Điều Trị Thuyên Tắc Phổi Tại Khoa Nội Tim Mạch Bệnh Viện Chợ Rẫy

ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI TẠI
KHOA NỘI TIM MẠCH
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

BS HUZNH PHÚC NGUYÊN
BS HỒ THỊ NGỌC DUYÊN
BS NGUYỄN TẤT ĐẠT
TS LÊ THANH LIÊM


TỔNG QUAN
• Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch( VTE )đứng hàng thứ 3 về
bệnh lý tim mạch, sau bệnh mạch vành và đột quỵ với suất độ
100-200 trên 100.000 dân.
• Thuyên tắc phổi PE là biến chứng nghiêm trọng của VTE
- Nguyên nhân chính của tử vong : 10% tử vong trong vòng
1 giờ đầu, 25% tử vong trong vòng 7 ngày, 59% tử vong do PE
chưa được chẩn đoán.
- Nguyên nhân bệnh tật và nhập viện do các biến chứng
hậu huyết khối (23% sau 2 năm), tăng áp phổi mạn tính do
thuyên tắc huyết khối (4% sau 2 năm)
Kearon C. Circulation 2003;107(23 suppl 1):122-130. Ribeiro A et al. Circulation 1999;99:1325-1330. Arch Intern
Med 1999;159:445-453. EMEALondon 16 December 1999;1-6. Diehm C. et al. Disch Aerztebl 1997;94:A301A311. Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764.


SINH L[ BỆNH

•

Arch Med Sci 2012 Dec 20;(8)6: 957-969

TIẾP CẬN VÀ CHẨN ĐOÁN

• Thang điểm WELLS đáng giá khả năng lâm sàng bị PE.

• Định lượng D-dimer → loại trừ PE.
• CT ngực có cản quang → xác định chẩn đoán.


ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG

Wells et al. Thromb Haemost 2000;83(3):416-420


European Heart Journal (2014) 35: 3033-3080


PHÂN TẦNG NGUY CƠ LÂM SÀNG
• Siêu âm tim : tỉ lệ đường kính thất phải/thất trái, dấu
McConnell, phồng vách liên thất sang trái.
• Điện tâm đồ : block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn
toàn, đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống vùng trước vách,
sóng T đảo ngược vùng trước vách.
• Định lượng troponin I (> 0.4 ng/mL) hoặc T(> 0.1 ng/mL)
• Thang điểm PESI hoặc sPESI.


XẾP LOẠI NGUY CƠ TỬ VONG SỚM

•

Chan et al. J Thromb Haemost 2010;8(7):1509-1514. Righini et al J Thromb Haemost 2011;9(10):2115-2117.


BẢNG PHÂN TẦNG NGUY CƠ LÂM SÀNG

European Heart Journal 2014;35:3033-3080


European Heart Journal 2014;35:3033-3080


THUỐC ĐIỀU TRỊ
• Thuốc tiêu sợi huyết :
- Alteplase 100 mg truyền tĩnh mạch trong 2 giờ
- Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến chẩn đoán <14
ngày
• Thuốc kháng đông : rivaroxaban
- Tấn công 15 mg uống 2 lần/ngày trong 3 tuần
- Duy trì 20 mg uống 1 lần/ngày, ít nhất trong 3 tháng


THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
• Siêu âm tim trong 24 giờ sau tái tưới máu :
- Tỉ lệ đường kính thất phải/thất trái
- Dòng hở 3 lá
- Áp lực động mạch phổi
- Vách liên thất
• CT ngực có cản quang sau tái tưới máu 2-3 ngày
• Siêu âm tim và D-dimer thực hiện mỗi tháng tái khám

KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT
• Tuổi : 53 ± 6 tuổi
• Giới : 6 nam và 7 nữ
• DVT : 8 tĩnh mạch đùi, 4 tĩnh mạch chậu đùi, 1 không ghi
nhận DVT

• 1 phẫu thuật gãy xương đùi trái sau tai nạn giao thông, 1 gãy
cổ xương đùi phải.
• Bệnh lý nội khoa : 3 cao huyết áp


KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT
• 13 PE nguy cơ cao và trung bình cao được điều trị tái tưới máu :
- 8 PE nguy cơ cao
- 5 PE nguy cơ trung bình cao
• 11 PE đáp ứng tốt :
- Huyết động ổn định.
- 80% huyết khối động mạch phổi tiêu biến sau 2 ngày trên CT ngực
- Đường kính thất phải giảm, dấu McConnel (-), áp lực động mạch phổi
giảm >60%.
• 2 PE không đáp ứng điều trị :
- Không cải thiện lâm sàng
- Thất phải dãn và rối loạn chức năng, áp lực động mạch phổi cao
- Huyết khối giảm không đáng kể, có hình ảnh tổn thương nhồi máu nhu
mô phổi vùng động mạch phổi bị tắc → nhiễm trùng hô hấp → tử vong.

• 1 PE bị xuất huyết màng não , 1 PE bị xuất huyết bàng quang,

KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT
• Chẩn đoán sớm và phân tầng nguy cơ lâm sàng → điều trị đạt kết quả cao
-ICOPER (1999) : tỉ lệ tử vong 90 ngày là 52.4% với PE kèm hạ huyết áp
so với 14.7% dân số còn lại
- MAPPET (1997) : tỉ lệ tử vong trong bệnh viện 8.1% với PE huyết động
ổn → 25% khi có choáng tim → 65% khi phải hồi sức cấp cứu tim mạch.
- 11 PE đáp ứng với điều trị : 9 xuất viện sau 1 tuần, 2 còn lại xuất viện
sau 2 tuần (do biến chứng xuất huyết), 2 tử vong do nguyên nhân nhiễm
trùng → tỉ lệ sống còn trong thời gian nằm viện cao.
• Điều trị tái tưới máu phục hồi nhanh tưới máu phổi → ổn định chức năng
hô hấp và tim mạch với thời gian điều trị <14 ngày
- Điều trị tái tưới máu sẽ kém hiệu quả khi chẩn đoán trễ :
÷ Huyết khối bị tổ chức hóa
÷ Tổn thương nhồi máu nhu mô phổi


KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT
• Bệnh nhân PE với nguy cơ trung bình cao :
- Tổn thương thất phải là yếu tố nguy cơ tiến triển đến rối
loạn huyết động.
- Mục tiêu điều trị : ngăn ngừa tiến triển đến trụy tuần
hoàn, tăng áp phổi mạn tính do thuyên tắc huyết khối mạn.
- EMPEROR (2008) : tử vong với điều trị heparin <3% →
<1% với điều trị tiêu sợi huyết
- PEITHO (2014) : tỉ lệ trụy tuần hoàn và tử vong/7 ngày
giảm từ 5% và 1.8% với điều trị heparin → 1.6% và 1.2% với
thuốc tiêu sợi huyết tenecteplase.
- 5 PE có nguy cơ trung bình cao : đáp ứng tốt với điều trị
tái tưới máu

KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT
• Thuốc kháng đông uống RIVAROXABAN
- Thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa
- EINSTEIN-PE (2012) : Rivaroxaban không thua kém chế độ
điều trị chuẩn/giảm tái phát VTE (HR 1.12; 95%Cl0.75-1.68) và có
thể an toàn hơn ( xuất huyết nặng 1.1% so với điều trị chuẩn
2.2%, HR 0.49; 95%Cl 0.31-0.79)
- Rivaroxaban chỉ định như điều trị thay thế chế độ kháng
đông tiêm truyền kết hợp VKA (class I, level B).
- 13 PE được chỉ định rivaroxaban sau khi kết thúc điều trị
tái tưới máu : không ghi nhận biến chứng xuất huyết.
- Tái khám : chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi
bình thường, không ghi nhận huyết khối động mạch phổi trên CT
ngực có cản quang, nồng độ D-dimer trong giới hạn bình thường.


KẾT LUẬN
• Thuyên tắc phổi là biến chứng nghiêm trọng và là nguyên
nhân tử vong của VTE
• Chẩn đoán sớm và phân tầng nguy cơ lâm sàng giúp lựa chọn
điều trị hợp lý
• Điều trị tái tưới máu có vai trò quan trọng trong thuyên tắc
phổi có nguy cơ cao và trung bình cao
• Điều trị kháng đông là nền tảng trong điều trị VTE, với các
thuốc kháng đông đường uống mới hiệu quả, tiện dụng và an
toàn so với chế độ điều trị chuẩn.

CHÂN THÀNH CẢM ƠN