Cập Nhật Các Biện Pháp Điều Trị Tăng LDL CHOLESTEROL

CẬP NHẬT CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU
TRỊ TĂNG LDL-CHOLESTEROL:
CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU?

GS. TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC


Slide 14. Gross photograph depicting multiple complicated aortic atherosclerotic lesions
(arrows) characterised by ulceration or rupture of their fibrous cap and subsequent
thrombosis. Plaques that fissure or rupture are advanced or of the raised fibrolipid type
and have a characteristic microanatomy.

2


NHỮNG MÔ TẢ ĐẦU TIÊN VỀ XVĐM
“…mạch máu của người lớn tuổi hạn chế
lưu thông máu do thành mạch bị dày lên…”
Leonardo da Vinci

Năm 1768 William Heberden mô tả lần đầu
tiên cơn đau thắt ngực

Bertel Thorvaldsen (1770-1884): nạn nhân
đầu tiên tử vong vì NMCT cấp do vỡ mảng
xơ vữa qua tử thiết


QUAN ĐIỂM VỀ BMV VÀO THẬP NIÊN 40
THẾ KỶ XX
“…Xơ vữa động mạch, không khác gì tóc

bạc và các nếp nhăn trên mặt, là không
thể phòng ngừa và điều trị…”
Eli Moschcowitz. Vascular Sclerosis (1942).

“…Nguyên nhân của tình trạng XVĐM toàn
thân và xơ vữa mạch vành chưa được biết rõ.
Nồng độ cholesterol máu tăng cao trong một
số trường hợp BMV có thể gợi ý rối loạn
chuyển hóa chất béo có vai trò nào đó trong
bệnh lý XVĐM…”
Paul Dudley White. Heart disease (1947).


NGUY CƠ BMV TĂNG THEO NỒNG ĐỘ
CHOLESTEROL MÁU
60

Tỷ lệ (%)

50
40
30

44

57

34
29

20

33

19

10
0

<200 mg
Cholesterol
200-239 mg
>240 mg

57

Nam

Nữ

Framingham Study: đối tượng trên 40 tuổi
DM Lloyd-Jones et al Arch Intern Med 2003; 1966-1972


Yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim
9 Yếu tố nguy cơ đại diện cho 90% trường hợp
Yếu tố nguy cơ

Odds ratio

PAR

RLLM (tỉ lệ ApoB/ ApoA1 cao sv thấp)

3.25

49.2

Hút thuốc

2.87

35.7

Đái tháo đường

2.37

9.9

Tăng huyết áp

1.91

17.9

Stress

2.67

32.5

Béo phì vùng bung

1.62

20.1

Uống rượu, > 2x/wk

0.91

6.7

Trái cây và rau củ

0.70

13.7

Tập thể dục

0.86

12.2

PAR=Population Attributable Risk
Yusuf S et al. INTERHEART Study investigators. Lancet 2004;September 3

Yếu tố nguy cơ của BMV trong
UKPDS
Baseline N=2693

Vị trí

Hàng đầu
Thứ 2
Thứ 3
Thứ 4
Thứ 5

Biến số

LDL-C
HDL-C
HbA1c
HA tâm thu
Hút thuốc

giá trị P

<0.0001
0.0001
0.0022
0.0065
0.056

Turner et al for the UKPDS. BMJ. 1998;316:823-828.

Rối loạn lipid máu là một trong những
nguy cơ hàng đầu gây tử vong


TĂNG LIPOPROTEIN MÁU VÀ RỐI
LOẠN LIPOPROTEIN MÁU LÀ
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH
CỦA XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

9


Vữa xơ động mạch là một phức hợp của rối loạn nội mạc,
đông máu, phản ứng viêm...thành phần cốt lõi là LDL-C
Khởi phát

LDL-C

Tiến triển

Biến chứng

Vôõ maõng xô vöõa

CRP
Oxidized LDL-C


Small, dense LDL and

unstable atherosclerotic plaque
Monocyte

Vessel Lumen

Small, Dense LDL
Adhesion
Molecules

Cytokines

MCP-1

S-D LDL

Oxidized
LDL

Intima

Growth Factors
Metalloproteinases

Cell Proliferation
Matrix Degradation

Macrophage
Foam Cell

Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.

Endothelium

Unstable Plaque


STATINE ĐƯỢC TÌM RA VÀO THẬP NIÊN
1970

Kira Endo

Alfred Alberts


Statins: Cô cheá taùc duïng

Cholesterol
synthesis

VLDL
Apo B
LDL receptor
(B–E receptor) VLDLR
Apo E
synthesis

Intracellula
r
Cholesterol

Hepatocyte

Apo B
LDL

LDL receptor–mediated
hepatic uptake of LDL
and VLDL remnants
Serum LDL-C
Serum VLDL remnants
Serum IDL

Systemic Circulation

Reduce hepatic cholesterol synthesis, lowering intracellular
cholesterol, which stimulates upregulation of LDL receptor and
increases the uptake of non-HDL particles from the systemic
circulation.
13


Những bằng chứng lâm
sàng về hiệu quả của statin

đã được chứng minh rõ qua
các thử nghiệm lớn


Điều trò tích cực giảm Lipid máu- Lợi ích tim
mạch rõ ràng

POSCH-PL

% Patients with CHD Event

4S-PL

Primary
prevention trials

25

Secondary
prevention trials

POSCH-Rx
CARE-PL

20

4S-Rx

HPS

15

LIPID-PL
TNT-10A
CARE-Rx

10

HPS-PL

LIPID-Rx
TNT-80A

Rx: Statin trials
WOSCOPS-PL

WOSCOPS-Rx

HPS-Rx

LRC-PL

5

ASCOT-PL

PL: non statin
trials

LRC-Rx

ASCOT-Rx

AFCAPS-PL
AFCAPS-Rx

0

50

70

1.3
1.8
(mmol/L)

90

110
2.3

130
2.8

150
3.4

170
3.9

LDL cholesterol

190

210 (mg/dL)

4.4

4.9

5.4


LDL-C và statin
1 mmol/L
(40 mg/dL)

10%
Tử vong do mọi
nguyên nhân

20%

24%

Tử vong
do BMV

Biến cố tim
mạch chính

15%

Đột quỵ


10 thành tựu nổi bật của ngành tim mạch
trong 10 năm qua

1.

2.

3.

4.

5.

Nhận thức được bệnh không 6.
lây nhiễm là nguy cơ hàng đầu
Chương trình chống thuốc lá
của WHO
7.
Tăng đáng kể hiểu biết chế độ
ăn và luyện tập với bệnh TM
Cải thiện môi trường làm việc
8.
công sở với tăng vận động
Cải thiện tình trạng cảnh báo 9.
và hành động với biến cố tim
10.
mạch nơi công cộng

Cải thiện đáng kể nhận thức
về triệu chứng và điều trị
NMCT trong cộng đồng
Chất lượng điều trị bệnh tim
mạch tăng đáng kể trong

bệnh viện

Liệu pháp Statin
Theo dõi và điều trị rung nhĩ
Tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị bệnh tim bẩm sinh


SƠ ĐỒ CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA STATIN TRÊN
NHIỀU MẶT

HMG-CoA
Reductase

HMG-CoA
Mevalonate

Ras
farnesylation

IPP

Cholesterol
Synthesis

FPP

+ IPP
Squalene

Statins

Activation
Of Signaling
Molecules

GPP

Cholesterol
Cholesterol deposits
DAVIGNON ’03

Isoprene
Synthesis

Proliferation
Migration
Hypertrophy
Vasoconstriction
Oxidation
Inflammation
Coagulation

Rho, Rac, Rab
geranylgeranylation
Vasculopathy, thrombosis

18

CÁC TÁC ĐỘNG CỦA STATIN

Giảm lipid
máu

+

Giảm kích thước lõi lipid và
giúp ổn đònh mảng xơ vữa
Tác dụng chống viêm
Cải thiện chức năng nội
mạc
Tác dụng chống oxy hóa

19


“STATIN: CÁC QUI TẮC TRONG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG

 “The lower, the better”
 “The sooner, the better”
 “The longer, the better”

 “The earlier, the better”
 “and can it be too low ?”


Mối liên hệ giữa giảm nguy cơ tim mạch và giảm
LDL-c trong các nghiên cứu kết cục lâm sàng

Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292–2297


NGHIÊN CỨU ARMYDA-ACS :

Tử vong, NMCT, tái thông mạch sau
30 ngày

Liệu pháp điều trị tích cực với statin
 2 ngày sau NSTEMI, MACE sau PCI

%
20

15

88%

17%

10

p=0.01

5

5%
0

J Am Coll Cardiol 2007;49:1272

Statin

Placebo


ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC NGƯNG ĐIỀU TRỊ
TRÊN TỈ LỆ TỬ VONG SAU NMCT
+186%

Tăng tỉ lệ tử vong

200
150

+82%

+96%

100
50
0

ASA
Ho, P. M. et al. Arch Intern Med 2006;166:1842

BB

Statins

Nghiên cứu METEOR

+0.03

Placebo
+0.0131 mm/yr
(n=252)

+0.02
Tiến triển

P<0.0001
(rosuvastatin vs. placebo)

+0.01
1

2

0.00

Time
(years)
Thoái triển

Change in IMT of 12 carotid sites (mm)

984 BN chưa có biểu hiện của BMV, IMT tối đa ≥1.2–<3.5 mm,

tăng cholesterol trung bình

FDA phê duyệt cho chỉ định củaP=NS
CRESTOR:
(CRESTOR vs. zero slope)
Rosuvastatin 40 mg
-0.01
Làm chậm tiến
trình
xơ vữa động mạch Nov.9,2007
-0.0014
mm/yr
(n=624)
(Dựa trên ASTEROID và METEOR)
Placebo; Change in CIMT (95% CI)

Rosuvastatin 40mg, change in CMIT( 95%CI)

Adapted from Crouse JR et al. Cardiovasc Drugs Ther 2004; 18: 231–238


Các hướng dẫn kiểm soát lipid máu
Cần statin có hiệu quả cao hơn

European
1994

European
1998

European
2003

European
2011

LDL-C mục tiêu thấp hơn, mở rộng mục tiêu điều trị ngoài
LDL-C, dân số điều trị rộng hơn, cần nhiều liệu pháp điều trị
hiệu quả hơn

ATP I
1988

ATP II
1993

ATP III
2001

ATP III
update
2004*

*Khuyến cáo ATP IV được mong chờ sẽ ra đời vào năm 2012