3 Trường Hợp Lâm Sàng

3 Trường hợp Lâm sàng
• B/N 1: nam 67 tuổi, tiền sử bệnh loét dạ
dày 3 tháng, đã ổn định, hiện tại nhập viện
vì HCMV cấp, phân tầng nguy cơ cao
• B/N 2: nam 57 tuổi, đặt stent phủ thuốc
ĐMV 3 tháng, đang điều trị DAPT, xuất
huyết tiêu hóa cấp (nôn máu)
• B/N 3: bệnh nhân (BN2) trên sau khi được
điều trị cầm máu dạ dày


Câu hỏi???
• B/N 1: Có can thiệp không? Can thiệp stent
gì? Nguy cơ? Dùng thuốc chống đông và
kháng tiểu cầu? Bao lâu? Thuốc gì kèm
theo?
• BN 2: Xử trí? Ngừng thuốc DAPT? Cho
thuốc gì khác?
• B/N 3: Khi nào cho lại thuốc kháng tiểu
cầu? Thuốc kháng tiểu cầu gì? Bao lâu?
Thuốc gì kèm theo?


Điều trị tối ưu ở Bệnh nhân phải
dùng thuốc kháng tiểu cầu

với nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam
Trưởng đơn vị TMCT – Viện Tim Mạch

Sự phát triển của Các thuốc chống
ngưng kết tiểu cầu và chống đông trong
điều trị HCVC và trong can thiệp ĐMV


Vai trò không thể thiếu được của thuốc chống
đông và chống ngưng tập tiểu cầu trong bệnh lý
ĐMV: làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong
Nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu
Chảy máu

Tử vong/NMCT

< 1988

16-20%

1988
ASA

12-15%

1992
ASA+
Heparin

1998
ASA+
Heparin+

AntiGPIIB/IIIA

8-12%

6-10%

With permission from Christopher Cannon

2003
ASA+
LMWH +
Clopidogrel +
Intervention

4-8%

2015

?
?%


Chảy máu nặng làm tăng nguy cơ tử vong trong
bệnh viện ở bệnh nhân ACS
Tử vong trong bệnh viện (%)

Nghiên GRACE trên 24.045 bệnh nhân ACS
40

OR (95% CI)

1.64 (1.18 to 2.28)*

30

Chảy máu trong bệnh viện

**

**

18.6

16.1

10
5.1

Có

**

**

20

không

15.3
5.3

3.0

22.8

7.0

0
Overall ACS

UA

NSTEMI

*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies
**p<0.001 for differences in unadjusted death rates
Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23

STEMI


Có tới 50% biến cố chảy máu
trong HCMV cấp là XHTH


Khi đã bị XHTH rất dễ bị tái phát
(thang điểm dự báo Rockall)

Hellenic J Cardiol 2014; 55: 499-509

Cân bằng giữa lợi ích chống huyết
khối và nguy cơ xuất huyết???


Vai trò của Aspirin trong bệnh ĐMV là không bàn cãi
Meta-analyses of 16 secondary prevention trials (n=17,000)
Events per year

Aspirin

Control

RR (CI)

Major coronary event (X2 1=0.6; p=0.4)
Male

880 (4.70)

1057 (5.79)

0.81 (0.72-0.92)

Female

115 (2.59)

157 (3.36)

0.73 (0.51-1.03)

Total

995 (4.30)

1214 (5.30)

Ischemic stroke (X2 1=0.7; p=0.4)
Male
95 (0.51)

123 (0.67)

0.73 (0.50-1.06)

Female

45 (1.04)

53 (1.17)

0.91 (0.52-1.57)

Total

140 (0.61)

176 (0.77)

Serious vascular event* (X2 1=0.0; p=1.0)

Male
1255 (6.88)

1487 (8.45)

0.81 (0.73-0.90)

Female

250 (5.88)

314 (7.14)

0.81 (0.64-1.02)

Total

1505 (6.69)

1801 (8.19)

99% CI

95% CI

p<0.00001

p=0.04

p<0.00001

0.5

0.75

Aspirin better

1.0

1.25

Aspirin Worse

Antithrombotic Trialists’Collaboration. Lancet 2009;373:1849–60

0.80 (0.73-0.88)

0.78 (0.61-0.99)

0.81 (0.75-0.87)

1.5


Hiệu quả của Aspirin đối với ngăn ngừa bệnh
ĐMV không phải là cần liều cao
Aspirin
(mg daily)

No. of

Trials

% Odds
Reduction

500-1500

34

19

160-325

19

26

75-150

12

32

<75

3

13

Any aspirin

65

23

Odds Ratio

Treatment effect
P<0.0001

0

0.5

Aspirin better

1.0

1.5

Aspirin worse

Antithrombotic Trialists’Collaboration, BMJ, 2002;342:71-86.

2.0


Tuy vậy… Aspirin lại có nguy cơ gây xuất huyết

tiêu hóa dù là dùng liều thấp

5

OR GI Bleeding

4

3

2.50

2.07
2

1.59

1.69

1

0
Derry, BMJ 2000

Sanmuganathan,
Heart 2001

Weisman,

McQuaid,

Arch Int Med 2002

Am J Med 2006



Liên quan giữa liều lượng của ASA với biến cố
chảy máu ở bệnh nhân HCMV cấp

Peters RJ, et al. Circulation. 2003.


Có thể phòng ngừa xuất huyết
tiêu hóa do dùng aspirin dài ngày
ở bệnh nhân bệnh ĐMV ???


Các thuốc chữa dạ dày nhóm ức chế H2 & PPIs
làm giảm biến cố bệnh dạ dày ở bệnh nhân phải
dùng Aspirin
404 patients with vascular
disease

33.0

30
25

15

HR 0.13

(95% CI 0.07-0.24)
P<0.001

10

5.9
5
0

14.8

16

GI Ulcers, Bleed or Complications (%)

Ulcer or erosive esophagitis (%)

35

20

123 patients with healed PUD
& H pylori

14
12
10
8

HR 0.09

(95% CI 0.01-0.77)
P=0.008

6
4
2

1.6

0
Famotidine

Placebo

Taha et al. Lancet 2009;374:119-25

Lansoprazole

Placebo

Lai et al. NEJM 2002;346:2033-8


Nghiên cứu OBERON

Heart 2011


OBERON: peptic ulcer incidence at 6 months,
overall population

RRR 80%
RRR 85%

Proportion of patients (%)

8

7.4

6

4
* P < 0.0001 vs placebo
*
1.5

2

0

Esomeprazole 40 mg
(n=817)

Scheiman et al. Heart 2011;97:797–802.

RRR, relative risk reduction

*
1.1

Esomeprazole 20 mg
(n=804)

Placebo
(n=805)

Values are Kaplan-Meier estimates


PPIs hay H2RAS ???
n

Có một vài nghiên cứu Ngẫu nhiên cho thấy PPI
làm giảm tỷ lệ XHTH, nhưng H2RAS lại không làm
được

n

Các nghiên cứu quan sát cũng khẳng định PPIs
làm giảm XHTH một cách hằng định, nhưng đối
với H2RAS thì kết quả lại rất khác nhau

Scheimann J Cardiovasc Pharamcol 2013, Lanas N Engl J Med 2000


Nghiên cứu tổng hợp về vai trò bảo
vệ dạ dày của PPI so với các thuốc
khác ở BN dùng Apirin liều thấp

So sánh hiệu quả của PPI so với
các thuốc khác trong bảo vệ dạ
dày ở BN dùng Aspirin


So sánh hiệu quả của PPI so với
các thuốc khác trong bảo vệ dạ
dày ở BN dùng Aspirin


Aspirin liều thấp là thuốc cải
thiện được tiên lượng và được
chỉ định cho tất cả các bệnh nhân
bị bệnh ĐMV các thể, (trừ khi có
CCĐ):
- Đau thắt ngực ổn định
- Hội chứng mạch vành cấp (NMCT
có ST chênh lên, ĐTNKÔĐ, NMCT không
ST chênh lên)


Một mình aspirin là chưa đủ trong
điều trị chống ngưng tập tiểu cầu ở
bệnh nhân có H/C ĐMV cấp hoặc
sau can thiệp ĐMV
Cần phải phối hợp với một trong
Các thuốc chống ngưng tập tiểu
cầu nhóm ức chế P2Y12

Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu loại
ức chế thụ thể P2Y12