Cập nhật điều trị bệnh mạch vành ổn định

Cập nhật điều trị bệnh
động mạch vành ổn định
ThS. Đinh Huỳnh Linh
Bộ Môn Tim Mạch - Trường Đại Học Y Hà Nội
Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam– Bệnh Viện Bạch Mai


Thông tin về quyền lợi
Không có xung đột về quyền lợi



Mục tiêu điều trị
bệnh mạch vành ổn định
Làm giảm tình trạng
thiếu máu cơ tim và
triệu chứng

Nâng cao chất
lượng cuộc sống

Ngăn ngừa tử
vong và NMCT
Cải thiện tiên
lượng bệnh


Phân tầng nguy cơ bệnh nhân để quyết định
thăm dò chẩn đoán tiếp theo hoặc để điều trị
ĐTĐ gắng sức

Nguy cơ cao
Nguy cơ vừa
Nguy cơ thấp

Tử vong TM > 3%/năm
Tử vong TM: 1- 3%/năm
Tử vong TM < 1%/năm

Test đánh giá thiếu Nguy cơ cao
máu cơ tim hình
Nguy cơ vừa
ảnh
Nguy cơ thấp

Diện TMCT > 10%
Diện TMCT từ 1 – 10%
Không thấy TMCT

Chụp MSCT ĐMV
(CTA)

Tổn thương đáng kể/nguy cơ
cao
Tổn thương đáng kể ĐMV
đoạn gần
ĐMV bình thường/mảng xơ
vữa

Nguy cơ cao
Nguy cơ vừa

Nguy cơ thấp


1. Thay đổi lối sống
• Bỏ thuốc lá
• Chế độ ăn có lợi cho sức khoẻ (nhiều rau xanh, hoa
quả)
• Các thực phẩm chức năng là không cần thiết
• Duy trì cân nặng hợp lý

• Kiểm soát mỡ máu
• Kiểm soát huyết áp
• Tập luyện thể lực vừa sức

• Tập phục hồi chức năng tim mạch

Michael Želízko. . Summary of the 2013 ESC guidelines on the management
of stable coronary artery disease. Cor et Vasa. Volume 56, Issue 3, June 2014, Pages e259–e273


Khuyến cáo về chế độ ăn
• Axit béo no chiếm <10% tổng năng lượng hấp thu
• Axit béo không no dạng trans chiếm < 1% tổng năng
lượng hấp thu
• < 5g muối mỗi ngày
• 30-45 g chất xơ mỗi ngày, từ rau xanh, hoa quả

• 200 g hoa quả mỗi ngày
• 200 g rau xanh mỗi ngày
• Ăn cá ít nhất 2 lần mỗi tuần

• Hạn chế đồ uống có cồn: 2 cốc (20 g) mỗi ngày cho nam
giới, 1 cốc (10 g) mỗi ngày cho nữ giới không mang thai
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003


Tiến triển của mảng xơ vữa
Tế bào
lành

Mảng mỡ

Mảng xơ vữa

Mảng xơ vữa bong
nứt vỡ

Rối loạn lớp nội mô

Hai thập kỷ đầu

Từ thập kỷ thứ ba

Tiến triển do lắng động lớp lipid

Từ thập kỷ thứ tư
Collagen,
tb cơ trơn

Huyết khối

Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.



Quá trình tiến hoá của nhân loại

2098 Franklin #


2. Điều trị nội khoa tối ưu
Chỉ định dùng thuốc giảm đau thắt ngực

Khuyến cáo Mức độ

Nitrates tác dụng nhanh

I

B

Thuốc đầu tay: chẹn beta giao cảm và/hoặc thuốc chẹn
kênh canxi để kiểm soát nhịp tim

I

A

Thuốc thứ hai: nitrates tác dụng kéo dài, ivabradine,
nicorandil, ranolazine, tuỳ theo số đo HA, nhịp tim, và

dung nạp thuốc của người bệnh

IIa

B

Có thể xem xét dùng trimetazidine

IIb

B

Bệnh nhân không triệu chứng, vùng thiếu máu cơ tim
rộng (>10%): dùng chẹn beta giao cảm

IIa

C

Đau ngực do co thắt mạch vành: dùng thuốc chẹn kênh
canxi, nitrates, không dùng chẹn beta giao cảm

IIa

B


2. Điều trị nội khoa tối ưu
Dự phòng biến cố tim mạch

Khuyến cáo Mức độ

Aspirin liều thấp dùng hàng ngày cho mọi bệnh
nhân

I

A

Clopidogrel nếu bệnh nhân không dung nạp
aspirin

I

B

Statin cho mọi bệnh nhân

I

A

Thuốc ƯCMC (hoặc chẹn thụ thể angiotensin) nếu
có suy tim, THA, hoặc đái tháo đường

I

A

Michael Želízko. . Summary of the 2013 ESC guidelines on the management

of stable coronary artery disease. Cor et Vasa. Volume 56, Issue 3, June 2014, Pages e259–e273


3. Điều trị tái tưới máu mạch vành

Hachamovitch. Circulation, 107(23):2900-7


Nghiên cứu COURAGE
Clinical Outcomes Utilizing Revascularization
and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation


Nghiên cứu COURAGE
Tỉ lệ sống sót và không bị NMCT

Điều trị nội khoa tối ưu

1.0

0.9

Can thiệp ĐMV
+ điều trị nội khoa

0.8
0.7

Nguy cơ: 1.05
95% CI (0.87-1.27)

P = 0.62

0.6
0.5
0.0
0

Nội khoa
PCI

1138
1149

1

1017
1013

2

959
952

3

834
833

4
Năm theo dõi

638
637

5

408
417

6

7

192
200

30
35

Nghiên cứu COURAGE: Can thiệp ĐMV không phải lúc nào cũng tốt
hơn điều trị nội khoa tối ưu


Điều trị can thiệp hay không can thiệp?
Phân tích gộp 11 thử nghiệm lâm sàng; N = 2950
Điều trị nội
khoa tốt hơn

PCI tốt hơn

P

Tử vong

0.68

Tử vong hoặc NMCT

0.28

NMCT không tử vong

0.12

CABG

0.82

PCI

0.34
0

1

2

Risk ratio
(95% Cl)
Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906-12.

Những chỉ định đã rõ ràng của các biện pháp
tái tưới máu ĐMV (can thiệp/phẫu thuật)

• Nhóm nguy cơ lâm sàng rất cao (có cấp
cứu ngừng tuần hoàn; EF giảm…)
• Tổn thương ĐMV nặng, nguy hiểm (thân
chung ĐMV trái; đoạn 1 LAD; nhiều
nhánh, SYNTAX cao…)
• Khi điều trị nội khoa tối ưu không giảm
cơn đau => để cải thiện triệu chứng


Liên quan giữa vị trí tổn thương ĐMV
và tỷ lệ tử vong hàng năm


Vai trò của FFR trong
đánh giá tổn thương hẹp mức độ vừa

?


NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN CỦA FFR
FFR≥0,8

FFR ≥ 0,8: tổn thương
không liên quan đến tình
trạng thiếu máu cơ tim, chỉ

cần điều trị bảo tồn.

FFR<0,8

FFR < 0,8: tổn thương
có ảnh hưởng huyết
động ĐMV, có liên quan
đến triệu chứng thiếu
máu cơ tim. Cần can
thiệp tái tưới máu

1.20
1.00
0.80

0.60
0.40
0.20

0.00

FFR
Pijls N, De Bruyne, Fearon, Tonino (2010)


Nghiên cứu FAME 2

Can thiệp mạch vành cho FFR<0,8 tốt hơn điều trị nội khoa
Bernard De Bruyne et al. N Engl J Med 2012; 367:991-1001

Khuyến cáo về FFR, IVUS, OCT
Chỉ định

Khuyến cáo Mức độ

Chỉ định đo FFR để đánh giá tổn thương huyết động
của ĐMV, khi không đủ bằng chứng thiếu máu cơ tim

I

A

Tái tưới máu mạch vành với các tổn thương FFR < 0,8,
ở những bệnh nhân có triệu chứng đau ngực hoặc
NPGS (+)

I

B

Có thể dùng IVUS hoặc OCT để đánh giá bản chất tổn
thương

IIb

B

Có thể dùng IVUS hoặc OCT để tối ưu việc đặt stent

IIb

B

Không có chỉ định tái tưới máu mạch vành với các tổn
thương không liên quan đến thiếu máu cơ tim, hoặc
FFR ≥ 0,8

III

B

ESC Guiedlines 2013


3. PCI hay CABG
Số nhánh ĐMV tổn thương

1 hoặc 2 thân ĐMV

Tổn thương đoạn gần LAD

Không

3 thân ĐMV

Syntax < 23

Syntax ≥ 23

Có

Hội chẩn Tim mạch

Nguy cơ
phẫu thuật
thấp


3. PCI hay CABG
Hẹp thân chung ĐMV trái hoặc tương đương

Tổn thương thêm 1 nhánh ĐMV khác

Hẹp lỗ vào/thân

Nguy cơ
phẫu thuật
cao

Hẹp chỗ chia đôi

Tổn thương thêm 2,3 nhánh ĐMV khác

Syntax < 33

Hội chẩn Tim mạch

Syntax ≥ 33

Nguy cơ
phẫu thuật
thấp


Khuyến cáo về tái tưới máu ĐMV
Chỉ định

Cải thiện tiên
lượng

Cải thiện triệu
chứng

Khuyến
Khuyến Mức
Mức độ
cáo
cáo
độ

Hẹp > 50% thân chung ĐMV trái

I

A

I

A

Hẹp > 50% đoạn gần LAD

I

A

I

A

Bệnh 2-3 thân ĐMV, với EF giảm hoặc suy tim

I

B

IIa

B

Hẹp > 50% nhánh ĐMV duy nhất còn lại

I

C

I

A

Bằng chứng thiếu máu cơ tim diện rộng (> 10% thất trái)

I

B

I

B

I

A

Tổn thương hẹp nhiều không đáp ứng với điều trị nội
Suy tim với vùng thiếu máu cơ tim > 10%, cấp máu bởi
mạch vành hẹp > 50%

IIb

B

IIa

B

Đáp ứng với điều trị nội khoa (ngoại trừ tổn thương hẹp
thân chung hoặc đoạn gần LAD), vùng thiếu máu cơ tim
< 10%, hoặc FFR ≥ 0,8

III

A

III

C