CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

Cập nhật về

điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn
TS.BS Đỗ Quốc Huy

Bệnh viện Nhân Dân 115


Theo các Guidelines quốc tế - quốc gia
 Các NC và Guidelines QT:
•

Chương trình Toàn cầu về kiểm soát
NKH nặng và SNK (Surviving Sepsis

Campaign: 4/ 2015)

 Dữ liệu quốc gia:
•

Tham gia XD SSC Guidelines.

•

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh –
BYT (2015).


Mục tiêu của bài
 Nhận biết được: Sepsis, Severe Sepsis và Septic Shock

 Nắm được nội dung “điều trị sớm hướng đến mục tiêu”.
 Nắm được các thông tin cập nhật trong chẩn đoán và điều
trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:
•

Sử dụng dịch truyền

•

Sử dụng thuốc vận mạch

•

Sử dụng kháng sinh

•

Sử dụng các biện pháp hỗ trợ khác


Dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết nặng
 Nhiễm khuẩn huyết nặng ngày càng gia tăng:
•

1970s: tại US có khoảng 164,000 ca Sepsis nặng/năm

•

2010: hơn 900,000 ca Sepsis nặng/năm.

 Nhiễm khuẩn huyết – một thảm họa:
•

500 (US), 1400 (W) người chết/ngày, 215,000 chết/năm do sepsis

•

Một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ

•

Tần số những ca sepsis đang tăng nhanh hơn dân số

•

Tỷ lệ tử vong: 20 – 50% và tiêu tốn ghê gớm (17 tỷ USD/năm)


So với các bệnh lý nổi bật khác
Ưu tiên
chăm sóc

Tỉ lệ mắc

Số TV

TLTV

NMCT

900,000

225,000

25%

(1)

Đột quỵ

(2)

700,000

163,500

23%

Tai nạn

(3)

2.9 million

42,643

1.5%

215,000

29%

(Motor Vehicle)

Severe Sepsis

(injuries)

(4)

751,000

Source: (1) Ryan TJ, et al. ACC/AHA Guidelines for management of patients with AMI. JACC. 1996; 28: 1328-1428. (2) American Heart Association.
Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update. Available at: www.americanheart.org. (3) National Highway Traffic Safety Administration. Traffic
Safety Facts 2003: A Compilation of Motor Vehicle Crash Data from the Fatality Analysis Reporting System and the General Estimates System.
Available at (4) Angus DC et al. Crit Care Med 2001;29(7): 1303-1310.


Định nghĩa về nhiễm khuẩn
Infection
Sự xâm nhập
của vi sinh
vật vào mô

SIRS
Có ≥02 biểu hiện
 T >38oC or <36oC

Sepsis

Severe Sepsis

Septic Shock

SIRS + nghi Sepsis kèm theo
ngờ/ xác định
nhiễm trùng  Trụy mạch

 Tim>90 L/P

 Suy thận

 Thở >20 L/P

 Rối loạn đông máu

 BC >12,000/mm3
or <4,000/mm3 or
>10% BC non

 Suy hô hấp

Tụt huyết áp
không đáp ứng
với truyền dịch

 Latate máu> 4 mmol/L

Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The
Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.

Chest 1992;101;1644-1655


Điều trị NKHN và sốc nhiễm khuẩn
1. Hồi sức bước đầu (điều trị sớm hướng đến mục tiêu)
(Early Goal Directed Therapy)

2. Truyền dịch – Vận mạch – Sức bóp cơ tim (huyết động)

3. Kháng sinh
4. Các vấn đề khác:


Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn



Lọc máu



Corticoide, bicarbonat, SF máu, chống đông, dự phòng loét TH


Hồi sức bước đầu
(Điều trị sớm hướng đến mục tiêu)
 Tiến hành ngay tại khoa nhận bệnh cấp cứu
 Càng sớm càng tốt, ngay khi có:
•

Dấu hiệu của giảm tưới máu , hoặc

•

Tụt giảm Huyết áp động mạch hoặc

•

Tăng Lactate máu > 4 mmol/L (BN không có ↓HA).

 Không chờ đợi để nhập hồi sức tích cực (1C).


Mục tiêu điều trị 6 giờ đầu
(khi có các dấu hiệu giảm tưới máu)
 CVP: 12 – 16 cm H2O (16 – 20 cm H2O ở BN thở máy)
 HAĐM trung bình  65 mm Hg
 Lưu lượng nước tiểu  0.5 ml/kg/h
 SvO2  65 % hoặc ScvO2  70%, nếu không đạt
•

Truyền HCL nhằm đạt Hct ≥ 30%

•

Dobutamin (5-20 µg/kg/phút) duy trì ScvO2 > 70%


Các gói công việc Hồi sức bước đầu
(Cần hoàn thành trong 3 giờ đầu)

1. Đo lactate máu
2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh
3. Sử dụng kháng sinh phổ rộng

4. Truyền dịch nhanh (bolus) 30ml/kg khi tụt HA hoặc sốc


Các gói công việc Hồi sức bước đầu
(Cần hoàn thành trong vòng 6 giờ đầu)
5. Sử dụng thuốc vận mạch (tụt HA sau khi đã truyền dịch),
duy trì HA trung bình > 65 mmHg

6. Nếu có sốc (Lactat > 4 mmol/l hoặc tụt HA sau khi bù dịch):
 Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
 Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)

7. Đo lại lactate nếu lactate ban đầu cao.


Nếu >4 mmol/L → cần BT hóa lactate càng nhanh càng tốt (2C)


Sơ đồ hướng dẫn

Điều trị sớm
hướng đến

mục tiêu

Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

Điều trị sớm so với kinh điển
28-day Mortality
60
49.2%

50
40

P = 0.01*
33.3%

30
20
10
0

Standard Therapy
EGDT
n=133
n=130
*Key difference was in sudden CV collapse, not MODS
Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.


Điều trị sớm so với kinh điển
60.0%
50.0%

56.9%
49.2%

46.5%

44.3%

40.0%
30.0%
20.0%

30.5%

33.3%

P = 0,009

P = 0,01

Tử vong trong bệnh viện

tử vong 28 ngày

P = 0,03

10.0%
0.0%
EGDT
Điều trị chuẩn
River E. NEJM 2010; 345: 1368-1377

tử vong 60 ngày


Khi có NKH nặng - SNK bạn đã thực hiện ?
1. Xét nghiệm lactate máu ?
2. Cấy máu trước dùng KS ?

3. Dùng kháng sinh phổ rộng
kiểu xuống thang ?
4. Truyền dịch 30ml/kg khi
có tụt huyết áp hoặc sốc

5. Đo lượng nước tiểu/giờ ?
6. Đo CVP ?
7. Đo ScvO2 hay SvO2 ?
8. Đo HAĐM xâm nhập ?


Tham gia SSC Guidelines tại Châu Á
(16 nước tham dự với 150 ICU 1285 bn)
 Ở VN, khi có Sepsis tỷ lệ thực
hiện được:

 Tỉ lệ tử vong 44.9%
 Tỉ lệ thực hiện đúng HSTC:

•

Xét nghiệm lactate máu 38.9%

•

Trong 6 giờ đầu: 7.6% và

•

Cấy máu: 62.5%

•

Trong 24 giờ: 3.5%

•

Kháng sinh phổ rộng: 64%

(PhT Ngọc Thảo, Ng Gia Bình, Trần T Cảng

•

ScvO2 hay ScO2: 10.8 %

•

Đo CVP: 39,7%

•

Liều thấp corticosteroid 55.8%

•

KS chặt đường huyết 27.1%

•

Thông khí CH bảo vệ phổi: 11.7%

và cộng sự 2009 )


Điều trị sốc nhiễm khuẩn
Kiểm soát
huyết động

Bù thể tích

Thuốc vận mạch

Kiểm soát
nhiễm khuẩn

Kháng sinh

KS ổ NK

Khác: lọc máu, corticoid, bicarbonat, SF máu, …

Kiểm soát tình trạng huyết động


Truyền dịch
 Dịch tinh thể được lựa chọn đầu tiên trong hồi sức BN NKH
nặng và sốc nhiễm khuẩn (1B).
 Không nên sử dụng hydroxyethyl starches trong bù dịch

cho BN NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn (1B).
 Albumin được dùng để bù dịch cho BN NKH nặng và sốc

NK khi BN cần truyền một lượng quá lớn dịch tinh thể (2C).
 Mục tiêu: 12 – 16 cm H2O (16 – 20 cm H2O ở BN thở máy)
 Sử dụng thử nghiệm truyền dịch (fluid challenge technique)


Sử dụng thử nghiệm truyền dịch
(fluid challenge technique)

 Ở BN ↓↓ tưới máu mô do NKH và nghi ngờ có ↓↓ V cần tối
thiểu 30ml/kg dịch tinh thể (hoặc albumin tđ). (1C).
 Cho đến khi có cải thiện huyết động (thay đổi HA, TT nhát
bóp, tần số tim) (UG).
 Lượng dịch truyền dựa vào đáp ứng:
•

Nhanh, nhiều hơn nếu có giảm tưới máu mô (1D)

•

Chậm, ít hơn nếu ↑CVP, LS không cải thiện.

 Lượng dịch truyền có thể đến 6 – 10 L/6 giờ


Vận mạch và tăng sức bóp cơ tim


Thuốc vận mạch
 Mục tiêu: duy trì MAP ≥ 65 mmHg (1C)
 Norepinephrine và Dopamin: chọn đầu tiên (1C)

 Epinephrine, phenylephrine, hoặc Vasopressin: không
chọn sử dụng đầu tiên trong sốc NK (2C).
 Epinephrine hoặc Vasopressin được dùng thay thế khi sốc
NK không đáp ứng với Norepinephrine hoặc Dopamine
(2B)


Thuốc vận mạch
 Vasopressin
•

Cân nhắc trong ↓HA không đáp ứng với catecholamine

•

Tăng nhạy cảm của receptor adrenergic

•

Không gây co mạch tạng: ↑V nước tiểu, ↑Clearance creatinine

 Không sử dụng Dopamine liều thấp với mục tiêu bảo vệ
thận (1A).
 Những BN có sử dụng thuốc vận mạch cần đo HA động
mạch xâm lấn (1D).


Thuốc inotrop+ (Dobutamine)
 Dùng khi có rối loạn chức năng cơ tim (áp lực đổ đầy tăng
và cung lượng tim thấp) mặc dù đã sử dụng dịch truyền
thỏa đáng (1C).
 Nên kết hợp với thuốc vận mạch khi có HA thấp
 Nhằm duy trì ScvO2 > 70%


Kiểm soát
tình trạng nhiễm khuẩn
 Sàng lọc
 Chẩn đoán

 Liệu pháp kháng sinh
 Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn

 Khử nhiễm chọn lọc