ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER BẰNG CẮT KHỐI TÁ TỤY - NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER BẰNG CẮT
KHỐI TÁ TỤY - NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP
BSNT Nguyễn Văn Định, TS Lê Mạnh Hà
1. Đặt vấn đề
Ngày nay, đối với các khối u quanh bóng Vater được điều trị chủ yếu bằng phẫu
thuật Whipple, bao gồm các khối u vùng đầu tụy, tá tràng, bóng Vater, ung thư 1/3
dưới ống mật chủ. Việc cải tiến bảo tồn môn vị trong thủ thuật Whipple cổ điển đã
trở thành tiêu chuẩn và ứng dụng trong hơn 80% trường hợp DPC
(Duodenopancreatectomie céphalique). Mặc dù tỷ lệ tử vong được báo cáo là dưới
5% đối với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng là
vào khoảng 30-50%, làm kéo dài thời gian nằm viện, phẫu thuật lại và tử vong.
Trong đó dò tụy vẫn là biến chứng nặng và nguy hiểm.
Chúng tôi giới thiệu một trường hợp ung thư bóng Vater được điều trị bằng

phẫu thuật cắt khối tá tụy tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế.
2. Bệnh án
Bệnh nhân Phạm Tấn K. 61 tuổi, địa chỉ: Phú Lộc - TT Huế, vào viện vì vàng
mắt vàng da kèm đau âm ỉ vùng hạ sườn phải. Cách đây khoảng một tháng, bệnh
nhân xuất hiện đau nhẹ vùng hạ sườn phải, sau đó xuất hiện vàng mắt, vàng da,
nước tiểu đậm màu. Các triệu chứng này càng ngày càng tăng kèm đau nhiều vùng
hạ sườn phải. Bệnh nhân đi khám, nội soi phát hiện u bóng Vater nên được nhập
viện.
Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Mạch 80 lần/phút, nhiệt độ
37 C, huyết áp 120/80mmHg. Da niêm mạc vàng. Nước tiểu đậm màu, phân bạc
màu. Đau tức vùng hạ sườn phải. Sờ thấy túi mật căng, gan phải lớn 3cm dưới bờ
sườn. Bụng mềm, không sờ thấy u.

o

Cận lâm sàng: Bạch cầu 4.7 x 109/l, Neutro: 66%, Lympho: 34%. Hồng cầu:
4.25 x 1012/l, Hb: 12,5 g/l, Tiểu cầu: 293 x 109/l. Tỷ prothrombin 72%. Ure 4,7
mmol/l, Creatinin 75 mol/l. Bilirubin 173,3 (trực tiếp 78,6; gián tiếp 94,7). CEA
4,21 ng/ml, CA 19-9 108,9 U/ml. Siêu âm: túi mật thành dày, phù nề. Giãn đường
mật trong và ngoài gan chưa rõ nguyên nhân. Kết quả nội soi: u sùi ở bóng Vater.


Hình 1. Kết quả nội soi
Bệnh nhân đã được chẩn đoán: Ung thư bóng Vater và đã được phẫu thuật vào
ngày 18/10/2010, phẫu thuật viên: Ts Lê Mạnh Hà. Phương pháp phẫu thuật: cắt

khối tá tụy. Sau 5ngày phẫu thuật, bệnh tỉnh táo, không sốt. Vàng da niêm mạc
giảm. Cận lâm sàng: 4.36 x 109/l, Neutro: 76.5%. Hồng cầu: 3.44 x 1012/l, Hb 11.5
g/l. Amylase máu 157 U/ml. Quá trình hậu phẫu bệnh ổn định và không xuất hiện
biến chứng nào và xuất viện sau 2 tuần.
3. Sơ lược về lịch sử của phẫu thuật Whipple
Phẫu thuật DPC được mô tả đầu tiên bởi phẫu thuật viên người Italia
Alessandro Codivilla vào năm 1898. Việc cắt bỏ ung thư quanh bóng Vater đầu
tiên được thực hiện vào năm 1909 bởi phẫu thuật viên người Đức, Walther Kausch.
Phẫu thuật này còn được gọi là phẫu thuật Whipple, sau khi một phẫu thuật viên
người Mỹ, Allen Whipple, đưa ra vào năm 1935 và có nhiều cải tiến trong kỹ thuật
của ông. Phẫu thuật Whipple kinh điển bao gồm cắt nửa phần xa của dạ dày, túi
mật và ống túi mật, ống mật chủ, đầu tụy, tá tràng, phần gần hỗng tràng, và hạch

bạch huyết vùng. Tái lập lưu thông tiêu hóa bằng cách nối tụy-hỗng tràng, nối ống
gan chung-hỗng tràng để cho phép dịch tiêu hóa và mật chảy tuần tự, và nối dạ
dày-hỗng tràng để cho phép thức ăn có thể đi qua.
Phẫu thuật Whipple ngày nay là rất giống với phẫu thuật Whipple kinh điển.
Ban đầu, phẫu thuật này được thực hiện trong 2 thì, Whipple đã cải tiến kỹ thuật
này vào năm 1940 thành phẫu thuật 1 thì. Năm 1944, Waston đã mô tả kỹ thuật cắt
khối tá tụy bảo tồn môn vị. Năm 1978 Traverso và Longmir đã giới thiệu lại kỹ
thuật này trong điều trị viêm tụy mãn, dựa trên các quan điểm về sinh lý, giải phẫu
và ung thư học, đây là một bước tiến đáng kể trong việc cải thiện chất lượng sống


của bệnh nhân sau mổ. Với việc sử dụng kỹ thuật mổ hiện nay, tỷ lệ tử vong do

phẫu thuật Whipple là khoảng 5% ở Mỹ.
Những thử nghiệm lâm sàng đã thất bại trong việc chứng minh lợi ích của cắt
tụy toàn bộ, hầu hết những bệnh nhân trải qua phẫu thuật này đều có khuynh
hướng phát triển những bệnh đặc biệt nặng của bệnh Đái tháo đường gọi là Đái
tháo đường không ổn định. Đôi khi việc nối tụy-hỗng tràng có thể diễn biến tới
nhiễm trùng lan tỏa trên bệnh nhân, dẫn đến phần tụy còn lại được cắt bỏ để ngăn
chặn nhiễm trùng.
4. Sơ lược về giải phẫu liên quan trong phẫu thuật DPC
Kỹ thuật kinh điển của DPC (Whipple kinh điển) bao gồm: cắt bỏ phần xa dạ
dày (hang vị), phần DI, DII và DIII của tá tràng, phần đầu hỗng tràng, đầu tụy, ống
mật chủ, và túi mật.
Liên quan giải phẫu cơ bản của DPC là phần đầu tụy và tá tràng cùng được

cung cấp bởi một động mạch đó là ĐM vị tá tràng. Động mạch này chạy qua phần
đầu tụy, vì vậy cả hai cơ quan này cần phải được cắt bỏ đồng thời. Nếu chỉ vùng
đầu tụy được cắt bỏ, nó sẽ làm tổn hại dòng máu đến tá tràng, hậu quả sẽ gây hoại
tử mô.

Hình2. Mạch máu cung cấp cho vùng đầu tụy và tá tràng
(Skandalakis' Surgical Anatomy)


Hình 3. Mạch máu cung cấp cho vùng đầu tụy và tá tràng
(Skandalakis' Surgical Anatomy)
5. Kỹ thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị (Pylorus-Preserving Whipple)

5.1. Chỉ định
DPC được chỉ định cho những bệnh lý ác tính của vùng đầu tụy hay vùng
quanh nhú: adenocarcinoma và adenosarcoma đầu, cổ và mỏm móc tụy; u bóng
Vater; u phần xa của ống mật hoặc u tá tràng quanh bóng Vater.
Cũng có thể sử dụng cho những khối u ít gặp xuất phát từ đầu tụy: khối u
dạng nang, khối u dạng huyết thanh và nang tuyến nhầy, u nang biểu mô tuyến
nhầy; những khối u nhầy ở nhú tá, u tế bào đảo (lành tính và ác tính), những khối u
đặc và giả nhú (Hamoudi tumor). Một số ít khối u hiếm gặp như: khối u chất đệm
dạ dày ruột, khối u tế bào hạt cũng có thể điều trị bằng DPC.
Một vài phẫu thuật viên về tụy nhận thấy DPC là cách lựa chọn cho viêm tụy
mãn khi không có giãn ống tụy và thủ thuật Puestow (nối tụy-hỗng tràng) không
thực hiện được. Đây cũng là phẫu thuật ưa thích được sử dụng để điều trị viêm tụy

mãn nặng ở phần đầu và mỏm móc tụy không lan tỏa về phía thân và đuôi tụy.
Hiếm hơn, DPC cũng được chỉ định cho những chấn thương tụy và tá tràng rộng,
khi mà việc sửa chữa tá tràng và dẫn lưu tụy không phải là biện pháp ngoại khoa
đầy đủ.
5.2. Chống chỉ định
Chống chỉ định của phẫu thuật DPC khi khối u di căn gan; xâm lấn vào đoạn
gốc của động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan, động mạch vị tá tràng; sự


xâm lấn của khối u vùng tụy và tá tràng vào các cấu trúc bên dưới (ĐM chủ bụng,
TM chủ dưới, TM cửa).
5.3. Kỹ thuật

Đường mổ: đường dưới sườn hai bên hoặc đường giữa.
Một khi đã vào ổ bụng phải khảo sát cẩn thận để xác định bằng chứng của sự
lan rộng của khối u ra ngoài giới hạn vùng cắt. Gan được kiểm tra cẩn thận,
cũng như bề mặt thanh mạc để phát hiện sự lan tràn của ung thư. Hơn nữa, các
hạch bạch huyết lan tràn ở bên ngoài ranh giới của vùng cắt nên được xác định,
bao gồm các hạch bạch huyết quanh cửa và thân tạng được xem là chống chỉ
định của DPC. Ngày nay, những vùng này có thể bao gồm cắt hạch bạch huyết
theo sau DPC. Rễ của mạc treo đại tràng ngang cũng nên được kiểm tra sự xấm
lấn trực tiếp của khối u. Nếu có, có thể cắt dọc theo động mạch đại tràng giữa.
Thông thường, các động mạch ở rìa của đại tràng ngang sẽ cung cấp máu đầy
đủ cho đại tràng ngang, thậm chí trong trường hợp động mạch đại tràng giửa
được cắt bỏ.

Thực hiện thủ thuật Kocher: Trong khi thực hiện động tác này nếu cảm thấy
khối u mở rộng về phía và bao gồm cả động mạch mạc treo tràng trên, tổn
thương này là không thể cắt bỏ. Một khi sự lan rộng của khối u đã được loại bỏ,
tá tràng được di động một cách rộng rãi.
Nếu tá tràng, đầu tụy và khối u được nâng lên một cách dễ dàng khỏi tĩnh
mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng thì sự xâm lấn về phía sau đến những cấu
trúc này là rất hiếm.

Hình 4. Thủ thuật Kocher
Xác định tĩnh mạch cửa để chắc chắn khối u không bao gồm tĩnh mạch cửa và
tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Tách túi mật ra khỏi giường gan (trong trường hợp khối u không thể cắt bỏ
được, túi mật phải được tách đủ dài để có thể thả xuống nối với quai hỗng
tràng). Buộc và cắt ống gan chung, điều này cho phép đi xuống và xác địng tĩnh
mạch cửa.
Cắt động mạch vị tá tràng, động mạch này đi qua phía dưới động mạch gan
chung, phía trước tĩnh mạch cửa, tại vị trí tĩnh mạch cửa đi qua phía sau tá tràng
và eo tụy. Cần lưu ý những bất thường của ĐM gan riêng, có thể dùng clamp
kẹp ĐM vị tá tràng trước khi cắt, sau khi kẹp nếu kiểm tra ĐM gan riêng còn
đập, thì lúc này ĐM vị tá tràng có thể cắt được.

Hình 5. Cắt túi mật, ống gan chung và động mạch vị tá tràng

(Atlas of Gastrointestinal Surgery)
Tách mặt trước của tĩnh mạch cửa khỏi mặt sau của eo tụy.
Xác định tĩnh mạch mạc treo tràng trên, cấu trúc đầu tiên băng qua phía trước
phần III của tá tràng, đồng thời xác định được phần cổ tụy. Bóc tách phần cổ
tụy ra khỏi TM mạc treo tràng trên cho đến vị trí TM cửa.
Đối với phẫu thuật bảo tồn môn vị thì không đi vào túi mạc nối để xác định
tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Buộc và cắt các nhánh tĩnh mạch từ tĩnh mạch này.
Khi đó sẽ dễ dàng khảo sát sự xâm lấn của khối u vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch
mạc treo tràng trên.
Phần đầu của tá tràng được di động và tách ra khỏi phần cổ tụy. Tá tràng được
cắt bởi dụng cụ GIA stapler (cách môn vị khoảng 2cm). Kẹp và cắt ĐM vị mạc
nối phải, bảo tồn ĐM vị phải.

Sau khi tá tràng được cắt, phần đầu tụy tại vị trí cổ tụy được cắt khỏi tĩnh mạch
cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Nếu ống tụy đã bị tắc và nhu mô tụy bị xơ
hóa bởi khối u tụy, thì diện cắt thường ít chảy máu. Đối với các khối u ở nhú, hoặc
những khối u khác mà không làm tắc ống tụy và nhu mô tụy còn bình thường, thì
hãy cẩn thận trong việc cầm máu.

Hình 6. Cắt phần DI tá tràng và cắt phần đầu tụy
(Atlas of Gastrointestinal Surgery)
Phẫu tích mõm móc khỏi tĩnh mạch cửa và mạc treo tràng trên.
Tĩnh mạch tá-tụy trên (Belcher) đổ về tĩnh mạch cửa được cắt. Nhánh hỗng

tràng đầu tiên (xuất phát từ bờ trái của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, chạy qua
phía dưới động mạch mạc treo tràng trên để đến phần xa của hỗng tràng) cũng
được cắt.
Trong phẫu thuật, có thể có những khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch
mạc treo tràng trên. Thì nên kèm theo cắt phần tĩnh mạch và tái lập lưu thông tĩnh
mạch. Sau khi cắt, nếu đoạn mất < 3cm thì nối tận-tận, nếu > 3cm thì có thể ghép
mô vào giữa đoạn tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch cảnh, không cần thiết phải cấy lại
tĩnh mạch lách.
Xác định dây chằng góc Treitz và phần đầu của hỗng tràng. Hỗng tràng được
cắt bởi GIA Stapler (vị trí thuận lợi là ở phần đầu của hỗng tràng về phía xa góc
Treitz, cách góc Treitz khoảng 10-12cm). Phần mạc treo của hỗng tràng và của
phần III, IV tá tràng cũng được cắt và buộc. Phần cắt bỏ bao gồm: phần xa của

phần I, phần II, III, IV của tá tràng, và gần 10cm phần đầu hỗng tràng, phần cổ,
đầu và mõm móc tụy, túi mật và phần xa của ống mật.


Hình 7. Phần khối tá tụy được cắt ở bệnh nhân có khối u vùng đầu tụy
()
Nạo vét hạch.
Tái lập lưu thông tiêu hóa
Hỗng tràng được đưa lên qua mạc treo đại tràng ngang, phía bên phải của bó
mạch đại tràng giửa.
Nối tụy-hỗng tràng: Nối phần tụy-hỗng tràng kiểu bên-bên; Nối tụy-dạ dày;
Nối ống tụy-hỗng tràng theo kiểu tận-bên hoặc tận-tận. Có hoặc không một

stent (ống polyethilen nhỏ); Đặt phần tụy vào trong lòng hỗng tràng: khi mà
tuyến tụy nhỏ, mềm và ống tụy không xác định được.

Hình 8. Các kỹ thuật nối tụy-hỗng tràng
(Atlas of Gastrointestinal Surgery)
Nối mật-hỗng tràng: cách 2-5cm từ chỗ nối tụy-hỗng tràng.
Nối tá tràng-hỗng tràng kiểu tận-bên: nếu để lại khoảng 2cm tá tràng ở môn
vị, thì không cần thiết phải bảo tồn động mạch vị phải. Có thể nối kiểu
Roux-en-Y không cắt. Miệng nối này cách miệng nối ống gan-hỗng tràng
khoảng 15cm.

Trong phẫu thuật Whiple cổ điển, việc cắt bán phần dạ dày được thay thế
cho cắt bảo tồn môn vị.
Mở thông hổng tràng nuôi dưỡng, đặt hai dẫn lưu tại vị trí miệng nối tụy-hỗng
tràng và ống gan-hỗng tràng.

Hình 9. Tái lập lưu thông tiêu hóa
(www.vesalius.com)
5.3. Biến chứng
Dò tụy: Dò tụy khi lượng dịch dò ra ngoài có thể tích > 30 ml và lượng
amylase gấp 3 lần.
Chậm vơi dạ dày: Chậm thoát lưu dạ dày khi dạ dày ứ đọng cần đặt ống mũi
mật > 10 ngày hay không thể cho ăn lại bình thường trước ngày thứ 14.

Chảy máu sau mổ (sớm < 24h, muộn > 24h, vị trí trong hay ngoài ống tiêu hóa).
Dò mật.


Abces trong ổ bụng.
Tắc tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Nhiễm trùng vết mổ.
6. Thảo luận
Gần đây, cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị đang trở nên phổ biến, đặc biệt là ở
Châu Âu. Ưu điểm chính của kỹ thuật này là môn vị, do bởi khả năng làm trống dạ
dày bình thường được bảo tồn. Phẫu thuật này nhằm tránh hội chứng Dumping sau
phẫu thuật [6], tiêu chảy hoặc chứng khó tiêu sau phẫu thuật Whipple kinh điển,

góp phần làm bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật [8]. Việc bảo tồn chức năng
môn vị cũng giúp ngăn ngừa loét miệng nối mặc dù phần tiết acid dạ dày vẫn còn
[6] [8].
Việc cải tiến bảo tồn môn vị trong thủ thuật Whipple cổ điển đã trở thành tiêu
chuẩn, và ứng dụng trong hơn 80% trường hợp DPC.
Về mặt mô bệnh học, đối với những u biểu mô tuyến của vùng đầu tụy ở giai
đoạn sớm có khuynh hướng di căn sớm đến các nhóm hạch cách xa tụy (nhóm ở
gốc động mạch mạc treo tràng gần động mạch chủ) thường không được bóc trong
phẫu thuật Whipple. Hơn nữa các nhóm hạch dọc theo bờ cong vị bé và bờ cong vị
lớn dạ dày thường không phát hiện di căn. Có sự tranh luận trong việc có hay
không việc bóc các hạch bạch huyết sau phúc mạc trong DPC là lợi ích trong sự
sống lâu dài sau cắt ung thư tụy. Một số phẫu thuật viên cho rằng, việc cắt rộng rãi

hạch sau phúc mạc không có cải thiện về tỷ lệ sống sót so với bóc hạch bạch huyết
vùng [2]
Tỷ lệ biến chứng sau DPC cũng tương đối cao, vào khoảng 40%, trong đó dò
tụy là biến chứng nặng [1].
Dò tụy thường xảy ra sau ngày hậu phẫu thứ 3 trở đi. Đường kính ống tụy dưới
5mm và cấu tạo của mô tụy còn lại là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến biến chứng dò
tụy sau phẫu thuật DPC [9]. Hầu hết các tác giả cho rằng, biến chứng dò tụy tỉ lệ
thuận với đặc tính của mô tụy còn lại, trong đó việc thực hiện mở thông ở bệnh
nhân viêm tụy mạn mà tuyến tụy đã xơ hóa thì tỷ lệ biến chứng liên quan đến mở
thông giảm rõ rệt. Và miệng nối ống tụy-dạ dày là kỹ thuật an toàn và có kết quả
tốt làm giảm dò tụy sau phẫu thuật DPC [7][9]. Ưu điểm của kỹ thuật này là thành
sau dạ dày mỏng và dược nuôi dưỡng tốt, dịch tụy không được hoạt hóa trong môi

trường acid và thiếu men ruột. Tuy nhiên, việc lựa chọn miệng nối tụy-hỗng tràng
hay tụy-vị tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Nối tụy-vị nên được chọn lựa khi mà tình
trạng giải phẫu cho phép mở thông dễ dàng, an toàn, căng, hoặc thích hợp để tránh
sự chênh lệch về kích thước với phần tụy còn lại.


Chậm vơi dạ dày, biến chứng này thường gặp trong Whipple bảo tồn môn vị
hơn là trong Whipple cổ điển [5]. Biến chứng này có thể do tổn thương môn vị
hay thần kinh Latajet trong phẫu thuật [8], biến chứng trong ổ bụng như dò tụy,
viêm tụy sau mổ, abces ổ bụng…gián đoạn thần kinh vị-tá tràng, thiếu máu môn
vị. Điều trị nội khoa, tiếp tục đặt sonde dạ dày kéo dài và nuôi dưỡng qua đường
tĩnh mạch. Thường thì biến chứng này có thể tự phục hồi trong vòng 7-10 ngày,

khi mà dạ dày bắt đầu lành và phục hồi lại chức năng của nó. Kỹ thuật nối thông dạ
dày-hỗng tràng theo Roux-en-Y không cắt có thể làm giảm biến chứng này.
Tỷ lệ tử vong trong DPC bảo tồn môn vị so với Whipple cổ điển là không có sự
khác biệt rõ ràng [6] [8].
Không có sự khác biệt về thời gian sống sót lâu dài, tuy nhiên bệnh nhân có sự
cải thiện trong việc phục hồi trọng lượng sau phẫu thuật DPC [8], vì vậy DPC nên
được thực hiện khi khối u không ảnh hưởng đến dạ dày, hạch bạch huyết dọc theo
bờ cong dạ dày không lớn.
7. Kết luận
DPC được áp dụng để điều trị cho các khối u lành tính và ác tính vùng đầu tụy,
phần xa ống mật chủ.
Tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật còn cao, trong đó dò tụy là biến chứng nặng.

Tài liệu tham khảo
1. Gouma D.J., Rutger C. I. van Geenen et al, “Rates of complications and death after
pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume”, Ann Surg. 2000
December; 232(6): 786–795.
2. Henne-Bruns D., Vogel I., Luttges J. et al, “Ductal adenocarcinoma of the pancreas head:
survival after regional versus extended lymphade-nectomy”. Hepato-Gastroenterology 1998;
45: 855–866
3. Skandalakis J.E., Colborn G.L., Weidman T.A., Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006.
4. Cameron J.L., Sandone C., Atlas of gastrointestinal surgery, Vol. 2
5. Khe T. C. Tran, Smeenk H.G., “pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus
standard whipple procedure: A prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients
with pancreatic and periampullary tumors”, Ann Surg. 2004 November; 240(5): 738–745.

6. Klinkenbijl J.H., G.P. van der Schelling et al., “The advantages of pylorus-preserving
pancreatoduodenectomy in malignant disease of the pancreas and periampullary region”, Ann
Surg. 1992 August; 216(2): 142–145.
7. Lê lộc, Cắt khối tá tụy trong ung thư bóng Vater, , 2009.


8. Morel P. et al., “Pylorus-preserving duodenopancreatectomy: Long-term complications and
comparison with the Whipple procedure”, World J Gastroenterol, Volume 14, Number
5, 642-646.
9. Yang Y.M., Tian X.D., Zhuang Y. et al., “Risk factors of pancreatic leakage after
pancreaticoduodenectomy”, World J Gastroenterol. 2005 Apr 28; 11(16):2456-61.
10. Yeo C.J., Cameron J.L., et al., “Pancreaticoduodenectomy with or without distal

gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary
adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and
mortality”, Ann Surg. 2002 Sep; 236(3): 355-66.