CẬP NHẬT VỀ CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

CẬP NHẬT
VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
(HEPATOCELLULAR CARCINOMA – HCC)
BS NGUYỄN ĐÌNH SONG HUY
PGĐ Trung tâm Ung Bướu
Trưởng khoa U gan
Bệnh viện Chợ Rẫy


Mở đ ầ u




Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) :
u ác tính xuất phát từ tế bào gan
nằm trong 03 loại ung thư phổ biến nhất
Yếu tố nguy cơ :
Viêm gan siêu vi B mạn tính
HBV-DNA
Giới tính
Tiền sử gia đình
HBV genotype
HBeAg
Viêm gan siêu vi C mạn tính
NAFLD, NASH
Tiểu đường
Xơ gan

2012 : HCC đứng thứ 7 trong các loại ung thư toàn cầu

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance


Tình hình HCC trên thế giới : tần suất chung
Rank

Country

Age-Standardised Rate per 100,000
(World)

1

Mongolia

78.1

2

Lao PDR

52.6

3

The Gambia

25.8

4

Egypt

25.6

5

Viet Nam

24.6

6

Korea, Republic of

22.8

7

Thailand

22.3

7

China

22.3

9

Cambodia

22.0

10

Guinea

19.5

11

Sierra Leone

18.2

12

Liberia

17.9

13

Cote d Ivoire

17.0

14

Korea, Democratic Republic of

16.2

15

Guatemala

16.0

16

Vanuatu

15.1

17

Burkina Faso

14.4

18

Benin

13.5

19

Mauritania

13.4

19

Guinea-Bissau

13.4

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance


HCC tại Việt Nam

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance


HCC tại Việt Nam : dự báo 2015

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance


Khoa U gan bệnh viện Chợ Rẫy
Số lượng bn HCC mới phát hiện hàng năm
3543

4000
3500

3205

2912

3000 2595
2500

3116
2891

2629

2537

2403
2139

2000
1500
1000
500

576

509

456

652

579

0
2010

2011

2012
 Tổng số

2013
 Nam

2014
 Nữ


Khác
Vĩnh Long

400
294

Trà Vinh
TPHCM

2450

1038

Tiền Giang
Tây Ninh
Sóc Trăng

454
201
335

Quảng Ngãi
Quảng Nam

128
206
258

Phú Yên
Ninh Thuận
Long An

635
392

Lâm Đồng
Kontum

Phân bổ bệnh nhân

62

367
344

Kiên Giang
Khánh Hòa
Hậu Giang

HCC mới phát hiện

124
233

Gia Lai
Đồng Tháp
Đồng Nai

650

theo địa chỉ

994
96
66

Đắc Nông
Đà Nẵng

488

Daklak

Cần Thơ
Campuchia

328
158
339
398

Cà Mau
BRVT

494

Bình Thuận
Bình Phước
Bình Dương

307
542
522

Bình Định
Bến Tre

368
247

Bạc Liêu
An Giang

838
0

500

1000

1500

2000

2500

3000


Số lượng bn HCC mới phát hiện
nhưng đã quá chỉ định điều trị
1600
1400

1352

1287
1277

1128

1163

1200
1000

1504

1351
1152

1116

945

800
600
400
200

199

189

183

227

171

0
2010

2011

2012
 Tổng số

2013
 Nam

2014
 Nữ


Số lượng bn HCC mới phát hiện
nhưng đã quá chỉ định điều trị / Tổng số bn HCC mới phát hiện
4000

3543

3500
3000
2500

3205
2595
43.47%

2000
1500

3116

2912
46.43%

42.15%

1352

1351

1128

41.30%

1287

42.44%

1504

1000
500
0
2010

2011

 HCC mới phát hiện

2012

2013

2014

 HCC mới phát hiện đã quá chỉ định điều trị


Một vài số liệu




Khoa U gan BVCR 2010-2014 :
15371

bệnh nhân HCC mới phát hiện

43.09 %

đã quá chỉ định điều trị

Nhóm bệnh nhân HCC mới phát hiện : 80.52 % có liên quan
đến nhiễm virus viêm gan
HBV

54.81 %

HCV

23.34 %

HBV & HCV


2.37 %

Nhóm bệnh nhân HCC mới phát hiện nhưng đã quá chỉ định
điều trị : 75.57 % có liên quan đến nhiễm virus viêm gan
HBV

57.06 %

HCV

16.58 %

HBV & HCV

1.93 %


TẦM SOÁT


Kích thước khối HCC
và thời gian nhân đôi thể tích khối u

~ 1 cm
~ 1 năm

2 cm

3 cm
~ 1 năm

5 cm ~

Kích thước khối u

~ 1 năm

Thời gian nhân đôi thể tích khối u (Tumor volume doubling time -TVDT)
tùy thuộc vào mức độ ác tính của khối u
TVDT trung bình vào khoảng 100 ngày
Cancer. 1989;63:2207-10.


Tầm soát HCC
Phát hiện sớm HCC sẽ giúp điều trị sớm và hiệu quả

~ 1 cm

2 cm

3 cm

Curative treatment

~5 cm

Palliative treatment

 PT cắt gan

 TACE

 Ghép gan

 Sorafenib

 RFA

Kích thước u


HCC nhỏ, giàu mạch máu

1 cm

2 cm

Microsatellite : rất hiếm

Imaging undetectable satellite (+) 10%

Microscopic vascular invasion : rất hiếm

Microscopic vascular invasion (+) 27%

HCC nhỏ, giàu mạch máu
1 cm

2 cm

RFA
Điều trị triệt để
Microsatellite : rất hiếm

Imaging undetectable satellite (+) 10%

Microscopic vascular invasion : rất hiếm

Microscopic vascular invasion (+) 27%


HCC nhỏ, giàu mạch máu
1 cm

2 cm

Tái phát tại chỗ

RFA
Điều trị triệt để



Tái phát trong gan

Microsatellite : rất hiếm

Imaging undetectable satellite (+) 10%

Microscopic vascular invasion : rất hiếm

Microscopic vascular invasion (+) 27%

Phát hiện sớm khi u còn có kích thước nhỏ sẽ cải thiện tỉ lệ sống
và ngăn ngừa tái phát di căn trong gan (Kudo M, ILCA 2014)


Phương tiện tầm soát HCC


Siêu âm :
dễ thực hiện, chi phí thấp
phổ biến



Dấu ấn huyết thanh của HCC :
AFP

(Alpha-foeto-protein)

DCP (Des-gamma Carboxy Prothrombin)
(hay PIVKA-II)
AFP-L3

Tầm soát HCC





APASL
:
AASLD và EASL :

SÂ + AFP mỗi 06 tháng
SÂ mỗi 06 tháng
AFP ít có giá trị
Zhang B & Yang B. (J Med Screen 1999) :
9373 bn HBsAg (+) hay viêm gan mạn
Độ nhạy

Tỉ lệ (+) giả

PPV

Siêu âm

84%

2.9%

6.6%

Siêu âm + AFP

92%


7.5%


3.0%


AFP

69%

5%

3.3%


Tầm soát HCC bằng siêu âm


Siêu âm 02 chiều (B-mode) :
phổ biến, dễ thực hiện, chi phí thấp
có thể bỏ sót những khối u nhỏ trên nền gan xơ, nhu mô gan thô ráp)
phụ thuộc vào kỹ thuật và kinh nghiệm của người làm
bị ảnh hưởng bởi mật độ mô mềm và mức độ béo phì
độ nhạy thấp, độ chuyên biệt cao

Primary Tool

Colli et al (2006)1

Ultrasound

Singal et al
(2012)2

Ultrasound

Sensitivity

Specificity

48%

97%

(95% CI
34-62%)

(95% CI
95-98%)

43.9%

91.5%

Conclusions

“Ultrasound
is…insufficiently
sensitive to detect HCC
in many cirrhotics or to
support an effective
surveillance program.”
Ultrasound is suboptimal
when used alone

1. Colli A, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:513-23.
2. Singal et al. Effectiveness of Hepatocellular Carcinoma Surveillance in Patients with Cirrhosis.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev May 2012 21; 793.


Tầm soát HCC bằng siêu âm


Siêu âm với chất cản âm
(Contrast Enhancement US - CEUS) :
có thể phát hiện u nhỏ hơn so với B-US
do hình ảnh điển hình của HCC trên CEUS (arterial enhancement
with Kuffer defect) nên CEUS có khả năng chẩn đoán xác định
HCC sớm và chính xác hơn so với CT scan và MRI
Nên dùng Kuffer phase CEUS với
Sonazoid làm công cụ bước đầu
trong việc tầm soát HCC trên bn
xơ gan, đặc biệt là các bn có
nhu mô gan rất thô ráp
(Kudo M, ILCA 2014)

Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư






Alpha-fetoprotein (AFP) :
là glycoprotein sản xuất bởi
tế bào gan bình thường ở phôi
tế bào gan tái sinh bình thường
HCC
ung thư tinh hoàn
AFP có giá trị khi :
nồng độ tăng lên cao rõ
với ngưỡng 20ng/ml thì cân bằng
giữa độ nhạy và độ chuyên biệt
là tối ưu (độ nhạy chỉ là 60%)
độ nhạy giảm ở những nồng độ cao
hơn (22% ở ngưỡng 200ng/ml)
AASLD và EASL :
không dùng AFP để tầm soát

2000 Số bn
< 20 ng/ml 22.11%

1600

1531

< 100 ng/ml 36.95%
< 200 ng/ml 42.79%

1200

2010
2011
2012
2013
2014

1648
1647

1260

> 200 ng/ml 54.99%
> 400 ng/ml 49.55%

800
400
0

598
518
443
324
423

535
415
493
435
402
189
258
231
225
190

192
219
177
162
149

84
117
97
87
88

76
77
69
64

100
72

60
52
54

<10 10-20 >20- >100- >200- >300- >400 không ng/ml
100 200 300 400
ghi
nhận


AFP
Độ nhạy

Độ chuyên biệt

PPV

2001

60%

91%

25%*

Tanaka

1990

64%

Pateron

1994

50%

86%

33%

Borzio

1995

47%

Sherman

1995

64%

91%

9%

Solmi

1996

54%

Zoli

1996

62%

Mc Mahon

2000

97%

95%

31%

Bolondi

2001

41%

82%

46%

Tong

2001

59%

91%

11%

Case-control studies
Trevisani
Cohort Surveillance studies

* 5% prevalence


Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư
AFP-L3

là một đồng dạng của AFP có phản ứng với
Lens culinaris agglutinin (LCA)

Ｆｕｃ α１
6

AFP
Sugar Chain

AFP- L3 : HCC

AFP
Sugar Chain

AFP- L1 : bệnh lý gan lành tính

AFP-L3 tăng trong huyết thanh : rất đặc hiệu cho HCC


Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư
PIVKA II (DCP)

Glu
CO
|
CH2-CH2-CＨ2-COOH
｜
NH

Prothrombin
precursor

là một prothrombin bất thường
tăng trong huyết thanh của bn HCC
Vitamin K
dependent
carboxylation

-carboxy glutamate
(Gla)

CO
COOH
|
／
CH2-CH2-CＨ
｜
＼
NH
COOH

Prothrombin

10 Gla
PIVKA
(DCP)
3-5 Gla