Sử Dụng Thuốc Chống Đông Ở Bệnh Nhân Thiếu Máu Não Thoáng Qua (TIA)

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở
BỆNH NHÂN
THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA (TIA)

Bs. Phạm Trần Linh
Viện Tim mạch


TIA (Transient ischemic attacks)
1. Định nghĩa
2. Phân tầng nguy cơ
3. Điều trị
4. Tiên lượng


Định nghĩa cơn thiếu máu não thoáng qua
“Cơn thiếu máu não thoáng qua là một rối loạn

chức năng thần kinh thoáng qua gây ra bởi sự
thiếu máu cục bộ khu trú ở não hay võng mạc với

các triệu chứng lâm sàng điển hình kéo dài dưới
một giờ và không có bằng chứng của nhồi máu

cấp tính”
NEJM. 2002; 347:1013-1016.


Nguy cơ của TIA
1. Bệnh nhân TIA có nguy cơ cao đột quỵ trong
vòng 3 tháng

2. Một số bệnh nhân TIA sẽ xuất hiện cơn đột
quỵ trong một tuần đầu tiên.

3. Các nguy cơ khác nhau nếu có dấu hiệu tổn
thương não hoặc võng mạc.

4. BN có nguy cơ cao có các bệnh lý tim mạch.


Nguy cơ đột quỵ sau TIA
Study

N

Whisnant, et al
Johnston, et al
Johnston, et al (Kaiser C)
Eliazsew (NASCET)
Panagos, et al
FASTER (CANADA)
Lovett, (Oxfordshire)
Biller, et al
Putman, et al

198
1707
976
603
790
150

209
55
74

Stroke Risk
10.0%/90d
10.5%/90d
8.4%/90d
20.1%/90d
13.3%/90d
25.0%/90d
12.0%/30d
9.1% / 6 d
6.8%/6 d

Average 13.3% Stroke Risk in 90 Days after TIA

•A.Tamayo U of M


The Cohort
JAMA 2000:13;284:2901-6

• N= 1707 patients.
Mean 72 yo.
53% females.
Median spell 70 min.
• 3 months risk of stroke……
1 week risk of stroke ……...
• Recurrent TIA……………

• Cardiovascular hospitaliz…
• Death………………………..
• Any of these events……….

10.5%
6.0%
13.2%
2.7%
2.6%
26.2%
A.Tamayo U of M


TIA STRATIFICATION
The California TIA RISK SCALE
• Tuổi > 60
• Tiểu đường
• Cơn thiếu máu não
> 10 phút
• Liệt ½ người
• Rối loạn ngôn ngữ


Risk Stratification with ABCD2
Age
Blood pressure
Clinical
features

Duration

Diabetes

1 point if > 60 years
1 point if sBP >140 or dBP >90
2 points for unilateral weakness;
1 point speech deficit without
weakness
2 points if >60 min; 1 point if
>10-59 min
1 point

*2-day stroke risk: 1%(0-3 points), 4% (4-5 points), 8% (6-7
points)
*90 day stroke risk up to 25%
Lancet 2007; 369:283-92


TIA- Là một cấp cứu!
Khi nào chúng ta bắt đầu điều trị?

Half of all strokes occur in the first 2 days after TIA
Gladstone et al. CMAJ 2004


Điều trị
• 23% BN TIA  đột quỵ.
a) 17% occur the day of the stroke

b) 9% occurred the previous day
c) 43% had a TIA during the 7 days prior

• Pooled analysis from population and RCTs (OXCASC, OCSP, UKTIA and ECST)
Rothwell & Warlow, Neurology 2005;64:817


Chống kết tập tiểu cầu


Chống kết tập tiểu cầu
• Aspirine 50-325 mg / ngày
– Bắt đầu < 48h khi có dấu hiệu lâm sàng đầu tiên; liều thường
là 160-325mg x 2 tuần.

• Aggrenox® (ASA 50 mg and 200 mg
dipyridamole) 2 viên / ngày

• Clopidogrel 75 mg / ngày
• Ticlopidine 250 mg / ngày
BMJ 2002;324:71-86


Liều Aspirin dự phòng đột quỵ
Chỉ định

Liều thấp nhất có
hiệu quả (mg/ngày)

Dự phòng tiên phát
Với nam giới 50+
Với nữ giới women 50+

Unknown
> 100?

Dự phòng thứ phát
Stroke with hx TIA/IS
Stroke/death with hx IS

50
160

Am J Med 2006;119:198-202


TIA or
Ischemic
Stroke
CAD
Present?

Yes

ASA

Clopidogrel

Recurrent
TIA/IS

ASA

No

Clopidogrel

ASA + ER-DP

Recurrent
TIA/IS

Recurrent
TIA/IS

Recurrent
TIA/IS

Clopidogrel
Or ASA
& Clopidogrel

No change,
or Assess Risk
vs Benefit of
combination Tx

No change* or  ASA or Clopidogrel
or ASA & ER-DP

Recurrent
TIA/IS

ASA & ER-DP
or Clopidogrel*

Clopidogrel or
ASA & ER-DP*?

* assess compliance, adverse effects, drug interactions,etc


Rung nhĩ
• One of the strongest known
independent risk factor for
ischemic stroke.
• Etiology usually divided into
valvular and non-valvular
disease and into permanent
vs. paroxystic.
• Poorly organized contractions
result in sluggish atrial blood
flow (> left atrial appendage)
favoring thrombus formation.
• Thrombi composed from
deposits of fibrin and platelets.
Marder VJ, Chute DJ, Starkman S, et al.
Analysis of thrombi retrieved from cerebral
arteries of patients with acute ischemic
stroke. Stroke 2006:37;2086-2093.


Lựa chọn thuốc chống huyết khối

Rung nhĩ (RN)
Có

RN do van tim*
Không do van tim

Có

<65 tuổi và RN đơn độc (gồm cả phụ nữ)
Không
Đánh giá nguy cơ đột quị
CHA2DS2-VASc

0

1

≥2

Liệu pháp kháng đông đường uống
Đánh giá nguy cơ xuất huyết
(điểm HAS-BLED)
Xem xét các trị số sinh học và chọn
lựa của BN
Không dùng chống
huyết khối

NOAC

VKA

Kháng tiểu cầu với ASA + clopidogrel, hoặc kém hiệu quả hơn là chỉ có ASA, nên được cân nhắc trên BN từ chối mọi OAC hoặc không thể
dung nạp thuốc kháng đông vì những lý do không liên quan đến xuất huyết . Nếu có chống chỉ định OAC hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu,
nên cân nhắc bít hoặc cắt tiểu nhĩ trái
* Gồm bệnh van tim hậu thấp và van tim nhân tạo; ASA = acetylsalicylic acid; NOAC = novel oral anticoagulant;
VKA = vitamin K antagonist
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47

16


Hạn chế của thuốc chống huyết
khối kinh điển
• Với thuốc kinh điển, nhiều BN có thể không
được phòng ngừa hiệu quả
– Aspirin: hiệu quả bảo vệ yếu ở BN nguy cơ
cao1
– VKAs: giới hạn điều trị hẹp kèm thêm tương
tác với thuốc và thức ăn, khởi phát và chấm dứt
tác động chậm; cần theo dõi XN kháng đông
thường xuyên2,3
• Chỉ có khoảng 50% BN cần điều trị thực sự dùng
warfarin

VKAs = vitamin K antagonists
4
1. ACCF/AHA/HRS focused update guidelines:
Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-e367; Wann LS et al. Circulation
2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50; 2. Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65;
3. Khoo CW et al. Int J Clin Pract 2009;63:630–41; 4. Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34;

5. Hart RG et al. Stroke 2005;36:1588–93; 6. Lip GY et al. EHJ Suppl 2005;7:E21–5


INR at the Time of Stroke or Bleeding

Efficacy and Safety of Warfarin
20

Odds Ratio

15

Chảy máu

TBMN

10

5

1
1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

International Normalized Ratio
Fang MC, et al. Ann Intern Med 2004; 141:745.
Hylek EM, et al. N Engl J Med 1996; 335:540.

7.0

8.0


Biến chứng do dùng thuốc chống đông:
xuất huyết nội sọ
• >10% BN dùng thuốc chống đông có xuất
huyết nội sọ.
• Warfarin (INR 2–3) tăng gấp đôi nguy cơ

chảy máu (0.3–0.6%/năm).

Hart RG, et al. Stroke 2005;36:1588


Thức ăn chứa nhiều vitamin K
- Bắp cải, Xà lách xanh, Bông cải, Cải xoăn, Rau
diếp, Rau bina (spinach), Cần tây…

- Mù tạc xanh, Măng tây
- Đậu bắp, đậu Hà lan.
- Gan (bò, lợn)

Thuốc kháng vitamin K: Tương tác thuốc
1) Các thuốc đối kháng tác dụng của KVK
• Giảm hấp thu KVK: cholestyramine
• Tăng đào thải KVK: barbiturate, rifampicin, carbamazepine, rượu
• Cơ chế không rõ: nafcillin, sucralfate
2) Các thuốc tăng cường tác dụng của KVK
• Ức chế đào thải KVK: phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram,
metronidazole, TMP-SMX, cimetidine, amiodarone
• Tăng cường tác dụng chống đông (không ảnh hưởng đến nồng độ KVK
huyết tương): cephalosporin thế hệ 2-3, clofibrate, heparin.
• Cơ chế không rõ: erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole,
isoniazide, quinidine, vitamin E liều cao, propafenone, anabolic steroid
3) Các thuốc tăng nguy cơ chảy máu khi phối hợp với KVK: ASA,
KVKS, clopidogrel


Hiện nay rung nhĩ có nguy cơ đột
quỵ được điều trị thế nào?
Pre-admission medications in patients with known AF who were
admitted with acute ischaemic stroke (high-risk cohort, n=597)

Warfarin không hiệu quả
29%

Warfarin hiệu
quả 10%

Không chống đông

29%

Chống ngưng
tập TC kép
2%
Một thuốc chống
ngưng tập TC 29%
Gladstone DJ et al. Stroke 2009;40:235–40


Nguy cơ đột quỵ ở BN rung nhĩ
không được điều trị

Stroke Rate (% per year)

15% đột quỵ là do rung nhĩ.

Age (years)
Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449.


Thuốc kháng đông đường uống mới
Có hiệu quả tương tự warfarin mà ít
bị hạn chế hơn1

1. Lip GY et al. EHJ Suppl 2005;7:E21–5


Các thuốc chống đông mới
ĐƯỜNG TIÊM

ĐƯỜNG UỐNG
TF/VIIa

TFPI (tifacogin)

X
Rivaroxaban
Apixaban
LY517717
YM150
DU-176b
Betrixaban
TAK 442

IX
VIIIa

APC (drotrecogin alfa)
sTM (ART-123)

IXa

Va
Xa

AT

Prothrombin

Dabigatran
Fibrinogen
(Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2007)

Fondaparinux
Idraparinux
DX-9065a

Thrombin
Fibrin