Thông khí nhân tạo cho bệnh nhân suy tim cấp

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
CHO BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP
Ths. Nguyễn Đăng Tuân
Khoa HSTC – BV Bạch Mai


Nội dung
1. Vài nét thông khí nhân tạo
2. Đặc điểm sinh lý suy tim liên quan đến TKNT
và và tác động PEEP và AL dương đến tim
mạch

3. Hiệu quả TKNT trong suy tim cấp qua các
nghiên cứu
4. Tiến hành TKNT cho BN suy tim


Thông khí nhân tạo
• TKNT xâm nhập
• Ống NKQ hoặc MKQ (có bóng chèn)
• 2 phương thức: điều khiển áp lực và thể tích
• Các mode: CMV (A/C), SIMV (+ PS hoặc Vt),
PSV, CPAP …

• TKNT không xâm nhập
• Mặt nạ (mask): mũi, mũi miệng, helmet …
• BiPAP, CPAP


Thông khí không xâm nhập
Nhiều ưu điểm

tránh được các nguy cơ do đặt ống NKQ
Chấn thương hạ họng – thanh
quản và đường thở
Tụt huyết áp nặng
Loạn nhịp
Mất khả năng ho khạc: tích tụ các đờm dãi đường hô hấp
Viêm phổi bệnh viện
Khàn tiếng, tạo các u hạt …

Tăng thời gian năng viện, chi phí điều trị
Tăng tử vong


Thông khí nhân tạo không xâm nhập


TK không xâm nhập
 không phải là khái niệm mới - bắt đầu nửa đầu thế kỷ XX

Poulton EP, Lancet 1936;228:981-983


Thông khí không xâm nhập

 TKNT sử dụng AL dương liên tục
(CPAP- Continuous Positive Airway Pressure)

 TKNT với 2 mức AL dương (IPAP+ EPAP = BiPAPBi-level Positive Airway Pressure)

 TKNT đích thể tích nhưng điều khiển AL

(Pressure regulated volume ventilation)


CPAP
Thông khí KXN áp lực dương liên tục
 Hay được dùng nhất: đơn giản
 Các thiết bị đơn giản dễ vận chuyển

 Không hẳn là phương thức TK cơ học
do lỗ lực hô hấp hoàn toàn do BN
 AL dương tạo ra bởi một van một chiều: có
thể sử dụng quạt hay hệ thống oxy
(Boussignac) để tạo ra dòng hay áp lực

 BN có thể hít lại khí CO2 sau thở ra khu
vực trong mặt nạ (gây tăng thán khí)


BiPAP
Thông khí KXN 2 mức áp lực dương
 Ít phổ biến hơn: cầnđạo tạo nâng cao, đội
ngũ có kinh nghiệm và các thiết bị đắt tiền hơn
 Hay sử dụng tại các ICU
 Hỗ trợ thở cho BN bởi áp lực hỗ trợ
(PS = IPAP – EPAP khi BN có lỗ lực thở vào
 Phù hợp sinh lý hơn
Đạt thể tích khí lưu thông (Vt) cao hơn)
 Giúp tăng thông khí giảm nguy cơ
tăng thán khí/toan hô hấp

Cơ sở TKNT trong suy tim
 Suy tim là tình trạng tim không đáp ứng được
đầy đủ nhu cầu tưới máu của cơ thể
 Nguyên nhân:
o
o
o
o

Hủy hoại cơ tim
RL chức năng van tim
Do loạn nhịp
Các nguyên nhân hiếm gặp khác

 ST có thể mới xuất hiện hoặc đợt mất bù của
suy tim mạn


Suy tim cấp

(trái, phải hoặc toàn bộ)
Q = Kc[( Pc– P if ) –  ( pl -  if) - Qlym

• Tăng tiền gánh
• Tăng hậu gánh
• Giảm sức co bóp
cơ tim
 Tăng đột ngột AL mao mạch phổi /
AL động mạch phổi

Hậu quả suy tim cấp
• Suy hô hấp: nhẹ  nặng
 Giảm thông khí phế nang: tăng CO2 (tăng
thán khí)  toan hô hấp
 Giảm oxy máu: PaO2 giảm

 Mức độ nhẹ và TB: thường giảm Oxy máu
 Mức độ nặng: phối hợp giảm TK phế nang và
giảm oxy máu


Có phải tất cả các BN suy tim đều thở
thông khí nhân tạo?
• Suy tim cấp
 Phù phổi cấp hoặc hen tim
o TKNT không xâm nhập (CPAP, BiPAP)
o TKNT xâm nhập: SHH nặng hoặc thất
bại với không xâm nhập (vai trò PEEP)
• Suy tim mạn/suy tim ổn định
 Rối loạn nhịp thở khi ngủ


Tác động của PEEP lên tuần hoàn phổi
 Giảm tiền gánh

 Giãn thất phải
do đẩy vách LT
sang phía thất

trái
 Giảm AL đổ đầy
thất trái và CO

 Tăng sức cản
mạch phổi
 Giảm thoát dịch
phế nang


PEEP giúp cải thiện thông khí phế nang trong PPC

 Mở các phế nang bị xẹp
 Tăng dung tích cặc chức năng
 Giảm “khoảng chết”
Giảm shunt trong phổi

Tăng thể tích khí lưu thông (Vt)


Hiệu quả CPAP trong PPC
Nghiên cứu RCT so sánh hiệu quả giữa CPAP và liệu pháp oxy
tiêu chuẩn trong điều trị PPC

CPAP
O2

Kelly et al. Eur Heart J 2002;23:1379-1386

CPAP có hiệu quả tốt trên tình trạng tải trong
trường có suy thất trái


TKNTKXN hay được chọn cho suy tim cấp/PPC
- bằng chứng từ các RCTs và Meta-analysis

23 trials
1985-2003


Liệu BiPAP có thực sự tốt hơn CPAP?

Critical Care 2006, 10:R69
(doi:10.1186/cc4905)
Available at: />

Liệu BiPAP có thực sự tốt hơn CPAP?

Critical Care 2006, 10:R69 (doi:10.1186/cc4905)
Available at: />

TKNTKXN không chứng minh được cải thiện tử vong so với các
điều trị chuẩn qua NC RCT lớn nhất
Multicenter, open, prospective, RCT
Standard O2 therapy
CPAP (5-15 cm H20)
NIPPV (IPAP 8-20 cm H2O / EPAP 4-10 cm H2O)
N=1609 pts

Sử dụng khuyến cáo thở KXN điều trị PPC ??
 không đồng nhất
147.362 bệnh án, 114,756 (78%) ca suy tim mất bù nhập khoa cấp cứu
Thở máy 2,430 BN (6.5%) - 1,760 (72.4%) KXN & 670 (27.6%) đặt NKQ
không thở KXN trước đó
1,688 (95.9% BN thở KXN thành công
72 (4.1% of NIV) thất bại với thở KXN phải đặt NKQ thở xâm nhập


Sử dụng khuyến cáo thở KXN điều trị PPC
 không đồng nhất

~20% NPPV
Available at
/>

Khi nào chỉ định ?
 Không dáp ứng điều trị với các BF điều trị tiêu chuẩn
 BN có nhiều nguy cơ khi phải đặt ống NKQ

Tần số thở ≥ 30 lần/phút
 SpO2 ≤ 90% kéo dài

hay PaO2/FiO2<200 với thở oxy > 4 L/phút
 Tăng thán khí nhẹ (CO2< 45 mmHG) hay nhiễm toan

(ph<7.3) – Chọn BIPAP ?
 Mệt cơ hô hấp