Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HUỲNH QUANG HUY

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG TỪ
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
NÚT MẠCH HÓA DẦU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HUỲNH QUANG HUY

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG TỪ
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP

NÚT MẠCH HÓA DẦU
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số

: 62720166

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. PHẠM MINH THÔNG
2. PGS.TS. ĐÀO VĂN LONG

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và dành cho tôi sự
giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh
viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình.
Đặc biệt tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến
Thầy GS.TS. Phạm Minh Thông - Chủ tịch Hội Điện quang và Y học hạt nhân
Việt Nam - Phó Giám đốc - Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch
Mai - Phó chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội Người Thầy đã tận tâm truyền đạt kiến thức, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, từ khi xây dựng đề cương
đến khi hoàn thiện luận án.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến Thầy
PGS.TS. Đào Văn Long - Nguyên phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội Nguyên giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Trưởng Khoa Tiêu hóa Bệnh
viện Bạch Mai - Người Thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành

luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy PGS.TS.Nguyễn Duy Huề - Phó chủ
tịch Hội Điện quang và Y học hạt nhân Việt Nam - Chủ nhiệm bộ môn Chẩn
đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội - Người Thầy đã giúp đỡ, chỉ bảo và
đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã
đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án của tôi được hoàn thiện.


Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy cô trong Bộ môn Chẩn đoán hình
ảnh Trường đại học Y Hà Nội đã truyền đạt kiến thức và luôn giúp đỡ tôi
trong học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Khoa
Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Tiêu hóa, Khoa khám bệnh, Khoa Giải phẫu bệnh,
Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ,
trao đổi và hợp tác với tôi trong công việc chuyên môn và nghiên cứu khoa
học để đến ngày hôm nay tôi mới có thể hoàn thành xong luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự hợp tác và giúp đỡ nhiệt tình của tất cả
bệnh nhân thân yêu để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình - là những người
thương yêu nhất, người thân và bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp
đỡ và luôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày 12-5-2015

Huỳnh Quang Huy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Huỳnh Quang Huy, nghiên cứu sinh khoá 29. Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy GS.TS. Phạm Minh Thông và Thầy PGS.TS. Đào Văn Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 05 năm 2015
Người viết cam đoan

Huỳnh Quang Huy


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADC

Apparent Diffusion Coefficient

AFP

Alpha fetoprotein

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CS

Cộng sự

ĐM

Động mạch

ĐMG

Động mạch gan

FNH

Tăng sản thể nốt khu trú
Focal Nodular Hyperplasia

GPB

Giải phẫu bệnh

HASTE

Half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo

HSP

Hạ sườn phải

NMHD

Nút mạch hóa dầu

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch cửa

UBTG

Ung thư biểu mô tế bào gan

VIBE

Volumetric interpolated breath-hold examination


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ............................................. 3
1.1.1. Dịch tễ học................................................................................................... 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................................... 3
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ................................................................... 4
1.2.1. Điều trị triệt căn .......................................................................................... 4

1.2.2. Điều trị tạm thời .......................................................................................... 5
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN ........................................................... 9
1.3.1. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng ................................................ 9
1.3.2. Xét nghiệm .................................................................................................. 9
1.3.3. Các phương pháp thăm dò hình ảnh .......................................................10
1.3.4. Các phương pháp khác .............................................................................14
1.3.5. Cộng hưởng từ gan ...................................................................................14
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ...............................24
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ..........................................................24
1.4.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ..........................................................33
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
SAU NÚT MẠCH HÓA DẦU......................................................................35
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ..........................................................35
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ..........................................................38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn ........................................................................................41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................41
2.1.3. Cách chọn mẫu..........................................................................................42
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...........................................................43


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................44
2.2.2. Các biến số nghiên cứu ............................................................................44
2.2.3. Phương tiện, kỹ thuật và tiêu chuẩn đánh giá các biến số ....................47
2.2.4. Kỹ thuật điều trị nút mạch hóa dầu .........................................................53
2.2.5. Nhận định kết quả nghiên cứu .................................................................55

2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu ...............................................................56
2.2.7. Xử lý số liệu ..............................................................................................58
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU............................................60
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 61
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ TẾ BÀO GAN..............................61
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới ...............................................................................61
3.1.2. Tiền sử bệnh lý..........................................................................................62
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng UBTG ..................................................................63
3.1.4. Đặc điểm xét nghiệm trong UBTG.........................................................64
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ UBTG TRƯỚC NÚT
MẠCH HÓA DẦU .........................................................................................65
3.2.1. Số lượng, vị trí, kích thước khối u ..........................................................65
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh UBTG trên các chuỗi xung ....................................70
3.2.3. Một số dấu hiệu gián tiếp của UBTG .....................................................74
3.3. GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UBTG ......75
3.3.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG ......................76
3.3.2. Giá trị của CHT phối hợp với xét nghiệm AFP trong chẩn đoán UBTG
ở nhóm không làm GPB. ........................................................................79
3.3.3. Mức độ phù hợp giữa kết quả chẩn đoán trên CHT với giải phẫu bệnh ......81
3.3.4. Giá trị CHT trong chẩn đoán huyết khối TMC ác tính .........................82
3.4. GIÁ TRỊ CHT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UBTG BẰNG
PHƯƠNG PHÁP NMHD ..............................................................................84
3.4.1. Tương quan triệu chứng lâm sàng đau HSP, AFP với kích thước, số
lượng khối u được NMHD. ....................................................................84
3.4.2. Giá trị CHT trong đánh giá UBTG sau nút mạch hóa dầu ...................86


Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 92
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ...........92
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới ...............................................................................92

4.1.2. Các yếu tố nguy cơ thường gặp ...............................................................94
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng UBTG ..................................................................95
4.1.4. Đặc điểm xét nghiệm trong UBTG.........................................................96
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ UBTG TRƯỚC NÚT
MẠCH HÓA DẦU .........................................................................................97
4.2.1. Số lượng, vị trí, kích thước khối u ..........................................................97
4.2.2. Đặc điểm hình ảnh UBTG trên các chuỗi xung ..................................100
4.2.3. Một số dấu hiệu gián tiếp của UBTG ...................................................105
4.3. GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UBTG ....108
4.3.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG ....................108
4.3.2. Giá trị của CHT phối hợp với xét nghiệm AFP trong chẩn đoán UBTG
ở nhóm không làm GPB .......................................................................112
4.4. GIÁ TRỊ CHT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UBTG BẰNG
PHƯƠNG PHÁP NMHD ............................................................................115
4.4.1. Tương quan triệu chứng lâm sàng đau HSP, AFP với kích thước, số
lượng khối u được nút mạch .................................................................116
4.4.2. Giá trị CHT trong đánh giá UBTG sau nút mạch hóa dầu .................117
KẾT LUẬN .................................................................................................. 128
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 2.3.
Bảng 2.4.
Bảng 2.5.

Bảng 2.6.
Bảng 2.7.
Bảng 2.8.
Bảng 2.9.
Bảng 2.10.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.

Các biến số về lâm sàng.............................................................. 44
Các biến số về xét nghiệm .......................................................... 45
Các biến số về hình ảnh CHT ..................................................... 45
Các biến số về hình ảnh CLVT................................................... 47
Các biến số về giải phẫu bệnh, chụp động mạch gan ................. 47
Giá trị bình thường của các xét nghiệm ...................................... 47
Mức độ thay đổi AFP trong UBTG. ........................................... 48
Protocol chụp cộng hưởng từ u gan ............................................ 49
Hệ số tương quan r. ..................................................................... 58

Đối chiếu kết quả chẩn đoán UBTG trên CHT với giải phẫu bệnh 59
Phân bố theo tuổi bệnh nhân trước NMHD ................................ 61
Tiền sử của bệnh nhân UBTG trước NMHD ............................. 62
Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân UBTG trước và sau điều trị 63
Xét nghiệm hủy hoại tế bào gan và chức năng tạo mật trước và
sau NMHD .................................................................................. 64
Nồng độ AFP trước NMHD ....................................................... 64
Số lượng khối u trên một bệnh nhân........................................... 65
Liên quan giữa số lượng khối u với triệu chứng lâm sàng ......... 66
Vị trí khối u ................................................................................. 66
Đường kính khối u ...................................................................... 67
Liên quan giữa đường kính khối u lớn nhất với triệu chứng đau
hạ sườn phải ................................................................................ 69
Thể khối u ................................................................................... 70
UBTG dạng khảm ....................................................................... 70
Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T2W, T1W ............ 70
Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc
đối quang từ thì ĐM.................................................................... 71
Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc
đối quang từ thì TMC ................................................................. 71


Bảng 3.16. Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc
đối quang từ thì muộn ................................................................. 72
Bảng 3.17. Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung Diffusion và bản đồ
ADC ............................................................................................ 72
Bảng 3.18. Phân nhóm trị số hệ số khuếch tán biểu kiến ADC của UBTG: 73
Bảng 3.19. Đặc điểm tín hiệu vỏ UBTG ....................................................... 74
Bảng 3.20. Tỉ lệ UBTG có huyết khối TMC ác tính ..................................... 74
Bảng 3.21. Tỉ lệ UBTG có tổn thương thứ phát............................................ 75

Bảng 3.22. Tỉ lệ UBTG có xơ gan, lách to, dịch ổ bụng............................... 75
Bảng 3.23. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG (đánh giá
đối với 144 trường hợp có kết quả GPB).................................... 76
Bảng 3.24. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG theo số
lượng khối u ................................................................................ 76
Bảng 3.25. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG theo
đường kính khối u lớn nhất (không đánh giá 2 trường hợp UBTG
thể lan tỏa)................................................................................... 77
Bảng 3.26. Giá trị chẩn đoán của UBTG của CHT ở bệnh nhân xơ gan ...... 78
Bảng 3.27. Giá trị chẩn đoán của CHT phối hợp với nồng độ AFP (đối với
những trường hợp có làm xét nghiệm AFP và có kết quả GPB) 78
Bảng 3.28. Giá trị chẩn đoán UBTG của CHT ở bệnh nhân xơ gan kết hợp
với xét nghiệm AFP > 200ng/ml ................................................ 79
Bảng 3.29. Chẩn đoán UBTG dựa vào hình ảnh CHT điển hình và nồng độ
AFP ở bệnh nhân xơ gan............................................................. 79
Bảng 3.30. Chẩn đoán UBTG dựa vào hình ảnh CHT điển hình và nồng độ
AFP ở các trường hợp không xơ gan .......................................... 80
Bảng 3.31. Đối chiếu kết quả chẩn đoán UBTG và tổn thương khác trên
CHT với giải phẫu bệnh .............................................................. 81
Bảng 3.32. Đặc điểm hình ảnh ngấm thải thuốc của huyết khối TMC ác tính
sau tiêm thuốc đối quang từ trên chuỗi xung T1W .................... 82
Bảng 3.33. Trị số hệ số khuếch tán biểu kiến ADC huyết khối TMC ác tính. .. 82
Bảng 3.34. Nồng độ AFP những trường hợp có huyết khối TMC ác tính .... 83


Bảng 3.35. Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng đau HSP với số lượng
khối u được NMHD .................................................................... 84
Bảng 3.36. Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng đau HSP với đường kính
khối u được NMHD .................................................................... 84
Bảng 3.37. Đặc điểm tín hiệu của khối u không tăng sinh mạch hoặc tăng

sinh mạch ít trên CHT động học ................................................. 86
Bảng 3.38. Tính chất hoại tử ......................................................................... 87
Bảng 3.39. Tỉ lệ khối u tăng sinh mạch ít hoặc không tăng sinh mạch trên CHT 87
Bảng 3.40. Mức độ phù hợp giữa thay đổi tín hiệu trên T1W với tăng sinh
mạch trên chụp ĐMG ................................................................. 87
Bảng 3.41. Mức độ phù hợp giữa thay đổi tín hiệu trên T2W với tăng sinh
mạch trên chụp ĐMG ................................................................. 88
Bảng 3.42. Tương quan giữa tín hiệu trên chuỗi xung Diffusion và chụp
ĐMG của UBTG. ........................................................................ 88
Bảng 3.43. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong đánh giá tăng sinh mạch
của khối u sau nút mạch .............................................................. 89
Bảng 3.44. So sánh trị số hệ số khuếch tán biểu kiến ADC vùng nhu mô khối
u còn sống sót hoặc tái phát với khối u hoại tử .......................... 89
Bảng 3.45. So sánh khả năng phát hiện tăng sinh mạch trên CHT với CLVT
(đối với những khối u lấp nhiều lipiodol có tăng sinh mạch trên
chụp ĐMG) ................................................................................. 90
Bảng 3.46. Số trường hợp phát hiện nhiều tổn thương thứ phát tại gan trên
CHT Diffusion nhưng không phát hiện trên CLVT ................... 91
Bảng 3.47. So sánh CHT và CLVT đánh giá huyết khối TMC ác tính (trên
cùng bệnh nhân chụp cả hai phương pháp) ................................ 91


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới bệnh nhân UBTG trước NMHD ................... 62
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa số lượng khối u với nồng độ AFP .................. 65
Biểu đồ 3.3. So sánh đường kính khối u gan phải và gan trái ........................ 67
Biểu đồ 3.4. Đường kính khối u lớn nhất theo giới ........................................ 68
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ AFP với đường kính khối u lớn nhất ....... 68
Biểu đồ 3.6. So sánh đường kính khối u lớn nhất của nhóm có và không
có

đau HSP ...................................................................................... 69
Biều đồ 3.7. Tương quan giữa trị số ADC của huyết khối TMC ác tính
và
trị số ADC của khối u ................................................................. 83
Biểu đồ 3.8. So sánh đường kính khối u lớn nhất ở nhóm bệnh nhân có
và
không có triệu chứng đau HSP ................................................... 85
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa AFP với số lượng khối u được nút mạch ....... 85
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa AFP với đường kính khối u lớn nhất được
nút mạch ...................................................................................... 86


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 2.1.
Hình 4.1.
Hình 4.2.
Hình 4.3.
Hình 4.4.
Hình 4.5.
Hình 4.6.
Hình 4.7.
Hình 4.8.
Hình 4.9.

Hình 4.10.

Hình 4.11.
Hình 4.12.
Hình 4.13.
Hình 4.14.
Hình 4.15.
Hình 4.16.

UBTG điển hình.......................................................................... 20
UBTG có vỏ ................................................................................ 21
UBTG chứa mỡ vi thể................................................................. 22
UBTG xâm lấn mạch máu (huyết khối ác tính).......................... 23
Hình ảnh khối u tăng sinh mạch ................................................. 53
UBTG thể thâm nhiễm lan tỏa. ................................................... 99
UBTG thể khảm, có nhiều vùng ngấm thuốc không đồng nhất thì
ĐM, thải thuốc thì TMC ........................................................... 100
UBTG tăng tín hiệu trên T2W .................................................. 101
UBTG giảm tín hiệu trên T1W ................................................. 101
UBTG ngấm thuốc đối quang từ thì ĐM .................................. 102
UBTG thải thuốc thì TMC và thì muộn. .................................. 103
UBTG tăng tín hiệu trên Diffusion, giảm tín hiệu trên ADC ... 104
UBTG có trị số ADC thấp ........................................................ 104
Chụp CHT: Khối u với nhiều vùng tăng tín hiệu trên T1W
in-phase (A). Khối u với nhiều vùng giảm tín hiệu trên T1W
out-of-phase (B) ........................................................................ 105
Hình ảnh CHT vỏ UBTG .......................................................... 106
Huyết khối TMC ác tính. .......................................................... 115
UBTG sau NMHD không còn nhu mô sống sót....................... 118
UBTG sau NMHD không còn nhu mô sống sót....................... 118
Hình ảnh ADC vùng hoại tử và vùng nhu mô sống sót sau
NMHD ...................................................................................... 122

So sánh CHT và CLVT của UBTG sau NMHD. ..................... 125
So sánh CHT và CLVT phát hiện tổn thương thứ phát tại gan. 127


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý ác tính khá phổ biến của hệ
tiêu hóa. Theo thống kê của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ năm 2008 ung thư gan
là ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 6 ở nam giới và hàng thứ 7 ở nữ, với tần
suất nam/nữ là 2,4; có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 2 ở nam và thứ 6 ở nữ
trong các loại ung thư nói chung [1].
Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên
cả nước [2],[3]. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào
gan đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ
biến nhất ở nam giới [3].
Ung thư biểu mô tế bào gan nếu phát hiện muộn tiên lượng bệnh rất
xấu, tỷ lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát
hiện được bệnh. Các phương tiện thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi
tính và đặc biệt là cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác
các tổn thương ung thư biểu mô tế bào gan. Từ đó định hướng cho việc lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp cũng như theo dõi tình trạng sau điều trị.
Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào
gan như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, tiêm cồn
vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan... [4],[5],[6],[7],[8],[9]. Trong đó
nút mạch gan là một phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng và có hiệu quả
tốt [10],[11],[12],[13].
Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau
điều trị nút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp
quan trọng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm và chụp cắt lớp

vi tính là hai kỹ thuật khảo sát thường quy. Tuy nhiên khảo sát sự tăng sinh
mạch của khối u sau nút còn nhiều hạn chế [14]. Trong những năm gần đây


2

vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xác định và đánh giá sau điều trị
ung thư biểu mô tế bào gan ngày càng được khẳng định [14],[15]. Từ đó
chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn
đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng
phương pháp nút mạch hóa dầu”, nhằm ba mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu
mô tế bào gan.
2. Xác định giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của cộng
hưởng từ.
3. Xác định vai trò cộng hưởng từ trong đánh giá kết quả điều trị ung
thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) chiếm khoảng 90% các loại ung
thư gan [16]. Trong hầu hết các trường hợp (70-90%), UBTG phát triển ở
những bệnh nhân có bệnh gan mãn tính [17]. Khoảng 80% UBTG phát triển
trên nền xơ gan [18]. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát đang gia tăng
ở một số nước phát triển và khả năng sẽ tiếp tục gia tăng trong vài thập kỷ tới.

UBTG có tỷ lệ phát bệnh khác nhau tùy theo khu vực địa lý trên thế giới, do
sự phân bố và lịch sử tự nhiên của bệnh viêm gan virus B và C [19]. Khu vực
có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở châu Á và châu Phi cận Sahara (120 trường hợp
trên 100.000 dân), tần suất mắc ở nam gấp 4-8 lần ở nữ giới [16].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C: viêm gan B mạn tính là
nguyên nhân phổ biến nhất của UBTG trên toàn thế giới, viêm gan C là
nguyên nhân phổ biến nhất ở châu Âu. Đồng nhiễm cả viêm gan B và C làm
tăng nguy cơ UBTG hơn nữa [18],[20],[21],[22].
Nghiện rượu: uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây ra xơ gan và đó
chắc chắn là cơ sở để gây ra UBTG [18],[20],[21],[22].
Bệnh di truyền Haemochromatosis [18],[20],[21],[22].
Aflatoxin: được sản xuất bởi các loại nấm Aspergillus parasiticus và
Aspergillus flavus trong thực phẩm, là một chất gây ung thư tương tác với
virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ UBTG [18],[20],[21].
Hội chứng chuyển hóa, bệnh tiểu đường và hút thuốc [23],[24],[25].
Một số nguyên nhân hiếm gặp bao gồm: viêm xơ đường mật, thiếu
alpha-1-antitrypsin, thuốc tránh thai…[18],[22].


4

1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.2.1. Điều trị triệt căn
1.2.1.1. Phẫu thuật cắt gan
Trong ung thư gan, điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu và mang lại kết
quả tốt nhất [26]. Phẫu thuật và ghép gan được xem là tiêu chuẩn vàng điều trị
UBTG, có độ an toàn cao, tỉ lệ tử vong <2%, thời gian sống sót sau 5 năm
khoảng 40-70%, là phương pháp điều trị tốt hơn đốt sóng cao tần với các khối
u gan có kích thước nhỏ [4]. Theo nghiên cứu một số tác giả khác thời gian

sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân phẫu thuật cắt gan trên 50%
[27],[28],[29],[30]. Trong những năm gần đây hiệu quả điều trị của một số
phương pháp như điều trị nút mạch hoá dầu (NMHD), phá huỷ khối u bằng
đốt nhiệt cao tần đã làm thay đổi một số chỉ định phẫu thuật. Hiện nay
phương pháp và kỹ thuật cắt gan trên thế giới có nhiều tiến bộ đáng kể, an
toàn và hiệu quả. Sau phẫu thuật, tần suất tái phát của khối u sau 5 năm trên
70% [27],[31],[32].
1.2.1.2. Ghép gan
Áp dụng cho điều trị UBTG trên nền gan xơ cho phép điều trị đồng thời
khối u và bệnh lý gan xơ. Là phương pháp tốt nhất hiện nay, kỹ thuật phức tạp
và tốn kém [33],[34],[35]. Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian sống sót sau 5
năm ở bệnh nhân UBTG được điều trị ghép gan khoảng 50% [36],[37],[38].
Theo nghiên cứu của Mazzaferro và cộng sự (cs) thời gian sống sót trên 5
năm khoảng 70% [39]. Ghép gan được chỉ định khi chưa có dấu hiệu xâm lấn
của ung thư đến các tĩnh mạch (TM) trên gan và tĩnh mạch cửa (TMC) hoặc
di căn hạch bạch huyết cũng như chưa có di căn ngoài gan trên chẩn đoán
hình ảnh trước phẫu thuật. Kết quả ghép gan rất tốt với bệnh nhân có 1 khối
kích thước nhỏ hơn 5cm hoặc 3 khối nhỏ hơn 3cm [39],[40],[41] .
1.2.1.3. Đốt nhiệt cao tần
Đốt nhiệt cao tần là phương pháp điều trị hiệu quả cao với UBTG kích
thước nhỏ, được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính


5

(CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT). Sóng cao tần có tác dụng làm hoại tử tế
bào u khi nhiệt độ thay đổi từ 60-1000C. Thường dùng điều trị khối u từ 25cm, tốt nhất với khối u ≤ 3cm [42]. Đốt nhiệt cao tần là phương pháp điều trị
tốt nhất với UBTG khối nhỏ không có chỉ định phẫu thuật hoặc ghép gan.
Bệnh nhân xơ gan phân loại Child A với khối u đơn độc điều trị đốt nhiệt cao
tần có tỉ lệ sống sau 5 năm là 67%. Hoại tử hoàn toàn khối u sau đốt nhiệt cao

tần là 83% với các khối u có kích thước ≤3cm [43].
1.2.2. Điều trị tạm thời
1.2.2.1. Điều trị hóa chất
Điều trị hóa chất đường toàn thân: chỉ có 10- 20% UBTG đáp ứng [44].
Hoá chất bổ trợ sau mổ, hiệu quả còn thấp với UBTG, đặc biệt bệnh nhân có
kèm xơ gan, khả năng dung nạp với hoá chất cũng hạn chế, thời gian cần thiết
để phục hồi sau mỗi đợt hoá chất bị kéo dài [45]. Hiện nay sorafenib là thuốc
hàng đầu ứng dụng trong lâm sàng để điều trị UBTG, làm tăng thời gian sống
sót, có tác dụng chống tạo mạch của khối u [6],[46]. Sử dụng Sorafenib là
phương pháp điều trị tốt với bệnh nhân UBTG chờ đợi ghép gan [47].
1.2.2.2. Tiêm axit axetic qua da dưới hướng dẫn của siêu âm
Axit axetic được áp dụng để điều trị UBTG kích thước nhỏ, là hoá chất
có tính axit gây tổn thương không hồi phục với tế bào khối u và mô gan lành
xung quanh. Axit axetic loại bỏ collagen, là chất cấu tạo nên các vách và vỏ
khối u, nơi trú ẩn của nhiều tế bào ung thư còn sống sót. Hậu quả cuối
cùng là toàn bộ tế bào, tổ chức ung thư và các vách trong khối u, vỏ u đều
bị tiêu diệt, tổ chức xơ phát triển, nhu mô gan tái tạo chiếm chỗ làm cho
khối u gan ngày càng nhỏ lại [48]. Phương pháp tiêm axit axetic có giá trị
tương tự ethanol trong điều trị UBTG giai đoạn sớm [49]. Với các tổn
thương UBTG kích thước nhỏ hơn 3cm tỉ lệ hoại tử hoàn toàn bằng
phương pháp đốt nhiệt cao tần là 90-98%, trong khi đó điều trị bằng
phương pháp tiêm axit axetic là 80-95% [50].


6

1.2.2.3. Tiêm ethanol vào khối u
Tiêm ethanol qua da vào khối ung thư gan (dưới hướng dẫn siêu âm
hoặc CLVT) sẽ tác động trực tiếp vào khối ung thư gan gây ra một loạt quá
trình: mất nước tế bào, đông vón và biến tính protein [51]. Tiêm ethanol được

sử dụng điều trị UBTG kích thước nhỏ, có thể làm hoại tử từ 90-100% khối u
< 2cm, hoại tử khoảng 70% với khối u từ 2-3cm và hoại tử khoảng 50% với
khối u 3-5cm [52],[53].
1.2.2.4. Phóng xạ trị liệu
Phương pháp xạ trị liệu bên ngoài: hiện nay ít áp dụng vì hiệu quả
không cao [5]. Xạ trị tại chỗ sử dụng chất phóng xạ T 131 và Y90 tiêm vào
động mạch (ĐM) gan, qua ĐM lách hoặc ĐM mạc treo tràng trên. Chỉ
định cho phương pháp này với UBTG không còn chỉ định phẫu thuật,
huyết khối TMC [5].
1.2.2.5. Nút hạt phóng xạ
Nút hạt phóng xạ là một liệu pháp rất tốt để điều trị UBTG, đang cạnh
tranh với NMHD và rất thuận lợi để điều trị bệnh nhân có những khối u đơn
độc xâm lấn vào nhánh của TMC. Nút hạt phóng xạ là liệu pháp tác dụng
chậm với các hạt phóng xạ đi vào mạch máu khối u sau khi tiêm vào ĐM gan.
Hàng ngàn hạt phóng xạ sẽ gắn chặt vào dòng máu để gây ra tắc mạch. Nút
hạt phóng xạ thường áp dụng điều trị UBTG giai đoạn trung bình, phổ biến
nhất là sử dụng các hạt Yttrium 90. Ngoài tác dụng gây tắc các vi mạch, khi
đi vào động mạch đến tổn thương đích, những phân tử này phát ra năng lượng
cao, các hạt phóng xạ thâm nhập vào khối u [54],[55].
1.2.2.6. Phương pháp nút mạch gan
Trong phương pháp này các ĐM cấp máu cho khối u gan được gây
tắc mạch chọn lọc, siêu chọn lọc bằng hỗn dịch gồm hoá chất chống ung thư
(doxorubicin, ciplastin) và lipiodol siêu lỏng. Cuối cùng nút tắc các cuống
ĐM nuôi khối u bằng vật liệu tắc mạch tạm thời như gelfoam (spongel).
Trong hỗn dịch gây tắc mạch, lipiodol siêu lỏng đóng vai trò là dẫn chất,


7

chuyên chở hoá chất chống ung thư vào tổ chức khối u, vừa gây tắc mạch,

vừa gây độc tế bào. Khi hỗn dịch lipiodol + doxorubicin được bơm vào trong
khối u, hoá chất chống ung thư (doxorubicin) sẽ khuếch tán vào khoang gian
bào, rồi vào hệ thống tuần hoàn. Kết quả sẽ làm giảm nồng độ hoá chất chống
ung thư trong khối u và có thể gây độc cho tế bào gan lành. NMHD gây tắc
nghẽn mạch máu đến nuôi khối u và ngăn chặn nguồn nuôi dưỡng và oxy
cung cấp cho tế bào khối u do đó gây chết tế bào khối u và ngăn chặn khối u
phát triển [56]. Sau khi NMHD sử dụng hoá chất liều cao sẽ gây độc lên tế
bào khối u, đặc biệt các hoá chất này không bị thải khỏi khối u sau khi tắc
mạch [57]. Một số nghiên cứu cho thấy rằng NMHD là phương pháp lựa chọn
rất tốt để điều trị UBTG giai đoạn sớm và trung bình với kết quả làm kéo dài
thời gian sống sót [58],[59]. Đến nay NMHD được xem là phương pháp chính
để điều trị u gan và được xem là chuẩn vàng trong điều trị UBTG giai đoạn
trung bình [60]. Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy rằng điều trị bằng phương
pháp NMHD nên được lặp lại mỗi 2-3 tháng [61]. Số lượng các lần điều trị
phụ thuộc vào đáp ứng của khối u và những tác dụng phụ nghiêm trọng [62].
Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống sót 3,3 năm là 34%, với bệnh
nhân có 2 hoặc 3 khối u lớn hơn 3cm và có chức năng gan Child-Pugh A, thời
gian sống sót 3 năm là 55% [13],[62]. Những năm gần đây thường kết hợp
hoá chất nút mạch với lipiodol, sự kết hợp này tồn tại chậm, bền vững và gây
ra thiếu máu cục bộ khối u bởi hiệu ứng thuyên tắc của nó [63],[64],[65].
Thường sử dụng doxorubicin, gelatin và cisplatin [66]. So sánh hiệu quả điều
trị của NMHD với nút hạt phóng xạ với Yttrium-90 cho thấy thời gian sống
sót trung bình tương đương nhau [62]. Thời gian sống sót trung bình của
NMHD là 46 tháng [65]. Một nghiên cứu ở Đài Loan so sánh thời gian sống
sót giữa NMHD và phẫu thuật cắt gan với bệnh nhân UBTG giai đoạn sớm có
chức năng gan thuộc Child-Pugh A cho thấy thời gian sống sót sau 1, 3 và 5
năm của nhóm NMHD là 91%, 66% và 52%, của nhóm cắt gan là 93%, 71%
và 57% [59]. Kết hợp NMHD với tiêm ethanol vào khối u hoặc đốt nhiệt cao

8

tần cho kết quả rất khả quan, đặc biệt NMHD là phương pháp điều trị rất tốt
trước khi cắt bỏ gan hoặc ghép gan [8]. Những trường hợp UBTG kích thước
lớn hoặc nhiều khối kết hợp NMHD và tiêm ethanol vào khối u làm tăng thời
gian sống sót sau 1, 3 và 5 năm [67]. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sự kết
hợp giữa NMHD và đốt nhiệt cao tần trong việc kiểm soát sự phát triển khối u
và giảm khối u tái phát tốt hơn nhiều so với chỉ sử dụng đơn thuần một
phương pháp đốt nhiệt cao tần [68],[69]. Kết hợp NMHD với xạ trị làm tăng
tỉ lệ sống sót sau 1 và 3 năm tương tự kết quả phẫu thuật với nhóm bệnh nhân
UBTG có huyết khối TMC [70].
1.2.2.7. Điều trị nút mạch bằng DC Bead
Hiện nay NMHD vẫn là phương pháp điều trị cơ bản nhất. Để giảm
một số tác dụng phụ, một số nước Châu Âu, Mỹ, Hàn Quốc, Nhật Bản sử
dụng vật liệu DC Bead cho phương pháp nút mạch. Các hạt DC Bead làm dẫn
chất, vận chuyển hoá chất chống ung thư và gây tắc mạch thay cho lipiodol.
Mặc dù phương pháp NMHD truyền thống là kỹ thuật phổ biến nhất nhưng sự
ra đời của thuốc tắc mạch DC Bead thay thế cho phác đồ lipiodol có hiệu quả
ghi nhận [71],[72],[73]. Một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy phương pháp
DC Bead kết hợp gây thiếu máu cục bộ và gây độc tế bào rất tốt
[74],[75],[76]. Giá trị lâm sàng của phương pháp NMHD sử dụng vi nang cầu
gây tắc mạch DC Bead kết hợp với doxorubicin có kết quả tốt, đặc biệt giảm
gây độc tính cho gan so với phương pháp NMHD có sử dụng lipiodol và
doxorubicin [77],[78]. Martin R và cs [79] nghiên cứu, phân tích kết quả điều
trị UBTG bằng phương pháp nút mạch DC Bead từ năm 2007-2010 với nhiều
loại kích thước hạt khác nhau cho kết quả điều trị rất khả quan.
1.2.2.8. Thắt động mạch gan
Thắt động mạch gan điều trị UBTG được áp dụng từ thập niên 1970, là
phương pháp điều trị tạm thời, áp dụng cho ung thư gan nhiều ổ lan tỏa,
không còn chỉ định cắt bỏ [26],[33].

9

1.2.2.9. Điều trị theo y học cổ truyền
Đến nay Y học cổ truyền vẫn chưa có khả năng điều trị ung thư một
cách chắc chắn. Tuy nhiên nếu kết hợp Y học hiện đại và Y học cổ truyền có
nhiều khả năng nâng cao hiệu quả điều trị UBTG, tác dụng hỗ trợ, phục hồi
sức khỏe người bệnh sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hay hạn chế bớt tác dụng
không mong muốn của những bệnh nhân phải dùng xạ trị hay hóa trị liệu [80].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
1.3.1. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn, hiếm khi được chẩn đoán sớm
nếu không dựa vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Giai đoạn muộn triệu
chứng lâm sàng và triệu chứng cận lâm sàng rõ nhưng bệnh đã diễn tiến đến
giai đoạn nặng, tiên lượng xấu [44].
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân [2],[26],[44].
Đau bụng: 60% có cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải, 20% đau
thực sự, 20% không đau. Đau có khi lan lên vai phải [44].
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
Có thể sờ thấy gan to ở vùng dưới sườn phải hay ở vùng trên rốn, u rắn,
lổn nhổn không đều, thường không đau trừ khi có xuất huyết hay hoại tử
[2],[26],[44]. 11% nghe được tiếng thổi tâm thu ở u do có nhiều mạch máu
[2]. Bụng báng (10-50%) khi có tăng áp lực TMC, do chèn ép hay xâm lấn
vào hệ TMC hay khi di căn vào phúc mạc [44].
1.3.1.3. Triệu chứng toàn thân
Vàng da nhẹ gặp ở giai đoạn muộn, chủ yếu do suy gan. Thỉnh thoảng
sốt nhẹ, có thể sốt cao nếu khối u hoại tử, áp xe hoá [44].
1.3.2. Xét nghiệm

Alpha fetoprotein là chất chỉ điểm ung thư rất được sử dụng, là một loại
glycoprotein được tế bào gan sản xuất trong thời kỳ phôi thai [81],[82].
UBTG có thể sản xuất AFP từ mức bình thường đến > 100.000 ng/ml [83].


10

Nồng độ AFP bình thường có thể hiện diện ở khoảng 30% bệnh nhân được
chẩn đoán UBTG, thậm chí có nồng độ rất thấp [84]. AFP lớn hơn 400 ng/ml
có giá trị chẩn đoán UBTG [16],[85],[86],[87],[88]. Nồng độ AFP cao, độ đặc
hiệu chẩn đoán UBTG gần 100% nhưng độ nhạy thấp dưới 40% [89].
Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP) được xem là một xét nghiệm
chỉ điểm UBTG, có độ đặc hiệu cao 95%, tuy nhiên độ nhạy thấp với các khối
u nhỏ hơn 3cm, nên bị hạn chế sử dụng trong lâm sàng [82],[90].
1.3.3. Các phương pháp thăm dò hình ảnh
1.3.3.1. Siêu âm
Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn, vô hại, kinh tế, tiện lợi và có
giá trị cao phát hiện UBTG, giúp chẩn đoán, theo dõi UBTG sau điều trị hoặc
hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan và sinh thiết [91].
Siêu âm 2D: cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và
cấu trúc của khối u. Siêu âm cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, di căn
hạch hay vào các phủ tạng khác. Siêu âm có độ nhạy khá cao, nhưng độ đặc
hiệu không cao [92].
Các dấu hiệu siêu âm của UBTG:
Thể khối đơn độc: giai đoạn sớm biểu hiện bằng một nốt nhỏ, thường
tròn, giảm âm, chẩn đoán cần kết hợp với định lượng AFP và sinh thiết [93].
UBTG có thể tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp, ngoài ra có thể đồng âm (ít
gặp trong lâm sàng). Viền giảm âm (rim sign) hoặc hình quầng (halo sign)
thường gặp trong các khối u có kích thước lớn, có thể do khối u chèn ép vào
nhu mô gan lành xung quanh gây thiếu máu nuôi dưỡng hoặc do bao xơ

quanh u, là dấu hiệu có ý nghĩa trong chẩn đoán UBTG [92],[94].
Thể nhiều khối: kích thước thường không lớn (3-5cm), tập trung ở một
thùy hoặc rải rác gan phải và trái, có thể tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp [92].
Thể lan tỏa: tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giới hạn không rõ, là thể nặng
của UBTG vì hầu hết xảy ra trên nền gan xơ, phát triển nhanh [92],[95],[96].


11

Các dấu hiệu gián tiếp: UBTG ít khi gây giãn đường mật mặc dù kích
thước rất to. UBTG thường xâm lấn và gây huyết khối TMC (30% - 60%),
đôi khi cả ở TM trên gan (15%) và TM chủ dưới [92].
Dấu hiệu siêu âm Doppler của UBTG :
Siêu âm Doppler giúp đánh giá hình ảnh tưới máu trong khối u gan và
các nguồn cung cấp máu nuôi dưỡng khối u với hình ảnh các mạch máu phân
bố bao quanh khối u và chia nhiều nhánh vào trung tâm. Trong trường hợp
các mạch máu trong u nhỏ và dòng chảy chậm cần dùng siêu âm Doppler
năng lượng để khảo sát rõ hơn [92],[97].
Phổ Doppler xung: phổ có dòng chảy dạng ĐM trong trường hợp u ác
tính, trái lại dòng liên tục dạng TM đối với u lành tính [92],[94],[95]. Tốc độ
đỉnh tâm thu thường cao nhiều trong UBTG (30-50cm/s), cao vừa trong di căn
gan (20-25cm/s). Chỉ số trở kháng (Resistance index: RI) của các mạch trong
UBTG thường giảm (0,30- 0,40) so với trị số bình thường (0,50- 0,75) do có
nhiều thông động TM [92]. Chỉ số sức đập (Pulsatility index: PI) của mạch
trong u cũng giảm, bình thường (0,8- 1) [92].
Siêu âm Doppler năng lượng (Power Doppler) : hiển thị được dòng
chảy tốc độ thấp, cho phép đánh giá tưới máu khối u chính xác hơn, nhưng
không phân biệt được dòng chảy ĐM hay TM [94],[95].
Dùng chất tương phản trong siêu âm:
Dùng chất tương phản có tác dụng làm cho hình mạch máu và nhu mô

rõ lên, nên truyền liên tục chất tương phản để theo dõi liên tục các ký hiệu hồi
âm sau khi chùm siêu âm phản xạ trên các bọt khí và làm vỡ dần các bọt này
[92],[98],[99],[100]. Sau khi tiêm chất tương phản cần khảo sát ở hai thì: thì
sớm (thì ĐM): có hình ảnh tăng cường mạch máu trên siêu âm Doppler màu
và Doppler năng lượng [92],[99],[100]. Thì muộn (thì nhu mô): sau tiêm 5-10
phút, nhu mô gan ngấm chất tương phản đều, UBTG có dạng hình khuyết trên
nền nhu mô gan có ngấm thuốc [92],[99],[100]. UBTG điển hình ngấm thuốc
tương phản mạnh ở thì ĐM, thải thuốc ở thì muộn [101],[102]. Một số nghiên