Tắc động mạch phổi cấp sau mổ

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
CẤP GIAI ĐOẠN SỚM
SAU MỔ
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải
Khoa Cấp Cứu & HSTC , Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội


ĐẶT VẤN ĐỀ
• BN sau mổ có đầy đủ các
yếu tố nguy cơ của bệnh lí
huyết khối.
• Ở Mỹ, 1/3 số case tử vong
do TĐMP cấp mỗi năm liên
quan đến sau mổ.
• 15% tử vong sau mổ là do
TĐMP
• Nguy cơ chảy máu khi dự
phòng TĐMP  trở ngại
Tam chứng Virchow
(*) Chest 2012


ĐẶT VẤN ĐỀ


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đối tượng nguy cơ

TMP (n=117)
Số mắc ( %)

Không TMP (n=248)
Số mắc (%)

Bất động

66 (56)

81 (33)

Phẫu thuật

63 (54)

78 (31)

Ung thư

27 (23)

38 (15)

Viêm tắc tĩnh mạch

16 (14)

19 (8)

Chấn thương chi dưới

12 (10)

25 (10)

Sử dụng Estrogen

10 (9)

26 (10)

Đột quỵ

8 (7)

9 (4)

Stein. CHEST. 1991


TỈ SUẤT CHÊNH GIỮA CÁC NHÓM
YTNC
OR > 10

OR 2 - 9

OR < 2

Gãy xương (cẳng chân,
đùi)
Thay khớp gối, khớp
háng

Phẫu thuật lớn
Chấn thương lớn
Chấn thương tủy sống

Phẫu thuật nội soi khớp
gối
Đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm
Hóa trị liệu
Bệnh tim, phổi mạn
tính
Sử dụng hormone thay
thế
Ung thư
Uống thuốc tránh thai
Liệt do đột quỵ
Mang thai, sau sinh
Tiền sử TTHKTM
Bệnh máu dễ đông

Nằm tại giường > 3
ngày
Bất động do ngồi lâu (ô
tô đường dài hoặc đi
máy bay lâu)
Tuổi cao
Phẫu thuật nội soi ổ
bụng
Béo phì
Mang thai/ trước sinh

Suy tĩnh mạch

ECS guidelines 2008


ĐẶT VẤN ĐỀ


CASE LÂM SÀNG 1
Nguyễn Thị K.

Nữ

81 tuổi

Ngày vào viện: 07 - 03 – 2014
LDVV Đau bụng mạn sườn phải + sốt vàng da nhiều đợt

CĐ: Sỏi túi mật – viêm túi mật mạn
Chỉ định mổ cắt túi mật nội soi.

Hậu phẫu ngày thứ 4 ổn định.


CASE LÂM SÀNG 1
• Đột ngột khó thở, thở nhanh nông, NT 38 lần/phút,
spO2 80%
• Không sốt.
• Nhanh chóng đi vào tụt áp.
Xử trí:

• Đặt ống NKQ, thở máy
• Hồi sức tích cực
• Siêu âm tim tại giường


CASE LÂM SÀNG 1
• Dd 38 mm,
Thất T co bóp tốt
• RV 30 mm
• AL ĐMP 40 mmHg


CASE LÂM SÀNG 1

Nghĩ tới TĐMP cấp !!!
 Chụp CT động mạch phổi


CASE LÂM SÀNG 1

Chẩn đoán: Sốc/ TĐMP cấp/ sau mổ cắt túi mật nội soi


CASE LÂM SÀNG 1
 Thở

máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine +

 Tiêu

sợi huyết Alteplase liều 0.6 mg/ kg


CASE LÂM SÀNG 1
• Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm
áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm.


CASE LÂM SÀNG 1
 CTPA
 Siêu

ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung

âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm


CASE LÂM SÀNG 1
 CTPA
 Siêu

ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung

âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm

12/03/2014

20/03/2014

CASE LÂM SÀNG 1
• Sau thời gian nằm viện kéo dài 17 ngày:
BN tỉnh
Huyết động ổn định
Thuốc ra viện: rivaroxaban 15 mg x 2 viên/ ngày x 21 ngày
Sau chuyển rivaroxaban 20 mg x 1 viên/ ngày x 03 tháng.
• Sau hết phác đồ, BN ổn định, ngừng rivaroxaban.


CASE LÂM SÀNG 2
• Nguyễn Thị K. 72 tuổi

nữ

• VV 12/03/2015
• LDVV Rối loạn phân
• CĐ: sau mổ K đại tràng sigma ngày thứ 5/ HHoHL - rung nhĩ suy

tim đang được dùng chống đông lovenox 40mg x 2 bơm/ngày.
• Ngày qua BN đột ngột xuất hiện đau ngực, khó thở, ngất, tụt huyết
áp  xịt nitroglycerin, truyền hes 6%  khoa CC


CASE LÂM SÀNG 2
• Khi xuống cấp cứu: BN tỉnh, M 60 l/p, HA 120/70 mmHg
• Δ : Đau ngực – Tụt áp / HHoHL – Rung nhĩ – Suy tim – TD
hội chứng vành cấp chưa loại trừ TĐMP

TroponinT: 0,010 ng/ml

CASE LÂM SÀNG 2
Hợp lí

TĐMP?

BN cao tuổi
Nhiều yếu tố nguy cơ
(ung thư, nằm lâu, sau
mổ lớn)
D-Dimer: 4190 ng/ml

Không hợp lí
BN được dùng
chống đông dự
phòng
Mạch không nhanh


CASE LÂM SÀNG 2
•Δ: Tắc động mạch
phổi/ sau mổ K đại
tràng ngày thứ 5/
HHoHL – Rung nhĩ –
Suy tim.


CASE LÂM SÀNG 2
1. Tại sao BN được điều trị bằng lovenox sau mổ vẫn bị TĐMP?
• BN đang dùng sintrom INR 1,86  lovenox ngừng trước mổ 12

tiếng và dùng lại sau mổ quá 48 tiếng.
• 2. Điều trị tiếp theo?

• Dùng xarelto (rivaroxaban) 15mg x 2 viên/ngày
• Cân nhắc dùng suốt đời.


TÌNH HÌNH DỰ PHÕNG TTHKTM TẠI
VIỆT NAM
“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội”
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải


“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội”
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
1. BN sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng,
sau mổ ung thư đại trực tràng, cắt túi mật nội
soi, cắt u xơ tử cung.
2. BN trên 40 tuổi
 Tiêu chuẩn loại trừ
1. Bệnh án không đủ biến nghiên cứu
2. BN đang sử dụng thuốc chống đông máu


“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội”

Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải

Tỷ lệ dự phòng Tỷ lệ dự phòng
TTHKTM (%) đúng theo ACCP

Tỷ lệ dự phòng TTHKTM
[VA

LUE
]%

[VA
LUE
]%
Có Không
* Cohen AT,et al (2008)

Hoa Kỳ

80 %

71 %

Pháp

75 %

71 %

Autralia

82 %

72 %

Ấn Độ

19 %

16 %

Chúng tôi

22,8 %

1,4 %

(p < 0,05)


“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội”

SỐ LẦN XUẤT HIỆN

Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải
9
8
7
6

5
4
3
2
1
0
0

2

4

6

8

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
SỐ GIỜ SAU MỔ

Thời điểm dùng thuốc chống đông