc HATTr
:100-109 mmHg

THA Độ 3.
HA ≥ 180
/110 mmHg

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung
bình

Nguy cơ
cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung
bình

Nguy cơ trung
bình đến cao

Nguy cơ
cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ,

Nguy cơ thấp
đến trung bình

Nguy cơ trung
bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ
cao

Tổn thương cơ quan đích,
Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc Đái
tháo đường

Nguy cơ trung
bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ
cao đến rất
cao

Bệnh Tim Mạch có triệu
chứng, Bệnh Thận Mạn gđ ≥
4 đi kèm hoặc ĐTĐ có TTCQ
đích/ nhiều YTNC

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ
rất cao
9


NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
 Theo dõi sát, điều trị hàng ngày đúng và đủ, cần
điều trị lâu dài
 Cân nhắc riêng cho từng cá thể hướng tới lợi
ích trước mắt (giảm trị số HA), trên cơ sở lợi
ích lâu dài (bảo tồn cơ quan đích, giảm biến
cố tim mạch)
 Theo dõi tác dụng phụ
 Lưu ý giá thành
10

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Đạt HA mục tiêu
 Giảm tối đa nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch
nhằm ngăn ngừa biến chứng/cơ quan đích
 Đạt HA đích  tìm liều tối thiểu duy trì
 Giáo dục sức khỏe, khuyên bệnh nhân: thay đổi
lối sống, tuân thủ dùng thuốc

11


12


HUYẾT ÁP MỤC TIÊU*
(VSH 2014)
• <140/90 mmHg (người >18 tuổi, không kể có đái
tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính đi kèm)

• <150/90 mmHg (người >80 tuổi)
• <140/90 mmHg (người > 80 tuổi, có đái tháo
đường hoặc bệnh thận mạn tính đi kèm)

*: ESC/ESH 2013: ĐTĐ (<140/85) , ASH/ISH 2014: <150/90 (người > 60T)
13


THEO DÕI HA CHƯA ĐẠT MỤC TIÊU

 Ít nhất mỗi tháng

 Khám theo dõi: tăng thay đổi lối sống, tuân
thủ, tăng thuốc

15


PHƯƠNG PHÁP ĐiỀU TRỊ
Hướng điều trị dựa vào phân tầng nguy cơ
Tiết thực và chế độ sinh hoạt (không dùng
thuốc)
 Điều trị dùng thuốc

16


VSH/VNHA 2014

Mục Tiêu & Hướng Điều Trị

ESC/ESH 2013

Những yếu tố nguy cơ,
tổn thương cơ quan và
bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường cao
HATT : 130-139
hoặc HATTr : 85-89

mmHg

THA Độ 1
HATT: 140-159
hoặc HATTr : 9099 mmHg

THA Độ 2.
HATT: 160-179
hoặc HATTr :100109 mmHg

THA Độ 3.
HATT ≥180 /
>110 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ

Không điều trị

TĐLS trong vài
tháng
Rồi cho thuốc mục
tiêu <140/90

TĐLS trong vài
tháng
Rồi cho thuốc mục
tiêu <140/90

TĐLS
Cho thuốc ngay

với mục tiêu
<140/90

Có 1-2 yếu tố nguy cơ

Thay đổi lối sống
(TĐLS).
Không điều trị
thuốc

TĐLS trong vài
tháng. Rồi cho
thuốc mục tiêu
<140/90

TĐLS trong vài
tháng. Rồi cho
thuốc mục tiêu
<140/90

TĐLS
Cho thuốc ngay
với mục tiêu
<140/90

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ

TĐLS
Không điều trị
thuốc

TĐLS trong vài
tháng. Rồi cho
thuốc mục tiêu
140/90

TĐLS
Thuốc HA mục
tiêu <140/90

TĐLS
Cho thuốc ngay
với mục tiêu
<140/90

Tổn thương cơ quan
đích, Bệnh thận mạn gđ
3 hoặc đái tháo đường

TĐLS
Không điều trị
thuốc

TĐLS
Thuốc HA mục
tiêu <140/90

TĐLS
Thuốc HA đích
<140/90

TĐLS
Cho thuốc ngay
mục tiêu <140/90

TĐLS
Cho thuốc ngay
mục tiêu <140/90

TĐLS
Cho thuốc ngay
mục tiêu <140/90

TĐLS
Cho thuốc ngay
17
mục tiêu <140/90

BTM có triệu chứng,
TĐLS
BThận mạn gđ ≥ 4 kèm Duy tri mục tiêu
hoặc ĐTĐ có TTCQ đích <140/90
/ nhiều YTNC


TiẾT THỰC VÀ CHẾ ĐỘ SINH HOẠT
Thay đổi

Lời khuyên

Giảm HA tâm thu

Giảm cân

Giữ cân nặng bình thường, BMI= 18,5-

5-20mmHg/10Kg
cân nặng

22,9 kg/m2

Ăn kiêng

Ăn nhiều trái cây, rau và thức ăn ít
mỡ, giảm thức ăn chứa chất béo
bão hòa

8-14 mm Hg

Ăn lạt

Giảm lượng Na tiêu thụ hàng ngày
2.4 g (hay 6g NaCl)

2-8 mm Hg

Vận động
thể lực

Tập thể dục đều đặn như đi bộ nhanh

ít nhất 30 phút mỗi ngày, nhiều
ngày trong tuần

4-9 mm Hg

Dùng ít
rượu

Giới hạn rượu và bia (720ml bia300ml rượu vang/ngày, phụ nữ 
½)

2-4 mm Hg
18


Khuyến cáo sử dụng muối natri
Age

19-50
51-70
≥ 71

Recommended
Intake

1500
1300
1200

2,300 mg sodium (Na)

= 100 mmol sodium (Na)
= 5.8 g of salt (NaCl)
= 1 level teaspoon of table salt
•
80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế
biến sẵn
•

Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng
Institute of Medicine, 2003

19


HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Khuyến Cáo
VSH/VNHA 2014
Tăng HA độ I

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc
Tăng HA độ II, III

Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10
mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta,
kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về
THA, điều trị can thiệp

 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/
CTTA, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi
tiểu , kháng aldosterone
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng
thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB
- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết
20 áp
tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường


CHỌN THUỐC/ CÓ BỆNH ĐI KÈM

CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC

Tiểu đường

Lợi
Tiểu

BB

X

X

Suy thận mãn

ACEI ARB CCB Kháng
Aldos
X

X

X

X
X

Suy tim

X

X

X

Nguy cơ cao bệnh ĐMV

X

X

X

X

X

Sau NMCT/ TMCBCT
Ngừa đột quỵ tái phát

X

X

X
X
X

X
21

CƠ ĐỊA ĐẶC BiỆT
• Người cao tuổi (>60 tuổi):
– THA tâm thu đơn độc, chuyển hóa & đào thải chậm
– Tránh dùng thuốc đối kháng 1 do hạ HA thế đứng
– Khởi đầu liều thấp và tăng liều từ từ

• Phụ nữ có thai:
– Nên sd Methyldopa và Hydralazin.
– Hầu hết thuốc trị THA (trừ ACEI và ARB)

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ:
– Thuốc dãn mạch mạnh có thể gây tim nhanh do phản
xạ   nhu cầu oxy/cơ tim
22
(Hydralazine, Minoxidil, Nifedipin)


CƠ ĐỊA ĐẶC BiỆT
• Đái tháo đường:
– ACEI: thuốc đầu tay, ARB  bảo vệ thận.
– Cần kết hợp thuốc  bảo vệ tim và thận.
– Kết hợp: thiazid, ức chế canxi td dài, ức chế beta và
ức chế alpha

• Suy tim:
– ACEI: bắt buộc, không dung nạp  ARB
– Chẹn beta, kháng aldosteron khuyên dùng giảm tỷ
lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong
23

CÁC NHÓM THUỐC
ĐiỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

25


26


Các thuốc điều trị THA
• Nhiều nghiên cứu, đồng thuận các hiệp hội tái
khẳng định 5 nhóm chính:
1. Lợi tiểu
2. Ức chế men chuyển
3. Chẹn thụ thể angiotensin II
4. Ức chế canxi
5. Ức chế beta
27


ỨC CHẾ 
• Hiệu quả hạ áp tương đương các nhóm khác
• THA không đáp ứng với 2 thuốc  phối hợp ức chế
thụ thể  chọn lọc

• Giãn mạch, vẫn đảm bảo CO  thích hợp với BN
hoạt động thể lực tích cực.
• Hiện nay:

– Ít sd đ.trị THA do có tỷ lệ suy tim sung huyết và đột quị >
lợi tiểu (thử nghiệm ALLHAT).
– Chủ yếu:  tr.ch phì đại TLT ( trương lực cơ trơn cổ BQ
và TLT).
Alfuzosin (Xatral), Terazosin (Hyrin), Doxazosin (Cardura)
28


Hoạt
hóa
Rc
Hoạt
hóa
RcBeta/tim
Beta/tim

CO
Đề kháng
ngoại biên

Giảm huyết áp

RENIN

Ứ muối
nước

Thể tích
máu

29


• Các loại ức chế thụ thể  đều có hiệu quả
hạ áp như nhau
• 3 điểm khác biệt quan trọng ảnh hưởng
đến ứng dụng lâm sàng:
– Tính chọn lọc tim
– Hoạt tính giao cảm nội tại
– Và tính tan trong mỡ
30