nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện bạch mại

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là một
trong những bệnh ác tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam; trong đó HCC
đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do các
bệnh ung thư [1]. Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, trên thế giới có thêm
khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn 250.000 người.
Trong đó số bệnh nhân HCC ở châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân
HCC trên thế giới [2]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có số liệu trên phạm vi toàn
quốc nhưng theo thống kê ở một số tỉnh thành thì HCC là một bệnh khá
thường gặp.
Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, bệnh
căn, các biện pháp chẩn đoán, phòng và chữa bệnh. Tuy vậy, HCC vẫn được
đánh giá là bệnh có tiên lượng nặng nề. Thời gian sống trung bình của bệnh
nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (2-8 tháng) [3]. Một số nghiên
cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại
ung thư thường gặp [4]. Với tính chất phổ biến và ác tính của bệnh, HCC thực
sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại.
Điều trị bệnh nhân HCC vẫn là một vấn đề nan giải, trong các phương
pháp điều trị HCC, phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phương
pháp điều trị tốt nhất. Tuy nhiên chỉ có khoảng 15-20% bệnh nhân còn khả
năng phẫu thuật do đa số bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn và 80-90% có
xơ gan kèm theo nên phẫu thuật thường không hoặc ít có hiệu quả [3, 5, 6].
Do vậy phần lớn bệnh nhân HCC được điều trị bằng các phương pháp không
phẫu thuật. Trong các phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm loại bỏ
khối u bằng tác nhân vật lý, hóa học như nút hóa dầu động mạch gan (TACE)
[7], phá hủy khối u qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối (PEIT- Percutaneous


2

Ethanol Injection Therapy), tiêm axit axetic hay phương pháp đốt lạnh
(Cryoablation) thì có phương pháp đốt sóng cao tần (RFA: Radiofrequency
ablation) được xếp trong nhóm các phương pháp điều trị triệt để đối với
trường hợp u kích thước nhỏ.
Năm 1990, tác giả Rossi S và các cộng sự đã lần đầu tiên áp dụng
phương pháp RFA điều trị ung thư biểu mô tế bào gan dưới hướng dẫn siêu
âm[8]và đã thu được những kết quả bước đầu đầy hứa hẹn. Sau đó, phương
pháp này đã nhanh chóng được các nhà thực hành lâm sàng đón nhận và phát
triển rộng ở nhiều trung tâm y tế trên thế giới. Ngày càng có nhiều công trình
nghiêncứu trên thế giới được tiến hành để đánh giá hiệu quả về mặt kĩ thuật cũng
như theo dõi hiệu quả lâu dài của kĩ thuật này.
Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu như của Đào Văn
Long [9], Phan Thanh Hải, Lê Lộc [10, 11]…về hiệu quả bước đầu của
phương pháp này trong điều trị các khối u gan nói chung, hiệu quả khi kết hợp
với các phương pháp điều trị khác như TACE và hiệu quả khi điều trị RFA
mở rộng với khối u có kích thước lớn... Tuy nhiên hiện tại các công trình
nghiên cứu đánh giá cụ thể về hiệu quả của điều trị đốt sóng cao tần với u gan
nguyên phát còn chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên
cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng
cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu
nghiên cứu:
1. Nhận xét về kỹ thuật đốt sóng cao tần trong điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan.
2. Đánh giá hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng
đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến trên thế
giới. Tần suất mắc bệnh khác nhau theo từng khu vực địa lý và chủng tộc. Tỷ
lệ mắc bệnh rất cao ở các nước châu Á, châu Phi nhưng tương đối thấp ở châu
Âu, châu Mỹ. Có thể chia tần suất mắc bệnh thành ba khu vực [4], [5].
Khu vực có tần suất mắc bệnh thấp như Bắc Âu, Bắc Mỹ, Úc, Canada tỷ
lệ mắc bệnh < 5/100.000 dân. Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân HCC tăng lên trong
mười năm qua, tần suất bệnh tăng từ 3,3/100.000 dân lên đến 5,4/100.000
dân, năm 2005 có 17550 ca mới mắc và 15420 ca tử vong [4].
Khu vực có tần suất mắc bệnh trung bình: Đông Âu, Caribe, các nước
Địa Trung Hải 5-10/100.000 dân.
Khu vực có tần suất mắc bệnh cao và rất cao gồm nhiều nước châu Á
như Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Trung phi với tỷ lệ mắc 30150/100.000 dân. Trung Quốc là quốc gia đông dân nhất trên thế giới, số bệnh
nhân HCC chiếm 55% tổng số bệnh nhân trên toàn thế giới, tử vong do HCC
đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân tử vong do ung thư [4].
Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 2,5/1. Ở các nước có tần suất mắc
bệnh cao, tỷ lệ này có thể là 8/1. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và độ tuổi hay gặp
cũng khác nhau tùy theo từng khu vực. Tại châu Á và châu Phi, tuổi hay gặp
là 20 đến 40 tuổi. Các khu vực có tần suất mắc bệnh thấp tuổi hay gặp từ 60
đến 80 tuổi [4],[5].
Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2008 [12] đối với Việt Nam, ung thư
gan là loại ung thư hàng đầu, trên cả ung thư phổi và ung thư dạ dày về mức độ
phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 20,8% trong tổng số các loại ung thư,
với số mới mắc khoảng 23000 người.


4

Hình 1.1: Phân vùng tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát trên toàn cầu.
(Nguồn: GLOBOCAN 2002 [12])
Nước ta nằm trong khu vực các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh rất cao.Đồng
thời theo kết quả nghiên cứu dịch tễ trong nước thời gian gần đây nhất từ
2001-2004, tại 5 tỉnh thành là Hà Nội, Hải Phòng, Thái nguyên, Thừa Thiên
Huế và Cần Thơ, tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các ca ung thư [7]. Tỷ
lệ giữa nam và nữ là 7/2. Ung thư gan xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và
Cần Thơ. Tại Cần Thơ, cả nam và nữ đều có tỷ lệ mới mắc cao nhất, ở nam:
27,4/100.000, đứng hàng đầu trong mười loại ung thư phổ biến nhất, ở nữ:
7,9/100.000 xếp thứ 3 [7]. Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000 xếp
thứ 3, nữ là 4,5/100.000 xếp thứ 8. Tại thành phố Hồ Chí Minh bệnh chiếm tỷ lệ
cao nhất trong các loại ung thư ở nam và xếp thứ 5 ở nữ [13]. Những số liệu sơ
bộ này cho thấy ung thư gan thực sự là một thách thức rất lớn với nền y tế nước
ta, tuy nhiên vẫn cần phải có những nghiên cứu dịch tễ có hệ thống trong phạm
vi toàn quốc mới có thể đánh giá đầy đủ mức độ trầm trọng của bệnh này để có
biện pháp phòng, phát hiện sớm và điều trị bệnh hiệu quả ở Việt Nam.


5

1.2. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào gan
1.2.1. Virus viêm gan
Nhiễm virus viêm gan B:
Virus viêm gan B là một yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên và
bệnh sinh HCC. Có mối liên quan chặt chẽ giữa tần suất nhiễm HBV và HCC
[2]. Những khu vực có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B cao như châu Á (chiếm
3/4 tổng số người nhiễm HBV trên thế giới), châu Phi thì tỷ lệ mắc HCC cũng
cao [2]. Nguy cơ mắc HCC tăng gấp 200 lần ở người nhiễm virus B mạn tính
so với người không mang virus viêm gan B [5], [14].
Khi nhiễm virus viêm gan B mạn tính, DNA của virus có thể sẽ hòa nhập

vào bộ máy di truyền của tế bào gan, tạo thành tác nhân gây ung thư. Rượu
làm tăng khả năng kết hợp DNA với bộ gen của tế bào chủ. Tổn thương gen
của tế bào gan do DNA virus viêm gan được coi là điểm khởi đầu của quá
trình sinh ung thư [5], [14].
Ở khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90% bệnh nhân HCC mang
HBsAg (+). Bosch FX và cộng sự thống kê tại châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBV
ở bệnh nhân HCC là 60% (40-90%) [15]. Ở Việt nam, theo tác giả Hoàng
Gia Lợi: 81,5% [16] và của Trần Văn Huy: 85% [17].
Nhiễm virus viêm gan C
Virus viêm gan C cũng là tác nhân sinh ung thư. Tại Nhật Bản và một số
nước châu Âu tỷ lệ nhiễm HCV là 40-80% ở bệnh nhân HCC [5].Ở Nhật Bản,
sau chương trình tiêm chủng mở rộng phòng virus HBV thì HCV trở thành
nguyên nhân chính gây HCC [4]. Tử vong do ung thư gan tăng gấp đôi và trên
35.000 người mỗi năm, do gia tăng tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C [4]. Một
nghiên cứu gần đây nhất cho thấy: ở các nước phương tây và Nhật Bản, ước
tính có khoảng 20- 30% trong 170 triệu người nhiễm HCV phát triển thành xơ
gan và hàng năm có từ 3-5% trong số này phát triển thành HCC. 1/3 số bệnh
nhân có HCV sẽ tiến triển thành HCC trong cả cuộc đời.


6

Virus viêm gan C không xâm nhập vào bộ gen của tế bào gan. Cơ chế
sinh ung thư chủ yếu của virus viêm gan C là cơ chế gián tiếp thông qua quá
trình phát triển xơ gan [18].
1.2.2. Xơ gan
Mối liên quan giữa xơ gan và HCC đã được thấy từ lâu. 70-80% HCC
phát triển trên nền xơ gan [2],[18]. Xơ gan do các nguyên nhân khác nhau
được coi là yếu tố tiền ung thư. Ở châu Âu nguyên nhân xơ gan chủ yếu do
rượu. Ở Italia người ta nêu vai trò của rượu là nguyên nhân hàng đầu gây ung

thư gan, còn tại châu Á, châu Phi nguyên nhân chủ yếu do viêm gan virus B,
trong khi viêm gan virus C là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan ở Nhật Bản
và các nước phương Tây [2],[18].
Quá trình tăng tổng hợp ADN trong xơ gan cũng là nguy cơ chuyển thành
ác tính. Gan xơ cũng tăng nhạy cảm với các yếu tố sinh ung thư khác [2].
1.2.3. Rượu và các nguyên nhân khác
Mối liên quan giữa rượu và HCC đã được chứng minh qua nhiều nghiên
cứu, có từ 7-50% bệnh nhân HCC có liên quan đến rượu [19]. Uống rượu kéo
dài hay nghiện rượu gây thoái hóa mỡ các tế bào gan, kết quả có khoảng 30%
trường hợp tiến triển thành xơ gan và tăng nguy cơ tiến triển thành ung thư
biểu mô tế bào gan. Những người uống 50-70ml/ngày có nguy cơ mắc
UTBMTBG gấp 2 lần người không uống rượu, thậm chí nếu uống >80g/ngày
và > 10 năm uống rượu thì nguy cơ còn cao gấp 5-7 lần [19]. Rượu cũng là
nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan và HCC ở một số nước châu Âu.
Một số bệnh chuyển hóa như bệnh nhiễm sắc tố sắt của mô
(hemochromatosis), bệnh WilsonOs, bệnh thiếu hụt alpha 1- antitrypsin
(AAT) cũng là nguyên nhân gây HCC trên nền gan xơ.


7

1.2.4. Độc chất Aflatoxin
Aflatoxin là độc tố của nấm Aspegilus Flavus và Aspegilus paraciticus.
Những loại nấm này thường có trong các loại ngũ cốc được bảo quản lâu dài
trong điều kiện nóng ẩm. Aflatoxin B1 có độc tính gây ung thư mạnh. Người
ta đã tìm thấy phức hợp Aflatoxin B1-DNA trong mô gan của bệnh nhân
HCC. Gen p53 là gen ức chế khối u (Tumor supressor gene) bị đột biến ở
codon 249 trên các bệnh nhân HCC sống ở những vùng phơi nhiễm aflatoxin.
Tuy nhiên tình trạng đột biến này lại được thấy nhiều hơn trên các bệnh nhân
có cả nhiễm virut viêm gan B. Tác động sinh ung thư của aflatoxin có thể

cộng hưởng với HBV [5].
Nước ta nằm trong khu vực địa lý khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, rât thích
hợp cho sự phát triển của nấm Aspergillus. Đặc biệt là người dân có thói quen
sử dụng các thực phẩm tích trữ trong cộng đồng, nhất là các loại ngũ cốc phơi
khô như khoai, sắn, đậu, lạc, nấm.... Các nguồn thực phẩm ngày có nguy cơ
cao chứa độc tố Aflatoxin, góp phần vào yếu tố nguy cơ cho sự phát triển ung
thư tế bào gan.
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ khác
Ngoài các yếu tố nguy cơ đã được biết rõ ở trên, một số yếu tố nguy cơ
khác cho sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào gan cũng được đề cập, mặc
dù mối liên quan chưa được xác định.
Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ung thư gan ở những người hút thuốc lá
cao hơn 2-8 lần so với những người không hút thuốc lá [20]. Tình trạng thiểu
dưỡng kéo dài, điều trị hóa chất, tia xạ và những người sử dụng thuốc nội tiết
kéo dài hoặc tiếp xúc lâu dài với các hóa chất trừ sau cũng được cho là có khả
năng làm tăng nguy cơ bị ung thư gan [20]. Đặc biệt ở nước ta, phơi nhiễm
với chất độc hóa học có Dioxin cũng được chứng minh có liên quan đến nguy
cơ bị ung thư [20].


8

Liên quan chế độ ăn với nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan chưa được
biết rõ. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cho thấy chế độ ăn giàu beta –
caroten, ăn nhiều trứng, sữa, thịt trắng, rau quả, thói quen uống cà phê lại có
lợi và giảm nguy cơ ung thư gan [21].
1.3. Giải phẫu phân thùy gan
1.3.1. Hình thể ngoài của gan
Gan có 3 mặt: Trên, dưới và sau
Mặt trên: Cong lồi ra phía trước và được chia thành thuỳ phải và trái

bởi dây chằng liềm treo gan với cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới rốn bởi
dây chằng tròn.
Mặt dưới: Quay xuống dưới và sang trái, nó được phân chia bởi 3 rãnh
tạo nên hình chữ H:
- Rãnh trước- sau trái chia làm hai phần: Phần trước là dây chằng tròn (di
tích của tĩnh mạch rốn), phần sau là ống Arantius.
- Rãnh trước-sau phải là giường túi mật kéo dài tới bờ trái tĩnh mạch chủ.
- Rãnh ngang là các thành phần của rốn gan bao gồm tĩnh mạch cửa, ống
gan chung và động mạch gan.
Mặt sau: Thẳng đứng và lõm ra trước tương ứng với chỗ lồi lên của
cột sống, có hai rãnh: rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái là phần
tiếp theo của rãnh Arantius. Bên phải tĩnh mạch chủ dưới là thuỳ gan phải,
bên trái của rãnh Arantius là thuỳ gan trái, giữa hai rãnh trên là thuỳ I hay
thuỳ đuôi (thuỳ Spigel).
1.3.2. Sự phân chia gan
Sự phân chia gan có nhiều quan điểm khác nhau, sau đây là cách phân
chia gan theo Tôn Thất Tùng.
- Hai gan: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe dọc giữa.
- Hai thuỳ: thuỳ phải và thuỳ trái cách nhau bởi khe rốn.


9

- Năm phân thuỳ: phân thùy sau (VI, VII), phân thùy trước (V, VIII),
phân giữa (IV), phân thùy bên (II, III) và phân thùy đuôi (I).
- Tám hạ phân thuỳ: I, II, III, IV,V, VI, VII, VIII. Số I chỉ phân thuỳ
đuôi và số IV để chỉ phân thuỳ giữa.

A

B

Hình 1.2: Giải phẫu phân thùy gan: A: nhìn dưới, B: nhìn trước [22]
1.4. Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
Có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng để phát hiện và đánh giá
ung thư biểu mô tế bào gan trên các khía cạnh khác nhau. Các phương pháp
này được chia thành 3 nhóm chính: xét nghiệm dấu ấn ung thư, các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán tế bào và mô học.
1.4.1. Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor markers)
Một trong các biểu hiện đặc trưng của ung thư gan nguyên phát cũng
như nhiều loại u ác tính khác là chúng có khả năng tổng hợp và bài tiết một số
chất không bình thường. Các chất này được tìm thấy trong mô u, trong huyết
thanh, trong dịch cơ thể với nồng độ cao hơn so với người bình thường. Do
vậy một số chất có giá trị như là chất để nhận biết ung thư biểu mô tế bào gan.
AFP-Alpha FetoProtein: là xét nghiệm tương đối giá trị trong việc
phân định HCC ở nhóm có nguy cơ cao với các tổn thương khác ở gan.


10

Giá trị lâm sàng của AFP là trong chẩn đoán độ nhạy và độ đặc hiệu của
AFP thay đổi theo các đối tượng nguyên cứu và giá trị ngưỡng của chỉ số bình
thường : 52-80% và 90-98%.
Theo Dr. Terence CW Poon [23], độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP trong
chẩn đoán HCC ở bệnh nhân viêm gan mạn với các giá trị ngưỡng khác nhau
thay đổi như sau:
Giá trị AFP

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

AFP > 615 ng/ml

56,4

96,4

AFP > 530 ng/ml

56,4

94,5

AFP > 445 ng/ml

56,4

94,5

AFP > 100 ng/ml

72,6

70,9

AFP > 20 ng/ml

87,1

30,9

Việc chọn mốc giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của AFP
chưa hoàn toàn thống nhất. Tại Nhật Bản Okuda lấy mức AFP>200ng/ml với
độ nhạy là 77,6%. Mốc này cũng là mốc giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế
bào gan trong hướng dẫn thực hành điều trị của Hiệp Hội Gan mật Mỹ và
Châu Âu hiện nay.
Tuy nhiên theo một số tác giả việc chọn mốc chẩn đoán có ý nghĩa của
AFP còn phụ thuộc vào tần suất mắc bệnh ở các khu vực khác nhau. Những
nơi có tỷ lệ HCC như Châu Á, Châu Phi cũng là nơi có những bệnh lý gan
mạn tính cao. Nồng độ AFP ở những bệnh nhân này tăng rất cao. Do vậy, ở
các khu vực thường có tỷ lệ bệnh gan mãn tính cao, các tác giả khuyến cáo
cần chọn mốc AFP >400ng/ml là mốc chẩn đoán. Nghiên cứu của Vũ Văn
Khiên và công sự ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và bệnh nhân
bị bệnh gan mãn tính, sử dụng mốc AFP >400ng/ml là mốc chẩn đoán thì độ
nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dương tính lần lượt là 50%, 100%, 100%.


11

Trong ung thư tế bào gan: Không có tương quan giữa lượng AFP và kích
thước, sự tăng sinh, giai đoạn hoặc mức độ ác tính của u. AFP chỉ tăng trong
60-70 % trường hợp HCC.
1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò hết sức quan
trọng trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô
tế bào gan cũng như tái phát sau điều trị. Các phương pháp bao gồm: siêu âm,
chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch kỹ thuật số hóa xóa nền,
xạ hình và PET/CT.
1.4.2.1. Siêu âm [24], [25], [26]

Siêu âm là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được áp
dụng đầu tiên cho chẩn đoán cũng như sàng lọc HCC. Siêu âm đặc biệt có ý
nghĩa với các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao, khi mà các đối tượng có nguy
cơ cao cần được khám sàng lọc rộng rãi và theo dõi chặt chẽ. Đồng thời siêu
âm là phương pháp vô hại, không xâm lấn, rẻ tiền, có độ tin cậy cao, có thể
làm đi làm lại nhiều lần không những để chẩn đoán mà còn để theo dõi khối u
hoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan.
Siêu âm cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấu trúc
khối u. Nó cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn vào hạch hay
các phủ tạng khác.Tuy nhiên siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trong
các quai ruột, sẹo thành bụng, và là một phương pháp phụ thuộc nhiều vào
người thăm khám.


Đặc điểm hình ảnh HCC trên siêu âm B – Mode [27]
Hình ảnh siêu âm của khối HCC có thể là khối giảm âm, tăng âm, khối

hỗn hợp âm. Mật độ siêu âm của khối u phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó
(mạch máu, mỡ , hoại tử, xơ và vôi hóa).


12

Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm hơn so với nhu mô gan xung
quanh, có ranh giới rõ ràng. Theo thời gian những khối u to dần và trở nên
tăng âm hơn do có hiện tượng loạn dưỡng mỡ, xơ hóa khoảng kẽ, hoại tử
chưa hóa lỏng, giãn các xoang hang trong u và có viền giảm âm xung quanh
được gọi là đấu hiệu viền bánh xe (rim sign) hoặc hình quầng (Halo sign).
Siêu âm phát hiện dễ dàng trong những trường hợp khối u có ranh giới rõ ràng,
giảm âm và có viền giảm âm xung quanh. Ngược lại siêu âm phát hiện khó khăn

trong các trường hợp tổn thương đồng âm, ranh giới không rõ ràng hoặc trong
các trường hợp khôi u có vách bên trong hoặc khối u có bóng cản.

A

B
Hình 1.3: A: Khối u gan phân thùy sau có hoại tử trung tâm
B: Khối u gan hạ phân thùy II, có viền Halo [27]
Siêu âm không chỉ có giá trị trong phát hiện tổn thương khu trú ở gan mà

còn có thể xác định các tổn thương kèm theo của gan như xơ gan, đánh giá
các cấu trúc mạch máu, đường mật trong và ngoài gan, tình trạng lách to, cổ
chướng, tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch ngoài gan, huyết khối tĩnh mạch cửa..


Đặc điểm hình ảnh HCC trên siêu âm Doppler [26], [25]:

 Siêu âm Doppler và Doppler năng lượng:
Siêu âm Doppler màu giúp tăng khả năng chẩn đoán chính xác u gan so
với siêu âm thường. Trên siêu âm Doppler, u gan thường biểu hiện với đặc


13

điểm vùng giàu mạch máu so với nhu mô gan lành xung quanh. Siêu âm
Doppler cho thấy tình trạng tăng sinh mạch ngay cả khi khối u gan nhỏ. Siêu
âm Doppler có thể giúp phân biệt HCC với nốt tân tạo của xơ gan, tổn tương
tăng sản tuyến lành tính, các khối u gan thứ phát và huyết khối tĩnh mạch. Với
phương pháp này, hình ảnh dòng máu động mạch trong u gan được thấy ở
95% số HCC, trong khi chỉ có ở 28% số u gan lành tính.

A

B
Hình 1.4: Khối u gan tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler [27]
Ngoài ra siêu âm Doppler màu còn giúp nghiên cứu sự phân bố mạch

trong u. Trong hơn 75% HCC thường thấy hình tăng mạch máu trong u, kèm
theo hình mạch ở chu vi khối u giống hình giỏ (basket pattern).
 Siêu âm với chất cản âm (Contrast-enhanced Ultrasound) [28], [29], [30]:

Những năm gần đây, sự ra đời của siêu âm sử dụng cản âm đã làm tăng
khả năng phát hiện cũng như mô tả đặc điểm ung thư biểu mô tế bào gan lên
rất nhiều đặc biệt là cho các trường hợp khối u gan nhỏ.
Siêu âm sử dụng các chất cản âm là các bóng khí hoặc các chất khí khác
nhau được cấu tạo bởi khí hexafluoried sulfur được ổn định bởi màng
phospholipid tiêm vào tĩnh mạch. Đặc điểm của HCC trên siêu âm với chất
cản âm là ổ tăng âm mạnh ngay sau tiêm chất cản âm 15-20 giây và giảm âm
rõ ở thì muộn hơn (2-3 phút) khi so sánh với nhu mô gan xung quanh.


14

Hình 1.5: Khối u gan tăng âm khi hấp thu mạnh chất cản âm ở thì ĐM (c)
và giảm âm khi thải mạnh chất cản âm ở thì TMC so với nhu mô gan lành (d)
(Nguồn MANDAI M and et al (2010)[28])

Sử dụng siêu âm cản âm trong UTBMTBG tăng khả năng phát hiện và
mô tả đặc điểm của siêu âm lên rất nhiều. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo
dương tính của siêu âm cản âm là 89-96%, 60-67% và 96%.

1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính [31], [32], [33]
Chụp CLVT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán phân
biệt, chẩn đoán giai đoạn cũng như đánh giá kết quả điều trị HCC. Đặc biệt
với những tiến bộ gần đây về chụp CLVT xoắn ốc đa dãy có tiêm thuốc cản
quang đã nâng cao tính chính xác, tăng khả năng phát hiện khối u gan nhỏ và
trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị.
Kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT) cho phép thu được
hình ảnh: pha động mạch, pha tĩnh mạch cửa và pha muộn. Thuốc cản
quang với liều là 2ml/kg cân nặng được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi với
tốc độ 3-5ml/s. Pha động mạch thu được sau khi tiêm thuốc cản quang 2530s, pha tĩnh mạch cửa được thực hiện sau 60-70s và pha muộn sau 3phút.
Bề dày lát cắt 5,7 hoặc 8mm.
Trên hình ảnh CLVT, HCC thường biểu hiện dưới dạng khối đơn độc
hoặc đa khối với ranh giới rõ ràng so với nhu mô gan lành xung quanh.


15

 Thể khối
Trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u thường biểu hiện bằng một vùng
giảm tỷ trọng, nhưng cũng có khoảng 12% đồng tỷ trọng và 2-25% các trường
hợp có vôi hóa trung tâm. Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u bắt thuốc cản
quang mạnh, sớm ở thì động mạch cho thấy tổn thương u tăng tỷ trọng hơn so
với nhu mô gan lành xung quanh và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch biểu
hiện là khối giảm tỷ trọng hơn so với nhu mô gan lành xung quanh, trong thì
muộn các khối HCC càng giảm tỷ trọng hơn. Vùng trung tâm khối đôi khi
không đều do chảy máu hoặc hoại tử.

Hình 1.6: Khối u gan HCC ngấm thuốc mạnh thì động mạch và thải thuốc
thì tĩnh mạch, xâm lấn gây huyết khối tĩnh mạch cửa [33]
 Thể thâm nhiễm

Ranh giới phần u với nhu mô gan lành thường không rõ và khó phân
biệt. Các ổ tổn thương có kích thước khác nhau lại hòa lẫn thành khối lớn chia
thành nhiều khoang và phối hợp với các huyết khối ung thư ở các nhánh tĩnh
mạch cửa. Hình ảnh cắt lớp vi tính của thể ung thư này có thể còn thấy dưới
dạng những khoang giảm đậm không đều, không có bờ rõ do u lan rộng
và/hoặc nhồi máu do tắc nhánh tĩnh mạch cửa.


16

Chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn HCC. Phương pháp
này giúp xác định sự mở rộng và xâm lấn của khối u cùng các yếu tố liên
quan như TMC, tĩnh mạch chủ dưới, đường mật, rốn gan. Những yếu tố này
rất quan trọng trong việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị.
Chụp CLVT cũng là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để đánh
giá kết quả điều trị cũng như tái phát. Sau các phương pháp điều trị can thiệp
qua da hoặc tắc mạch, các vùng u bị hoại tử không bắt thuốc cản quang ở thì
động mạch, các vùng ngấm thuốc cản quang sẽ chỉ điểm tổn thương còn sót
lại. Ngoài ra CLVT còn cho phép đánh giá sự thay đổi của kích thước tổn
thương khi so sánh với các lần chụp trước đó. Đồng thời các tổn thương tái
phát tại chỗ hoặc xuất hiện khối mới cũng dễ dàng nhận biết bằng chụp CLVT
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ [34], [32]
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh dưới tác
dụng của từ trường và sóng radio. Phương pháp này cho phép phát hiện được
những khối u với kích thước nhỏ hơn 2cm với độ nhạy là 82%. CHT có ưu
điểm hơn CT trong bộc lộ đường mật. Nhờ những tiến bộ gần đây về kỹ thuật,
sự phát triển các chất đối quang từ… thì vai trò của CHT càng được nâng cao.
Hình ảnh khối HCC trên CHT: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu ở T1W
và tăng nhẹ tín hiệu ở T2W, phân biệt rõ với nhu mô xung quanh. Có thể thấy
đồng tín hiệu trên T1W hoặc tăng tín hiệu trên T1W nếu có chảy máu hoặc tổ

chức mỡ trong khối. Sau khi tiêm đối quang từ và chụp chuỗi xung T1W Fat
– Sat khối ngấm thuốc mạnh thì ĐM, thải thuốc nhanh thì TM và thì muộn.
Ngoài ra khi sử dụng chuỗi xung Diffusion (DWI) khối u HCC thường biểu
hiện hạn chế khuếch tán.
CHT còn có giá trị trong theo dõi và đánh giá kết quả điều trị HCC khi
áp dụng các biện pháp điều trị qua da hoặc tắc mạch. Đặc biệt CHT thể hiện
tính ưu việt hơn so với chụp CLVT khi đánh giá kết quả điều trị hóa tắc mạch.
Bởi vì cường độ tín hiệu trên hình ảnh CHT không phụ thuộc vào mức độ


17

lắng đọng lipiodol, cho phép đánh giá chính xác hơn bản chất vùng tổn
thương đã được điều trị, nhất là trong các trường hợp tổn thương lắng đọng
Lipiodol không hoàn toàn trên hình ảnh chụp CLVT.

Hình 1.7: Khối u gan hạ phân thùy VI. A: Ngấm thuốc mạnh thì động mạch [34]
B: Thải thuốc thì tĩnh mạch. C: Tăng tín hiệu trên chuỗi xung Diffusion
Chụp CHT có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm của khối u như vỏ
bọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu. Cho phép chẩn đoán phân biệt
HCC với u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98%.
1.4.2.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA) [32], [35], [36]:
Phương pháp này thường được tiến hành cùng với các thủ thuật điều trị qua
động mạch như nút mạch hóa chất khối u gan.

Hình 1.8: Khối u lớn HPT V trên phim chụp CLVT và trên chụp mạch DSA [35]
Hình ảnh của khối HCC là động mạch nuôi khối u giãn to, tăng tốc độ
dòng chảy so với nhu mô gan lành, tốc độ dòng máu chảy chậm trong tổ chức
u, có thể có hình ảnh thông động tĩnh mạch ở thì động mạch.

18

Chụp mạch có khả năng phát hiện khối HCC nhỏ có tăng sinh mạch với độ
nhạy cao, nhưng có thể bỏ sót các khối u không tăng sinh mạch hoặc vô mạch.
1.4.2.5. Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ (Scintigraphy) [37]
Phương pháp xạ hình thông thường chỉ phát hiện được các tổn thương có
kích thước lớn hơn 2cm, những tổn thương nằm sâu trong gan thường khó
phát hiện. Việc áp dụng phương pháp ghi hình cắt lớp bằng bức xạ photon
đơn, kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn
nhưng thực hiện phức tạp và đắt tiền nên chỉ mới sử dụng ở các trung tâm lớn.
1.4.3. Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học [38], [39]
Trong những năm gần đây nhờ sự phát triển của siêu âm, chụp CLVT,
chụp CHT đã giúp chẩn đoán được nhiều khối u trong cơ thể, trong đó các
bệnh lý u gan và đặc biệt là HCC. Nhờ những phương tiện chẩn đoán này, ta
đã xác định được; vị trí, kích thước, đặc điểm của khối u. Nhưng muốn biết
được bản chất của khối u đó, tốt nhất vẫn là sinh thiết hoặc chọc hút tế bào để
làm xét nghiệm mô bệnh học và/hoặc tế bào học.

A

B

Hình 1.9: Sinh thiết u gan trái (A) và phải (B) dưới hướng dẫn của siêu âm [39]

Hiện nay, sinh thiết hoặc chọc hút tế bào khối u gan, thường được tiến
hành dưới hướng dẫn siêu âm, chụp CLVT… Nhờ vậy đạt độ chính xác cao,
an toàn và giúp ích nhiều cho chẩn đoán.

19

1.4.4. Chẩn đoán giai đoạn u gan [40], [41], [42]
Đánh giá giai đoạn lâm sàng trong ung thư nói chung và ung thư gan nói
riêng có ý nghĩa rất quan trọng nhằm giúp tiên lượng cũng như lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp. Khác với đa số các loại ung thư khác sử dụng
hệ thống phân loại TNM, trong ung thư biểu mô tế bào gan hệ thống phân loại
này ít có ý nghĩa và không được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan –
một yếu tố cốt lõi ảnh hưởng tới tiên lượng cũng nhưng điều trị. Hiện nay có
nhiều bảng phân loại hoặc hệ thống cho điểm đánh giá giai đoạn cho HCC
được đề xuất. Tuy nhiên chưa có một hệ thống phân loại nào được coi là toàn
diện và được thống nhất quốc tế về sử dụng hệ thống phân loại đánh giá giai
đoạn bệnh trong thực hành lâm sàng chung cũng như trong các nghiên cứu về
HCC trên toàn thế giới. Tuy nhiên trong số đó thì phân chia giai đoạn
Barcelona (BCLC) là hệ thống đang được sử dụng rộng rãi nhất.
Phân loại BCLC dựa vào 3 tiêu chí:
1. Đặc điểm khối u (kích thước, số lượng, xâm lấn xung quanh)
2. Chức năng gan (Child-Pugh)
3. Thể trạng chung PTS (performance status)
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn Barcelona
BCLC

Đặc điểm khối u

0

Một khối, kích thước < 2cm
Không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa

A

Child-Pugh

PTS

A

0

Một khối
Không quá 3 khối, mỗi khối ≤3cm

A, B

0

B

Nhiều khối lớn

A, B

0

C

Xâm lấn mạch máu hoặc ra ngoài gan

A, B

1-2

D

Bất kỳ trạng thái nào

C

3-4


20

Bảng 1.2: Bảng điểm Child - Pugh
Child-Pugh
Dịch ổ bụng
Billirubin TP - mg/dl (μmol/l)
Albumin (g/dl)
PT INR
Hội chứng não - gan
Child A: 5-6 điểm

1 điểm
Không
<2(34)
>3.5
<1.7
Không

2 điểm

Ít
2-3(34-50)
2.8-3.5
1.7-2.3
Độ 1-2

Child B: 7-9 điểm

3 điểm
Trung bình
>3(50)
<2.8
2.3
Độ 3-4

Child C: 10-15 điểm.

Hệ thống phân chia giai đoạn BCLC được đề xuất bởi Llovet và cộng sự
năm 1999, sau đó được cải tiến bởi Hiệp Hội Gan Mật Mỹ (American
Association for Study of Liver Disease - AASLD) và Hiệp Hội Gan Mật Châu
Âu (European Association for the study of the Liver)

Hình 1.10: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo Barcenola [41]


21

Hệ thống phân loại Barcelona có vai trò quan trọng trong định hướng và
lựa chọn phương pháp điều trị cho HCC.
Hệ Thống phân chia giai đoạn BCLC không phải là một hình tiên lượng

tốt về tỷ lệ tử vong của HCC. Tuy nhiên người ta thường dùng hệ thống phân
chia giai đoạn này như một mô hình tham khảo về lựa chọn phương pháp điều
trị phù hợp tương ứng với 4 giai đoạn bệnh kể trên.
1.5. Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
Trước đây, phần lớn các bệnh nhân HCC được chẩn đoán bệnh ở giai
đoạn đã muộn, khi triệu chứng lâm sàng đã rõ, chức năng gan đã suy giảm
đáng kể. Vì vậy điều trị thường mang lại hiệu quả thấp. Tuy nhiên ngày nay
với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cùng với việc mở rộng
các chương trình khám sàng lọc cho các đối tượng có nguy cơ cao, nhiều bệnh
nhân được phát hiện khi còn ở giai đoạn sớm, chưa có triệu chứng, u gan có
kích thước nhỏ và chức năng gan còn tốt; cùng với việc phát triển của nhiều
phương pháp điều trị mới thì việc điều trị u gan đang ngày một hiệu quả và
đem lại nhiều hi vọng mới cho bệnh nhân.
Trong các phương pháp điều trị u gan, được chia 2 nhóm chính: phương
pháp điều trị triệt căn và phương phương pháp điều trị tạm thời.
1.5.1. Điều trị triệt căn
1.5.1.1. Phẫu thuật cắt gan [32], [43]
Phẫu thuật cắt gan là chỉ định điều trị tối ưu cho các trường hợp HCC trên
nền gan lành. Các trường hợp này lại chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ ~5% số bệnh nhân.
Phương pháp cắt gan có thể cắt gan hạn chế, cắt hạ phân thùy, một thùy
gan. Các chống chỉ định của cắt gan bao gồm: nhiều khối, đã có di căn, xâm
lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan, suy chức năng gan: vàng da, giảm
albumin, rối loạn đông máu, tăng áp lực tĩnh mạch cửa.


22

Chức năng gan, vị trí, kích thước khối u là những yếu tố chính ảnh
hưởng đến tiên lượng sau phẫu thuật. Những bệnh nhân có xơ gan Child –
Pugh A, Child – Pugh B, tỷ lệ sống sau phẫu thuật 3 năm tương ứng là 50%,

30%. Bệnh nhân xơ gan Child C thì không còn chỉ định phẫu thuật. Ở Việt
Nam, tổng kết tại bệnh viện Việt Đức kết quả điều trị phẫu thuật ung thư gan
nguyên phát từ 1992-1996 cho 124 bệnh nhân HCC cho thấy: thời gian sống
trung bình sau phẫu thuật cắt gan là 9,3 tháng, thời gian sống 23 tháng sau mổ
là 9,4%, sau 42 tháng còn 1,9% [44].

Hình 1.11: Tỷ lệ sống sống còn sau phẫu thuật cắt gan
của ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm [32]
1.5.1.2. Phẫu thuật ghép gan [32], [45], [46]
Ghép gan là phương pháp điều trị triệt căn tốt nhất cho HCC trên nền xơ
gan bởi phương pháp này đồng thời loại bỏ khối u gan và toàn bộ gan xơ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian sống sau ghép gan cũng tương đương
với phẫu thuật cắt bỏ khối u tuy tỷ lệ tái phát thấp hơn. Hiện nay ghép gan
trong điều trị HCC được chỉ định khi bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn Milan (01
u ≤ 5cm hoặc 2-3 u ≤ 3cm), không có tổn thương xâm lấn mạch máu lớn và
không có tổn thương di căn ngoài gan. Ghép gan cho phép đạt tỷ lệ sống thêm
10 năm lên tới 70%.


23

1.5.1.3. Các phương pháp tiêu hủy khối u gan tại chỗ [32], [47]
Tiêu hủy tại chỗ (Local ablation) cũng là một phương pháp điều trị mang
tính chất triệt căn cho các khối HCC nhỏ, không phù hợp cho điều trị phẫu
thuật đặc biệt là các trường hợp u trên nền gan xơ. Các phương pháp này
thường được tiến hành dưới sự hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh (siêu âm hoặc chụp CLVT) và có thể thực hiện qua da, qua nội soi ổ
bụng hoặc trong phẫu thuật. Trong đó tiêu hủy khối u tại chỗ qua da là phổ
biến nhất hiện nay.
 Tiêm cồn tuyệt đối qua da (Percutaneous Ethanol InjectionTherapy - PEIT)

[32], [47], [48], [49]
Nguyên lý: Cồn tuyệt đối được tiêm trực tiếp vào khối u qua da. Cồn
tuyệt đối (Ethanol 98%) làm hoại tử tế bào theo hai cơ chế: gây mất nước cấp
làm nguyên sinh chất tế bào bị đông vón dẫn đến xơ hoá, cồn còn xâm nhập
vào mạch máu gây hoại tử tế bào nội mạc, gây ngưng kết tiểu cầu tạo hiện
tượng tắc mạch quanh u gây thiếu máu tổ chức u.
Thường sử dụng cồn 99,5%, lượng cồn mỗi lần tiêm từ 2-10ml.
Việc tiêm cồn có thể lặp lại 2 lần một tuần đến khi vùng tăng âm chiếm
toàn bộ khối u. Với khối u 3cm thường cần 6 lần, tối đa là 12 lần.
Đây là phương pháp khá an toàn, tỷ lệ biến chứng rất thấp (1-2%) , kỹ
thuật đơn giảm, rẻ tiền. Trong điều kiện nước ta hiện nay phương pháp này
đang được áp dụng tương đối rộng rãi.
 Phương pháp tiêm Acid acetic qua da [32], [47], [50]
Tiêm acid acetic nồng độ 40%-50% vào khối u qua da cũng có tác dụng
gây hoại tử tổ chức u. Ngoài cơ chế giống Ethanol, còn có tác dụng phá hủy
các sợi Collagen tạo nên các vách trong và vỏ khối u, là nơi tiềm ẩn các tế bào
ung thư. Acid acetic còn có khả năng khuếch tán vào khối u tốt hơn cồn vì
vậy làm tăng khả năng tiêu hủy khối u gấp 3 lần so với tiêm Ethanol.


24

 Phá huỷ bằng đông lạnh (Cryoablation) [47], [51]
Nguyên lý: Phương pháp này tiêu hủy khối u bằng cách hạ nhiệt độ tổ
chức u xuống thấp, nước trong tế bào, ngoài tế bào, những mạch máu nhỏ
đông vón lại dưới dạng tinh thể gây chết tế bào và hoại tử tổ chức. Quá trình
tan đông đột ngột làm các tế bào bị vỡ.
Cho đến nay việc áp dụng phương pháp này trong điều trị HCC vẫn còn
hạn chế vì chưa có thử nghiệm lâm sàng chứng minh. Ngoài ra, một số tác giả
khuyến cáo đề phòng biến chứng “ sốc lạnh - cryoshock” của phương pháp

này gây ra với biểu hiện đông máu nội mạc rải rác và suy đa tạng
 Tiêu hủy khối u bằng vi sóng (Microwave ablation) [47], [51]:
Phương pháp này sử dụng kim điện từ với tần số trên 900 KHz. Các sóng
vi điện từ được truyền qua đầu kim vào môi trường u gây chuyển động xoay
của các phân tử dẫn đến hình thành nhiệt năng gây phá hủy tế bào. Một ưu
điểm của phương pháp tiêu hủy khối u bằng vi sóng là không bị ảnh hưởng
bởi các mạch máu lớn nằm gần khối u gây ra hiện tượng mất nhiệt như đối
với đốt nhiệt sóng cao tần.
Tiêu hủy khối u bằng vi sóng một phương pháp có giá trị trong điều trị
HCC. Tuy nhiên cho đến nay vẫn đang còn trong giai đoạn nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng.
1.5.2. Điều trị tạm thời can thiệp qua đường động mạch [52], [53]
Các phương pháp điều trị can thiệp qua đường động mạch bao gồm
nhiều kỹ thuật khác nhau bao gồm tắc động mạch gan đơn thuần (TAE
Transaterial embolization), hóa trị qua đường động mạch (TAC – transaterial
chemotherapy), hóa chất qua động mạch có Lipiodol (TAC và Lipiodol), hóa
tắc mạch (Transaterial chemoembolization - TACE), tắc mạch hóa dầu
(TOCE – transateril oily chemoembolization), hóa tắc mạch vi cầu (DC –


25

Beads TACE), tắc mạch bằng dược chất phóng xạ (Ytrium). Trong đó TACE
là phương pháp điều trị phổ biến, được chấp nhận rộng rãi như một phương
pháp điều trị tạm thời cơ bản cho các trường hợp không còn chỉ định phẫu
thuật hoặc các phương pháp tiêu hủy tại chỗ.
Hóa tắc mạch (TransarterialChemoEmbolization – TACE ):
Nguyên lý: khối u gan có vỏ bọc được nuôi dưỡng chủ yếu bằng động
mạch gan, những khối u gan không có vỏ bọc và u vệ tinh nhận một phần máu
từ tĩnh mạch cửa trong khi nhu mô gan lành được cấp máu chủ yếu từ tĩnh

mạch cửa. Khi gây tắc động mạch gan, khối u sẽ mất nguồn nuôi dưỡng dẫn
đến bị hoại tử và giảm phát triển. Hóa chất chống ung thư trộn đều với
lipiodol tạo thành nhũ dịch và được bơm vào nhánh động mạch nuôi khối u
đến khi khối u ngấm đầy thuốc. Nhánh động mạch này được gây tắc bằng
spongel. Spongel gây tắc dòng máu nuôi khối u, làm chậm tẩy rửa hỗn hợp
lipiodol- hóa chất. Tổ chức HCC có ái lực với lipiodol nên hỗn hợp trên được
lưu giữ lại và tác động vào tế bào ung thư.
Chỉ định: TACE được áp dụng cho HCC không có chỉ định phẫu thuật
hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Chống chỉ định: xơ gan Child C, huyết
khối tĩnh mạch cửa, có di căn ngoài gan, tắc mạch, suy thận, dị ứng với iod và
có các bệnh phối hợp.
1.5.3. Điều trị hệ thống toàn thân [32], [48]
Đối với các trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển
mà không còn phù hợp với điều trị triệt căn và điều trị tạm thời hóa tắc mạch,
các phương pháp điều trị toàn thân
- Hóa trị liệu đường tĩnh mạch: hóa chất thường được sử dụng là
Doxorubicin, 5-Fluouracil, Cisplatin, Mitomicin C, Fluorodeoxyuridin.. Các
hóa chất chống ung thư cũng có thể dùng qua đường động mạch gan, tuy
nhiên hiệu quả không hơn nhiều so với dùng bằng đường toàn thân.