Thuyên Tắc Phổi Yếu Tố Nguy Cơ, Chẩn Đoán, Điều Trị

THUYÊN TẮC PHỔI
YẾU TỐ NGUY CƠ- CHẨN ĐOÁN- ĐIỀU TRỊ

(Update 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and
Management of acute pulmonary embolism)
PGS.TS HOÀNG QUỐC HÒA
GIÁM ĐỐC BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

ĐÀ NẴNG 10/2014


ĐẠI CƯƠNG
• Thuyên tắc phổi (PE) dễ nhầm với các bệnh khác, lâm
sàng thường bị bỏ qua, vì vậy nó còn có tên “người cải
trang vĩ đại” (great masquerader).
• Thuyên tắc phổi (PE) là 1 trong 3 nguyên nhân tử vong
tim mạch hàng đầu, sau NMCT và đột quỵ.
• Hàng năm tại Hoa Kỳ có đến 14 triệu bệnh nhân nhập
viện có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
(VTE), 6 triệu bệnh nhân ngoại, 8 triệu bệnh nhân nội
khoa.

Nguồn:

The Washington Manual of Medicine Therapeutics 2014 p 745.
Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012 p2170

2


3

Most VTE cases are not detected
20% with
symptoms

80% without
symptoms

4


AUTOPSY-DETECTED FATAL PE IN SURGICAL AND
MEDICAL PATIENTS: 1966–2000

Fatal PE (%)

Surgical patients1,2
4

2.1%

2

0.6%

0

1966

71%

reduction
in fatal PE

2000

Fatal PE (%)

Medical patients1,2
4

4.0%

3.3%

2
0

1966

2000

AT, et al. Haemostasis. 1996;26:65-71.
AT, et al. Presented at: American Society of Hematology 46th
Annual Meeting and Exposition; 2004 Dec 4–7; San Diego, USA.

2Cohen

18%

reduction
in fatal
PE

1Cohen

5


A. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI (PE)
NGUY CƠ CAO:
• Gẫy xương (đùi, chậu)
• Thay khớp háng hoặc gối
• Phẫu thuật lớn
• Chấn thương nặng
• Tổn thương tủy sống

Nguồn:

2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-20146 p5


A. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI (PE)
NGUY CƠ TRUNG BÌNH:
• Phẫu thuật nội soi khớp gối
• Đường truyền tĩnh mạch trung tâm
• Hóa trị liệu
• Suy hô hấp, suy tim mãn
• Điều trị hocmon thay thế
• Thuốc ngừa thai

• Bệnh ác tính
• Liệt ½ người
• Có thai, sau sanh
• Tiền căn thuyên tắc, huyết khối (VTE)
• Tăng tiểu cầu (thrombophilia)
Nguồn:

2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-20147 p5


A. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI (PE)
NGUY CƠ THẤP:
• Bất động > 3 ngày
• Ngồi lâu (du lịch xe hoặc máy bay)
• Tuổi cao
• Phẫu thuật nội soi ổ bụng
• Béo phì
• Giãn tĩnh mạch
• Có thai hoặc tiền sản

Nguồn:

2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-20148 p5


B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
Lâm sàng:
• Khó thở và tim nhanh  thường gặp của PE
• Khó thở + ngất + tụt HA + tím  PE rộng.
• Ho, đau màng phổi, khái huyết  PE nhỏ, sát màng phổi.

Cận lâm sàng:
• D-dimer < 500 ng/ml  loại PE (> 90%).
• D-dimer : NMCT, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, ung thư,
sau phẫu thuật, thai kỳ tháng 4-9

TL: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2172

9


B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
Cận lâm sàng:

• Men tim: cTnI, cTnT  trong vi nhồi máu thất P, BNP, NT pro BNP 
2 thành phần trên   dự báo biến chứng và tử vong .
• Điện tâm đồ: S1Q3T3 (20%), đặc hiệu, không nhạy.
Nhanh xoang, T(-) V1  V4.

Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2172
Braunwald 2012 p 1683-1684

10


B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
Cận lâm sàng:
• X quang ngực:
Không dùng XQ ngực để ∆(+) hoặc loại trừ PE.
XQ ngực bình thường + (khó thở+oxy máu )  PE.
Các dấu Westermark (tắc trung tâm), Hampton’s hump (tắc

ngoại biên)  không thường gặp.
• Siêu âm tim: (hầu hết siêu âm bình thường).
Phát hiện NMCT, tamponade, bóc tách ĐMC.
Đo kích thước thất P: tỷ lệ tử vong tăng gấp 5 lần ở bn thất P
lớn so với thất P bình thường sau 30 ngày.
Có thể thấy: lỗ bầu dục, huyết khối trong động mạch phổi
gốc.
Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2173-2174
Brauwald 2012 p 1684-1685

11


B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
Cận lâm sàng:
• CT ngực:
• CT xoắn ốc đa đầu dò có cản quang (Multidetector row spiral
CT)
• Độ phân giải ≤ 1mm khi thở nhanh (bn không ngưng thở được
lâu)
• Phát hiện thuyên tắc phổi nhỏ, ngoại biên.
• Phát hiện thuyên tắc vùng chậu, gối, bắp chân.
• Cộng hưởng từ (MRI):
Khi siêu âm không rõ (DVT)
Dị ứng thuốc cản quang có iodine của CT
Bệnh nhân suy thận
MRI không phát hiện được ổ nhồi máu nhỏ (PE).
Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p2172

12

B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
Cận lâm sàng (tt):
• Siêu âm tĩnh mạch:

Rất tốt để ∆ chính xác DVT đoạn gần có triệu chứng.
Siêu âm tĩnh mạch (-) không loại được PE (50% PE  DVT):
có thể cục máu đông đã được bơm lên phổi.
Hình ảnh tĩnh mạch bắp chân tùy thuộc vào người làm,
tĩnh mạch vùng chậu khó khảo sát.

• Scanning phổi và chụp động mạch phổi được thay
bằng CT ngực “tiêu chuẩn vàng ∆”

Nguồn: Braunwald 2012 p 1685

13


B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
DỰ ĐOÁN LÂM SÀNG THUYÊN TẮC PHỔI
 Theo tiêu chuẩn WELLS:
Điểm  Dựa vào điểm
chia 3 độ:
Những dấu hiệu lâm sàng của DVT
3
• Thấp : 0-1 đ
Chẩn đoán phân biệt khác ít nghĩ hơn PE 3
• Trung bình: 2-6 đ

• Cao ≥ 7 đ.
Nhịp tim ≥ 100 l/p
1,5
 Hoặc chia 2 khả
Tiền căn bị PE hoặc DVT
1,5
năng:
Phẫu thuật hoặc bất động 3 tuần trước
1,5
• Ít nghĩ PE: 0-4 đ
Ho ra máu
1
• Nhiều khả năng
PE: ≥ 5 đ
Ung thư
1
Các dấu hiệu

Nguồn:

14 p9
2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014


B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
DỰ ĐOÁN LÂM SÀNG THUYÊN TẮC PHỔI
 Theo tiêu chuẩn GENEVA:
Các tiêu chuẩn

Điểm

Tiền căn PE hoặc DVT

3

Nhịp tim 75-94 L/p

3

Nhịp tim ≥ 95l/p

5

Phẫu thuật hoặc gẫy xương trong tháng trước

2

Ho ra máu

2

Ung thư

2

Đau 1 bên chân

3

Đau và phù 1 chân

4

Tuổi > 65

1

Nguồn:

 Dựa vào điểm
chia 3 độ:
• Thấp : 0-3 đ
• Trung bình: 4-10
đ
• Cao ≥ 11 đ.
 Hoặc chia 2 khả
năng:
• Ít nghĩ PE: 0-5 đ
• Nhiều khả năng
PE: ≥ 6 đ

15 p9
2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014


B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN GÂY SHOCK TRONG PE

Nguồn:

16 p7
2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014


B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
LƯỢNG GIÁ BAN ĐẦU PE:

Nguồn:

17 p7
2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014


B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN: NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI CÓ TỤT HA HOẶC SHOCK
Nguồn:

18

2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p13


B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN: NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI KHÔNG TỤT HA HOẶC KHÔNG SHOCK
19
Nguồn:

2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p14

B. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT:
 Với DVT:
Vỡ nang Baker (khuỷu chân)
Viêm mô tế bào
Hội chứng sau viêm TM, suy TM.
• Với PE:
Hen PQ, COPD
Suy tim xung huyết
Viêm màng ngoài tim.
Viêm màng phổi virus.
Gẫy xương sườn, tràn khí màng phổi.
Hội chứng mạch vành cấp (ACS).
Lo âu
Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2172

20


C. TIÊN LƯỢNG THUYÊN TẮC PHỔI

PHÂN TẦNG NGUY CƠ- TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SAU 30 NGÀY
Nguồn:

21

2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p17

C. TIÊN LƯỢNG THUYÊN TẮC PHỔI

PHÂN TẦNG NGUY CƠ- TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SỚM
Nguồn:

22

2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p19


D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI

ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI DỰA TRÊN PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Nguồn:

23

2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p27


D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI
 ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CÓ TỤT HUYẾT ÁP HOẶC
SHOCK (YTNC CAO)

I IIa IIb III

C

• Heparin không phân đoạn (UFH) tiêm

mạch, càng sớm càng tốt

I IIa IIb III

• Tiêu sợi huyết

B
I IIa IIb III

C

• Phẫu thuật lấy huyết khối ở BN chống
chỉ định tiêu sợi huyết

I IIa IIb III

C
Nguồn:

• Can thiệp qua da (bơm trực tiếp TSH
hoặc hút huyết khối) ở BN chống chỉ
định TSH, hoặc TSH đường toàn thân
24
thất bại

2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p28


D. ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI
 ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI KHÔNG CÓ TỤT HUYẾT

ÁP HOẶC KHÔNG SHOCK (YTNC TRUNG BÌNH-THẤP)

I IIa IIb III

C
I IIa IIb III

A
I IIa IIb III

B

• Phối hợp kháng đông dạng tiêm (UFH
hoặc LMWH) với kháng đông đường uống
(VKA) (I-C)

• Heparin TLPT thấp (LMWH) hoặc
Fondaparinux được khuyến cáo cho tất cả
BN bị thuyên tắc phổi cấp (trừ CCĐ) (I-A)
• Mục tiêu dùng kháng đông tiêm và
uống sao cho INR=2,5 (2-3) (I-B)
25

Nguồn:

2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE. Eur Heart J August 29-2014 p28